1Née de disciplines et d’orientations très diverses, la psychologie a cherché dès la fin du XIX^e siècle à s’institutionnaliser et à s’autonomiser comme « science ». Ce n’est toutefois qu’après la Seconde Guerre mondiale qu’elle parvient à se constituer, en France, comme une discipline académique (Carroy et al., 2006). Dans ce processus, un « segment professionnel », c’est-à-dire une « coalition » d’« identité », de « valeurs » et d’« intérêts » (Bûcher et Strauss, 1992), s’est détaché après que Daniel Lagache, philosophe, médecin, psychanalyste et universitaire, a jeté les bases de la psychologie dite clinique comme science des « conduites individuelles » accordant une place centrale à la méthode psychanalytique. Avec la création d’une licence de psychologie en 1947, la psychologie clinique devait devenir une discipline unifiée en même temps qu’une profession reposant sur une formation universitaire élevée, distinguant ces psychologues des simples psychotechniciens (Le Bianic, 2013).

3Dans la psychiatrie publique, la spécificité du travail des psychologues se construit en étroite relation avec le développement de la pratique de la psychothérapie placée sous l’influence de la psychanalyse, à la fois comme lecture particulière des « maladies mentales » et comme modèle de « soin psychique » (Castel, 1981). Les années 2000 voient se transformer progressivement cette configuration, sous l’impulsion des politiques de santé mentale (Golse, 2002), se situant dans la lignée des recommandations de l’Organisation mondiale de la santé (OMS), et en appellent à une tout autre organisation des soins afin de favoriser l’« autonomie » et la « déstigmatisation » des patients. Ce nouveau paradigme (Ehrenberg et Lovell, 2001) insiste notamment sur la nécessité de changer le regard porté sur la diversité des troubles mentaux afin de considérer davantage les handicaps dont ils seraient responsables, et de travailler dans le sens d’un rétablissement de la vie sociale hors de l’institution. C’est dans une telle perspective que se développe aujourd’hui une offre de thérapies psychologiques « ciblées », dominées par les thérapies comportementales et cognitives (TCC), et de soins dits de réhabilitation psychosociale, visant à ce que les personnes restaurent ou développent les capacités jugées nécessaires à leur bonne intégration sociale (Ehrenberg, 2013).

4À partir des conceptions du « bon soin » de deux générations de psychologues cliniciens qui travaillent dans la psychiatrie publique, nous proposons dans cet article d’interroger ce que ce changement de paradigme fait à l’identité de métier, à sa spécificité et son prestige, au sein de l’« écologie professionnelle » (Abbott, 1988) des psychologues. En suivant l’une des grandes pistes d’analyse proposées par Everett C. Hughes, nous faisons l’hypothèse que la logique actuelle de standardisation des pratiques de soin des psychologues secoue les fondations identitaires nécessaires à ce qu’ils puissent prétendre être une « profession prétentieuse » plutôt qu’un « métier modeste » (Hughes, 1996). Afin de rendre compte de la transformation de ce segment professionnel, une première partie porte sur l’« élitisme négocié » de la génération de psychologues qui définit son activité et son identité autour de la pratique de « la » psychothérapie, telle qu’elle est façonnée par le modèle de la psychanalyse. Une seconde partie analyse les principes sur lesquels reposent l’ethos de la jeune génération de psychologues, et sur les ambivalences inhérentes au nouveau modèle d’expertise qu’ils défendent.

Encadré 1. Données de cadrage et méthodologie
Nous exploitons ici une partie des données issues d’une enquête qualitative réalisée auprès de huit Centres médico-psychologiques (CMP) situés dans deux grandes agglomérations françaises et leurs alentours. Les CMP sont des services extra-hospitaliers qui ont été conçus comme les pivots de la psychiatrie de secteur définie par la circulaire du 15 mars 1960 relative au programme d’organisation et d’équipement des départements en matière de lutte contre les maladies mentales. Un secteur couvre en moyenne un territoire de 70 000 habitants, et doit proposer une offre de soin complète, intra et extra hospitalière ; depuis la Réforme Hôpital 2007, la création des « pôles » de psychiatrie regroupe plusieurs secteurs, certains secteurs pouvant constituer à eux seuls un « pôle ». Le territoire français compte 1780 CMP, soit 3,2 CMP pour 100 000 habitants de 15 ans et plus. Les équipes des CMP sont composées de médecins, d’infirmières et d’infirmiers (majoritaires), de psychologues, de travailleuses et de travailleurs sociaux, et parfois d’autres professionnels du paramédical. Leurs missions relèvent du dépistage, de la prévention et du traitement de la diversité des troubles mentaux, ainsi que pour certains CMP, de la prise en charge de l’urgence. Ils ont également une fonction de coordination des différents acteurs du secteur sanitaire, médico-social et social. Selon les données de l’Inspection générale des affaires sociales (IGAS), les services extra-hospitaliers, CMP en tête, prennent en charge 85 % des patients constituant la file active de la psychiatrie publique (estimée à 2 millions environ).
Une enquête exploratoire, menée en 2015 et 2016 auprès d’un premier CMP, portant sur les transformations de l’offre et des pratiques de la psychothérapie, a permis de soulever plusieurs pistes d’analyse concernant les évolutions des identités et des territoires professionnels (Garnoussi, 2020). L’enquête s’est poursuivie entre 2019 et 2020 dans le cadre de la recherche intitulée « Les interventions psychiques dans les services de soins en santé mentale. Permanences, hybridations et innovations » (projet LIP3SM financé par l’Institut pour la Recherche en Santé publique, appel à projet 2017 volet « services de santé »), suivant une approche « combinatoire » consistant à « circuler simultanément sur plusieurs terrains » (Baszanger et Dodier, 1997). Cela a permis d’élargir le matériau empirique, compte tenu de l’hétérogénéité des profils et de l’éclatement de la profession, le nombre de psychologues par CMP étant réduit et les contrats souvent fractionnés en mi-temps ou tiers-temps. Nous avons réalisé dans ces CMP des observations d’une durée d’une à trois semaines (centrées sur les réunions d’équipe, les entretiens d’accueil, les activités thérapeutiques de groupe et quelques consultations individuelles) et 75 entretiens semi-directifs avec 27 psychologues (20 femmes, 7 hommes), 31 infirmiers et infirmières, 13 psychiatres, 1 neuropsychologue, 1 psychomotricienne. Les psychologues interviewés sont âgés de 30 à 65 ans. L’âge et la génération (Bûcher et Strauss, 1992, Pierru, 2015) sont déterminants quant à leur orientation : les plus jeunes (30-45 ans) sont nombreux à se réclamer d’une approche cognitive et comportementale, alors que les plus âgés (45-60 ans) se revendiquent davantage de la psychanalyse, même si ce clivage n’est pas systématique. Nous ne nous attacherons pas ici à analyser les spécificités de chacun des services enquêtés mais plutôt les convergences qui témoignent de la transformation du travail en CMP et de la culture professionnelle des psychologues.

1. Pratiquer la psychothérapie dans le service public : un élitisme « négocié »

1.1. La revendication d’un mandat à la marge du travail de guérison

7L’autonomie de leur statut est un motif central et récurrent du discours des psychologues interrogés, qui tiennent à rappeler qu’ils ne sont pas placés sous l’autorité des psychiatres, ni hiérarchique, ni « intellectuelle », en particulier lorsqu’il s’agit de la génération qui revendique l’héritage de la psychothérapie institutionnelle. Conçue dans l’après-guerre par un groupe de psychiatres voulant en finir avec l’asile, cette dernière consiste, à l’appui des concepts de la psychanalyse, à vouloir soigner les malades en « soignant l’institution » et en étendant la psychothérapie aux relations entre soignants et soignés. En cela, la psychothérapie institutionnelle a constitué, pour reprendre les termes de Robert Castel (1973), une nouvelle « structure du pouvoir » sur laquelle la politique de sectorisation de la psychiatrie s’est appuyée à partir des années 1960 (Henckes, 2007 ; Eyraud et Velpry, 2012).

