- 1 Ce projet de loi porté par la médecin députée Stéphanie Rist a conduit à la loi n° 2023-379 du 19 m (...)
- 2 Les groupes dont il est question dans cette étude sont largement féminisés. Afin d’en rendre compte (...)
- 3 Ainsi, aucun des articles d’un numéro spécial de Genèses consacré à la prescription médicale (Eberh (...)
1À l’occasion d’un récent projet de loi visant un meilleur accès aux soins dans un contexte de pénurie médicale, on a pu mesurer à quel point le contrôle de la prescription demeure un enjeu-clé pour la profession médicale1. Les syndicats de médecins et le conseil de l’Ordre se sont farouchement opposés à la proposition d’une « primo-prescription » (c’est-à-dire hors renouvellements des ordonnances) par les infirmières en pratique avancée (IPA) pour certains actes. Les luttes qui se déploient autour du maintien du monopole médical sur la prescription ont été, et continuent d’être, amplement étudiées dans différents contextes nationaux et par rapport à différentes professions ou groupes d’acteurs des systèmes de santé : les pharmaciennes (Gilbert, 2001 ; Nouguez, 2017 ; Weiss, 2021 ; Lancelevée et al., 2022, 2024), les infirmières (Allen et al., 2002 ; Cooper et al., 2012 ; Kroezen et al., 2013), les malades et leur famille (Fainzang, 2006), ou les managers du système de santé (Berg, 1997 ; Britten, 2001 ; Kessel, 2022)2. A contrario, les luttes entre groupes de médecins autour de la prescription ont été moins étudiées3. Des travaux séminaux de la sociologie de la santé ont montré que les médecins se sentaient peu légitimes pour remettre en question la pertinence des prescriptions de leurs pairs, alors qu’ils ne se gênaient pas pour intervenir dans l’organisation administrative de leur travail, comme les plannings (Goss, 1961 ; Freidson, 1975, 1984). Deux études ultérieures, menées dans des organisations de santé ayant des objectifs explicites de rationalisation des dépenses, les Health Maintenance Organizations (HMO) aux États-Unis (Boyd, 1998) et les trusts au Royaume-Uni (Sheaff et al., 2003), concluent à l’extrême prudence dont font preuve les médecins qui sont en charge, formellement, de superviser les autres médecins. Ces médecins empruntent des voies indirectes (recours à la formation ou invocation des recommandations) pour suggérer de manière convaincante, sans jamais les imposer, des changements de prescriptions. Plus récemment, Laura Duprat Del Rocio (2021) montre que les gériatres, lors des consultations hospitalières, peinent et renoncent le plus souvent à modifier les ordonnances des personnes âgées qu’ils jugent inadéquates, pour ne pas se confronter aux médecins généralistes qui suivent ces patientes, alors que la spécialité gériatrique a mis au cœur de son projet collectif la lutte contre la polyprescription aux personnes âgées.
- 4 Tous les sigles sont définis lors de leur première utilisation, mais on en retrouvera également la (...)
2L’EHPAD (établissement d’hébergement pour personnes âgées dépendantes) est un autre espace pertinent pour analyser pareille lutte autour de la prescription médicale, puisque cohabitent en son sein deux types de médecins : les médecins généralistes ou médecins traitants (MT dans la suite du texte), dont le lieu d’exercice principal est à l’extérieur de l’EHPAD, y interviennent pour prescrire les traitements et assurer le suivi médical des résidentes, tandis que les médecins coordonnateurs (MCO dans la suite du texte), salariés de l’EHPAD, ont, parmi leurs missions principales, celle de veiller à la qualité de la prise en charge médicale des résidentes et notamment à la qualité des prescriptions des MT4. Or, depuis la création des EHPAD en 1999, des médecins, en particulier gériatres, ne cessent d’alerter publiquement sur les risques associés à des prescriptions médicamenteuses non pertinentes et sur les difficultés rencontrées par les MCO pour contrôler les pratiques des MT en la matière. C’est dans ce contexte que s’inscrit notre recherche (voir l’encadré 1). Soutenus financièrement par la Caisse nationale d’assurance maladie (CNAM), un médecin gériatre reconnu et impliqué dans de nombreux rapports et groupes de travail nationaux et une médecin coordonnatrice d’EHPAD ont expérimenté le déploiement d’un outil « visant à inciter et faciliter l’optimisation de la prise en charge médicamenteuse de la personne entrant en EHPAD, fondé sur une décision à l’issue d’une concertation entre le MT et le MCO ». À l’occasion de l’évaluation de cette expérimentation, nous avons mené 45 entretiens semi-directifs avec des MCO, afin de comprendre leurs relations avec les MT autour de l’enjeu de contrôle de la qualité des prescriptions.
- 5 Nous n’avons retrouvé qu’un seul autre article mobilisant ce concept dans la base de données Scopus (...)
3Notre recherche montre l’intérêt de recourir au cadre théorique proposé par Andrew Abbott (1988) pour analyser ce cas et, plus généralement, les luttes entre groupes de médecins autour du contrôle de la prescription. En effet, les difficultés répertoriées dans les rapports publics et confirmées dans l’enquête peuvent s’interpréter comme les manifestations des luttes de juridiction entre gériatres et médecins généralistes autour de la prescription en EHPAD. Rappelons que, selon A. Abbott, si la juridiction exclusive est l’objectif des luttes entre groupes professionnels (Abbott, 1988, p. 71), ces luttes peuvent aboutir à au moins cinq autres formes de « règlements » (settlements ; Abbott, 1988, p. 69-77) : la subordination, la juridiction intellectuelle, la division du travail, la segmentation des clients et le contrôle consultatif (advisory control). Le contrôle consultatif, à l’étude duquel A. Abbott ne consacre que quelques pages et aucune étude empirique aussi fouillée que pour les autres règlements (Abbott, 1988, p. 75-76 et p. 273)5, correspond à « une fragile relation, dans laquelle une profession cherche à obtenir le droit légitime d’interpréter, de neutraliser ou de modifier partiellement les actions menées par une autre profession dans le cadre de sa propre juridiction » (Abbott, 1988, p. 75). Dans cet article, nous défendons la thèse selon laquelle la création de la fonction de MCO dans les EHPAD et les évolutions du contour de ses missions officielles correspondent à l’instauration et aux tentatives de renforcement d’un contrôle consultatif sur les MT.
- 6 Dans la postface écrite en réaction aux contributions du livre dirigé par Didier Demazière et Mor (...)
4Malgré l’intérêt de son cadre théorique, notre cas d’étude permet d’insister davantage que ne l’a fait Andrew Abbott sur l’importance de l’organisation dans l’analyse des luttes de juridiction. En effet, si le lieu de travail est l’une des trois arènes où les juridictions sont négociées, avec l’opinion publique et le système légal, l’échelle organisationnelle du contexte de travail est absente de son analyse, comme il le reconnaît lui-même6. A. Abbott estime que l’arène publique est essentielle à l’établissement d’un contrôle consultatif (1988, p. 68) et que ce type de règlement est peu durable. Le cas de la lutte de juridiction entre gériatres et médecins généralistes autour de la prescription aux résidentes d’EHPAD montre que l’établissement du contrôle consultatif passe par une solution organisationnelle, à savoir la création d’une fonction — le médecin coordonnateur — qui doit être occupée soit par des gériatres soit par des médecins généralistes formés à la gériatrie (section 1). L’analyse organisationnelle que nous proposons dans cet article confirme le constat d’une relation fragile entre deux groupes professionnels, mais elle permet surtout de mieux comprendre les difficultés rencontrées et comment, cette fois contre les prévisions d’A. Abbott, la situation perdure malgré les critiques émises depuis une vingtaine d’années. La prise en compte de l’échelle organisationnelle montre d’abord que la relation entre MT et MCO est structurellement défavorable à ces dernières (section 2). Elle permet aussi de découvrir que l’encadrement du travail des MT fait l’objet d’un travail d’organisation, autrement dit de production de règles de travail et de répartition des tâches, qui engage les MCO et les soignantes de l’EHPAD, en particulier les infirmières (section 3).
Encadré 1. Une enquête sur une relation singulière entre pairs
L’enquête s’inscrit dans le cadre de l’évaluation d’une intervention de santé publique, intitulée Optim-EHPAD et consistant à introduire des réunions de concertation diagnostique et thérapeutique entre MCO et MT pour toute nouvelle personne accueillie dans l’EHPAD, afin « d’optimiser » son ordonnance et « de réduire la iatrogénie médicamenteuse ». Un support papier sous la forme d’un tableau à trois colonnes devait structurer ces concertations. La première colonne listait les problèmes de santé de la personne ; la deuxième recensait les traitements en cours et les problèmes éventuels qu’ils posaient ; la troisième colonne indiquait les traitements retenus à l’issue de la concertation et les mesures de surveillance à mettre en œuvre. Ce tableau était accompagné de plusieurs aide-mémoire résumant les recommandations officielles pour la prescription chez les personnes âgées, les associations médicamenteuses les plus problématiques, les vaccins conseillés, etc.
