- 1 Thomas Mesnier, médecin urgentiste et député, notes d’observation, Congrès AVECsanté.
- 2 Nœud entre politiques publiques, design et pratiques.
1Les thématiques de l’intelligence artificielle, des Big Data ou encore de la télémédecine occupent une place spécifique dans le champ des représentations liées au numérique en santé. À l’inverse, les systèmes d’information partagés (SIP) peinent à être associés à cette « révolution numérique » des soins. Pourtant, les SIP, eux aussi, sont des éléments incontournables du « cabinet du futur1 ». Au cœur des politiques de restructuration de l’offre de soins, ces outils sont perçus comme des supports nécessaires au renouvellement des pratiques en santé tourné vers la collaboration pluridisciplinaire et la mise en place d’un « parcours patient ». En effet, si l’exercice coordonné est perçu comme un but, les technologies sont définies par les pouvoirs publics comme des moyens d’atteindre ce nouveau mode d’organisation des soins. Le cas des maisons de santé pluriprofessionnelles (MSP) est caractéristique du lien établi par les instances gouvernementales entre coordination et informatisation. En 2012, l’Agence des systèmes d’information partagés de santé (ASIP-Santé) instaurait un label « Maisons et centres de santé » (MCS) destiné à encadrer les logiciels médicaux proposés à ces équipes regroupant des professionnels relevant de métiers différents. Aujourd’hui encore, et après la sortie d’une version révisée du label, cet encadrement vise un triple objectif d’orientation du marché du numérique en santé, d’évaluation des MSP et d’évolution des pratiques de soin. Ce programme d’informatisation volontaire peut être pris comme un policy knot2 (Jackson et al., 2014) au sens où la conception des dispositifs techniques est pensée à partir des objectifs politiques que ces outils doivent servir et au regard des pratiques sur lesquelles ils doivent agir.
2La dimension politique des logiciels labellisés est donc aussi intrinsèque qu’explicite. Elle nous amène notamment à élargir le regard porté sur les effets des technologies sur le travail au-delà de l’interaction utilisateur-outil. La réalisation d’une trentaine d’entretiens auprès d’un panel de professionnels varié (médecins, paramédicaux, pharmaciens, agents), d’observations in situ au sein de trois MSP et d’une analyse de la documentation relative au label invite à étudier les écarts entre les usages prévus par les autorités de santé et les usages observés au sein des équipes de soins. Contrairement à une lecture binaire, positionnant les professionnels de santé selon qu’ils soient « face à » (Hassenteufel, 1997) ou « avec » (Schweyer, 2019) l’État, la recherche en cours s’attache plutôt à visibiliser les ajustements en jeu lors du passage de la politique publique aux pratiques professionnelles. Ces arrangements sont principalement négociés lors de cinq moments clés et témoignent des singularités de la population étudiée. L’autonomie qui caractérise les praticiens, permise à la fois par leur statut libéral et par la reconnaissance de leurs compétences, participe aux mécanismes d’appropriation des technologies observées.
3La conception est un processus auquel les recherches sur l’adoption des technologies attachent une grande importance (Akrich, 1993 ; Flichy, 2008 ; Robertson et Simonsen, 2012). L’implication des utilisateurs dès l’étape de création de l’outil favoriserait son acceptation, son utilisation et son appropriation (Wagner, 2018). D’ailleurs, dans le cas du label MCS, certains praticiens ont bel et bien été inclus au groupe de travail porté par l’ASIP-Santé. Celui-ci regroupe des agents de la Direction générale de l’offre de soins (DGOS), de la Haute Autorité de santé, de plusieurs agences régionales de santé (ARS), de la Caisse nationale de l’assurance maladie et des praticiens représentant leur structure de soins, leur fédération ou leur profession. Cette association d’acteurs publics et privés, d’agents et de soignants, cristallise la « communauté d’intérêt » (Vezinat, 2020) que forment les maisons de santé et les institutions étatiques. Toutefois, les méthodes mobilisées pour l’identification des besoins concernant les technologies et la définition des fonctionnalités des logiciels attestent des enjeux de gouvernance qui ordonnent les relations entre ces organisations. En effet, si le système doit garantir le maintien des pratiques antérieures – c’est-à-dire proposer les fonctionnalités nécessaires à l’exercice individuel en consultation – et l’évolution vers des pratiques collaboratives – grâce à des modules dédiés au partage des dossiers des patients –, il doit également remplir des missions de « reporting aux institutionnels » (ANS, 2022). En plus de se constituer comme logiciel métier et de participer à la construction de pratiques coordonnées, l’analyse des fonctionnalités du SIP suggère que ce dernier vise, en partie du moins, une logique d’évaluation et de régulation de ces pratiques coordonnées. La structure du système d’information, prise comme objet d’étude, matérialise la diversité des acteurs gravitant autour de l’exercice coordonné et leurs attendus respectifs vis-à-vis des outils numériques.