8Le modèle de soin issu de la psychothérapie institutionnelle a permis de renforcer le statut de la psychothérapie comme traitement non médical. Ce statut s’est bien sûr aussi joué dans la conception du rapport psychothérapie-médicaments, en différenciant la psychothérapie d’un simple complément de la réponse par les médicaments, voire en inversant cette règle, en voyant dans les médicaments un moyen de faciliter le « vrai » travail psychothérapeutique (Ehrenberg, 1998). De cette façon, les psychologues ont renforcé le caractère « ésotérique » de leur propre activité. Nous renvoyons ici à la notion d’« esoterical service » développée par Everett C. Hughes (1963, p. 655), qui montre comment les professionnels s’emploient à maintenir le fonctionnement de leur métier à bonne distance des profanes. Si l’on admet que l’activité des psychologues constitue un « service », une activité qui consiste à « faire quelque chose pour quelqu’un ou sur quelqu’un » (Hughes, 1996), sa dimension « ésotérique » peut être d’autant plus cultivée que le « soin psychique », bien que renvoyant à des traditions très diverses, évoque communément un niveau de réalité subtil, lié au statut de l’esprit par rapport à celui du corps. Et si l’usager, souligne E. C. Hughes, cherche les moyens les plus efficaces pour répondre à un problème donné, les professionnels tirent leur prestige de ce qu’ils veulent être un « art », utilisant des compétences d’un ordre supérieur à celui de l’application de solutions qui seraient générales. Dans cette perspective, les psychologues « négocient » leur pratique (Strauss, 1992) afin d’ajuster leur idéal du soin, marqué par le caractère élitiste de la « cure » psychanalytique, à leur engagement dans le service public.

9Parmi ce qui distingue la génération de psychologues peu ou prou socialisée aux principes de la psychothérapie institutionnelle, il y a leur revendication du soin comme travail avec la singularité « psychique », distinct du raisonnement médical et de ses finalités curatives. Cette conception s’est inscrite, dans la période post-asilaire, au cœur du projet d’une nouvelle clinique, prônant la compréhension de l’« univers » du « sujet psychotique » et reconnaissant à l’hôpital une fonction d’« accueil ». Le discours actuel des psychologues y fait écho au travers de leur opposition aux logiques utilitaristes qu’ils voient à l’œuvre dans l’institution et, plus globalement, dans la « société », dont ils se font, de par leur connaissance des problèmes mentaux et de leur évolution, des observateurs avisés. « Je ne suis pas là pour produire du soin », dit l’une d’entre eux, signifiant que la psychothérapie, qu’elle voit au cœur du métier de psychologue, ne saurait être appréhendée à la manière d’un traitement standardisé et défini par son action contre la maladie. Ce faisant, ces professionnels assument de prendre le contre-pied de la priorité donnée à l’autonomisation et à la réinsertion sociale des patients qui viserait à diminuer le recours de ces derniers à l’institution : « s’ils vont mieux, c’est parce qu’on est là ». Cette conception de la présence de l’institution auprès du patient s’inscrit plus largement dans celle d’un modèle d’équipe et de coopération entre les groupes professionnels, façonné par la culture de la psychothérapie institutionnelle suivant laquelle ce qui soigne ne saurait être circonscrit à des tâches précises, l’ensemble des relations et des activités apparemment ordinaires pouvant dès lors revêtir une fonction psychothérapeutique. Les psychologues ont su, dans cette écologie globale, se positionner à leur avantage, en valorisant leur individualité et en investissant simultanément un rôle particulier auprès de l’équipe soignante.

Encadré 2. Des CMP en pleine transformation
L’offre de soin des CMP recouvre les traitements par médicaments et les thérapies psychologiques, individuelles ou de groupe. Bien que l’organisation et les pratiques de travail en CMP dépendent des caractéristiques démographiques et sociologiques des secteurs, de leur histoire, le modèle de la thérapie « par la parole » s’y est largement développé, et ce en se déclinant dès le départ dans des courants théoriques et des pratiques diverses — qu’il s’agisse de thérapies ancrées dans l’un des courants de la psychanalyse ou de pratiques qui se rapprochent plutôt du modèle de la « psychologie positive » centré sur les « potentialités » individuelles. C’est aussi à des degrés et suivant des modalités différentes que ces dispositifs se conforment aux recommandations des agences de santé en faveur des thérapies dites fondées sur les preuves et des soins de « réhabilitation psychosociale ». Les professionnels cités dans cet article dépendent de CMP de cinq secteurs désignés ici par les lettres A, B, C, D et E. Le CMP A est dans un secteur rural résidentiel des classes moyennes à proximité d’une grande ville, où la demande de suivi pour des problèmes psychologiques dits courants est forte (« dépressions », « burn-out », crises familiales…). Les CMP B et C relèvent de deux secteurs urbains qui accueillent une patientèle issue de quartiers populaires et de quartiers plus gentrifiés de la ville, ainsi que des populations dont les problèmes sont considérés comme nécessitant une prise en charge spécifique (étudiants, migrants en situation de grande précarité). Les CMP D et E relèvent de deux secteurs de communes périphériques socialement défavorisées, présentant des taux de pauvreté et de chômage supérieurs à la moyenne nationale, et un nombre de patients « chroniques », incluant les bénéficiaires du dispositif des affections de longue durée, plus important que dans les secteurs centraux de l’agglomération.

1.2. Savoir faire avec la diversité des (non-)demandes

10L’une des dimensions de l’identité des psychologues dans la psychiatrie publique réside dans la façon dont ils ont importé et négocié les concepts et les techniques de la psychanalyse, en cherchant à l’adapter à différentes facettes des demandes. Ils justifient ces accommodements de leur pratique en soulignant les contraintes du service public tout en manifestant leur refus que celui-ci soit considéré comme proposant des psychothérapies « au rabais ».

11Auprès des patients dits « psychotiques », qui ont toujours questionné les possibilités et les limites de l’institution, les psychologues revendiquent ainsi leur capacité à développer une compréhension fine du fonctionnement psychique, affranchie des nomenclatures psychiatriques. Comprendre le « sens des symptômes », la « structure psychique », ne pas chercher à « enrayer le délire », voir en quoi « le délire aide », « proposer une certaine écoute », sont autant de termes avec lesquels les psychologues distinguent leur propre lecture de la maladie mentale ou, disent-ils volontiers, de la « folie ». En effet, la « folie », explique Raoul, psychologue, « c’est propre à l’homme. La folie, ce n’est pas d’emblée pathologique ». D’autres catégories de patients conduisent les psychologues cliniciens à faire montre de leur habileté à négocier la posture classique de psychanalyste. Il s’agit d’une patientèle vue comme moins privilégiée et plus assistée que celle du secteur libéral, pouvant consulter sans clairement formuler la « demande » supposée constituer l’entrée dans le processus psychothérapeutique, comme l’explique Raoul qui travaille dans le CMP d’un secteur socialement défavorisé.