Le protocole du volet qualitatif de l’étude Optim-EHPAD était conçu comme une enquête sociologique, de nature compréhensive, visant à comprendre les facteurs d’appropriation d’Optim-EHPAD et, plus généralement, les modalités de coordination entre médecins dans la prise en charge des résidentes d’EHPAD. Ce volet a permis d’interroger 45 MCO sur leurs rapports ordinaires avec les MT. Leurs profils étaient variés en termes de genre (28 femmes et 17 hommes) et d’ancienneté dans la fonction de MCO (de quelques mois à plusieurs décennies). Leurs profils étaient variés en termes de carrière aussi : 28 avaient découvert la médecine de coordination au cours ou à l’issue d’une carrière de généraliste en libéral, 15 venaient d’un exercice salarié, dont 7 dans des services hospitaliers de gériatrie ou des structures de soins de suite et de réadaptation, et 2 avaient choisi le métier de MCO directement après leur formation initiale. Ces MCO exerçaient dans une soixantaine d’EHPAD de la région Auvergne-Rhône-Alpes, répartis assez équitablement en termes de statut (public, privé associatif ou mutualiste, privé à but lucratif) et de localisation (métropoles, villes moyennes, communes rurales). Ces EHPAD comptaient en majorité de 80 à 89 lits, une taille moyenne pour ces établissements.
L’enquête s’est déroulée entre le printemps et l’automne 2020, dans un contexte extrêmement difficile pour les EHPAD, marqué par les premières vagues de l’épidémie de covid. Les entretiens ont dû être réalisés par téléphone en raison des mesures de précaution en vigueur à l’époque, sans retentissement évident sur leur qualité. Cette perception est cohérente avec une série d’études ayant montré que les personnes répondent pareillement lors d’entretiens téléphoniques ou présentiels, sauf à propos de sujets sensibles, qu’elles abordent plus facilement au téléphone (Block et Erskine, 2012).
Les MCO ont semblé s’emparer des entretiens comme d’une rare occasion de prendre du recul, mais aussi de confier les épisodes parfois traumatiques affrontés par les équipes. Leur rencontre dans le cadre d’une évaluation n’a soulevé aucune difficulté apparente. Le volet sociologique était annoncé aux MCO dès leur acceptation de participer à l’étude. On peut penser que le contexte d’une évaluation pilotée par des médecins hospitaliers a permis de contourner les difficultés d’accès aux EHPAD et d’aborder incidemment le sujet délicat que sont les rapports entre médecins (par rapport à une étude qui aurait affiché comme objectif premier l’analyse des relations entre MT et MCO). La parole des enquêtées s’est avérée très libre ; en particulier, elles n’ont semblé hésiter ni à critiquer l’intervention, ni à exprimer leurs difficultés d’interactions avec les MT.
5À partir de l’analyse des nombreux rapports officiels et des textes réglementaires qui fixent l’organisation des EHPAD, nous mettons en évidence la lutte de juridiction qui se tient dans l’arène légale entre médecins généralistes et gériatres et qui sous-tend l’organisation médicale des EHPAD. Cette lutte aboutit à un compromis : les médecins traitants conservent le monopole du suivi des résidentes et les MCO, s’appuyant sur les savoirs gériatriques, obtiennent la mission de veiller à la qualité des prescriptions délivrées au sein de leur établissement. Ce compromis, dont nous soulignons les ambiguïtés et les difficultés de mise en œuvre, tente d’instaurer, au sens d’A. Abbott, un contrôle consultatif d’un groupe professionnel (les gériatres via les MCO) sur une partie des tâches d’un autre groupe (les prescriptions de médicaments des MT).
- 7 Décret n° 99-316 du 26 avril 1999 relatif aux modalités de tarification et de financement des établ (...)
- 8 Loi n° 2002-2 du 2 janvier 2002 rénovant l’action sociale et médico-sociale.
6La création des maisons de retraite en 1975 prévoyait la présence de « médecins de cure », chargés des soins auprès des personnes présentant des problèmes médicaux et isolées dans des espaces spécifiques. Une série de textes publiés en 19997 et en 20028 crée les EHPAD en tant que nouvelle catégorie administrative d’établissements médico-sociaux, autorisés à percevoir des financements publics en contrepartie du respect de certaines obligations (populations accueillies, règles tarifaires, engagement dans des démarches qualité et soumission à des contrôles). La notion de dépendance à laquelle ces établissements sont adossés définit un public spécifique, ne relevant ni du champ social, ni du champ hospitalier (Frinault, 2005). En l’occurrence, ils sont destinés à des personnes âgées présentant des maladies chroniques, souvent dégénératives, qui ne requièrent pas d’hospitalisation longue mais compliquent fortement le maintien à domicile.
- 9 Reconnue en 2004 par la création d’un diplôme de spécialité.
7L’histoire précise de la création de ces établissements reste à écrire et dépasse l’objet de cet article. Toutefois, concernant la dimension médicale qui nous intéresse ici, il est possible de documenter l’influence — mais aussi les limites — de la mobilisation d’un groupe professionnel représentant une spécialité médicale en émergence, la gériatrie9, sur la définition des principes régissant l’organisation des EHPAD. Cette influence se manifeste, dès la création des EHPAD, par la mention de l’importance des savoirs gérontologiques dans leur fonctionnement.
- 10 Décret n° 99-316 du 26 avril 1999 déjà cité ; souligné par nous.
8La gériatrie s’est construite à partir de revendications de médecins hospitaliers ou de section de cure, critiquant tout autant le déficit de prise en charge médicale dont souffraient les personnes âgées que « la centralité des médicaments dans cette prise en charge » (Duprat Del Rocio, 2021, p. 273), à laquelle ces professionnels opposent l’évaluation gériatrique multidimensionnelle de l’état de santé du patient (dont les principes sont établis en 1987 aux États-Unis) et le soin au sens large (care en anglais). Or, l’évaluation gériatrique des résidentes, associée aux compétences de cette spécialité, est un élément central du financement des EHPAD puisqu’elle permet de calculer un niveau global de « dépendance » des résidentes accueillies, en fonction duquel est versée une partie de la dotation budgétaire de ces établissements (Xing, 2018). Le décret de 1999 relatif aux modalités de tarification des EHPAD précise que « l’existence d’un médecin coordonnateur compétent en gérontologie répond à un objectif de santé publique, garantissant une meilleure qualité de prise en charge gérontologique et une maîtrise adaptée de dépenses de santé »10. On peut donc faire l’hypothèse qu’un certain nombre des enjeux professionnels des gériatres en vue de conforter la position de cette nouvelle spécialité ont convergé avec l’objectif de maîtrise des coûts associés à la dépendance de la part des financeurs (Assurance maladie, ministère de la Santé, Conseils départementaux).
- 11 Essentiellement les EHPAD hospitaliers, qui représentent moins de 15 % de l’ensemble des EHPAD.
9Toutefois, les gériatres n’obtiennent pas la mainmise sur le fonctionnement des EHPAD. Les textes de 1999 formalisent une division du travail médical préservant les intérêts des médecins généralistes, puisque ces derniers conservent le monopole de la prescription aux résidentes, les MCO en étant officiellement exclus (Robelet, 2007). Les EHPAD sont conçus juridiquement comme des substituts au domicile, si bien que les résidentes conservent le libre choix de leur médecin traitant. Les MCO doivent officiellement se concentrer sur des activités gestionnaires ou administratives : élaboration du projet de soins de l’établissement ; organisation de la permanence des soins (par les infirmières et les aides-soignantes) ; évaluation de l’état de santé des personnes lors du processus d’admission, pour vérifier qu’elles correspondent bien aux capacités de l’établissement ; élaboration d’un dossier médical et d’un dossier de soins infirmiers standardisés ; rédaction du rapport d’activité médicale annuel. Deux missions touchent de manière indirecte et non coercitive la pratique des généralistes : une mission de formation des soignantes de l’EHPAD et des médecins généralistes ; l’élaboration d’une « liste préférentielle de médicaments » (et non « opposable ») pour les EHPAD qui disposent d’une pharmacie interne11.