4De la même manière, les lettres de mission rédigées par la DGOS et la direction de la Sécurité sociale confirment la place du partenariat contracté entre l’État et les praticiens libéraux dans la conception des logiciels pluriprofessionnels. Elles rappellent que les maisons de santé sont soutenues et encadrées par les autorités de tutelles. Ces deux institutions, qui occupent un rôle central dans le système de santé français, y précisent que la révision du label « devra garantir la capacité des solutions à produire les indicateurs utilisés dans le cadre conventionnel sur les soins de proximité » (DGOS, DSS, 2014). Le cadre conventionnel mentionné, sur lequel repose la relation « contractuelle » entre autorités de santé et structures de soins, est à ce jour défini par les Accords conventionnels interprofessionnels (ACI). Signés par l’Union nationale des caisses d’assurance maladie et les organisations représentatives de différentes professions de santé, les ACI spécifient les modalités de fonctionnement et de rémunération de l’exercice coordonné. En les déclinant en indicateurs, ils tentent de quantifier et d’évaluer les pratiques collaboratives et la participation des praticiens aux missions de santé publique. Or, ce cadre administratif et gestionnaire est pleinement intégré aux systèmes d’information : chacun de ces items renvoie à une case à cocher (« patient de plus de 75 ans ou en affection longue durée »), une étiquette à attribuer (« mission diabète »), une requête à effectuer (« part de la patientèle médecin traitant de plus de 75 ans ou en affection longue durée »). La visée politique des systèmes d’information proposés aux structures coordonnées transparaît dans l’analyse du cadre fonctionnel du label, où elle s’y décline en caractéristiques techniques spécifiques. Ce sont donc les conventions entre autorités de santé et collectifs professionnels qui définissent les contraintes des actions futures des utilisateurs plus que l’image que les concepteurs se font des usagers. Le référentiel MCS n’a pas seulement été conçu à partir d’un usager imaginaire (Akrich, 1995) unique, le praticien en interaction directe avec l’interface, mais inclut un utilisateur implicite : l’agent institutionnel en charge de l’accompagnement des MSP.
- 3 Les noms des enquêtés et des maisons de santé ont tous été anonymisés. Toutefois, compte tenu du s (...)
5Sur le plan méthodologique, la prise en compte de la littérature grise apparaît comme particulièrement éclairante pour l’identification des éléments structurels des systèmes d’information qui, à leur tour, permettent de révéler « l’esprit » d’une technologie, c’est-à-dire les objectifs et la valeur associés à son utilisation (DeSanctis et Poole, 1994). De plus, elle vient objectiver les propos recueillis par le biais d’entretiens semi-directifs dénonçant la place prise par la « politique d’organisation, très loin des problèmes des gens de terrain » (X3, membre du groupe de travail ASIP-Santé) au sein du processus de conception et expliquer le désintéressement des professionnels de santé initialement inclus qui « ne comprenaient rien, [qui] perdaient leurs temps » (X, membre du groupe de travail ASIP-Santé). La dimension politique des systèmes d’information certifiés a fait face à des résistances de la part des praticiens, et ce dès l’étape de conception du label, ces derniers se désengageant progressivement des projets axés sur la place de l’informatique dans l’exercice coordonné.
