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Comptes rendus

Jérémy Geeraert, Dans la salle d’attente du système de santé. Enquête dans les permanences d’accès aux soins de santé

Presses universitaires de Rennes, Rennes, 2022, 338 p.
Mauricio Aranda
Référence(s) :

Jérémy Geeraert, Dans la salle d’attente du système de santé. Enquête dans les permanences d’accès aux soins de santé, Presses universitaires de Rennes, Rennes, 2022, 338 p.

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Crédits : Presses universitaires de Rennes
  • 1 Loi n° 98-657 du 29 juillet 1998 d’orientation relative à la lutte contre les exclusions ; NOR : ME (...)

1La crise du Covid-19 a rendue encore plus visible qu’auparavant la précarisation des classes populaires et de l’hôpital public. Dans ce contexte, la lecture de l’ouvrage de Jérémy Geeraert constitue une opportunité pour comprendre les enjeux au croisement de ces deux processus. Issu d’une thèse de sociologie soutenue en 2017, ce livre analyse un dispositif hospitalier dédié aux populations sans droits sociaux ni ressources : les permanences d’accès aux soins de santé (PASS). Ce dispositif d’assistance, qui accueille en très grande partie un public étranger précarisé, permet l’accès à des consultations médicales ainsi qu’à un accompagnement social. Le but est de donner à la patientèle une couverture sociale et de l’orienter vers un suivi médical « de droit commun ». Depuis la loi de lutte contre les exclusions de 1998 leur accordant une assise juridique1, les PASS sont passées de 88 à plus de 400 de nos jours en France. À partir de ce cas d’étude, l’auteur questionne un « paradoxe » plus général de la protection sociale : « alors même que l’Assurance maladie offre théoriquement une couverture pour tous, certains continuent d’être écartés du système de santé traditionnel et sont contraints de recourir à des dispositifs d’assistance » (p. 9). Comme d’autres chercheuses et chercheurs avant lui, l’auteur confirme que les mécanismes d’exclusion des personnes les moins dotées socialement se reproduisent au sein même de ces dispositifs.

2Jérémy Geeraert prend appui sur une enquête de terrain robuste qui en fait le travail de référence sur les PASS — même si l’on peut trouver la première analyse de leur action dans le livre d’Isabelle Parizot, Soigner les exclus (2003), qui portait aussi sur les consultations d’associations humanitaires. En plus d’avoir compulsé la littérature grise produite sur le dispositif, l’auteur a réalisé quarante entretiens avec les équipes des permanences (personnel médical, paramédical, social) et des militantes et militants d’associations travaillant en lien avec elles. S’il a visité seize permanences dans huit villes distinctes, ses observations ont eu lieu dans cinq d’entre elles et, en particulier, dans deux situées à Paris et en région parisienne.

3Le livre s’organise en quatre parties. La première réinscrit le traitement de la « question sociale en santé » (soit des inégalités sociales de santé) dans le cadre des transformations de l’État social et de l’hôpital. La deuxième propose de situer « l’espace du soin de la précarité », incarné par les équipes des PASS, au sein du champ hospitalier. La troisième s’intéresse aux effets des normes hospitalières dominantes (New Public Management et hyperspécialisation médicale) sur l’activité des membres des permanences. Enfin, la quatrième partie analyse le gouvernement de la patientèle au travers du tri effectué entre « bons » et « mauvais » malades. Par-delà cette architecture, trois thématiques transversales se dégagent de l’étude du dispositif.

  • 2 La CMU — devenue depuis 2019 la Complémentaire santé solidaire — est accessible aux personnes à fai (...)