10Nous ne disposons pas d’éléments empiriques permettant de statuer définitivement sur les processus politiques ayant conduit à ce compromis qui peut sembler irrationnel a posteriori, puisqu’il dote un établissement médico-social de médecins n’ayant pas le droit de soigner les personnes qui y sont accueillies. Les témoignages que nous avons recueillis auprès de quelques pionniers de la gériatrie mentionnent la mobilisation des syndicats de médecins généralistes, qui souhaitaient sécuriser leurs revenus dans une période difficile (le resserrement du numerus clausus à la fin des années 1970 commençant à peine à produire ses effets) et sont parvenus à faire valoir le principe du suivi des résidentes d’EHPAD par les médecins généralistes (Robelet, 2007 ; Bouton, 2015). Cette hypothèse est d’autant plus crédible que la légitimité de la gériatrie en tant que spécialité est contrastée : sa présence à l’hôpital lui assure certes une certaine assise institutionnelle (Béliard et Sifer-Rivière, 2015), mais elle occupe une place peu valorisée dans la hiérarchie médicale (Kuty et Vrancken, 1994 ; Castra et Sainsaulieu, 2020). La gériatrie, spécialité récente de surcroît, ne possédait pas alors les ressources symboliques ou organisationnelles pour contrer une (éventuelle) offensive de la médecine libérale. Il est aussi possible que, pour les gériatres eux-mêmes, les MCO n’auraient pas les moyens de prescrire, à cause des autres missions qui les accaparent, et qu’ils n’en éprouveraient pas non plus le besoin, la situation des résidentes d’EHPAD ne requérant alors pas de soins continus. Mais cette situation a rapidement évolué, avec le constat d’une dégradation de l’état de santé des résidentes en EHPAD, dès leur admission, formulé quelques années après la création des EHPAD (Deloménie et Fontanel-Lassalle, 2005). Nous ne pouvons donc pas écarter l’idée que cette solution organisationnelle ait paru rationnelle au moment où elle était conçue. Elle peut en tout cas se comprendre comme un compromis entre deux groupes professionnels autour de la prise en charge du nouveau public des personnes âgées dépendantes résidant en EHPAD.
11Au cours des années 2000, l’influence des gériatres est confortée par leur organisation en sociétés savantes, associations et syndicats, et par leur participation à la rédaction de nombreux rapports visant à réformer l’organisation médicale des EHPAD. Si la médecine générale conserve le pouvoir de prescription, les MCO se voient attribuer un mandat de contrôle consultatif sur ces prescriptions et une autorisation de prescrire dans les situations d’urgence.
12Le compromis initial est fragilisé par la construction progressive d’un nouveau problème de santé publique : la iatrogénie médicamenteuse chez les personnes âgées, c’est-à-dire les effets indésirables entraînés par la prise des traitements (chutes liées aux psychotropes ou aux antihypertenseurs ou effets indésirables de l’interaction entre plusieurs médicaments). Dès les années 1990, des publications internationales avaient décrit l’accroissement du risque iatrogénique avec l’âge. Une décennie plus tard, au tournant des années 2000, des publications de pharmacologues (Bégaud et al., 2002) ou de gériatres (Doucet et al., 1999 ; Ankri, 2002) montrent que ce problème est également présent en France. Dans sa thèse, Laura Duprat Del Rocio (2021) montre que les premiers spécialistes en gériatrie ont tenté de bâtir leur légitimité en mettant à l’agenda le problème de la polyprescription pour les personnes âgées dans différents contextes (ville, hôpital, EHPAD). Ce problème retient l’attention des institutions sanitaires, la iatrogénie médicamenteuse apparaissant comme une source de coûts évitables. En 2005, l’Inspection générale des affaires sociales (IGAS) présente un rapport sur la prise en charge des médicaments dans les « maisons de retraite médicalisées », avec la participation de deux gériatres représentants d’associations nationales et de deux MCO (Deloménie et Fontanel-Lassalle, 2005). Ce rapport met l’accent sur le risque iatrogénique et préconise « la réduction de la polymédication » comme « axe essentiel d’action ». Il stipule que « les médecins prescripteurs en EHPAD doivent, si nécessaire, accepter de l’aide de médecins gériatres, coordonnateurs, pour choisir les prescriptions de médicaments » (Deloménie et Fontanel-Lassalle, 2005, p. 5). La même année, l’Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (AFSSAPS, 2005) et la Haute autorité de santé (HAS, 2005), deux agences de santé en charge d’élaborer et de diffuser les bonnes pratiques, publient des guides sur le sujet.
- 12 Décret 2005-560 du 27 mai 2005 relatif à la qualification, aux missions et au mode de rémunération (...)
- 13 Décret n° 2005-1135 du 7 septembre 2005 portant codification de certaines dispositions relatives à (...)
13La réponse des autorités sanitaires, inspirée des préconisations des gériatres, consiste à faire des MCO des opérateurs de santé publique, en les investissant d’une mission de régulation des prescriptions des MT. La présence de MCO, recommandée en 1999, devient obligatoire dans tous les EHPAD en 2005 et deux missions supplémentaires sont assignées à ces médecins par décret cette même année12 : « le médecin coordonnateur […] veille à l’application des bonnes pratiques gériatriques […] et contribue à l’évaluation de la qualité des soins » (article 5) et « contribue auprès des professionnels de santé exerçant dans l’établissement à la bonne adaptation aux impératifs gériatriques des prescriptions de médicaments et des produits et prestations » (article 6). Toutefois, alors que les gériatres militent pour une formation solide en gériatrie des MCO, un autre décret paru en 2005 encourage certes l’obtention de diplômes spécialisés en gériatrie, mais sans en faire une obligation pour accéder à cette fonction, une seule « attestation de formation continue » pouvant suffire13.
- 14 Décret n° 2007-547 du 11 avril 2007 relatif au temps d’exercice du médecin coordonnateur exerçant d (...)
14Un nouveau décret publié en 200714 entend donner aux MCO les moyens d’exercer ces missions en imposant aux EHPAD un équivalent temps plein (ETP) plancher de MCO en fonction du nombre de lits (de 0,2 à 0,5). Cette année-là, un groupe de travail coordonné par un gériatre (François Puisieux) et réunissant des représentants de la Direction générale de la santé (DGS), de la Direction générale de l’action sociale (DGAS) et de la Société française de gériatrie et gérontologie (SFGG) élabore un « guide sur les bonnes pratiques de soins en EHPAD » qui « traite de sujets concernant les nouvelles missions confiées au médecin coordonnateur » (DGS et al., 2007, p. 5). Ce guide précise les missions régulatrices des MCO vis-à-vis des pratiques des MT — « s’assurer que le médecin généraliste connaît les limites de prise en charge de l’EHPAD pour un soin de qualité ; inciter les médecins généralistes à transmettre les informations nécessaires ; participer à la formation des médecins généralistes pour favoriser l’acquisition d’une culture gériatrique commune » (p. 36) —, tout en réaffirmant que « le médecin coordonnateur n’est pas, sauf situation d’urgence, le médecin prescripteur » (p. 70).
- 15 Décret n° 2011-1047 du 2 septembre 2011 relatif au temps d’exercice et aux missions du médecin coor (...)
- 16 Arrêté du 5 septembre 2011 relatif à la commission de coordination gériatrique.
- 17 Un second décret étend ce droit de prescription aux situations où « le médecin traitant ou désigné (...)
15Face aux difficultés persistantes rencontrées par les MCO pour remplir leurs missions, un rapport d’information est remis au secrétariat d’État chargé des aînés en 2009 (Maubourguet et al., 2009), coécrit par deux gériatres — Claude Jeandel, président du Collège professionnel des gériatres français (CPGF), et Alain Lion, gériatre et gestionnaire d’EHPAD — et une médecin coordonnatrice — Nathalie Maubourguet, présidente de la Fédération française des associations de médecins coordonnateurs en EHPAD (FFAMCO-EHPAD). Le rapport part du constat « unanime » que « le rôle et les missions du médecin coordonnateur se heurtaient à l’absence de levier efficient et concret pour permettre une véritable organisation des soins et une prise en charge de qualité des soins. Et ce, dans un souci de rationalisation de soins » (Maubourguet et al., 2009, p. 5, souligné dans le texte). Il propose de placer les MCO « au centre de la lutte contre la iatrogénie » (p. 76). Le rapport donne lieu à la publication en 2011 d’un nouveau décret qui suit partiellement ses recommandations15. Ce décret crée une Commission de coordination gériatrique « présidée par le médecin coordonnateur » et qui réunit deux fois par an des salariés de l’EHPAD et des libéraux intervenant dans l’EHPAD autour de « la politique du médicament » et d’« échanges d’informations relatives aux bonnes pratiques gériatriques »16. Le décret prévoit aussi la signature de « contrats de coordination » entre les MT et les directions d’EHPAD, définissant les modalités de transmission des informations et imposant la participation à la commission de coordination gériatrique (les MT sont rémunérés pour cela). Enfin, « le médecin coordonnateur […] réalise des prescriptions médicales pour les résidents de l’établissement au sein duquel il exerce ses fonctions de coordonnateur en cas de situation d’urgence ». Cet article précise toutefois que « les médecins traitants des résidents concernés sont dans tous les cas informés des prescriptions réalisées »17. En revanche, la proposition de standardiser la formation des MCO, dans le but de renforcer leurs compétences en gériatrie mais aussi leur légitimité vis-à-vis des autres groupes professionnels et notamment les MT, n’est pas suivie.