6Bien que la mise en place d’un label ait été associée à un retournement des rapports de force entre éditeurs et utilisateurs (Vezinat, 2019), l’étude de l’implémentation des systèmes d’information rend compte des nombreux obstacles auxquels font face les praticiens avant même l’utilisation de ces outils. L’implémentation renvoie ici à l’introduction du dispositif au sein de l’espace professionnel dans lequel l’outil est destiné à être utilisé. Dans le cas des maisons de santé, il s’agit d’une étape dont la priorisation est fortement encouragée : la souscription à un SIP labellisé fait partie des critères socles de constitution en MSP et les équipes disposent de supports pédagogiques (guides) et humains (chargés de mission) destinés à les accompagner au choix de leur système. Toutefois, cette tâche, car elle s’inscrit dans une période de changement organisationnel, professionnel et relationnel important, peine à fédérer les praticiens. Ces derniers l’associent à « un énorme travail » (Amaïa, chargée de mission, fédération régionale des maisons de santé), bien loin de l’exercice médical et de leur domaine de compétence. En effet, l’installation du système labellisé nécessite non seulement de mettre en place un environnement matériel compatible avec le dispositif (allouer une salle au serveur informatique, gérer les connexions à Internet ou entre postes) mais également de configurer le système pour qu’il soit compatible avec les caractéristiques de la structure de soins (aménagement des locaux, composition de l’équipe).
7Le cas de la maison de santé Sud illustre le cumul de problèmes d’ordres légal, technique et pratique qui surgissent dès cette étape située en amont de l’utilisation : « ça aurait dû être fait en décembre, la fusion [des données], et ça a été reporté. Ça devait être fait en mars. J’ai toujours pas de nouvelles. Je patiente. […] Le logiciel on y souscrit depuis le début, depuis juillet 2021 » (Valérie, coordinatrice de la MSP Sud, juin 2022). Malgré son fonctionnement en multisite, le SIP qui équipe cette MSP ne permet pas le regroupement des données informatisées des praticiens exerçant dans des locaux différents. Les dossiers des patients discutés en réunions de concertation pluriprofessionnelle ne sont donc pas disponibles à tous, en tout temps et tous lieux. Ce défaut technique complexifie la préparation, la tenue et le suivi des réunions puisque les dossiers des patients doivent, au préalable, avoir été extraits du système d’information puis avoir été anonymisés avant d’être diffusés, hors du canal sécurisé qu’est le SIP, à chacun des participants. Par conséquent, il impacte directement la coordination entre professionnels. Face à la lourdeur de ce travail d’anticipation et à la quantité de tâches et d’outils sur lesquels il repose, de nombreux praticiens ne découvrent les cas discutés qu’au cours de la réunion. De plus, cette même structure fait également face à au problème diamétralement opposé de non-cloisonnement des données. Valérie, coordinatrice, « [peut] même avoir accès à tous les dossiers des patients, dont le [sien], puisqu’[elle fait] partie de la MSP » (Valérie, coordinatrice, MSP Sud). Or, la gestion des « matrices d’habilitation différenciées », pour reprendre les termes employés par l’Agence du numérique en santé, en plus de renvoyer à des enjeux légaux évidents, est un critère décisif de l’acceptation des systèmes d’information. Du fait des failles sécuritaires du système de la MSP Sud, la psychologue refuse de l’utiliser au nom de son « éthique métier » (Laëtitia, psychologue, MSP Sud), incompatible avec la diffusion indifférenciée des dossiers de ses patients. Ces « ratés » techniques nourrissent la méfiance vis-à-vis des technologies et les réticences quant au partage d’information de la part des professionnels concernés.
- 4 Vezinat N. (2019), Vers une médecine collaborative, Paris, Presses universitaires de France, p. 17 (...)
- 5 Le féminin générique est employé du fait de la surreprésentation des femmes parmi les coordinatric (...)
8Les défauts susmentionnés ont donc des conséquences qui dépassent le cadre strict de l’empêchement pratique. Ils touchent directement la « philosophie de la médecine collaborative4 » sous-jacente à l’utilisation d’un système d’information commun. De plus, la gestion de ces dysfonctionnements se traduit par une charge de travail accrue pour les coordinatrices5. Principales intermédiaires entre éditeurs et praticiens, elles doivent réaliser divers types de travail (Strauss, 2004) pour compenser les tâches de coordination non supportées par le SI (travail d’articulation), négocier la résolution des défauts auprès des éditeurs (travail d’organisation) ou encore rassurer les praticiens lassés (travail sur les sentiments). Ainsi, le label comme outil public de régulation d’un marché privé peine à fluidifier et à faciliter l’accès aux logiciels dédiés à l’exercice pluriprofessionnel qui ne restent que peu utilisés par les professionnels, paramédicaux notamment.
