1La notion de « médecine personnalisée » (personalized medicine) renvoie en première analyse à deux significations possibles du concept de « personne » : d’une part, personnaliser les diagnostics et les traitements signifie les adapter au profil biologique, notamment génétique, des individus. « Personnaliser » implique alors d’accumuler de grandes masses de données grâce aux technologies très haut débit (séquenceurs d’ADN de nouvelle génération, biopuces à très haute densité notamment), et de traiter ces données au moyen d’algorithmes de biostatistique et de bioinformatique. La référence à la « personne » prend sens au niveau moléculaire.

2La médecine personnalisée promue par les institutions officielles de la politique de santé relève principalement de la médecine génomique. « Personnaliser » signifie principalement identifier des biomarqueurs génétiques corrélés de façon statistiquement significative à la survenue de pathologies (biomarqueurs diagnostiques), à l’évolution défavorable d’une maladie laissée à son libre cours (biomarqueurs pronostiques), à l’évolution de cette même pathologie en cas de traitement (biomarqueurs prédictifs) ou encore à la capacité d’un patient de bien ou de mal répondre à une thérapie (biomarqueurs pharmacogénétiques). Cet article se focalise pour cette raison sur la médecine personnalisée génomique.

3D’autre part cependant, la médecine personnalisée peut aussi être comprise comme une médecine qui met la qualité de vie du patient au cœur de ses dispositifs, en intégrant tous les aspects de la personne malade – notamment ses problématiques psychologiques, familiales, professionnelles, etc. La prise en charge globale du patient est en effet affichée comme une priorité par les institutions de la politique de santé (on le voit notamment en France au travers des Plans cancer). La référence au « personnel » recouvre ici l’existence concrète des individus. Deux manières donc pour la médecine personnalisée de faire index vers la « personne », que l’on pourrait appeler respectivement le personnel-moléculaire et le personnel-subjectif.

5La « personnalisation » semble même être aujourd’hui la référence obligée de toute proposition théorique possible sur la médecine. Ainsi, plusieurs approches alternatives à la médecine personnalisée ont-elles été proposées ces dernières années, chacune revendiquant sa capacité à mieux concilier les apports de la biomédecine technoscientifique avec une démarche vraiment holiste, attentive au tout de la personne concrète. Qu’il s’agisse de la person-centered medicine (Mezzich, 2010) ou du person-centered care (Ekman et al., 2011), il est toujours question d’articuler les données objectives mesurables et les aspects subjectifs de la santé et de la maladie. Selon les thuriféraires de ces approches alternatives, la personalized medicine promue par les politiques de santé est insuffisamment personnalisée, elle reste trop focalisée sur les données issues de la génomique et se révèle incapable de proposer un cadre épistémique robuste, un vrai modèle bio-psycho-social intégrant toutes les données relatives à la personne concrète. Surenchère dans la personnalisation donc, comme si la médecine one-size-fits-all ne pouvait absolument plus être une proposition valable – alors même, comme nous le rappelle Nikolas Rose (Rose, 2013), que ce sont précisément les approches de masse, le même vaccin pour tous par exemple, qui ont été à l’origine des plus grands progrès en santé publique ces dernières décennies.

6Sans préjuger de la capacité de ces propositions alternatives à effectivement articuler le personnel-moléculaire et le personnel-subjectif, force est de constater que ces deux aspects ne s’accordent pas bien dans les discours d’accompagnement et l’organisation de la médecine personnalisée. Des dispositifs sont indéniablement mis en place pour mieux accompagner la personne sur l’ensemble du processus de soin, y compris en dehors de l’hôpital. Toutefois, ces dispositifs accusent plutôt qu’ils ne dépassent le fossé entre les démarches de soins et l’épistémologie « molécularo-mécaniste » (Morange, 2012) de la médecine personnalisée génomique. D’un côté, une médecine qui « personnalise » ses diagnostics et ses thérapies en allant toujours plus loin dans le sens de la molécularisation, c’est-à-dire vers l’impersonnel des big data stockées dans des bases de données et traitées par des algorithmes de biostatistique et de bioinformatique ; de l’autre, une médecine dont les dispositifs d’accompagnement de la « personne » visent effectivement à élargir le périmètre et les moyens de la prise en charge des malades – à l’instar par exemple, en France, des programmes personnalisés de soins (PPS) ou des soins de support en cancérologie. Entre la médecine technoscientifique à base génomique et le soin, entre personalized medicine et personalized care en somme (Cornetta, Brown, 2013), point d’articulation véritable.