- 18 En 2003, il existait environ 10 000 postes de MCO, alors que sur l’ensemble des médecins français, (...)
16Depuis lors, se sont succédé des rapports concluant aux effets limités de ces évolutions. Ils sont partiellement suivis d’effets, témoignant d’une convergence partielle d’intérêts entre les autorités sanitaires et les gériatres pour renforcer le pouvoir de coordination des MCO. Dès 2011, le Livre blanc de la gériatrie française, coordonné par Claude Jeandel, admet que « la mutation de la fonction [de médecin coordonnateur] n’est […] pas terminée », mais que « sa professionnalisation est en marche » (Jeandel, 2011, p. 84). Les rapports suivants (Verger, 2013 ; Bonne, 2018 ; Jeandel et Guérin, 2021 ; Cour des Comptes, 2022), dont l’un co-écrit par ce même professeur de gériatrie, portent un diagnostic plus sombre. Ils notent tous que les médecins traitants sont réticents à signer des contrats de coordination, participent peu aux commissions gériatriques et entretiennent des relations difficiles avec les MCO. Ces derniers n’ont pas les moyens d’exercer leurs missions de contrôle de la qualité des prescriptions. Un autre constat partagé concerne le manque de formation et de qualification des MCO, dont la plupart sont des médecins généralistes sans expertise gériatrique18. Les explications sur les échecs de ces mesures sont également convergentes : manque de MT, difficultés de recrutement des MCO, temps de présence des MCO souvent inférieur aux seuils légaux et réticences des MT vis-à-vis des évolutions des fonctions de MCO qu’ils vivent « comme un encadrement de leur liberté de prescription » (Verger, 2013, p. 26).
- 19 « La FFAMCO réaffirme sa position sur le droit actuel de prescription des médecins coordonnateurs e (...)
17Les recommandations consistent à renforcer la formation en gériatrie des médecins généralistes et des MCO et à formaliser davantage les liens entre les MT et les EHPAD autour de la qualité des soins. Le rapport du sénateur Bernard Bonne propose, lui, de renforcer l’« attribution prescriptrice » des MCO : « en cas d’opposition d’avis entre le médecin coordonnateur et le médecin traitant, prévoir les modalités d’un échange de vues avec attribution de la décision finale au premier » (Bonne, 2018, p. 8). Cette recommandation ne sera pas suivie d’effets, et pour cause : ni les syndicats de médecins généralistes, ni les représentants nationaux des MCO ne sont favorables à l’élargissement du pouvoir de prescription des MCO. De façon récurrente, les principaux représentants des MCO s’y opposent, au principe que cette activité de prescription nuirait au temps dédié à la coordination médicale19.
- 20 « Actuellement, il est possible d’accéder à la fonction de médecin coordonnateur en ayant suivi de (...)
18L’expérimentation Optim-EHPAD s’inscrit tout à fait dans ce contexte institutionnel. Défendant son projet d’expérimentation devant le conseil scientifique de la CNAM, le professeur de gériatrie Claude Jeandel souligne la faible participation des médecins aux commissions gériatriques, les effets limités des contrats de coordination et l’absence de réelle formation diplômante pour les MCO qui permettrait d’en faire « un métier à part entière »20. Face à des « problèmes de iatrogénie médicamenteuse » persistants, Optim-EHPAD se présente comme un nouveau moyen de renforcer la position des MCO, par un temps de concertation formalisé entre MT et MCO sur la conformité des prescriptions aux bonnes pratiques.
19En somme, la lutte de juridiction entre gériatres et médecins généralistes pour la définition des prescriptions en EHPAD a abouti à un compromis institutionnel dont les limites sont pointées de façon récurrente. Le groupe des gériatres, dont « l’écologie » apparaît « liée » (Abbott, 2005) avec les segments professionnels de l’administration en charge de la maîtrise des coûts en EHPAD, a défini un certain nombre de principes d’organisation et réussi à imposer la légitimité des savoirs gériatriques pour soutenir les prescriptions. Mais les médecins généralistes ont conservé leur pouvoir de prescription en routine auprès des résidentes. La figure ambivalente de MCO symbolise ce compromis autant qu’il en est le principal levier de mise en œuvre. Médecin supposé doté de compétences en gériatrie, mais pas nécessairement gériatre (et de fait, souvent médecin généraliste), il dispose désormais de plus de moyens, mais non coercitifs, pour exercer un contrôle consultatif sur les prescriptions des MT.
20Représentants des gériatres comme des autorités publiques ont donc identifié certains facteurs défavorables à l’exercice du contrôle consultatif par les MCO : le manque de temps de présence en EHPAD des MCO et des MT, d’une part, et les réticences des MT qui considèrent les évolutions des attributions des MCO comme des atteintes à leur liberté de prescription, d’autre part. Nos résultats empiriques n’infirment pas ce diagnostic posé par la littérature grise, mais ils permettent à la fois de le nuancer et de le préciser en montrant que les différents facteurs identifiés font système. Notre enquête de terrain met aussi en évidence un autre facteur défavorable, rarement évoqué publiquement : la norme de confraternité.
21Dans Doctoring together, Eliot Freidson étudie les relations entre médecins au sein d’un cabinet de groupe. Or, malgré l’interdépendance financière qui lie ces médecins et malgré leur statut salarié — par opposition au statut libéral et indépendant qui prédomine à l’époque —, il conclut à l’« échec » (failure) du contrôle professionnel (Freidson, 1975, p. 223). Il l’explique par la prédominance d’une règle déontologique qui empêche les médecins de se critiquer entre pairs, d’abord en public mais aussi, finalement, dans un cadre confiné :
« L’étiquette [i.e. ne pas critiquer un collègue] était une norme plus importante que celle de la responsabilité, elle sapait toute tentative d’évaluation critique et de contrôle, étant donné sa règle caractéristique qui consistait à négliger les défaillances pour maintenir l’harmonie collégiale » (Freidson, 1975, p. 242, notre traduction).
- 21 Ces deux profils se retrouvent parmi les médecins salariés des centres de santé (Joubert, 2023).
22Nos entretiens avec les MCO nous amènent à conclure que cette règle déontologique existe dans le contexte français des EHPAD. Environ deux tiers des MCO de l’étude demeurent proches de l’univers libéral tout en ayant un statut salarié au sein de l’EHPAD, soit parce que leur activité salariée est concomitante avec une activité libérale en cabinet à temps partiel, soit parce que leur entrée en médecine de coordination s’est faite à l’issue d’une carrière de médecin de ville (certaines MCO sont à la retraite)21. Ces médecins possèdent moins fréquemment des qualifications gériatriques. Elles tendent à considérer les MT comme leurs pairs et mettent en avant une norme de « confraternité » jugée peu compatible avec une activité de surveillance en routine ou avec la modification des prescriptions des MT :
« Je suis médecin co, je ne suis pas médecin traitant, donc je n’ai pas d’œil spécifique — je vais avoir un œil sur l’entrée, sur des situations d’urgence, quand on a besoin d’échanger avec un confrère, mais je n’ai pas d’œil spécifique sur les traitements.
— Enquêteur : Vous ne surveillez pas leurs prescriptions ?
— MCO : Non, c’est de la confraternité. Si parfois je ne comprends pas certaines choses, je peux éventuellement l’aborder avec eux, mais on n’a pas de hiérarchie et je n’ai pas à surveiller leurs prescriptions » (MCO, F, 46 ans).
23Ces MCO ne contestent pas l’idée que les prescriptions sont perfectibles et évoquent fréquemment la découverte fortuite de prescriptions à améliorer (à la suite de la chute d’une résidente, d’une alerte de la pharmacie, etc.), mais leur intervention se réalise alors dans un cadre qui est censé ne pas remettre en cause la confraternité, en informant le MT et en lui suggérant des modifications de manière plutôt informelle :
« Je ne mets pas trop mon nez dedans, sauf au début s’il y a des choses choquantes. Je leur fais confiance, voilà. Alors, il m’arrive parfois de mettre le nez dans le traitement des résidents quand [les MT] sont en vacances, qu’il y a un truc un petit peu urgent. Ou alors, à l’occasion d’une relève où on voit des choses qui ne se passent pas trop bien, je mets un peu ma patte, mais toujours je les appelle pour leur demander leur accord » (MCO, H, 53 ans).