« Moi, les patients, qui viennent à la consultation, ils ne connaissent même pas [la psychothérapie]. Ou des fois ils me disent “C’est quoi déjà ? Psychanalyse ? Psychiatre ? Psychologue ?”. Et même s’ils arrivent un petit peu à se retrouver dans tout ça, ils ne viennent pas pour ça. Non, je dirais que déjà, dans un travail avec un patient, il y a plusieurs modalités de parole. Enfin, il y a plusieurs modalités de discours » (Raoul, psychologue, orientation psychanalytique, 64 ans, CMP E).

12Si ces non-demandes pourraient renvoyer à un travail moins valorisant, les psychologues veulent au contraire y voir la preuve de leur engagement dans les missions du service public, comme celle d’assurer l’accès du plus grand nombre à une démarche réputée élitiste. De même, ils aiment souligner que la qualité d’une psychothérapie n’est pas corrélée à l’origine ou la position des individus, et que les motivations profondes (« psychiques ») priment sur la présentation (« sociale ») de soi. Nous avons à plusieurs reprises entendu les professionnels soutenir l’idée que les individus plutôt privilégiés socialement tendaient à « résister » à la démarche psychothérapeutique, tandis que d’autres issus de milieux populaires pouvaient surprendre par leurs nombreuses « ressources ». De sorte qu’en voulant relativiser le poids des conditionnements sociaux, ils en viennent à réinvestir des représentations communes prêtant aux classes populaires des capacités de « débrouillardise » et de « résilience ». Mais ce relativisme quant aux déterminants sociaux des formes du « travail sur soi » répond également à la conception que les psychologues ont de l’« analyse » comme processus dont le début et la fin ne se décident pas formellement, qui échappe à la volonté de contrôle du soignant et de ses éventuelles prévisions — d’illusoires « projections », diraient-ils. Le thérapeute, dès lors, devrait mobiliser des habiletés particulières « en situation » seulement car, comme le pense Raoul, « l’analyse se fait [ou non] » : cela ne se décide pas par avance.

13Enfin, savoir adapter la doctrine théorique aux réalités de la psychiatrie publique consiste à s’autoriser un certain éclectisme pratique, tout en prenant soin de se démarquer de toute espèce d’approximation ou de confusion prêtées à certains soignants insuffisamment « formés ». L’approche de Jeanne, qui se dit « bricoleuse au sens adaptatif et créatif », en est un bon exemple. À la différence de Raoul, elle travaille dans un CMP qui reçoit une patientèle plus favorisée, dont une grande partie ne vient pas de la file active intra-hospitalière et demande un rendez-vous avec un psychologue sans passer par l’accueil. Insistant sur son autonomie, qui passe selon elle par la possibilité de ne pas proposer certains suivis, quand elle estime ne pas être la « bonne personne » ou que « les gens ne sont pas du tout dans une démarche psychothérapeutique », elle admet devoir faire une série de compromis par lesquels elle distingue son travail de celui de ses collègues qui exercent dans le secteur libéral. Moquant l’ambition de mener des « cures types » psychanalytiques dans le secteur public, elle revient sur un parcours décrit comme intellectuellement « riche », explique avoir voulu « approfondir » son « bagage » en s’intéressant à la « phénoménologie », à la suite de sa formation à la « psychanalyse » et de sa propre analyse.

« Avec du recul, je me dis que j’ai eu une super formation, vraiment un bagage, des fondations costauds. J’ai l’impression que, aujourd’hui, dans ma pratique, ça me donne vraiment un regard, une approche, une écoute qui est très, très ouverte et qui est plus adaptable que si j’avais fait que psychanalyse. Je crois que j’aurais été beaucoup plus en difficulté dans les suivis d’un public » (Jeanne, psychologue, orientation psychanalytique, 55 ans, CMP A).

14Cette habileté psychothérapeutique, conçue comme la combinaison constamment renouvelée entre des connaissances théoriques et des savoirs « intuitifs » (Mathieu-Fritz, 2018), sert en outre à différencier le travail des psychologues de celui des groupes professionnels voisins, avec lesquels ils forment une « écologie liée » (Abbott, 2003).

1.3. Le niveau d’habileté psychothérapeutique comme forme de régulation informelle

16Le groupe infirmier partage également la juridiction « pratique » (Abbott, 1988) de la psychothérapie, tout au moins la génération qui a bénéficié, à partir des années 1980, du financement de la formation continue, lorsque se déployaient les structures extra-hospitalières. Dans plusieurs des secteurs enquêtés, il nous a été ainsi souligné que le recrutement dans ces structures constituait une forme de promotion de ces soignants venant de « l’intra » (hospitalier), où leur travail a longtemps été réduit à un « gardiennage » des malades. Dans les CMP qui développaient alors leur offre de psychothérapie, ils ont été nombreux à suivre des formations diverses, le plus souvent à des thérapies « humanistes », recouvrant des approches et techniques verbales mais aussi psycho-corporelles, comme la Gestalt-thérapie, la programmation neurolinguistique, l’art-thérapie. Appuyée par la philosophie de la psychothérapie institutionnelle, un modèle de l’équipe de soin a pu être encouragé, fondé sur la reconnaissance des compétences de tous les soignants en matière de « soin psychique », les infirmières et les infirmiers disposant alors de leurs « propres » suivis, à la manière des psychologues. Bertrand, infirmier, exprime cette conception « transprofessionnelle » de l’identité de psychothérapeute :

« Il y a les médecins, il y a les psychologues et il y a les infirmiers, et chacun dans leur domaine. Et puis à travers tout ça, il y a les psychothérapeutes. Il y a des médecins qui sont psychothérapeutes, des psychologues qui sont psychothérapeutes, et d’autres qui ne le sont pas et qui ne veulent pas l’être. Et il y a des infirmiers qui sont psychothérapeutes et d’autres qui ne le sont pas » (Bertrand, infirmier, sexagénaire, CMP A).

17Cette entrée des infirmières et des infirmiers dans le « monde social » de la psychothérapie, qui se dote de ses propres frontières et normes de régulation (Shibutani, 1955), a pu se faire à la faveur d’un consensus lié à l’extension de la demande de ce type de prise en charge et à la diversification de la patientèle. Ainsi, Jeanne évacue-t-elle la question de la « concurrence » en assurant de la spécificité de son identité et de sa pratique de thérapeute. « C’est une question de personne » dit-elle, en mentionnant néanmoins le critère des psychanalystes pour devenir thérapeute, celui d’avoir fait un « travail » suffisant sur « soi », dont la cure analytique constituerait le niveau le plus élevé. Après quoi, la différence « visible » ne résiderait plus que dans des tâches spécialisées — d’ailleurs marginalement pratiquées dans le CMP A : « eux font des injections et moi des tests ! ». Et de poursuivre :

« J’ai fait des groupes avec mes collègues infirmiers. On a monté des projets ensemble. Moi, ça ne m’a jamais posé aucun problème. Je trouve qu’il y a assez de boulot pour tout le monde. Et moi, je ne me sens pas devoir défendre un territoire. On ne me prend rien. Moi, je m’enrichis des autres » (Jeanne, psychologue, orientation psychanalytique, 55 ans, CMP A).