9Ces distorsions apparaissent accusées lorsque les tests génétiques pré-symptomatiques sont mis en œuvre en dehors du champ médical stricto sensu : la diffusion des direct-to-consumer genetic tests, c’est-à-dire des tests génétiques en ligne, pose en effet le problème de la signification qu’un individu ayant recours à ce type de service confère au test – le plus souvent sans l’assistance d’un conseiller génétique (ce conseil est en effet payant, il vient s’ajouter au coût du test…). L’articulation entre les data moléculaires (le personnel-moléculaire) et la signification que leur attribue une personne (le personnel-subjectif) apparaît dès lors hautement problématique.

11Rabinow voyait dans le Human Genome Program un véritable projet de société dans le sens du diagnostic fait par Castel : le sujet historiquement et socialement contextualisé est en passe d’être fragmenté en un faisceau de « facteurs de risque » objectivables et mesurables, et rendu ainsi accessible à de nouvelles pratiques de gestion. Or, il semble qu’une nouvelle transformation des rapports entre médecine et subjectivité soit en cours, et qu’un nouveau concept de patient soit en train d’émerger. La médecine personnalisée est en effet en passe d’opérer un glissement de la notion de risque à celle d’« actionnabilité » (Nelson et al., 2013). Faisant alternative aux approches dites gene candidate, visant à rechercher, dans un génome individuel, un ou quelques gènes dont des mutations sont statistiquement corrélées à un risque accru de développer une pathologie, la perspective du séquençage intégral des génomes à bas coût ouvre la voie à une démarche consistant à génotyper entièrement un individu et à identifier toutes les « cibles » pour lesquelles une thérapie existe. La question n’est plus de savoir quel est le risque associé à telle mutation génétique ou à telle protéine altérée, mais de savoir quels sont les leviers d’action, d’établir ce sur quoi il est possible d’agir. Actionnabilité. De nouvelles disciplines ont émergé, par exemple la nutrigénomique ou la nutriprotéomique (Bragazzi, 2013), lesquelles ont pour finalité de prescrire aux individus un régime alimentaire adapté à leur génome ou à leur protéome. Il ne s’agit pas prioritairement de pointer des facteurs de risque, même si bien sûr cet aspect n’est pas totalement absent : il s’agit avant tout d’inciter chacun à déployer toute la gamme de ses possibilités d’action en vue de maximiser sa santé. Nous savons aujourd’hui que l’expression génique est conditionnée et régulée par l’environnement épigénétique, or celui-ci est très variable dans le temps et très dépendant de la vie concrète des individus : environnement social, pollutions, style de vie, alimentation, etc., sont autant de leviers « actionnables » dont chacun est tenu pour responsable (Chadwick, O’Connor, 2013). L’actionnabilité n’est pas seulement celle du médecin identifiant les bonnes cibles thérapeutiques, mais celle de tout un chacun sommé de faire les bons choix de vie en fonction de son profil moléculaire. La médecine personnalisée n’est donc pas seulement une médecine qui remet le patient au centre du processus de soin : elle redéfinit le concept de patient dans le sens de sa responsabilisation à l’égard de sa santé. Quid alors de la dimension sociale de la médecine (Dickenson, 2013) ? Cet article a pour objectif de poser le problème.