4Tout d’abord, l’ouvrage éclaire les ambivalences de l’extension de l’assistance au sein de la protection sociale, en pointant sa dimension stratifiée. Il rappelle que la crise économique qui a débuté dans les années 1970 constitue un terreau pour la publicisation de la thématique de la « nouvelle pauvreté » et pour les dispositifs d’assistance la ciblant. Tout un segment professionnel au sein du champ hospitalier — l’espace du soin de la précarité — se construit par la diffusion de conceptions du soin venues d’associations humanitaires, certaines se mobilisant contre le VIH et pour les étrangers. Les acteurs de ce segment luttent au sein du champ afin d’imposer leur manière de soigner et d’obtenir ainsi un capital spécifique (celui du soin). Leurs pratiques assemblent pluriprofessionnalité et « une approche du contact » où l’on s’adapte à la patientèle (p. 117-118). Or, en raison de la stigmatisation politique des étrangers, notamment de ceux en situation irrégulière, les mesures qui donnent accès à une couverture sociale vont séparer les publics selon des critères de citoyenneté : « Ainsi, pour ceux qu’on a écartés de la CMU [Couverture maladie universelle], puis de l’AME [Aide médicale d’État], de nouveaux dispositifs sont créés qui visent à leur garantir des soins minimaux et à les maintenir en vie » (p. 71)2. L’auteur rend compte du fait que les équipes des PASS ne peuvent rien (ou très peu) contre cette stratification de l’assistance. Les logiques économiques propres à l’institution hospitalière et à l’assurance maladie les incitent au contraire à exclure les personnes « non solvables » (p. 193) parce que celles-ci ne pourront pas obtenir des droits sociaux permettant à l’hôpital de se faire rembourser.

5Ensuite, en prolongeant des travaux comme ceux de Nicolas Belorgey (2010), ce livre explore la néo-managérialisation de l’hôpital public. Alors que le financement des PASS en tant que missions d’intérêt général devrait les éloigner du fonctionnement de la tarification à l’activité, des logiques comptables traversent tout de même leur action. L’auteur montre qu’au-delà des cas où les équipes restent attachées aux principes de l’espace du soin de la précarité (« logique professionnelle engagée », p. 130), deux autres cas de figure apparaissent : des équipes cherchent à devenir des PASS pour bénéficier de leurs moyens constants et ainsi asseoir leur place à l’hôpital (« logique professionnelle traditionnelle », p. 134) ; d’autres poursuivent via ce dispositif la recherche de l’efficacité budgétaire de l’institution hospitalière et plus largement du système de santé (logique du « modèle organisationnel », p. 142). L’auteur saisit l’imposition aussi bien « par le haut » (la direction ou l’encadrement) que « par le bas » (les membres des PASS eux-mêmes) des « logiques néo-managériales et d’économie budgétaire » (p. 192). Il passe au crible les situations menant certaines équipes à développer vis-à-vis de leurs malades des formes de contrôle à l’entrée dans le dispositif. Il expose, par exemple, que « l’alliance improbable » (p. 199) d’une permanence parisienne avec la direction financière de l’hôpital — et, plus largement, avec tout un courant néo-managérial — découle d’une volonté de s’autonomiser du pôle de médecine interne auquel elle est rattachée et dont les médecins dévalorisent les PASS.

6Enfin, l’ouvrage analyse de manière originale le traitement contemporain des étrangers en le situant dans la salle d’attente du système de santé. En s’appuyant sur la littérature dédiée aux administrations sociales et de l’immigration (Spire, 2008), l’auteur fait des analogies heuristiques entre le travail au guichet des agents administratifs et celui mené dans les PASS. Dans l’optique de défendre les budgets de l’institution hospitalière et de la protection sociale, certains personnels des permanences « voient dans leur travail une fonction de maintien de l’ordre » (p. 264). Le contrôle effectué vise à éviter que les « mauvais » malades aient accès au dispositif. Ceux-ci sont par exemple « le touriste médical », p. 235), qui ne pourra pas ouvrir ses droits sociaux puisqu’il dispose a priori d’une assurance voyage, ou les « fainéants » (p. 247) qui ne font pas les démarches demandées pour l’obtention d’une couverture sociale. En mobilisant le concept foucaldien de biopolitique — « l’entretien et le gouvernement de la vie des citoyens par l’État » (p. 232) —, l’auteur montre la façon dont l’assistance stratifiée selon des critères de citoyenneté constitue une « collusion entre politique de santé et contrôle migratoire » (p. 252). Cependant, il rend compte aussi de pratiques relevant du pouvoir discrétionnaire des agents des PASS mais allant dans le sens inverse. Des étrangers « sans droits potentiels » et sans projet d’insertion à la communauté française — tels des migrants souffrants — peuvent être malgré tout intégrés au dispositif en raison d’« éléments compassionnels » (p. 239).