24La participation volontaire à l’étude Optim-EHPAD montre bien que ces MCO considéraient que des améliorations pouvaient être apportées aux prescriptions. Elle leur est apparue comme une occasion de surmonter la contradiction entre la norme de confraternité et la mission de « contrôle consultatif » ; la base scientifique de l’outil leur permettait d’évaluer la pertinence des prescriptions des MT sans déroger aux règles de confraternité. Quelques MCO interrogées ont même témoigné que, par leur participation à Optim-EHPAD, elles se sont senties plus légitimes à questionner les prescriptions des MT en routine et à se mobiliser contre le risque iatrogénique. Cela résulte peut-être des réunions de formation à l’outil, où ces questions ont été ouvertement abordées et où les MCO hésitant à intervenir auprès des MT ont pu échanger avec d’autres MCO plus assertives.
« C’est peut-être parce qu’il y a l’étude que je suis plus vigilante sur les ordonnances à l’entrée. J’ai plus confiance à proposer des changements parce que j’ai des supports, des choses qui sont validées, et que je peux opposer aux médecins » (MCO, F, 53 ans).
25Inversement, environ un tiers des MCO de l’étude estimaient assumer l’activité de surveillance des prescriptions des MT avant même Optim-EHPAD. Il s’agit parfois de gériatres qui travaillent en EHPAD à l’issue d’une carrière hospitalière, manifestant l’assurance de médecins maîtrisant des savoirs spécialisés. Plus souvent, il s’agit de généralistes qui ont acquis une spécialisation dans la médecine de coordination, au point d’apparaître comme des MCO professionnelles : ces MCO exercent principalement en EHPAD, se mobilisent au sein d’associations de MCO ou d’instances représentatives, se forment régulièrement et revendiquent une compétence gériatrique passant notamment par leur attention à la iatrogénie médicamenteuse. Leurs caractéristiques les rapprochent de la figure de MCO qu’entendaient promouvoir les gériatres dans les rapports cités plus haut. Ces MCO s’estiment légitimes à réguler les pratiques des MT, concevant leur propre rôle comme nettement différent de celui des MT. Toutefois, ces MCO indiquent intervenir avec « diplomatie ». On retrouve ici les constats établis sur d’autres terrains qui soulignent à quel point les médecins se montrent prudents lorsqu’ils interviennent dans les activités d’autres médecins (Castra et Sainsaulieu, 2020) ou d’autres professions (Lancelevée et al., 2022, 2024). Ces MCO reconnaissent donc la norme de confraternité, même si, dans leur cas, celle-ci n’annihile pas leurs velléités de contrôle consultatif des MT :
« Il faut arriver à intervenir pour que les gens soient soignés comme il faut, avec diplomatie ; c’est parfois intéressant mais compliqué » (MCO, H, 66 ans).
26Une MCO récemment salariée d’un EHPAD exprime bien l’importance de ne pas transgresser la norme de confraternité tout en ayant pour projet à terme de « vérifier ce que les médecins font » :
« Je suis arrivée au mois de janvier, donc avant de pouvoir commencer à avoir un regard sur l’ordonnance — c’est quand même vérifier ce que les médecins font, donc il faut qu’il y ait une entente qui se soit instaurée, une connaissance — on marche sur des œufs, quand même ! Je ne suis pas l’inspecteur des travaux finis. Pour l’instant, on n’a pas eu le temps d’organiser une commission gériatrique, il faut le faire d’une façon… confraternelle [rires] » (MCO, F, 56 ans).
27Ces MCO ont exprimé un avis mitigé sur Optim-EHPAD. Ce qui peut apparaître comme un paradoxe à première vue ne l’est plus lorsque l’on comprend qu’Optim-EHPAD est perçu comme redondant par rapport à leurs pratiques de surveillance préexistantes.
« Non, [Optim-EHPAD] n’a absolument rien changé à ma pratique. Parce que quand [les résidents] arrivent, j’étudie le dossier à fond, je regarde. Non, ça n’a strictement rien changé à ma pratique, c’est ce que je faisais avant. […] Je vous dis, c’est ce qu’on apprend à l’école. Alors effectivement, il y en a qui font médecin d’EPHAD quand ils sont à la retraite. Mais autrement, je fais partie de l’association régionale des médecins co, on fonctionne tous comme ça. Ce sont des choses bien réglées » (MCO, F, 57 ans).
- 22 Géraldine Bloy, dans une enquête sur les pratiques de prévention en médecine générale, a également (...)
28Tout en assumant leur mission de contrôle consultatif, les MCO considèrent que la plupart des MT qui interviennent dans leur EHPAD apprécient peu la remise en cause de leurs prescriptions. Certains MT sont même qualifiés de « réfractaires » à toute discussion, au point de se disputer violemment avec les MCO qui se risquent à questionner leurs ordonnances — une situation mal vécue par les MCO et particulièrement dissuasive. La description de ces MT ne correspond que partiellement au cliché du vieux médecin de campagne ayant appris, par nécessité, à travailler à l’abri des regards : certains sont jeunes et installés dans des villes moyennes ou des métropoles. Ils évoquent plutôt une pratique héroïque de la médecine, se manifestant par une forte disponibilité, même en soirée ou le week-end, mais s’accompagnant d’une jalousie de leurs prérogatives22. Les MCO hésitent et, souvent, renoncent à intervenir sur leurs prescriptions.
« Je leur reproche aussi de ne pas suivre toutes les directives, toutes les recommandations, par exemple des équipes d’hygiène par rapport aux infections urinaires. Je leur avais sorti le tableau, j’avais mis un mot, j’avais briefé les infirmières, bref, on se retrouve toujours avec des molécules qu’on ne devrait plus utiliser. C’est vraiment ce qu’il y a de plus lourd.
— Enquêteur : Dans ce cas-là, qu’est-ce que vous faites ?
— MCO : Rien. Je n’essaie plus de les appeler.
— Enquêteur : Ça ne marche pas, ils vous ignorent ?
— MCO : Les fois où je l’ai fait, je me suis fait remballer. Ça va » (MCO, F, 61 ans).
29Les MCO n’ont généralement pas proposé à ces MT de participer à Optim-EHPAD, se réservant pour les médecins qui leur semblaient plus réceptifs à cette démarche.
30Entre les années 1990 et aujourd’hui, le système de santé français est passé « du discours de la pléthore à celui de la pénurie » de médecins généralistes (Hassenteufel et al., 2020, p. 37 ; Bouton, 2015 ; Déplaude, 2015). Dans un contexte de concurrence féroce, la préservation d’un monopole des MT sur les résidentes d’EHPAD pouvait se comprendre ; aujourd’hui, les témoignages des MCO confirment les diagnostics des rapports précédents sur la difficulté à trouver des MT pour suivre les résidentes des EHPAD. Les MCO s’expliquent ces difficultés par la surcharge de travail des MT qui découle de cette pénurie et par les réticences que certains de leurs collègues peuvent avoir vis-à-vis de la complexité des prises en charge des résidentes d’EHPAD. Les visites en EHPAD sont peu rentables lorsque les cabinets sont pleins.
« Les médecins traitants jouent le jeu, quand on en a. Le problème, c’est qu’on en a un qui nous a lâchés alors qu’il avait une vingtaine de résidents. Il est allé s’installer dans une autre ville. On en a un autre qui en a pris quatre ou cinq mais qui est [dans un autre quartier] et qui vient de se rendre compte que c’était compliqué, parce que c’était trop loin. On n’a pas de nouveaux médecins qui viennent. On a des pistes pour essayer d’en trouver, mais ça ne se fait pas facilement » (MCO, H, 67 ans).
31Les MCO se plaignent aussi qu’un nombre important de MT qui acceptent de suivre les résidentes sont peu disponibles pour se déplacer lors des renouvellements d’ordonnance ou lors d’épisodes infectieux ou, quand ils se déplacent, travaillent dans la précipitation, avec une rigueur que les MCO ne jugent pas toujours suffisante. Ces médecins constituent des partenaires très difficiles pour les équipes soignantes, qui ne peuvent obtenir d’eux les avis ou les accords nécessaires lorsque les soins sortent de la routine.
« Ce qui est galère, c’est quand même cette histoire d’attraper les médecins traitants. On a déjà du mal à les faire venir quand les gens sont bien malades. Donc là, c’est vraiment galère pour certains. Les déranger quand ils sont blindés, il y en a certains, c’est mort… » (MCO, F, 57 ans).
32Les MCO doivent alors s’occuper du suivi médical d’un nombre croissant de résidentes, de manière temporaire ou définitive, en rognant sur le temps consacré à leurs autres missions. Certains MT sont qualifiés de « démissionnaires » par les MCO, car ils se déchargent plus ou moins complètement sur elles du suivi de leurs patientes. Il s’agit ici d’une délégation subie et celle-ci est ressentie d’autant plus durement que les MCO sont recrutées sur des temps partiels, souvent inférieurs (parmi nos enquêtées) au seuil légal. On comprend dès lors les prises de position des associations nationales de MCO mentionnées plus haut contre une extension du pouvoir de prescription ; de telles mesures sont vues par les MCO comme un risque d’accentuer le phénomène en offrant aux MT une occasion supplémentaire de se désengager.