9Le système d’information est un prérequis pour l’exercice en MSP. Pourtant, la satisfaction de ce critère n’est appréciée que par la transmission, aux autorités de tutelle, d’une preuve de souscription à un outil labellisé et non d’une preuve de son utilisation. L’encadrement dédié à favoriser l’informatisation de la coordination en maisons de santé se traduit donc plus par des pratiques d’incitation à l’achat que par des pratiques de contrôle de l’usage. Au sein de ce contexte prescriptif mais non contraignant, les difficultés d’usages donnent lieu à de nombreuses situations de « non-utilisation ». Plusieurs praticiens travaillent sur d’autres logiciels métiers et certains d’entre eux ne se sont même jamais connectés au système labellisé de leur structure. Les matériaux recueillis attirent ainsi l’attention sur ces non-utilisateurs tantôt résistants, déçus, exclus ou un peu des trois (Wyatt, 2003). Leur prise en compte appelle notamment à déconstruire le caractère « pluriprofessionnel » et « collaboratif » que le label attribue d’emblée aux SIP.
10La catégorie des non-utilisateurs n’est en effet pas construite de manière aléatoire, elle regroupe principalement les praticiens paramédicaux, comme les infirmières. Ces derniers font face à des difficultés d’usages qui découlent des démarches de conception du label. Comme l’illustrent les conditions d’obtention de la labellisation (ASIP-Santé, 2016), le référentiel fonctionnel qui encadre les systèmes d’information a été pensé à partir de l’exercice de la médecine générale. Le cas d’usage nécessaire à l’attribution de la certification MCS se fonde sur le schéma du médecin généraliste qui chapeaute la coordination (il est le médecin traitant du patient), organise (il prévoit une réunion pluriprofessionnelle pour échanger sur le cas de son patient) et distribue le travail en le déléguant (il envoie un message interne au secrétariat en lui demandant de programmer le rendez-vous pour le patient avec son confrère ou sa consœur). Les SIP destinés aux maisons de santé peinent donc à satisfaire les exigences fonctionnelles et techniques requises par les autres professions. Les infirmières et les kinésithérapeutes font par exemple face à des problèmes de comptabilité et de programmation des tournées, exacerbés lors d’une utilisation hors ligne ou sur version mobile. La facturation et les visites à domicile constituant une part importante de leur travail informatisé, ils associent l’utilisation des dispositifs labellisés à un « travail empêché » (Clot, 2015). Ces praticiens tendent à conserver leurs logiciels métiers antérieurs, qu’ils financent eux-mêmes, et/ou à réaliser un travail de double saisie pour alimenter les dossiers patients partagés. Ainsi, les caractéristiques des SIP et leurs usages matérialisent le clivage médical-paramédical, à rebours de la qualité pluriprofessionnelle qui leur est attribuée.
11Toutefois, la non-utilisation constatée ne se limite pas à des enjeux de hiérarchisation et de cloisonnement caractéristiques des métiers du soin. Elle est également révélatrice des partenariats privilégiés qui organisent la collaboration pluriprofessionnelle en santé. Comme me le rapporte l’une des médecins rencontrés, « les infirmières, c’est pas de nouvelles, bonnes nouvelles ! » (Émilie, médecin généraliste, MSP IDF1). Leurs échanges, car ils concernent des situations imprévues ou à risques, nécessitent une concertation ponctuelle mais immédiate étroitement associée aux usages du téléphone. Les exigences liées aux cas discutés définissent les exigences techniques du canal de communication privilégié. Ici, la non-utilisation du SIP n’est pas synonyme d’un affaiblissement de la coordination mais témoigne, au contraire, d’une relation inverse fondée sur l’interconnaissance, le partage de responsabilités et la confiance mutuelle. En résumé, la non-utilisation s’observe, s’explique et a un sens. Elle renvoie à un usage à part entière, crucial pour la compréhension du rôle des technologies dans la collaboration pluriprofessionnelle. De plus, elle témoigne des décalages entre la conception institutionnelle de la coordination et la réalité des pratiques de travail en santé qui, elles, donnent une place de choix aux échanges informels et oraux (Grosjean et Lacoste, 1999) : « en général, c’est plutôt pas formel. D’ailleurs, il faut qu’on formalise, pour obtenir nos aides. C’est là où le bât blesse parce qu’on n’a pas l’habitude » (Émilie, médecin généraliste, MSP IDF1).