Contexte et défis de la médecine personnalisée

13Les premières occurrences de l’expression « médecine personnalisée » dans la littérature remontent à la fin des années 1990 (Langreth, Waldholz, 1999), dans le contexte du programme de séquençage du génome humain. Celui-ci a permis de mettre en évidence : a) que le génome humain contient beaucoup moins de gènes que ce que l’on pensait initialement, ce qui signifie que l’activité des très nombreuses protéines de la cellule ne peut pas être déterminée au seul niveau génétique ; b) que les génomes varient considérablement d’un individu à l’autre. Ces variations génétiques consistent notamment en mutations ponctuelles qui engendrent la possibilité d’un nucléotide alternatif, en certains endroits déterminés de la séquence d’ADN : il s’agit des Single Nucleotide Polymorphisms, ou SNPs (prononcer « snips »). Certaines de ces variations génétiques, et notamment les SNPs, sont statistiquement corrélées à la survenue de pathologies, mais aussi au fait, pour un patient donné, de bien ou de mal répondre à certains traitements.

14L’idée que chaque patient est unique eu égard à la maladie et au traitement n’est bien sûr pas nouvelle, elle est même sans doute consubstantielle à toute pratique médicale. Le fait qu’il existe des corrélations entre certaines altérations du génome et des processus pathologiques ou des phénotypes de réponse à des médicaments n’est pas non plus une nouveauté à l’époque. Le terme de pharmacogénétique, qui désigne précisément la détection d’une mutation génétique corrélée à la probabilité de bien ou de mal répondre à un médicament, a été proposé pour la première fois il y a plus de cinquante ans (Kalow, 1962). Toutefois, la nouveauté réside dans la masse des données que les technologies à très haut débit actuelles permettent d’acquérir : la voie est alors ouverte à une étude systématique de ces corrélations, et à une application massive de ces découvertes en clinique – ce que l’on appelle communément la « recherche translationnelle ».

16En effet, de nombreuses molécules candidates échouent actuellement en phase II et en phase III des essais cliniques, lorsqu’il faut démontrer l’efficacité du produit sur une cohorte importante de patients. Alors que des millions de dollars ou d’euros ont déjà été engagés, le taux d’attrition dans ces stades avancés des essais cliniques est élevé, et ceci en raison de la nature même des maladies en jeu – il s’agit le plus souvent de maladies multifactorielles, impliquant plusieurs gènes, dont la complexité se traduit par l’apparition de résistances aux médicaments : ces mécanismes de résistance rendent un grand nombre de molécules inefficaces. L’introduction d’un biomarqueur dans un essai clinique peut alors contribuer à diminuer ces taux d’attrition. Une molécule peu efficace sur l’ensemble des patients peut se révéler efficace sur une fraction seulement de ceux-ci – par exemple chez les patients porteurs d’un certain variant génétique. Ainsi, un anticancéreux de la famille des inhibiteurs de tyrosine kinase, le Crizotinib, est-il prescrit chez les patients atteints de cancers bronchiques chez lesquels une fusion de deux gènes déterminés est détectée (ce qui représente 4 % du nombre total de patients). Seuls les patients porteurs de cette mutation génétique ont été inclus dans l’essai clinique du Crizotinib. Le processus de validation du médicament s’en est trouvé considérablement accéléré : la molécule a été validée par la FDA en deux ans seulement, en 2011.

17Il existe aussi des cas de molécules qui ont échoué en phase II d’un essai clinique et qui ont pu par la suite être « sauvées », grâce à la mise en évidence d’une corrélation statistiquement significative entre, d’une part, la présence d’un certain variant génétique, et d’autre part l’efficacité du médicament. Il en a été ainsi pour un autre inhibiteur de tyrosine kinase, le Gefitinib, d’abord rejeté puis « récupéré » pour être prescrit aux patients atteints de certains types de cancers et porteurs d’une mutation sur le gène activateur de l’EGFR-tyrosine kinase : sur ces patients, la molécule est efficace.