18Cette rhétorique de valorisation de l’ouverture des territoires doit être replacée dans une configuration qui a été favorable à la mobilité des deux groupes professionnels et à leur autonomisation, à des niveaux différents, de la hiérarchie médicale. Mais il convient également de souligner qu’une autre prérogative des psychologues les autorise à se placer dans une posture d’extériorité privilégiée par rapport à l’équipe soignante. Il s’agit de la réalisation d’un travail de « supervision », principalement dans le cadre de réunions soignants-soignés, ou de soignants seuls, afin que ces derniers présentent des situations cliniques en analysant leur propre ressenti — « ce à quoi cela les renvoie ». Ce travail constitue une autre opportunité pour elles de valoriser leur position auprès de l’équipe infirmière mais aussi des psychiatres. À propos d’une psychologue qui a quitté le service, le chef d’un pôle dans lequel l’équipe du CMP a été renouvelée reconnaît :

« Elle avait une réflexion sur ce qui se passait, comment on pratiquait. Souvent critique ! Ce qui était assez énervant, on s’est souvent disputés ! Mais au moins, elle avait une place et elle nous apportait des choses » (Paul, psychiatre, la soixantaine, CMP D).

19Prolongeant cette prérogative, les psychologues s’autorisent à exercer une vigilance à l’égard de l’activité psychothérapeutique de leurs collègues, évoquant les « limites » qu’ils pourraient rencontrer face à des situations jugées complexes. Lors d’une autre réunion du CMP A, une psychologue reprend ainsi une infirmière, formée à la thérapie familiale, qui rapporte un premier entretien d’accueil avec une femme qui s’est présentée comme étant victime de violences conjugales et qui, pendant l’entretien, a répondu à l’appel téléphonique de son conjoint. Alors que l’infirmière confie sa perplexité et son incompréhension, la psychologue lui signifie qu’il aurait convenu d’« interroger » la patiente « sur le sens de ce comportement », soulignant son manque de « distance ». « C’est le thème qui veut ça, ça touche les gens personnellement », nous confie la psychologue suite à la réunion. D’autres situations ont montré comment les psychologues se plaçaient en régulateurs de la « communauté de valeur » (Honneth, 2000 ; Renault, 2007) qui tient autour de la psychothérapie, en dénonçant certains comportements prêtés à la culture hospitalière, comme la tendance à « infantiliser » les patients, à ne pas suffisamment « être à l’écoute » de leur « subjectivité », signifiant en même temps la plus grande finesse de leur savoir qui leur permet notamment de « respecter les comportements bizarres du patient » (Caroline, docteure en psychologie, orientation psychanalytique, 41 ans, CMP E). Plusieurs évolutions rendent aujourd’hui cette posture plus difficilement tenable. Elles sont imputées par les psychologues à un appauvrissement de la culture clinique des soignants, mais aussi à la nature des demandes adressées à la psychiatrie.

1.4. Le sentiment d’un travail qui s’appauvrit

20Les transformations guidées par les logiques de « rationalisation » de l’organisation, de l’offre et des pratiques de soin, sont inégalement vécues par les psychologues, selon les manières dont elles se traduisent dans leur institution. Toutefois, dans l’ensemble des CMP, d’importants changements continuent à se produire, bouleversant plus ou moins fortement la division et la répartition du travail. C’est le cas de l’organisation de l’accueil des patients faisant une première demande de prise en charge, qui cristallise une partie des conflits au sein de l’équipe et entre l’équipe et sa direction. Afin de réduire la liste d’attente des patients, l’équipe infirmière est davantage mobilisée pour étendre les plages horaires consacrées à l’accueil, produire un premier diagnostic, et répondre à la demande d’un tri et d’une orientation plus rapides des patients.

21Pour les psychologues, cela signifie leur éloignement de la « première ligne » et la diminution de leur contrôle sur la file active. Suivant nos observations, nombre de tensions renvoient aux divergences concernant la fonction et la qualité de l’accueil, qui mettent clairement en évidence les différences générationnelles. Pour les plus anciens, l’accueil constitue une étape fondamentale et une véritable « mise à l’épreuve » de la capacité des soignants à cerner la « demande » des patients — et par ce terme, ils distinguent ce que le patient « dit » de ce qu’il « voudrait » ou de ce dont il aurait « vraiment besoin », impliquant que la compréhension des attentes ou des intentionnalités non explicites passe par une interprétation non seulement du récit mais de tout ce que le patient peut donner « à voir ».

22Avec la demande d’évaluations plus « structurées », favorisée par l’informatisation des données, cet espace de mobilisation et de démonstration entre soignants de l’habileté psychothérapeutique telle qu’ils l’entendent tend à se réduire. Les psychologues de cette génération s’accordent ainsi autour d’un constat d’« appauvrissement » du travail, imputé à la déstructuration du « cadre thérapeutique » réunissant les conditions pratiques du « bon soin », mais aussi à la perte d’une « ambiance » particulière au sein de l’équipe, associée à sa fonction réflexive. C’est ce dont rend compte ici Mathilde :

« Alors effectivement on faisait des réunions dites institutionnelles, aujourd’hui on fait des réunions institutionnelles et on parle des chaises et des tables ! À l’époque, on parlait vraiment des patients. Donc on analysait un petit peu ce qu’il en était du transfert d’équipe pour les patients, en quelque sorte. On a écrit des textes sur l’ennui, pourquoi certains psychotiques s’ennuient. C’était fort riche, en fait, et ça relance l’investissement auprès du patient. Il faut avoir de l’énergie » (Mathilde, psychologue, orientation psychanalytique, 61 ans, CMP B).

23La critique s’adresse simultanément à la culture des jeunes générations de psychiatres, volontiers décrite sous l’angle de la simplification « positiviste » du fonctionnement psychique :

« Certains psychiatres, ils en sont à dire des trucs, c’est pas possible qu’ils disent encore ça ! Par exemple, qu’en disant au patient “vous avez telle maladie”, cela lève le refoulement et lui permet de guérir, comme ça, miraculeusement ! J’ai envie de dire : “relisez les débuts de Freud !” Ils ne l’ont pas lu, et s’ils l’ont lu ils n’ont pas compris ! ».

24Mathilde y voit la fin de l’équilibre qui avait pu être atteint dans la relation entre les deux groupes professionnels, par l’intermédiaire de la place donnée à la psychanalyse : « On ne nous empêchait pas de dire qu’on aimait bien les histoires d’inconscient ». Conformément à leur vision du « soin psychique », les psychologues parlent également ici d’un changement des dispositions professionnelles au prisme de celui des « subjectivités ». En plus de la disparition des études spécialisées d’infirmier en psychiatrie, celle des « formations didactiques » est mise en cause, au sens où elles conduiraient au véritable engagement de soi dans le travail : « ils ne savent plus penser, car penser c’est questionner et se laisser entamer […] Ils apprennent des techniques mais n’ont pas fait de travail sur eux », affirme de son côté Jeanne.

25Enfin, d’autres évolutions, liées à la nature des « plaintes » adressées à la psychiatrie, peuvent questionner, voire mettre « en crise », l’habileté psychothérapeutique des psychologues. Certains ont une lecture du changement social qui met l’accent sur le développement de mal-êtres « psychosociaux » auxquels ils ne pourraient répondre que par des modalités simplifiées de thérapie, dite alors d’« aide », de « soutien » ou de « guidance ». Ce type d’accompagnement est décrit comme relevant plutôt de l’éducation ordinaire, à l’adresse de personnes qui manqueraient de « repères » pour assurer leurs rôles sociaux et faire face à leurs responsabilités quotidiennes :

« Depuis quelques années, je me retrouve dans des situations où je n’utilise que mon bon sens, je n’utilise pas une compétence ou une spécialité particulière. Je ne me sens pas psychologue quand je travaille comme ça. Leur dire simplement : “mais vous posez des limites aux enfants ? Ils ne rentrent jamais à l’heure, ils ne sont pas là à table, est-ce que vous leur avez donné votre cadre ?”. “Ah ben, ils devraient le savoir”. Je dis : “ils vont apprendre ça où, si vous, vous ne le leur apprenez pas ?”. “Ah oui, c’est vrai, j’y avais pas pensé”, etc. ! » (Jeanne, psychologue, orientation psychanalytique, 55 ans, CMP A).