« Les autres, on leur court après et parfois, ils prescrivent pour un an, on ne les voit pas pendant un an. Ils viennent, ils amènent une ordonnance. Ils se reposent beaucoup sur moi finalement, je suis amenée beaucoup à prescrire. Je ne peux pas abandonner les résidents quand ils n’ont pas de médecin traitant qui vient. […] Ce n’est pas simple, vraiment pas simple » (MCO, F, 58 ans).
33La position des MCO s’avère donc très délicate : déjà très occupées par leurs autres missions administratives et de gestion sur des temps de travail limités, elles doivent aussi réguler les pratiques des MT, vis-à-vis desquels elles sont dans une relation de pouvoir défavorable du fait de la norme de confraternité, de l’absence d’autorité hiérarchique et symbolique et du manque de MT disponibles.
34La mise en système de ces facteurs structurels permet de mieux comprendre encore les difficultés concrètes que rencontrent les MCO pour réaliser le contrôle consultatif qui leur est assigné. En effet, même dans les situations où une MCO entend endosser pleinement le contrôle consultatif, elle ne prendra pas le risque de se mettre des MT à dos, de peur qu’ils se désengagent du suivi. La prudence des MCO est d’autant plus marquée vis-à-vis des MT « réfractaires ». En effet, malgré la difficulté que les MCO éprouvent à interagir avec eux, leur fort engagement auprès de leurs patientes est appréciable en comparaison d’autres confrères moins impliqués dans le suivi, et qu’il est plus difficile de mobiliser en urgence, voire pour renouveler les ordonnances. Dès lors, prendre le risque que ces MT, réfractaires à la régulation de leurs pratiques mais dévoués à leurs patientes, se désengagent en entrant en conflit avec elles au sujet de leurs pratiques, apparaît trop coûteux et le statu quo est privilégié, bien que jugé sous-optimal.
« Le problème, c’est que si on dit un truc — quand il y a des bonnes relations, ça va, mais si ce sont des gens qui sont un peu limite, ça va être : “bon, c’est vous qui vous en occuperez la prochaine fois”. Il y a toujours cette crainte-là aussi. On manque de médecins, à chaque fois il faut un peu négocier pour les nouveaux résidents, donc c’est vrai qu’on a plutôt tendance à vouloir les laisser tranquilles… » (MCO, F, 32 ans).
35Sur la scène de travail de l’EHPAD, le contrôle consultatif des prescriptions des MT est difficile. Il s’agit en effet d’articuler plusieurs impératifs (s’assurer d’un engagement minimal des MT tout en limitant les risques liés à leurs pratiques de prescription) et d’éviter deux écueils symétriques. Le premier serait de se substituer aux MT en acceptant les tâches dont ils souhaitent se décharger, c’est-à-dire en franchissant, à leur invitation, les frontières de leur juridiction. Cette solution permettrait d’assurer que chaque résidente dispose d’un MT, mais viderait l’intervention des MCO de sa substance. Elle n’est pas compatible avec le mandat de régulation des prescriptions des MT, puisque ceux-ci n’en délivrent plus, ou seulement de manière symbolique. Le second écueil serait, par un contrôle perçu comme trop intrusif dans les pratiques des MT, de susciter ou réactiver des conflits de juridiction, au point de les faire fuir de l’EHPAD. Au fond, à l’image des pannes dans le cas du monopole bureaucratique étudié par Michel Crozier (1964), la rupture du suivi des résidentes par les MT constitue « la zone d’incertitude » principale (Crozier et Friedberg, 1977) qui explique que les MT, dans leurs relations avec les MCO, sont dans une relation de pouvoir favorable.
- 23 « On pourrait définir le travail d’organisation comme la manière dont les acteurs, dans un contexte (...)
36La prise en compte de l’échelle organisationnelle permet de réinscrire cette relation MCO-MT dans un ensemble plus large d’interactions et d’activités de travail au sein des EHPAD, associant d’autres professionnelles que les MCO ayant comme elles un intérêt à la maîtrise des relations avec les MT. L’enquête montre ainsi que l’exercice du mandat de contrôle des MCO sur les prescriptions des MT engage un ensemble d’activités que l’on peut qualifier de travail d’organisation, autrement dit de production de règles relatives au contenu du travail et aux interactions entre les groupes professionnels confrontés à des problématiques communes23. Travailler le réseau des partenaires, aménager les plannings, définir une procédure encadrant les visites des MT à l’EHPAD, alimenter et modifier le système d’information, organiser des temps de réunion, sont autant de manifestations de ce travail d’organisation, qui mobilise des collectifs variés, incluant les équipes soignantes de l’EHPAD comme des intervenants extérieurs. Une première dimension du travail d’organisation consiste à écarter les médecins traitants les plus réfractaires au bénéfice de médecins mieux disposés au contrôle consultatif. Les MCO, en travaillant l’organisation interne de l’EHPAD, cherchent par ailleurs à fidéliser ces derniers, à la fois en facilitant leur travail auprès de leurs résidentes et en rendant possibles la discussion et l’orientation de leurs prescriptions. Enfin, l’évitement de nouveaux conflits de juridiction avec les MT est facilité par un ensemble de médiations humaines et matérielles, qui assurent la stabilisation des frontières professionnelles.
37Dans un passage de La profession médicale resté célèbre pour sa charge critique, Eliot Freidson fait du boycott entre pairs la seule forme de règlement des désaccords sur les pratiques médicales (Freidson, 1984). La configuration de contrôle consultatif que nous avons observée entre MCO et MT permet de nuancer cette interprétation. Les pratiques de boycott n’apparaissent pas comme une preuve de l’impossibilité de la régulation des pratiques entre pairs mais plutôt comme une condition de possibilité.
38Les MCO cherchent à limiter la présence au sein de l’EHPAD de médecins réfractaires à toute évaluation de leurs prescriptions ou de médecins démissionnaires tentés de leur déléguer le travail de suivi et de prescription. Plusieurs indices leur permettent de juger de la pertinence des pratiques des MT, qu’il s’agisse de leur engagement auprès des personnes âgées ou de la conformité de leurs prescriptions aux recommandations gériatriques. Les MCO peuvent en effet consulter leurs prescriptions sur les logiciels de dossier patient et connaissent, par l’intermédiaire de l’équipe soignante, la régularité et la durée de leurs visites dans l’EHPAD et, le cas échéant, la survenue de tensions entre l’équipe et les MT. Les tentations de boycott peuvent être néanmoins freinées par la crainte des MCO de ne plus avoir suffisamment de MT auprès des résidentes et de devoir assurer elles-mêmes le suivi des nouvelles patientes. Néanmoins, dès lors que cette pression démographique sur les MT se relâche, les MCO semblent ne pas hésiter à pratiquer le boycott et son pendant, la sélection des « bons » médecins traitants.
- 24 Notamment lorsque l’entrée en EHPAD s’accompagne d’un éloignement de la commune d’origine, soit fau (...)
39Concrètement, les MCO peuvent avoir recours au boycott de certains MT lors de l’entrée de nouvelles résidentes dans l’EHPAD. S’il n’est pas envisageable de les exclure de l’EHPAD pour les patientes qu’ils suivent déjà, il est en revanche possible d’éviter qu’ils en prennent de nouvelles. Le boycott s’accompagne, de façon informelle, de l’orientation des familles vers d’autres MT en qui les MCO ont davantage confiance, qui suivent souvent déjà des résidentes et qu’il faut convaincre d’en accepter de nouvelles. Pour ce faire, les MCO diffusent de façon officieuse une liste de MT parmi lesquels les familles qui n’en ont pas peuvent choisir24 :
« Officiellement, je n’ai pas le droit de donner une liste de médecins. Entre nous, je vous le dis, quand les gens nous demandent une liste, je leur donne une liste sur un papier manuscrit et je leur donne le nom des médecins qui viennent souvent à l’EPHAD. Je leur dis : “ce sont des médecins que je vois souvent, ils viennent souvent, appelez-les”. C’est officieux […]. Bien sûr, je ne donne pas les noms des médecins que je ne vois jamais, qui sont pourtant dans le secteur » (MCO, H, 54 ans).
40Ces pratiques comportent des risques déontologiques pour les MCO, puisqu’elles contreviennent aux dispositions du Code de déontologie médicale sur le détournement de patientèle. Une MCO nous a d’ailleurs indiqué avoir fait l’objet d’une plainte devant le Conseil départemental de l’Ordre des médecins pour ce motif.