18La médecine personnalisée semble par conséquent dominée par de puissants enjeux industriels. Elle s’inscrit pleinement dans le contexte de la biocapitalisation (Rajan, 2006) comprise comme l’articulation entre un régime technoscientifique, lié aux sciences de la vie et à l’industrie du médicament, et un régime économique surdéterminé par le marché. À quoi il faut ajouter les problèmes de régulation épineux que soulève la nécessité d’associer un médicament ciblé à un test pharmacogénétique qui détecte le biomarqueur d’intérêt – ce que l’on appelle les companion diagnostics. Les tests tombent en effet dans la catégorie des dispositifs médicaux, or ceux-ci sont soumis à une chaîne de validation spéciale, différente de celle des médicaments : ainsi, un médicament peut être approuvé par l’autorité de régulation, sans le test qui pourtant circonscrit son périmètre d’efficacité. Les autorités de régulation, en Amérique du Nord comme en Europe, ont engagé une réflexion en vue de faire évoluer les réglementations actuelles.

19La médecine personnalisée soulève également des enjeux épistémologiques du plus haut intérêt. Les études d’association posent notamment des problèmes épineux, dès lors que l’on passe d’une approche par gene candidate (consistant à identifier un gène d’intérêt, et à tester une hypothèse unique sur ce gène unique) à une approche de type whole genome, consistant à accumuler des données sur un très grand nombre de gènes et à faire tourner des algorithmes de biostatistique et de bioinformatique pour faire apparaître des corrélations intéressantes. À l’heure actuelle, les Genome Wide Association Studies ont mis en évidence certaines corrélations intéressantes entre variants génétiques et réponses à des médicaments, mais dans l’ensemble les résultats sont mitigés (Delpech, 2011). Très peu de résultats ont été obtenus sur des corrélations entre variants génétiques et maladies. Les biomarqueurs aujourd’hui validés sont pour l’essentiel des biomarqueurs pharmacogénétiques. Les biomarqueurs prédictifs restent un défi (Vaidyanathan, 2012). Les études d’association n’ont en effet pas permis de découvrir un grand nombre de corrélations à la fois statistiquement significatives, robustes et reproductibles, entre des variations génétiques et le développement de pathologies. Dans le cadre des recherches de corrélations gènes/maladies, des biomarqueurs ont certes pu être identifiés dans plusieurs études portant sur une pathologie déterminée, mais ces biomarqueurs ne sont pas nécessairement les mêmes d’une étude à l’autre. Des pics statistiques ont été mis en évidence, mais d’une étude à l’autre ils n’impliquent pas les mêmes altérations moléculaires. En outre, des biomarqueurs ont pu être corrélés à des pathologies très différentes, sans rapport entre elles sur le plan physiopathologique : il apparaît par conséquent impossible d’utiliser ces biomarqueurs dans la routine clinique, à des fins de diagnostic. Les variants génétiques qui contribuent à l’explication du phénotype pathologique sont pour beaucoup des mutations rares, voire très rares. On ne les trouve que chez quelques patients. Les variants communs, que l’on trouve chez de nombreux patients, n’expliquent qu’une faible part des phénotypes (Garchon, Dieudé, 2011). Il est par conséquent difficile de monter en généralité et de mettre au point un test qui soit suffisamment significatif pour servir d’aide à la décision thérapeutique en clinique. Enfin, last but not least, même dans les cas où des corrélations sont identifiées et validées (notamment des corrélations variants génétiques/réponses à des médicaments), ces corrélations n’ont généralement pas une valeur universelle : leur validité a souvent une forte composante géographique et ethnique (Hunt, Kreiner, 2013).

20Un autre aspect épistémologique important de la médecine personnalisée concerne la nosographie, c’est-à-dire la description et la classification des maladies. Celle-ci a été complètement bouleversée par l’arrivée des technologies à très haut débit. Ces technologies ont en effet permis de subdiviser les maladies en sous-classes, caractérisées par des mécanismes moléculaires à chaque fois différents. Ainsi, on ne parle plus aujourd’hui de cancer du sein ou de cancer du poumon : il y a une dizaine de cancers du sein, à peu près autant de cancers du poumon, très différents sur le plan moléculaire. Les cancers sont considérés aujourd’hui comme des pathologies de la signalisation, résultants d’altérations survenues dans les cascades de signaux intracellulaires. Ainsi, un diagnostic peut-il être cliniquement précis (il s’agit d’un cancer du poumon de tel ou tel type), mais mécaniquement imprécis tant qu’on n’a pas identifié avec précision la voie de signalisation impliquée. Par ailleurs, réciproquement, des pathologies très différentes sur le plan clinique peuvent impliquer des voies de signalisation identiques ou similaires.