26La recherche des « vraies » causes des problèmes « psys » conduit les professionnels à mobiliser variablement selon les contextes et les enjeux leurs catégories morales et politiques (Borelle, 2017), afin de déterminer la « juste » limite de leur domaine d’intervention. Ainsi peuvent-ils orienter leurs interprétations vers le registre du déclin de la « bonne » autorité, à la fois symbolique et institutionnelle (Ehrenberg, 2011), mais aussi vers celui de la dégradation des conditions d’existence du plus grand nombre, ce qui les conduit à adopter différents types de posture. Jeanne par exemple « consent », avec une forme de hauteur bienveillante, à prendre en charge des « tas de choses, qui sont sociales, éducatives, culturelles » :

« Une grande partie de mon boulot, c’est ça aussi. C’est de la guidance. Et les patients sont très friands de ça, c’est du concret, on leur dit des choses. En général, ils aiment bien, c’est rassurant ».

27En revanche, d’autres problèmes dits « sociaux » posent davantage de questions aux professionnels, eu égard à la préservation de leur mandat. Lors d’une réunion, la psychiatre du CMP A s’exclame à propos d’une situation de « harcèlement au travail » :

« Attends, on ne va pas régler les problèmes au boulot de tout le monde ! Elle ne peut pas demander une mutation ou aller voir un syndicat ? On ne peut pas mettre tout le monde dans la maladie ! » (Sandrine, psychiatre, la cinquantaine, CMP A).

28Si ce jugement fait consensus, certains psychologues s’interrogent néanmoins sur le sens de leur travail face à ces situations, comme Sabrina qui, arrivée récemment d’un autre pôle de psychiatrie, dit devoir prendre les dossiers « qui viennent ». Laissant entrevoir un certain découragement, elle pointe finalement les limites de ce que peut la psychothérapie :

« Le plus de prises en charge, c’est les soucis au travail, burn out, dépression, qui ont pris une place terrible depuis quatre, cinq ans [la moitié des années 2010]. Là, on est plus sur du soutien, parce que les gens sont coincés dans leur travail et qu’ils ne peuvent pas en changer, surtout quand tu as affaire à quelqu’un qui a 53-54 ans, qui ne va pas trouver du boulot ailleurs. C’est leur dire déjà qu’ils sont dans une situation normale, qu’il faut qu’ils prennent soin d’eux et petit à petit leur faire entrevoir qu’il faut qu’ils finissent jusqu’au bout, jusqu’aux 62 ans, qu’ils vont devoir aller bosser en limitant leurs heures au temps qu’ils peuvent travailler. On en est là » (Sabrina, psychologue, 39 ans, CMP A).

29Ce sont certains de ces problèmes dits « psychosociaux », renvoyant aux « capacités » des individus à « s’adapter », à « faire face » aux épreuves de la vie, que les instances de santé publique invoquent pour redéfinir l’offre de soins en psychiatrie. Les jeunes générations de psychologues, davantage formées aux thérapies comportementales et cognitives (TCC), y trouvent une nouvelle place, qui modifie la définition de leur juridiction ainsi que les fondements de leur spécificité et de leur autonomie professionnelle.

2. Une recomposition de la culture professionnelle des psychologues

Encadré 3. La question centrale de la psychothérapie dans la formation des psychologues cliniciens
La psychologie clinique correspond à une spécialisation de la formation de psychologue par un master de psychologie clinique et psychopathologie. Durant leur cursus, les futurs psychologues sont formés à la réalisation de bilans psychologiques, à l’entretien clinique et à la mise en œuvre d’un suivi psychologique, en lien avec l’orientation du master. Si la loi les autorise aujourd’hui à user du titre de psychothérapeute, la seule formation universitaire n’est toutefois pas suffisante aux yeux de la profession pour exercer la psychothérapie, comme le montre la position du Syndicat national des psychologues : « Il appartient à chaque praticien d’acquérir formation et expérience, tant sur le plan théorique que pratique et personnel, nécessaires à un exercice déontologique de la psychothérapie » (https://psychologues.org, « Usage du titre de psychothérapeute »). Avoir fait une thérapie d’inspiration psychanalytique et devenir membre d’une école a constitué l’une des manières pour les psychologues de construire leur activité et leur identité de psychothérapeutes, au prix d’un investissement sur le long terme. Depuis les années 1990, le déploiement de l’offre de formation aux TCC (Forner-Ordioni, 2019) constitue une autre voie d’accès, plus rapide et accessible, à la spécialisation et à la valorisation de leurs acquis sur un marché du travail difficile et concurrentiel. Outre les arguments de scientificité et d’efficacité qu’elles mobilisent, ces pratiques thérapeutiques reposent sur des formations pratiques, avec la possibilité, après la formation principale (450 heures dont au moins 200 heures de supervision selon les normes européennes), de cumuler les formations brèves à diverses techniques. Les psychologues, à l’instar des psychiatres et d’autres professionnels de santé, peuvent se former aux TCC via l’offre de diplômes universitaires (300 heures de formation en deux ans), ou encore passer par des associations et des organismes privés comme l’Association française de thérapies cognitives et comportementales (AFTCC) et l’Institut de formation et recherche en TCC (IFFORTECC), afin d’obtenir un diplôme de « thérapeute en TCC » ou le titre de psychothérapeute.

2.1. La transparence et l’accessibilité au fondement du nouvel ethos des psychologues

32Certains CMP défendent plus que d’autres la nécessité d’adapter l’institution aux « nouveaux » besoins. C’est le cas du CMP C, que le psychiatre chef de pôle présente comme issu d’une culture de la « psychothérapie institutionnelle » se réorganisant aujourd’hui autour de deux offres principales de soins « psychologiques ». La première est une offre de « réhabilitation psychosociale », destinée aux patients atteints de troubles psychiatriques lourds, qui mobilise l’équipe infirmière sous la tutelle de psychiatres. La seconde vise, selon le chef de pôle, à prendre en charge les « troubles de santé mentale », comme la « dépression », via des thérapies assurées prioritairement par les psychologues, quand il ne s’agit pas de « simples » suivis de « soutien » réalisés par les infirmières et les infirmiers. Cette réorganisation des soins s’est appuyée sur l’arrivée de nouveaux professionnels au sein de l’équipe et notamment sur celle de psychologues formés aux TCC, tandis que, explique l’un d’eux, « l’ancienne génération était plutôt orientée psychanalyse ». Roberto, jeune trentenaire, se présente comme l’un des « premiers TCC » au sein du secteur, recruté peu après l’obtention de son diplôme. Bien qu’évoquant à plusieurs reprises pendant l’entretien l’intérêt de confronter différents « points de vue » sur les prises en charge, il critique de nombreux aspects de la psychanalyse, en commençant par l’opacité de son fonctionnement :

« J’ai fait des stages avec des psychologues psychanalystes mais je trouvais que le vocabulaire était un peu trop hermétique et que la communication avec le patient n’était pas assez donnée, c’est-à-dire que les psychologues ont tendance à garder leurs connaissances. L’objectif de la psychanalyse est de susciter que la solution vienne du patient, mais je trouve que parfois c’est un peu trop et ce n’est pas adapté à certains patients » (Roberto, psychologue, orientation cognitivo-comportementale, la trentaine, CMP C ).