41Boycott et sélection sont donc des pratiques réalisées de façon discrète et qui supposent une bonne connaissance des MT de l’EHPAD (via un système d’information opérationnel et un bon relais de l’équipe soignante) et des MT du territoire, variable selon les parcours professionnels des MCO et la durée de leur inscription locale. Si elles visent d’abord à garantir un engagement minimal des MT au sein de l’EHPAD, ces pratiques sont également conçues comme un préalable à l’exercice du mandat de contrôle des prescriptions. En sélectionnant des MT avec qui elles « peuvent travailler », qui ont davantage de temps de présence à l’EHPAD, ouverts à la discussion de leurs pratiques, les MCO recherchent des interactions plus fluides et des moments d’échanges autour des pratiques gériatriques.
42Lorsque les conditions locales le permettent, les MCO et les équipes soignantes engagent donc un travail d’organisation pour fidéliser les « bons » médecins traitants et leur offrir des conditions de travail favorables au sein de l’EHPAD, suscitant, voire provoquant des occasions de rencontres régulières, produisant de l’interconnaissance et une confiance réciproque, propice à l’exercice du mandat de contrôle des prescriptions. Les MCO s’assurent le concours des infirmières, elles aussi intéressées par la maîtrise des relations avec les MT pour produire un ensemble de règles et d’incitations encadrant les activités des MT durant leur présence dans l’EHPAD.
43Connaissant la charge de travail des MT et le caractère chronophage d’une visite en EHPAD, les MCO et les infirmières cherchent à simplifier le travail des MT. Leurs visites sont préparées à l’avance, ce qui occasionne un travail spécifique pour l’équipe soignante, consistant notamment à lister les problèmes requérant leur attention, à réaliser les bilans nécessaires, à différer le moment du repas pour les résidentes ou à l’organiser en chambre, à informer précisément les MT sur l’état de santé de celles-ci, ou encore à saisir leurs observations et ordonnances dans le logiciel de l’EHPAD pour les dispenser de le faire.
44Ce travail d’organisation passe aussi par un accord implicite de division du travail entre MCO et MT, que l’on peut qualifier d’empiètement consenti de la MCO sur le territoire du MT. Le MT conserve le monopole sur les tâches cliniques au cœur de son métier (l’auscultation, le diagnostic, la réévaluation des prescriptions) mais consent à ce que l’équipe soignante se charge de la surveillance et des petits soins du quotidien (ce qui évite de solliciter inutilement le MT). Le MT consent aussi à passer le relais à la MCO en cas d’urgence, cette dernière ayant la main sur les relations avec les services hospitaliers du territoire. Ces arrangements neutralisent les tensions potentielles, les professionnelles de l’EHPAD étant concentrées sur le care et sur un apport d’expertise en gériatrie, bien distinct du suivi médical de routine exercé par le MT. Ce dernier ne craint pas de captation de ses patientes par la MCO, apprécie que les contraintes temporelles de son exercice libéral soient prises en compte et se sent reconnu dans ses actions auprès de la résidente. Ce faisant, le MT se trouve davantage intégré dans l’organisation du travail à l’EHPAD, de sorte que se développent des formes d’attachement à l’ambiance de travail comme à la stimulation intellectuelle des échanges.
« Plus on se voit, plus on se connaît et plus c’est facile. Ils sont sympas les médecins, ils veulent bien faire, ils sont juste tout seuls dans leur pratique. […] Quand je suis arrivée, ils se demandaient ce que je faisais là. Maintenant, ils ont vu qu’on n’était pas en concurrence, qu’on était tous dans le même bateau, et j’ai moins de difficultés à prendre la main, pour des prescriptions par exemple sur des fins de vie, et tout ça. Avant, j’avais des médecins qui voulaient que je ne touche à rien. […] Ça fait six ans que je travaille ici, petit à petit, c’est un travail de confiance, de collaboration » (MCO, F, 42 ans).
45Parmi les conditions favorables à l’exercice de leur mandat de contrôle et d’orientation des prescriptions, les MCO insistent sur la présence régulière et programmée des MT dans l’EHPAD. Les procédures et l’organisation matérielle qui accompagnent les visites des MT permettent de « voir » physiquement les MT : ils passent dans le bureau des infirmières ou de la MCO pour prendre des informations ou renseigner le dossier patient et se trouvent, d’une certaine façon, captifs de l’organisation du travail déployée par la MCO et les équipes soignantes. L’effet attendu de la présence du MT dans les espaces de travail de l’EHPAD est finalement moins de remplir l’ordonnance que de susciter une occasion de discussions informelles sur une résidente ou d’échanges sur la rédaction d’un nouveau protocole de soin au sein de l’EHPAD.
« Quand les médecins viennent, on est au courant, il y a une infirmière de jour qui est présente avec eux normalement. Le médecin ne fait jamais ses prescriptions seul, elle est là, elle l’aide à rentrer sur l’ordinateur, à sortir ses ordonnances, elle lui donne toute la liste des trucs qu’il a à faire. Elle ne l’accompagne pas pour la consultation, dans la chambre, mais elle l’aide. Donc le médecin est hyper chouchouté, ici. […] Là, normalement, il est dans de bonnes conditions. Les médecins qui travaillent avec nous disent : “ah mais c’est agréable ici, on est attendu” » (MCO, F, 42 ans).
- 25 Dans la dernière enquête quadriennale menée par la direction de la Recherche, des études, de l’éval (...)
46La fidélisation et l’intégration organisationnelle des MT apparaissent comme les conditions les plus favorables pour que les MCO puissent exercer leur mandat de contrôle sur les prescriptions gériatriques. Elles supposent un investissement temporel fort des MCO et des équipes soignantes, qui dépend à la fois de la façon dont les MCO endossent le mandat de contrôle des prescriptions, de l’état des ressources organisationnelles (temps de travail des MCO, nombre et temps de présence des MT, système d’information opérationnel) et de l’état des collectifs de travail au sein de l’EHPAD, en termes de stabilité et de cohésion des effectifs soignants, autant de conditions loin d’être réunies dans tous les EHPAD25.
47Même lorsque les conditions locales sont favorables aux échanges entre MCO et MT, le contrôle des prescriptions ne s’exerce pas de façon directe mais bien de façon « consultative », comme le suggère Andrew Abbott. Dans le souci de ne pas susciter ou réactiver des conflits de territoire, les MCO mobilisent plusieurs formes de médiations, qui orientent et cadrent les prescriptions sans imposer de modifications aux MT : en favorisant la discussion entre pairs, elles laissent les MT autonomes dans leurs décisions et limitent ainsi les conflits de juridiction. L’élaboration de ces médiations, comme de leurs règles d’usage, est une nouvelle manifestation du travail d’organisation qui mobilise les MCO et les équipes soignantes des EHPAD.
48Une première forme de médiation consiste à mobiliser des tiers. Les infirmières sont ainsi des relais d’information sur l’état de santé des résidentes dont beaucoup souffrent de troubles cognitifs et sont incapables de renseigner utilement les MT sur leur situation (Duprat Del Rocio, 2021 ; Langlois and Abraham, 2021). En amont de la visite du MT, les MCO peuvent instruire les infirmières sur la manière de présenter certaines situations aux MT, pour les orienter vers les changements souhaités en matière de prescription. Les MCO sollicitent également les médecins extérieurs à l’EHPAD (gériatres ou spécialistes d’une pathologie ou d’un organe) pour apporter un surcroît de légitimité et d’expertise à leurs propres discours auprès des MT :
« Ce qui peut m’aider, c’est de mettre en lien l’équipe mobile de gériatrie. Du coup, ce n’est pas le médecin co, c’est un tiers qui ne fait que des préconisations, comme moi, mais qui va l’écrire et qui va… Là, c’est un compte-rendu hospitalier, avec le sceau du CHU, voilà, ce n’est pas le médecin co de l’EPHAD. Ils me connaissent et, des fois, ils viennent pour m’aider à appuyer une proposition que j’aurais envie de faire, de modification du traitement. […] Un gériatre hospitalier, ce n’est pas un médecin co d’EPHAD, il y a une notion de supériorité du diplôme qui fait que ça peut avoir un impact un peu plus fort » (MCO, F, 40 ans).
49D’autres médiations peuvent être qualifiées de cadrage cognitif (Déchaux 2010) : les MCO tentent de créer des circonstances dans lesquelles les pratiques des MT convergeront spontanément vers leurs attentes. Une première manière de cadrer les prescriptions consiste à intervenir ex ante sur les ordonnances lors de l’entrée en EHPAD, pour les résidentes sans MT. Les MCO se saisissent du temps nécessaire au choix d’un nouveau MT par les résidentes ou leurs familles pour modifier légitimement les ordonnances. L’objectif — selon les termes des MCO — est que les MT commencent à travailler sur des « bases saines », à partir d’ordonnances nettoyées des traitements superflus ou contre-indiqués, prêtes à l’usage pour le médecin traitant qui prendra le relais.