21La médecine personnalisée désigne ainsi un grand programme combinant indissociablement un changement dans la grammaire même du pathologique et une transformation des structures capitalistes au sein desquelles les technosciences du vivant se développent aujourd’hui. Ces transformations vont de pair notamment avec une articulation poussée du biologique et de l’informationnel : le vivant acquiert une valeur d’échange en devenant big data, c’est-à-dire masse de données collectées par les technologies très haut débit, stockées dans des data bases et traitées par des algorithmes.

22La médecine personnalisée a ainsi toutes les allures de ce que Foucault avait appelé un « dispositif » (Foucault, 2001), articulant des productions de savoirs, des effets de pouvoir, mais aussi la fabrique de nouvelles formes de subjectivités. Rabinow s’est précisément attaché à décrire ces nouvelles formes de subjectivités associées à l’essor de la génétique, en reprenant les analyses de Foucault et en montrant comment les technologies du diagnostic moléculaire débouchent sur des formations psychosociales inédites, qu’il appelle « biosocialités » (Rabinow, 1996).

23Une question se pose alors : quelle(s) figure(s) du sujet peut-on associer à ce nouveau dispositif désigné par le terme de médecine personnalisée – dispositif combinant technologies scientifiques, clinique, R&D pharmaceutique et diagnostique, politiques publiques de la santé, valeurs associées à la bonne santé comme capital à sécuriser voire à faire fructifier ? Autrement dit, quel concept de « personne » sous-tend la médecine personnalisée ?

Une tension dans la médecine personnalisée : deux conceptions de la « personne »

24Force est de constater en première analyse que la terminologie est flottante, pour ne pas dire imprécise : faut-il parler de médecine personnalisée, de médecine individualisée, de médecine stratifiée ? Il n’y a pas de consensus sur les mots, et pas davantage sur la chose même – en particulier pas de définition univoque et partagée de la « personne » dans la médecine personnalisée. Ce flottement n’est vraisemblablement pas le résultat d’une négligence, il reflète plus fondamentalement une vraie difficulté, en forme de paradoxe, de la médecine personnalisée.

25« Personnaliser » un diagnostic, un pronostic ou un traitement implique dans le contexte actuel de disposer d’une masse de données qui sont traitées au moyen d’outils de biostatistique et de bioinformatique. L’association entre des variants génétiques et des processus pathologiques et/ou des réponses à des médicaments est probabiliste. La situation apparemment paradoxale est alors la suivante : plus on entend descendre vers l’individuel, plus l’on va aller vers le probabiliste et le statistique. D’un côté en effet, une médecine qui prétend adapter ses interventions au profil biologique singulier d’un patient unique ; de l’autre, une médecine qui redéfinit sa nosographie et ses modes d’interventions sur la base de données dont la signification et la valeur sont probabilistes.

26Il convient de noter que cette tension est directement liée à la complexité du vivant. Les processus vitaux ne sont pas la résultante mécanique d’un ensemble de « facteurs » dont on pourrait faire le décompte exhaustif. La complexité des maladies multifactorielles se traduit par la difficulté, voire l’impossibilité d’expliquer causalement les phénotypes : les polymorphismes génétiques communs n’expliquent qu’une partie seulement de ceux-ci, il existe dans chaque individu un très grand nombre de variants génétiques rares, voire orphelins, qui ne sont pas toujours détectables et/ou que l’on ne peut pas traiter statistiquement. Le défi de la médecine personnalisée est d’appréhender la maladie au plan moléculaire, or à ce niveau la maladie se disperse justement, son étiologie se perd dans un nombre indéfini de variants, d’altérations de toutes sortes, dont le décompte exhaustif est impossible à faire. La cancérologie illustre bien cette situation. Le génome tumoral est en effet instable et hautement résilient, il mute en permanence. Les cancers sont de plus en plus appréhendés comme des processus de type darwinien qui multiplient les variations et accroissent ainsi leur adaptabilité – et donc leur résistance aux médicaments (Durrett et al., 2012).