33Cette critique, une quasi-constante des discours des thérapeutes en TCC, constitue aussi le moyen de défendre la spécificité de leur pratique, en termes de « clarté » et de « transparence », de valoriser sa « connexion » avec les « vrais » besoins, à la fois des patients et de l’institution, de prises en charge plus courtes et orientées vers des « solutions », justifiant de renouer avec la démarche « adaptative » et « interventionniste », discutée, tout au moins théoriquement, par les premières générations de cliniciens. Ainsi, poursuit Roberto :

« Moi, ce qui m’intéressait c’est surtout l’aspect concret [des TCC], l’aspect où on se base sur l’apprentissage, on est plus souvent présents et on va essayer de trouver des solutions de manière plus pragmatique avec un vocabulaire qui est plus accessible au patient. On est beaucoup dans la psychologie de l’éducation ».

34Le relativisme qu’affichent volontiers ces jeunes psychologues de prime abord, moquant les « guerres de chapelle » des générations précédentes, s’entend comme volonté de valoriser le principe d’une « complémentarité » possible entre différents courants, même s’ils ne l’expérimentent que très peu en pratique :

« Oui je pense que ça peut se compléter. C’est vrai que je ne suis pas naturellement attiré par cette conception des choses mais je ne suis pas contre, ça permet d’avoir un autre regard. Après, on n’a pas les mêmes patients, on ne peut pas vraiment échanger sur les patients ».

35En évitant de se dire explicitement d’un « bord », ils cherchent à se démarquer de conflits qu’ils pensent stériles et qui exigeraient de leur part une implication dans la théorie clinique que les logiques de rationalisation de l’activité ont fait passer au second plan, ou renvoyé à du sectarisme. Ayant été confrontés à un moment où à un autre de leur formation au clivage entre la clinique d’inspiration psychanalytique et celle inspirée des neurosciences cognitives, ils valorisent les enseignants perçus comme « ouverts d’esprit », car n’ayant pas tranché visiblement en faveur de l’une ou de l’autre, et en font leur référence, à l’instar d’Emma qui distingue les « profs » des « psychologues de terrain » :

« Ils nous disaient déjà de faire un peu comme on fait ici : on va piocher dans tout ce qui peut être bénéfique pour le patient » (Emma, psychologue, jeune trentenaire, CMP D).

36Qu’il s’agisse de TCC étiquetées comme telles ou simplement de thérapies dites brèves, ces jeunes professionnels défendent toujours la simplicité théorique. Dans nos échanges, ils ont souvent exprimé une forme d’incrédulité face à la tendance vue comme exagérément « interprétative » des psychologues d’orientation psychanalytique — « ils vont trop loin ! ». À l’inverse, ils voient dans la maîtrise des « bons outils » la garantie de rester centrés sur la recherche de résolution des problèmes « cibles ».

2.2. Une logique de spécialisation par les « outils »

37Pour revenir à Roberto, celui-ci parle des TCC comme d’un ensemble d’« outils » qu’il relie à une lecture objectivante des problèmes du patient. Alors que les psychologues d’orientation psychanalytique défendent l’indépendance de leur clinique par rapport à l’approche médicale de la « maladie », il évoque la centralité du diagnostic psychiatrique réalisé grâce aux outils de la psychiatrie « scientifique ». Au sujet de la pratique du psychiatre chef de service, il déclare ainsi :

• 7 DSM désigne le Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, le manuel statistique des tro (...)

« Je pense qu’il n’est pas orienté. On peut ne pas être orienté. C’est intégratif, c’est possible. Il a une analyse extrêmement bonne, vraiment Monsieur D. c’est quelqu’un qui m’impressionne, il a une analyse très objective, pragmatique, des choses. Il est très bon en diagnostic, en psychopathologie, il se sert du DSM7 » (Roberto, psychologue, orientation cognitivo-comportementale, la trentaine, CMP C).

38Cette valeur accordée aux « outils » comme moyens de l’objectivité renvoie au raisonnement de l’ajustement des « compétences » des psychologues à chaque secteur, selon une certaine idée, là aussi, du « service public ». Roberto justifie ainsi son recrutement par sa première spécialité, « les troubles anxio-dépressifs », qui constitueraient un motif majeur de consultation au CMP. D’une manière qui nous paraît très caractéristique de la conception que ces psychologues se font de leur travail, il s’emploie à présenter, d’une façon voulue claire et pédagogique, en quoi consistent ses outils et comment ils fonctionnent :

« Il y a plein d’outils différents, tout ce qui est restructuration cognitive pour donner de la flexibilité aux pensées, il y a tout ce qui est pleine conscience, relaxation, plan de travail sur le corps, on peut aussi travailler sur le système de valeurs. Dans les comportements, par exemple dans la dépression, le patient à tendance à s’isoler, on va essayer de mettre des activités dans son quotidien, de les implémenter pour que ça mette du sens, pour qu’il commence à se motiver à se lever le matin, à travers l’activation comportementale. On essaie de trouver des ouvertures sur les pensées, le comportement, et on essaie de voir ce qui fonctionne le mieux, et dès que ça fonctionne très bien, on va à fond dessus. […] On va s’attaquer à l’enfance et aux apprentissages mais on ne va pas rester des plombes là-dessus, on va essayer de vite comprendre comment il conçoit les choses selon ce qu’il a vécu et on attaque le présent assez rapidement ».

39Comme l’autre « gros de la file active » est constitué par « les traumas et incestes », dit Roberto, il projette de se doter d’autres « spécialités », comme la « sexologie » car « les problématiques de couple et tout ça, les problématiques sexuelles, c’est quand même un sujet qui vient souvent ». Quant à la catégorie de « psychotraumas », plusieurs professionnels de l’équipe renvoient à la patientèle issue de l’immigration récente et plus ancienne, dont les épreuves, la trajectoire ou encore les croyances et les pratiques « culturelles » causeraient des troubles psychiques nécessitant des formes spécifiques d’intervention. Une autre jeune psychologue du même CMP, qui, elle, avait suivi une formation à la psychanalyse durant son master, s’est ainsi spécialisée par la suite à l’Eye Movement Desensitization and Reprocessing, une TCC qui compte parmi ses premières indications le « trouble de stress post-traumatique » recensé par le DSM, et c’est cette spécialité que les membres de l’équipe mentionnent à propos de l’activité de leur collègue au CMP. À cette évolution des stratégies de spécialisation pour s’adapter aux « besoins » identifiés au prisme des classifications psychiatriques, correspond également une nouvelle conception de l’équipe de soin.

2.3. Les ambivalences d’une « position basse » au sein de l’équipe

40Dans la psychothérapie institutionnelle, l’équipe est définie comme un espace de relations intersubjectives soumises à l’analyse ; la hiérarchie doit s’y exprimer sous la forme d’une incitation des personnes à s’engager dans un travail collectif de soin qui rend moins visibles certaines frontières et répond en cela à un modèle d’inspiration « organique », lequel peut aller jusque « laisser dans le vague la délimitation de ce que l’on peut demander à l’individu » (Tom Burns cité par Françoise Piotet, 1992, p. 595). Cela s’était particulièrement vérifié avec l’ouverture officieuse de la pratique de la psychothérapie au groupe infirmier, qui avait toutefois laissé aux psychiatres et aux psychologues le monopole de la légitimité intellectuelle dans ce domaine.