12Enfin, et de manière plus surprenante peut-être, cet outil dédié à la coopération n’est que peu ou pas utilisé par les coordinatrices. Plusieurs d’entre elles n’ont « pas de profil sur le SIP » (Julie, coordinatrice, MSP IDF1) et « [n’en voient] pas l’intérêt » (Élodie, coordinatrice, MSP IDF2). L’analyse des tâches associées à la fonction de coordination permet de lever le voile sur ce paradoxe apparent. Non nécessairement professionnelles de santé, ces salariées à la position ambiguë, à la fois employées des structures et entrepreneures de changement en leurs seins (Schweyer, 2019), endossent de nombreux rôles clés nécessaires à l’exercice en MSP souvent bien éloignés du champ du médical. En plus de gérer l’animation de la vie d’équipe, elles participent notamment à la création d’un environnement matériel et technique favorable à la construction d’usages communs du SIP.
13Les coordinatrices, sans être utilisatrices directes des systèmes d’information, occupent une position de pivot entre éditeurs et praticiens. Elles participent activement à la personnalisation des systèmes d’information, c’est-à-dire à la mise en adéquation entre ce que les SIP peuvent supporter techniquement et les usages qu’ils doivent servir en pratique. La personnalisation renvoie en effet à ce moment crucial de paramétrage, de configuration, de spécification (Balka et Wagner, 2006) permettant la rencontre entre l’outil et son utilisateur. Dans le cas des maisons de santé, son importance est accrue du fait de la nature même des dispositifs étudiés et du contexte auquel ils sont destinés. Lorsqu’ils sont implémentés, les dispositifs labellisés existent sous une forme non stabilisée. Les systèmes d’information partagés ne sont pas pluriprofessionnels « par nature ». Ils le deviennent à mesure que des utilisateurs aux profils variés y importent leurs supports de travail, y tracent leurs actions, y inscrivent leurs empreintes métiers propres. La personnalisation des SIP permet donc de pallier certains des défauts de conception discutés plus haut (création et intégration de supports types correspondant à la profession de l’utilisateur) et d’agencer les spécificités techniques et les prérequis professionnels. L’engouement d’Emmanuelle pour les interfaces personnalisées qu’elle a pu observer dans une structure dispensant le même type d’accompagnement que le sien est particulièrement parlant :
C’était hyper-pratique […] super simple, magique parce qu’il y avait le fichier patient et en cliquant sur l’onglet [Éducation thérapeutique du patient] on avait un pourcentage de progression par rapport au programme et à la durée du séjour. C’était nickel. Nous, ça a été un flop parce que c’est des paramétrages qu’il faut établir avec les développeurs [Emmanuelle, coordinatrice en ETP, MSP Ouest].
14Dans la continuité des problèmes rencontrés lors de l’implémentation, la personnalisation est associée à une lourde charge de travail pour chacun. Elle se heurte à trois problèmes distincts que sont les appétences différenciées des praticiens pour les technologies, l’hétérogénéité de leurs aptitudes informatiques et leur dépendance relative aux éditeurs. Le praticien doit faire preuve d’une grande réflexivité afin de projeter à la fois ses besoins et les capacités de l’outil, avant de les traduire en termes techniques situés hors de son champ de compétences. Ce n’est qu’une fois ces tâches effectuées que le fournisseur de logiciel intervient, souvent par l’intermédiaire de la coordinatrice. L’ajustement de l’outil à la pratique étant loin d’être immédiat et reposant généralement sur un enchaînement d’essais-échecs-rectifications-succès, cette médiation de la personnalisation constitue une entrave à l’ajustement de l’outil par l’utilisateur. Celui-ci doit faire intervenir des acteurs tiers non-utilisateurs et non-praticiens – la coordinatrice et l’éditeur – et se coordonner avec eux à chaque échec pour parvenir à ajuster l’outil à ses attendus. Le processus de personnalisation devient par conséquent coûteux en temps et en organisation et tend à décourager les praticiens les moins investis.