27Cela étant, cette tension bien réelle et due à des raisons de fond se traduit par une véritable ambiguïté entre les deux conceptions de la « personne » : le personnel-moléculaire et le personnel-subjectif. Le lien entre les deux sens de la « personne » n’a pas de signification épistémique. Il n’est pas impliqué par les concepts-mêmes et les outils d’intervention de la médecine personnalisée.

Portée éthique et sociale de cette tension

28Or, si le lien entre le personnel-moléculaire et le personnel-subjectif n’a pas de véritable consistance épistémique, on ne s’étonnera pas qu’en essaimant au-delà des institutions officielles de la médecine, les concepts et les outils de la médecine moléculaire soient rendus disponibles pour n’importe quel investissement psychosocial.

30On objectera qu’après tout, cette situation n’a rien d’inquiétant, qu’elle est même réjouissante dans la mesure où les citoyens semblent être devenus des « acteurs » à part entière de leur propre rapport à la santé et à la maladie. Contre ce qui a été décrit dans les années 1970 comme une « médicalisation de la société », c’est-à-dire l’élargissement du champ de compétence de la médecine à l’ensemble de la vie sociale (Pierret, 2008), la génomique personnalisée promue par les direct-to-consumer genetic tests ne ferait-elle pas valoir au contraire le droit de chacun à redevenir acteur de sa propre santé, à revendiquer son autonomie par rapport aux contraintes sociales ?

31Un tel optimisme serait un peu naïf dans la mesure où il ignorerait le contexte général de la démocratisation des tests génétiques en ligne. Rose a indiqué dans un récent article (Rose, 2013) quels sont les éléments principaux de ce contexte : en résumé, les sociétés développées contemporaines entendent avant tout promouvoir l’autonomie du citoyen-consommateur, capable de choisir pour lui-même ce qui lui convient le mieux, dans tous les secteurs de sa vie – y compris la santé. La « personnalisation » ne concerne pas seulement la médecine, elle a une signification plus générale et trouve en particulier un terrain d’élection privilégié dans le marketing. La « personnalisation » apparaît ainsi comme un mot d’ordre conforme au néolibéralisme dominant : les individus doivent pouvoir contrôler les services qui leur sont proposés dans différents domaines (santé, éducation, etc.), en faisant jouer la concurrence. Les citoyens-consommateurs sont désormais très bien informés, ils tiennent en suspicion toutes les formes d’autorité et revendiquent un droit à choisir parmi différentes offres proposées, dans tous les domaines de leur vie. Or, selon Rose toujours, ces transformations sociales vont de pair avec l’effritement de la notion de responsabilité de la société vis-à-vis des individus, au profit d’une responsabilisation des seuls individus – notamment face à leur santé. Dès lors que chacun peut connaître son profil génétique, et bénéficier des conseils des genetic counsellers sur les bons modes de vie et les bons comportements qu’il lui convient d’adopter, il n’est plus acceptable que la société paye pour les « conduites à risque » de certains. Rose craint en somme que le rapport de l’individu à sa santé et à sa maladie devienne une affaire purement privée, relevant de la responsabilité des seuls individus, désormais saturés d’informations et d’outils d’aide à la décision – la collectivité se dédouanant ainsi de toute responsabilité à l’égard de ses membres. Il est à craindre que cette individualisation du rapport à la santé et à la maladie ne se traduise par un nouveau déni de la souffrance des sujets et de leur singularité biographique (Lefève, 2006), à rebours donc de ce qui est visé au titre de la médecine personnalisée.