41Avec l’affaiblissement de cette culture de la psychothérapie institutionnelle, les notions d’équipe et de hiérarchie prennent un sens plus banalisé et commun à d’autres univers de travail, suivant des normes de complémentarité des « compétences » et de coopération dans la « transparence ». Cette logique de mise en visibilité du travail et des objectifs de chacun répond à celles du contrôle des parcours de soin et du réalignement des interventions médicale, psychologique et sociale. Ces enjeux sont bien visibles au travers des transformations du pôle D et de son CMP, dont l’histoire est elle aussi ancrée dans la psychothérapie institutionnelle, et qui propose aujourd’hui une offre de TCC et de réhabilitation psychosociale, en s’appuyant sur le renouvellement de l’équipe. Le chef de ce pôle, en place depuis quelques années, a traversé en tant que psychiatre ces évolutions, qu’il relit au prisme d’une logique de progrès de l’institution. La réhabilitation psychosociale serait une formule rationalisée de la psychothérapie institutionnelle, susceptible de conserver son « esprit » — avoir une « culture commune » du soin et « considérer les patients comme des personnes et non pas comme des objets de la science ou comme des malades uniquement » —, sans ses « travers » ; l’idéal « communautaire », dit-il, « est passé de mode mais aussi de cohérence ». Insistant sur la nécessité de « lignes de conduite relativement établies », il souligne les difficultés que poserait l’indépendance des psychologues :

« Je pense honnêtement que si elles voulaient que les choses évoluent, il faudrait qu’elles acceptent l’idée qu’elles font partie du métier médical, hospitalier. Et que du coup elles s’y intègrent complètement. […] Cette revendication d’un statut très particulier, qui a trait à l’histoire de la psychanalyse, de la psychothérapie institutionnelle, les psychologues se sont inscrites là-dedans en position tierce. Ça pouvait se justifier théoriquement mais dans la pratique ça a été n’importe quoi » (Paul, psychiatre, la soixantaine, CMP D).

42Cette donne serait justement en passe de changer dans le service, avec l’arrivée de jeunes psychologues comportementalistes qui, poursuit le chef de service, « ont pour mission de faire des psychothérapies rapidement pour pouvoir répondre au maximum de demandes » :

« Et ils participent quand même bien, ils sont intégrés à l’équipe ! Ce qui n’était pas le cas auparavant. Bon, régulièrement, il y a quand même des infirmiers qui râlent sur les psychologues. Certains sont persuadés qu’ils ne travaillent pas. Que si la liste d’attente est si longue, c’est parce qu’ils ne sont pas là. Mais si on doit comparer avec ce qui se pratiquait il y a une dizaine d’années, sans augmenter le temps de psychologues, il y a au moins trois ou quatre fois plus de psychothérapies qui se pratiquent ».

43Emma, jeune trentenaire, revendique ce changement de « posture » et cet autre « esprit d’équipe » : « il faut se dire aussi que pendant un moment les psychologues faisaient un peu n’importe quoi ! ». Après avoir passé une première année dans un cursus plutôt orienté vers la psychanalyse, elle explique avoir été « subjuguée par les neurosciences » et s’être redirigée vers une licence et un master de psychologie spécialisés dans ces dernières, avant d’enchaîner divers stages car, dit-elle :

« Tout est bon à prendre dans chaque orientation. Et puis il ne faut pas être trop sectaire. Parce qu’il y a des patients qui ne sont pas, et je le dis avec vraiment beaucoup de bienveillance, mais il y a des patients qui ne sont pas capables de suivre une psychothérapie psychanalytique, parce que c’est trop intellectuel. Donc les TCC, c’est hyper structurant, et ça va très bien leur aller » (Emma, psychologue, jeune trentenaire, CMP D).

44Avec l’enthousiasme et la décontraction souvent rencontrés chez ces jeunes psychologues, Emma parle de la bonne entente générale dans le service, des tensions parfois, avec des collègues de l’équipe infirmière. Elle estime toutefois avoir trouvé « la bonne manière de faire », en adoptant, dit-elle, une « position basse », par laquelle elle veut dire : « on se calme, on ne sait pas tout, nous les psychos ! ». Mais diminuer ces effets de domination des psychologues sur l’équipe infirmière, tout en acceptant d’entrer davantage dans une configuration paramédicalisée du travail, n’est pas sans entraîner la crainte d’un empiètement de leur territoire. Ainsi, poursuit Emma, la « spécialisation » des infirmiers devrait être impérativement limitée afin que leur fonction soit clairement identifiée à « l’accompagnement » des patients, entendue comme une relation d’aide, laissant le véritable travail de « soin » aux mains des psychologues. Et, pour ne pas sembler sous-estimer leurs compétences, « parce qu’il y a des super infirmiers qui sont vraiment, et c’est la majorité, hyper investis ! », elle évoque une inévitable division des niveaux de prise en charge :

« Ils sont censés être infirmiers, ils ont déjà un statut de base qui est hyper important pour les personnes qu’on accompagne. Et en fait, s’ils se sur-spécialisent, il n’y a plus personne qui va faire ça ! [l’accompagnement dit infirmier des patients] ».

45Il est étonnant de voir ici le contraste avec les discours qui déplorent la perte du « sens clinique » des infirmières et des infirmiers, qu’ils ont le plus souvent affirmé conjointement à leur exercice de la psychothérapie. On voit le caractère déterminant des interactions entre les groupes professionnels sur leur évolution interne : alors que, dans le modèle de la psychothérapie institutionnelle, l’élévation des responsabilités et de l’autonomie des infirmières et des infirmiers en CMP avait renforcé la position des psychologues, la logique de technicisation des interventions de soin les rend plus vulnérables à la concurrence.

2.4. La vulnérabilité des psychologues au prisme de la technicisation du soin

46Les nouvelles catégories d’action publique autour de la « santé mentale » contribuent à la fluctuation des mandats professionnels et déstabilisent la prétention des groupes à posséder et contrôler des compétences qui leur seraient propres (Monchatre, 2007). Pour les psychologues, cette question se pose en lien avec la distinction des types de prise en charge en fonction de la sévérité estimée des troubles mentaux, réservant les psychothérapies dites structurées aux troubles « légers à modérés ».

47Assurant, en raison de leur nombre, la majorité des suivis psychologiques, les infirmiers sont amenés de leur côté à se former à des pratiques thérapeutiques, via la formation continue ou par leurs propres moyens. C’est le cas par exemple de Sébastien, infirmier au sein du CMP C, qui s’est « spécialisé » dans la méditation : « ça ne se dit pas, mais moi je me sens psychothérapeute ». Comme beaucoup d’autres techniques qui se développent en psychiatrie, la méditation est enseignée aujourd’hui au sein de formations modulables, qui s’adressent à toutes les catégories de soignants, et répondent au nouveau format de thérapie attendu : contrôlé dans sa durée, reposant sur un protocole, reconnu « fondé sur les preuves », renvoyant à des indications par pathologie, proposant aux patients des « exercices » qu’ils doivent pouvoir reproduire afin de « gérer » les manifestations de leurs « troubles ». Cette multiplication de techniques spécialisées induit de nouvelles formes d’expertise qui reposent sur l’engagement à prodiguer une réponse thérapeutique efficace à des problèmes circonscrits à partir des incapacités qu’ils génèrent.