15Ce propos nécessite toutefois d’être nuancé. La frontière entre un phénomène de « dépossession » et de « délégation » de la personnalisation semble floue. Certaines fonctionnalités du logiciel, pourtant paramétrables (formulaires types), ne font pas pour autant l’objet d’ajustements de la part des professionnels de santé faute d’investissement, de formation ou encore d’intérêt. En plus de nous renseigner sur la division du travail de machine (Strauss, 1985) en MSP, ces résultats attirent l’attention sur la place décisive de la logique métier dans l’utilisation des technologies. Le passage du « faire faire » au « faire soi-même » est rendu possible dès lors que les praticiens « y trouvent [leur] intérêt » (Stéphane, médecin généraliste, MSP Centre). Cependant, l’« intérêt » évoqué ne doit pas être réduit à une utilité directe et individuelle, qui découlerait mécaniquement de l’exercice libéral. Les tâches liées à la personnalisation semblent mieux acceptées dès lors qu’elles servent la qualité des soins et donc qu’elles sont pleinement intégrées au processus d’appropriation des SIP labellisés.
16Au-delà de ce panorama marqué par la négation, fait de situations de non-utilisation ou de non-personnalisation, certaines MSP utilisent et personnalisent les outils qui leur sont prescrits. Toutefois, les usages qu’elles en font ne se limitent pas aux usages prévus par les acteurs étatiques. Si, « pour les tutelles, [les indicateurs], c’est une priorité monstrueuse » (Nicolas, chargé de mission, URPS), plusieurs praticiens et coordinatrices viennent nuancer la rigidité apparente du contrôle exercé sur les maisons de santé. Stéphane, médecin généraliste, me confirme que « t’es pas obligé de requêter […] tu peux noter sur un papier, tu peux tenir un fichier Excel » (Stéphane, médecin généraliste, MSP Centre). S’adaptant aux réticences des professionnels de santé, les autorités de tutelle ont mis en place une plateforme de téléversement des pièces justificatives relatives à l’obtention des rémunérations collectives. Les équipes peuvent désormais directement y consigner les posters de prévention qu’elles ont affichés dans leur cabinet ou encore des comptes rendus de leurs échanges, sans supporter un travail de mise en forme (Strauss, 2004) spécifiquement dédié à la communication avec les autorités de tutelles. Valérie, coordinatrice, me montre le dossier « justificatifs CPAM » de son ordinateur où elle joint « directement les mails envoyés » car elle « n’aime pas le bla-bla alors que l’ARS, oui » (notes d’observation, MSP Sud). Ainsi, les fonctions de traçabilité, de contrôle et d’évaluation associées au SIP – et discutées dès l’étape de la conception – ne semblent pas s’incarner dans les pratiques observées du système d’information. Les praticiens-utilisateurs disposent des marges d’autonomie et de négociation nécessaires pour rejeter ces usages de l’informatique comme outil de surveillance et obtenir une révision du cadre prescriptif initial. Ces jeux organisationnels, quand ils favorisent la rencontre ajustée entre usagers et dispositif, peuvent donc être pris comme des mécanismes centraux de l’appropriation des technologies.
17Toutefois, l’abandon de la logique de « reporting » ne se traduit pas par la non-utilisation des fonctionnalités dédiées à la standardisation des données de santé. Celles-ci sont réorientées de manière à pouvoir soutenir la recherche en soins primaires. La mise en place d’un codage collectif et uniforme des données de santé est perçue comme une « bonne pratique », pleinement intégrée au cœur de métier, dès lors qu’elle sert la réalisation de thèses ou la conduite d’actions de santé publique. Les outils conçus par les institutionnels dans une logique gestionnaire ne sont légitimés que si les usages qui en sont faits relèvent de l’intérêt des patients. La discussion observée au sein de la MSP Nord cristallise cette rivalité entre les finalités économique et médicale qui peuvent toutes deux être associées au codage des données de santé. Le médecin généraliste fondateur de la structure, Christophe, évoque la perception de ses rémunérations sur objectifs de santé publique (ROSP) avant de se faire reprendre par Céline, infirmière et coordinatrice de la structure :
Christophe demande à Céline la réalisation d’une requête informatique dont il a besoin pour déclarer ses ROSP. Céline lui répond, en présence de plusieurs membres de l’équipe : « Tu vas nous inviter au restaurant avec tes ROSP. Qu’est-ce que tu t’en fous des ROSP ? C’est pour les patients ! » Elle déclenche l’hilarité générale, y compris celle de Christophe, qui confirme qu’il invitera l’équipe au restaurant [Notes d’observation, MSP Nord].