7Pour conclure, il convient de discuter certains points du livre. Tout d’abord, si l’auteur s’intéresse aux enjeux professionnels médicaux et du travail social dans les PASS — à savoir l’adhésion aux logiques engagées, traditionnelles ou organisationnelles —, il laisse dans l’ombre les processus affectant les personnels paramédicaux. Quels sont les enjeux posés, en l’occurrence, aux infirmières qui accueillent souvent en première ligne la patientèle ? N’est-ce pas justement chez elles que « l’éthique relationnelle […], portée par des professionnels, surtout au sein des positions fortement féminisées […] qui adoptent une pratique du soin attentive et attentionnée, dirigée préférentiellement sur la personne et non sur l’acte technique » (p. 51) est la plus saillante et risque d’être contrariée par les logiques organisationnelles ? Il nous semble, par ailleurs, que l’auteur aurait gagné à élargir la portée de ses analyses, en mettant en relation son propos avec des travaux faits sur d’autres secteurs sociaux (hébergement ou aide alimentaire, par exemple) qui connaissent également une segmentation de l’assistance en leur sein et qui touchent en grande partie les mêmes publics. Enfin, la lecture de cet ouvrage invite à prolonger l’enquête en dehors de l’hôpital. L’espace du soin de la précarité pourrait être élargi en prenant en compte les organisations extra-hospitalières de divers statuts qui participent au même type de prise en charge (associations humanitaires, centres municipaux, etc.). Suivre cette piste de recherche semble d’autant plus pertinent que des institutions telles que les Agences régionales de santé (ARS) participent à la création de liens entre l’hôpital et la ville et que la patientèle « exclue » circule entre eux. On pourrait ainsi interroger la place qu’occupe la question de l’exclusion au sein du champ de la santé, et les enjeux que cela comporte.

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Bibliographie

Belorgey, N., 2010, L’hôpital sous pression. Enquête sur le nouveau management public, La Découverte, Paris.

Parizot, I., 2003, Soigner les exclus. Identités et rapports sociaux dans les centres de soins gratuits, Presses universitaires de France, Paris.

Spire, A., 2008, Accueillir ou reconduire. Enquête sur les guichets de l’immigration, Raisons d’agir, Paris.

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Notes

1 Loi n° 98-657 du 29 juillet 1998 d’orientation relative à la lutte contre les exclusions ; NOR : MESX9800027L.

2 La CMU — devenue depuis 2019 la Complémentaire santé solidaire — est accessible aux personnes à faibles ressources, qu’elles soient françaises ou étrangères, disposant d’une résidence stable et régulière en France. L’AME concerne les personnes étrangères en situation irrégulière sur le territoire français.

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Pour citer cet article

Référence électronique

Mauricio Aranda, « Jérémy Geeraert, Dans la salle d’attente du système de santé. Enquête dans les permanences d’accès aux soins de santé »Sociologie du travail [En ligne], Vol. 65 - n° 2 | Avril-Juin 2023, mis en ligne le 01 juin 2023, consulté le 15 décembre 2025. URL : http://journals.openedition.org/sdt/43110 ; DOI : https://doi.org/10.4000/sdt.43110

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Auteur

Mauricio Aranda

Centre d’études de l’emploi et du travail (CEET)
Conservatoire national des arts et métiers
29, promenade Michel Simon, 93166 Noisy-le-Grand, France
mau.aranda[at]gmail.com

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Droits d’auteur

CC-BY-NC-ND-4.0

Le texte seul est utilisable sous licence CC BY-NC-ND 4.0. Les autres éléments (illustrations, fichiers annexes importés) sont susceptibles d’être soumis à des autorisations d’usage spécifiques.

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