48Catherine Paradeise (1985) a dégagé les effets fragilisants de la montée en puissance de l’expertise sur la légitimité des professions, ces dernières perdant le « contrôle moral sur elles-mêmes » quand leur argumentation, au fondement de leurs privilèges, est mise à l’épreuve de certaines évolutions des attentes sociales. Dans ce cas, ce sont par exemple la nécessité du monopole ou la rareté proclamée des compétences qui sont déstabilisées. La volonté de rationalisation de la psychothérapie, de ses procédés, de ses finalités, tend à simplifier le principe de l’efficacité du soin « psychique » et à relativiser les compétences traditionnellement défendues par les professionnels comme étant non évaluables ou non réductibles à l’apprentissage d’une méthode. Clémence, jeune psychologue d’orientation analytique du pôle C, dubitative quant au maintien réel des spécificités de sa profession, déclare sur le ton de la dérision :

« Par contre qu’est-ce qui fait que la personne a plus besoin d’un psycho ou d’un entretien infirmier ? Surtout que mes collègues [infirmiers] sont de très bons écoutants. On pourrait dire : “c’est parce que le médecin c’est classe, le psycho c’est classe, l’infirmier c’est moins classe pour le patient” ! ».

49In fine, c’est bien le traçage de la frontière entre un travail en-deçà de la « vraie » psychothérapie et le travail qui la constituerait en propre qui est en question. Suivant les conceptualisations d’Andrew Abbott, quelque chose n’existe vraiment, en tant qu’« entité » reconnaissable socialement, qu’une fois ses limites dûment définies, quel que soit ce que l’on place à l’« intérieur » (Abbott, 2016). Sur ce point, les psychologues sont confrontés au dilemme que pose à la délimitation et la reconnaissance de leur territoire la volonté de déplier le travail psychothérapeutique, sans que celui-ci ne paraisse facilement accessible à toutes les catégories de soignants. Georges parle ainsi de sa difficulté à valoriser la complexité de sa pratique auprès des infirmiers, dont certains dans son CMP se forment effectivement à des TCC avec, dit-il, « l’idée qu’ils peuvent s’élever à être ça, à faire de la psychothérapie quoi… ». Il insiste alors sur l’importance de ce qui serait leur métier premier, celui d’un « care » basé sur la proximité avec les patients et le soin du corps :

« Il sait faire des choses que moi je ne sais pas faire : approcher des patients, pouvoir les toucher, les prendre, les conduire à faire des choses, les calmer par cette proximité-là » (Georges, psychologue, la cinquantaine, CMP E).

50En revanche, son orientation théorique l’invite à démystifier une certaine représentation de la psychothérapie et de ses effets, dans laquelle il veut voir une forme de « gourouïsation ». Défendant le principe selon lequel « c’est le patient qui se guérit » — par le biais de techniques qui activent ses « capacités » —, Georges se dit « un instrument de la psychothérapie » et non un « maître », tout en cherchant à conserver un « autour » de la technique, qui ne se s’apprendrait pas dans les « manuels ».

« J’utilise des techniques. Mais somme toute je suis quand même plutôt dans une espèce de dialogue psychothérapeutique. Donc j’essaie aussi de voir dans quel contexte est la personne ».

51« Mettre en confiance », « créer du lien », ne pas « être trop carré tout de suite », ce lexique montre bien la volonté de ces psychologues de conserver la valeur de la « relation psychothérapeutique » que la diversification actuelle des dispositifs de soin conduit à revisiter hors du cadre traditionnel du « face-à-face » et de l’échange verbal (Mathieu-Fritz, 2018). La génération se référant au modèle de la psychanalyse avait opacifié le fonctionnement de la « relation » en l’inscrivant dans une doctrine de la complexité de la vie psychique. Or, elle signifie davantage ici la capacité des professionnels à établir des interactions positives avec le patient, dans la mesure où la « bonne » relation contribuerait à faire que la thérapie « marche ».

52Définie comme essentielle, cette conception de la dimension relationnelle du soin ne paraît pas suffire à préserver les psychologues d’une réduction de la dimension réflexive (Schön, 1994) ou « prudentielle » (Champy, 2009) distinguant les professions les mieux établies. C’est en valorisant un travail à la fois « cognitif, conceptuel et technique », classiquement reconnu aux métiers les plus prestigieux et majoritairement investis par des hommes (Le Feuvre et al., 2012), que les psychologues ont construit une image auprès d’eux-mêmes et de leurs publics, par laquelle ils ont pu surmonter le clivage binaire entre activité technique et activité relationnelle. Aujourd’hui, l’effort de justification que déploient ces psychologues pour ne pas être considérés comme de « simples techniciens » dévoile une vulnérabilité rappelant l’histoire de la profession et de ses clivages. Everett C. Hughes soulignait qu’« en temps de crise peut apparaître l’exigence générale de voir les professionnels se conformer plus complètement au mode de pensée, de discours et d’action des profanes » (Hughes, 1996, p. 103). Dans le champ de la psychiatrie, cette crise renforce l’obligation des professionnels de faire montre de l’efficacité de leurs interventions et de leur capacité à absorber un nombre croissant de problèmes. La mobilisation de plus en plus large des TCC répond à cette demande d’efficacité, en cherchant à réduire ce que Jean-Michel Thurin appelle, à propos des « soins centrés sur la personne », « la longueur et la complexité des chaînes causales liant l’intervention et les résultats » (Thurin, 2016, p. 32). En voulant valoriser leur plus grande prise avec la demande politique et sociétale, les psychologues tendent à perdre la spécificité construite autour d’un certain régime d’extériorité au sein de l’institution, réactivant des questions déterminantes pour l’évolution des formes de reconnaissance de la profession.

3. Conclusion

53La construction de l’identité intellectuelle des psychologues cliniciens, en tant que segment professionnel autonome, en marge des autres métiers du soin, a connu son âge d’or à l’époque de la psychothérapie institutionnelle, de l’hégémonie de la psychanalyse et d’une large diffusion de la « culture psychologique » parmi les classes moyennes et les professions intermédiaires (Castel, 1981). Mais, au cours de ces trente dernières années, la généralisation du New Public Management, la montée en puissance de la psychiatrie dite fondée sur les preuves, ou encore les formes prises par la contractualisation du soin au nom de l’intérêt des patients-usagers, ont révélé la vulnérabilité des psychologues du secteur public. Ces évolutions indiquent qu’il est de plus en plus difficile pour les psychologues d’exister en tant que « groupe politique » (Bûcher et Strauss, 1992) capable de résister aux injonctions institutionnelles et à la concurrence des métiers voisins. Derrière la prétention au gain de scientificité et de transparence de leur pratique, l’activité des psychologues pourrait donc revêtir les traits d’un métier plus « modeste » (Hughes, 1996), comme l’indique l’accessibilité de la formation aux TCC.

54La définition de leur rôle est quoiqu’il en soit dans le viseur des pouvoirs publics. En 2019, le rapport de l’Inspection générale interministérielle du secteur social pointait une « inadéquation » de l’offre de soins en psychiatrie, mettant en cause la formation des psychologues (Emmanuelli et Schechter, 2019). Celle-ci souffrirait de la « variabilité des contenus universitaires » ainsi que d’un manque de « spécificité » et de « scientificité », dont la « prédominance du fait psychanalytique » est rendue responsable. Dans ce contexte, la question de la place de la psychothérapie dans la formation des psychologues demeure absolument centrale, comme cela apparaît dans un certain nombre de discussions au sein de la profession. La défense d’une formation qualifiée à la psychothérapie permettrait d’éviter que la spécificité des psychologues ne se dilue dans le spectre des interventions psychosociales. Mais cela relance deux questions pour le moins sensibles : celle du niveau de diplôme universitaire qui serait nécessaire à la revendication de ce statut renforcé de psychologue-psychothérapeute, devant pour certains correspondre au niveau du doctorat comme c’est le cas dans d’autres pays, et celle, plus polémique encore, de la nature de la formation à la psychothérapie, dont dépend étroitement l’autonomie ou la dépendance de la psychologie clinique par rapport au monde de la médecine mentale.