- 6 Jouët J. (1993), « Pratiques de communication et figures de la médiation », Réseaux, 11, p. 99-120 (...)
18De plus, bien que ces usages se construisent par opposition aux usages projetés par les autorités de tutelle, ils aboutissent tout de même à la convergence entre attendus institutionnels vis-à-vis du SIP et pratiques réelles des technologies. Les praticiens, eux aussi, associent étroitement la normalisation des pratiques de l’informatique à la coordination pluriprofessionnelle, au « vrai boulot » (Bidet, 2010). Le système d’information et ses usages sont des supports utilisés par les membres de cette équipe pour se construire et donner du sens à leurs pratiques. La négociation de mon terrain au sein de la MSP Nord constitue l’un de ces moments d’« éclosion des subjectivités6 ». Après un échange de plus d’une heure sur les usages du numérique en place dans « sa » maison de santé, Christophe me prévient : « Je vous conseille de ne pas commencer par nous parce qu’après vous allez être déçue par les autres ! » (Christophe, médecin généraliste, MSP Nord). L’appropriation de l’outil s’est accompagnée d’une appropriation du discours institutionnel associant avenir des soins, pluriprofessionalité et supports numériques. Ce faisant, les pratiques en place au sein de cette équipe et les discours qui ordonnent ses pratiques parviennent à pallier les effets d’incongruence entre les différents « cadres technologiques » (Orlikowski et Gash, 1994) – politique et professionnel – qui interviennent dans la construction de pratiques collaboratives supportées par ordinateur. En redéfinissant les buts des technologies qui leur sont imposées, les praticiens les adoptent, les adaptent et les incorporent à leurs pratiques de travail : ils se les approprient (Dourish, 2003).
- 7 Travail des données.
- 8 Hughes E. C. (1996), Le regard sociologique. Essais choisis, textes rassemblés et présentés par Ch (...)
19Les systèmes d’information MCS peuvent donc être pris comme des dispositifs d’action publique au sens où ils sont prescrits par les instances gouvernementales, associés à une capacité d’action sur l’organisation et affiliés à des attentes en termes de renouvellement de l’offre de soins. Cependant, les usages qui en sont faits sont le théâtre de négociations marquées par la confrontation entre l’incitation au changement portée par les institutionnels et la position de défense de juridiction (Abbott, 1988) prise par les praticiens libéraux. Les problèmes techniques rencontrés par les soignants-utilisateurs pour l’implémentation, l’utilisation et la personnalisation de leurs outils informatiques peuvent constituer des entraves à leur exercice professionnel. De plus, les usages attendus du SIP, à la croisée entre pratiques de contrôle, data work7 (Bossen et al., 2019) et travail de machine (Strauss, 2004), sont parfois perçus comme un « sale boulot8 ». En réponse à ces plaintes exprimées par les soignants et du fait de la légitimité attribuée à leurs rôles professionnels, un ajustement de l’encadrement organisationnel des usages du SIP (possibilité de non-utilisation, élargissement des justificatifs admis) a permis la réduction de l’écart sociotechnique (Ackerman, 2009) nécessaire à la rencontre entre utilisateur et dispositif. Les SIP destinés à l’exercice en MSP ne renvoient donc pas à une contrainte au sens d’obligation. Ils contraignent au sens où ils agissent sur les pratiques en place. Le passage de l’outil tel qu’il a été conçu à l’outil approprié visibilise les ajustements réciproques entre prescripteurs-concepteurs et professionnels-usagers. Les redéfinitions successives, tantôt des moyens, tantôt des buts, opèrent des glissements de la logique institutionnelle – marquée par sa dimension gestionnaire – vers la logique professionnelle – marquée par son attachement au cœur de métier – qui permettent, in fine, de faire de l’objet technique un point de rencontre entre deux mondes sociaux (Strauss, 2004). Toutefois, la multiplication des politiques publiques axées sur la coordination et l’informatisation nous invite à interroger la pérennité de cet équilibre négocié, c’est-à-dire la stabilisation au long cours des pratiques sur lesquelles il repose et leur constitution en un nouveau professionnalisme.