« Vous profitez que certains changent de médecin traitant pour intervenir un peu plus librement ?
— MCO : Oui, bien sûr ! Je prépare après le… Je fais des observations, donc le médecin traitant, quand il vient, tout est réglé, cadré » (MCO, H, 53 ans).
50Le cadrage peut aussi passer par l’introduction de médiations matérielles et de contraintes techniques. Il peut s’agir de refuser la transmission des ordonnances par fax, afin que les MT ne puissent les renouveler sans venir à l’EHPAD ni examiner leurs patientes, d’interdire le renouvellement automatique des ordonnances dans le logiciel de l’EHPAD ou d’autoriser seulement la prescription de médicaments choisis par la MCO. Ces stratégies font cependant courir le risque que les MT cessent de saisir leurs ordonnances dans le logiciel ou renoncent à suivre leurs patientes. D’autres médiations techniques plus consultatives et moins contraignantes pour les MT consistent à utiliser le logiciel de saisie des ordonnances pour communiquer entre MCO et MT. Les MCO peuvent surveiller plus méthodiquement les ordonnances et identifier des pratiques jugées inappropriées ou mettre en place un système d’alerte automatique avec la pharmacie ou les infirmières permettant de repérer les prescriptions potentiellement iatrogènes. Le MT, prévenu, peut corriger ou confirmer sa prescription de façon autonome.
« Le Tahor à 80-90 ans, on s’en fout un peu finalement. Le cholestérol élevé à 90 ans, il a vécu jusque-là, on peut très bien le laisser courir. Voilà. Mais je ne supprime pas, je marque en rouge sur l’observ’, et je vois que la semaine d’après, le Tahor a disparu, donc j’ai été écouté. Le Tahor ou autre chose. Je ne supprime pas de mon… C’est eux qui décident et moi, je propose » (MCO, H, 72 ans).
51Un autre ensemble de médiations passe par la formation des MT aux enjeux de la prescription gériatrique, soit implicitement lors de leurs interactions épisodiques avec les MCO, soit explicitement lors des commissions de coordination gériatriques. Sans traiter de cas particuliers de résidentes, ces réunions sont censées opérer un travail de veille sur les recommandations de bonnes pratiques en gériatrie ou sur des publications récentes évaluant par exemple l’intérêt des prescriptions des statines (contre le cholestérol) pour le sujet âgé. Néanmoins, lors de notre enquête, la fréquence semestrielle de ces commissions était rarement respectée et seulement quelques MT de l’EHPAD y participaient. Depuis lors, les textes ont ramené la fréquence de leur tenue à une par an, signant là le relatif échec de cet instrument.
52L’expérimentation Optim-EHPAD, instaurant une concertation formalisée entre MT et MCO lors de toute nouvelle admission dans l’EHPAD, peut être considérée comme une autre forme de médiation à l’appui du contrôle consultatif. Comme les médecins des « review boards » des Health Maintenance Organizations étudiés par Elizabeth Boyd (1998), chargés de vérifier la pertinence des prescriptions des autres médecins, les MCO mobilisent, avec l’outil Optim-EHPAD, à la fois une norme extérieure (les recommandations gériatriques rappelées dans l’outil) et le principe de collégialité, ici associé à la concertation. On l’a vu, pour quelques MCO, ce dispositif a été d’un grand soutien pour consolider et apaiser leurs relations avec les MT.
53Dans leur ensemble, ces dispositifs de médiation contribuent à consolider et à stabiliser les juridictions respectives des MCO et des MT en atténuant les risques de conflits. Lorsque de telles médiations peuvent se déployer, le « contrôle consultatif » sur les prescriptions se fait moins sentir et n’est pas perçu comme un jugement ou une contrainte ; les MT continuent à assurer des fonctions de suivi et de prescriptions sur leurs patientes et le travail de coordination des MCO se trouve facilité par une plus grande convergence des prescriptions vers les bonnes pratiques gériatriques.
54Les règles de sélection des MT, d’encadrement de leur présence dans l’EHPAD et de médiation de leurs interactions avec les MCO sont le produit d’un travail d’organisation engageant l’ensemble du collectif de travail de l’EHPAD, incluant les MCO et les soignantes. Elles peuvent avoir un effet de rééquilibrage des relations de pouvoir entre MT et MCO et faciliter les échanges autour des prescriptions. Néanmoins, les conditions pour que ce travail d’organisation se déploie ainsi de façon efficace ne sont pas souvent réunies dans les EHPAD.
55Il y a un peu plus de dix ans, un dossier-débat de Sociologie du travail avait montré qu’il était important de dépasser une lecture univoque des relations entre New Public Management et professions, au prisme de la seule confrontation ou de la déprofessionnalisation, pour s’intéresser notamment aux recompositions à l’œuvre autour de la rationalisation des pratiques professionnelles (Bezes et al., 2011). L’étude des tentatives de rationalisation des prescriptions en EHPAD contribue à ce débat en mettant en exergue l’intrication des logiques gestionnaires et des logiques professionnelles.
56Le cadre théorique d’Andrew Abbott (1988, 2005) nous a permis de montrer que les processus de rationalisation à l’œuvre pouvaient se lire comme le résultat d’une alliance entre un segment professionnel, les gériatres, et des acteurs en charge de la régulation financière du système de santé. La figure du médecin coordonnateur d’EHPAD, chargé de ce qu’A. Abbott appelle un « contrôle consultatif » sur les pratiques de prescription des médecins généralistes, apparaît comme une forme de règlement dans la lutte de juridiction qui oppose les gériatres aux médecins généralistes. Nous avons pu étudier de manière détaillée cette forme de règlement, alors qu’A. Abbott en était resté à la formulation d’hypothèses dans The System of Professions, et qu’elle n’a pas été abordée dans les travaux ultérieurs s’inscrivant dans son cadre théorique.
57Nos résultats confirment le caractère « fragile » du contrôle consultatif, qui rencontre de nombreux obstacles mais s’avère cependant plus durable qu’A. Abbott ne l’anticipait. Si notre étude confirme la portée heuristique du cadre général de cet auteur, elle met aussi en évidence l’importance du contexte organisationnel pour mieux saisir l’articulation entre l’arène légale et l’arène du travail où se déroulent les luttes de juridiction, alors que ce contexte est un angle mort de ses analyses. Les luttes de juridiction, qui, dans l’arène légale, sont marquées par la préservation du monopole du suivi des résidentes par les MT et par le renforcement de la mission de contrôle consultatif des MCO, sont réencastrées dans des configurations locales complexes de contraintes et de ressources d’action, au sein desquelles la rupture du suivi par les MT apparaît comme le principal problème effectif.
58La prise en compte du contexte organisationnel permet de comprendre les échecs rencontrés jusque-là pour faire évoluer le compromis initial autour des frontières juridictionnelles entre MCO et MT, malgré l’insatisfaction de toutes les parties. Sélection des MT, intégration organisationnelle et médiations constituent les conditions de félicité pour l’exercice du mandat de contrôle consultatif des MCO. Ces processus supposent tout un travail de vigilance et d’élaboration de règles et procédures de la part des MCO et des équipes soignantes, qui ne peut s’opérer que dans des contextes particuliers et minoritaires dans notre échantillon (environ un tiers des EHPAD).
59Bien souvent, la pression démographique pesant sur la présence des MT auprès des résidentes, comme le temps de travail limité des MCO, la faiblesse du réseau de partenaires hospitaliers ou encore l’instabilité de l’équipe soignante, jouent en défaveur du déploiement du travail d’organisation nécessaire à l’exercice de ce mandat. La fragilité du contrôle consultatif comme règlement des conflits de juridiction apparaît alors, conduisant soit à la délégation des prescriptions des MT vers les MCO (extension de la juridiction des MCO contre leur gré) soit à l’abandon de leur mandat de contrôle (disparition d’une partie de la juridiction spécifique des MCO).
60Face aux difficultés persistantes de suivi médical des résidentes, l’Agence régionale de santé d’Île-de-France a expérimenté le financement de « médecins prescripteurs », payés par vacations pour agir auprès des résidentes d’EHPAD qui n’ont pas ou plus de MT. Selon les résultats d’une évaluation récente (Boulet et al., 2022), les professionnels ont l’impression que ce dispositif est susceptible d’améliorer le suivi quotidien et la prise en charge des urgences ; mais les auteurs notent aussi la difficulté à trouver de tels médecins prescripteurs, à tel point que les MCO exercent souvent cette fonction, et s’interrogent sur les relations à terme entre médecins coordonnateurs, médecins prescripteurs et médecins traitants. En somme, une lecture organisationnelle demeurera essentielle pour saisir les effets de l’éventuelle généralisation de cette nouvelle fonction.