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AccueilNouvelle série43Dossier : Médicament et frontièresSoigner à la frontière

Dossier : Médicament et frontières

Soigner à la frontière

La délivrance de médicaments aux exilés dans les PASS du nord de la France
Healing at the Border. Medicine Delivery to Exiles in Northern France’s Healthcare Permanencies
Jacques Rodriguez et Chloé Tisserand
p. 23-37

Résumés

Cet article analyse le triptyque médecine, migration et frontière sous l’angle de la prescription médicale. Il s’appuie sur une enquête de longue haleine menée à la frontière franco-britannique dans des structures médicales dépendantes de l’hôpital : les permanences d’accès aux soins de santé. Là, les consultations médicales donnent à voir les difficultés et dilemmes auxquels sont confrontés les professionnels de santé face à leurs patients exilés, pour la plupart en transit vers l’Angleterre. Les soignants peinent en effet à instaurer avec ces populations mobiles un suivi médical et ils doivent sans cesse adapter ou calibrer leurs prescriptions pour tenir compte des contraintes de l’environnement. En relatant le travail de ces soignants, l’article s’interroge finalement sur les frontières mêmes du médicament, du soin et de la santé.

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Texte intégral

1Les frontières naturelles ou artificielles modifient le travail médical des soignants qui exercent leur activité auprès des exilés ; elles ont aussi des répercussions directes sur le corps de ces derniers – que l’on songe aux nombreuses fractures et blessures diverses, aux plaies et abcès qui les meurtrissent. Dans ce contexte, les professionnels de santé doivent repenser les modalités de la prise en charge sanitaire pour s’adapter à une population extrêmement mobile et très vulnérable, en particulier lorsque les exilés tentent de traverser ces démarcations. C’est ce qui a pu être constaté à l’occasion d’une enquête ethnographique de longue haleine menée dans les permanences d’accès aux soins de santé (PASS) implantées sur le littoral du nord de la France, à la frontière franco-britannique. Ces PASS sont des structures médicales légères, adossées à un hôpital, qui délivrent des soins gratuits à toute personne dépourvue de couverture sociale. Leur particularité, au nord de la France, est d’accueillir pour l’essentiel des exilés venus principalement d’Afrique et du Moyen-Orient. Or, la plupart d’entre eux ne sont pas des demandeurs d’asile désireux de s’établir en France : ils sont en attente d’un passage en Angleterre et motivés par ce seul projet. Pour les autorités, ce sont donc des « clandestins », des surnuméraires, mais ils disposent de cet accès aux soins que la « raison humanitaire » réserve aux corps souffrants (Fassin, 2001).

2À l’instar d’autres études portant sur l’univers hospitalier (Véga, 2000 ; Arborio, 2001), l’enquête menée au sein des PASS de Calais et Dunkerque repose sur une observation in situ des pratiques soignantes et des habitudes de travail. Avec cette précision, cependant, qu’il s’agit ici d’une approche immersive plus distanciée – sans le port de la blouse – mais aussi plus longue : celle-ci a pris la forme d’observations au long cours en salles de consultation, au plus près du travail médical, de 2013 à 2019, et elle a été complétée par une trentaine d’entretiens semi-directifs réalisés avec les divers professionnels de santé. Les matériaux recueillis, corroborés par des études conduites sur d’autres « lieux frontières » – la région italienne du Molise ou Briançon (Cellier, 2019 ; Lecarpentier, 2019) – permettent alors de dessiner les contours d’une pratique médicale singulière, une médecine de l’exil destinée à une population en transit. Celle-ci emprunte à la médecine des précaires (Parizot, 2003 ; Ferreira, 2004 ; Geeraert, 2020) et aux pratiques d’urgence hospitalière ; elle relève d’une médecine de type médico-social mais aussi – même si les professionnels s’en défendent – du travail humanitaire ; enfin, si elle accède peu à peu à la reconnaissance, elle demeure néanmoins, notamment pour les personnels hospitaliers, une « médecine de troisième classe » qui, en matière d’accès aux soins, opère une « démocratisation par stratification » (Memmi, 2018).

3La médecine qui s’invente et se pratique dans ces PASS n’a pas seulement la frontière pour lieu d’exercice, car, comme le soulignait déjà Simmel (1999), « la frontière n’est pas un fait spatial avec des conséquences sociologiques, mais un fait sociologique qui prend une forme spatiale ». Les frontières auxquelles se heurte cette médecine de l’exil sont donc tout autant géographiques que linguistiques, sociales ou culturelles. Certaines de ces frontières sont certes artificielles ou modulables, comme le suggère la sociologie du cosmopolitisme esquissée par Simmel (Truc, 2005), et les équipes soignantes s’emploient effectivement à les dépasser en accueillant et en prenant en charge médicalement les exilés. Mais dans ce cadre, il apparaît que la demande et la délivrance de médicaments confrontent le personnel des PASS à des choix délicats : s’agit-il en effet de distribuer des biens de santé pour soigner les pathologies dont souffrent les exilés ou pour faciliter un projet migratoire qu’ils poursuivront coûte que coûte ? Quelles sont, autrement dit, les frontières du soin, et celles du médicament ? De fait, comment s’assurer que les médicaments font l’objet d’un usage strictement thérapeutique, et comment les inscrire vraiment dans une relation soignant-soigné qui donne du sens à la prescription (Fainzang, 2001) ? 

4Les paragraphes qui suivent ambitionnent, non de répondre à ces questions, mais d’illustrer la façon dont elles se posent à la frontière franco-britannique. En décrivant, au ras du terrain d’enquête, certains enjeux liés à la consommation ou la prescription de médicaments, cet article voudrait en effet suggérer que la « frontiérisation » – c’est-à-dire, selon Paulo Cuttitta (2015), la transformation d’un lieu en frontière – influe notablement sur la délivrance des biens de santé, lesquels n’ont d’ailleurs pas seulement un rôle thérapeutique. L’article soulignera également que la frontière reconfigure le rapport des professionnels de santé aux médicaments et, plus largement, au soin.

Usages et délivrance des médicaments : le cas du traitement de la douleur

5Dans les trajectoires d’exil, la souffrance et les échecs mettent hors-jeu les individus, qui peinent à « rester debout » (Tisserand, 2018). Fragilisés, les exilés en errance incarnent en fait, sous une forme presque pure, cette vulnérabilité analysée par Marc-Henry Soulet, c’est-à-dire la situation de celui ou celle « qui n’est pas en mesure de faire face avec ses propres ressources aux exigences de la propriété de soi (promotion, gestion, protection) » (Soulet, 2005) et qui, dès lors, est susceptible d’être blessé. Confrontés à ce public démuni, les professionnels des PASS sont ceux qui leur redonnent des forces, qui leur permettent de poursuivre leur projet, ceux qui, finalement, assurent « la reproduction de la force de circulation » (Laacher, 2005). À ce titre, il leur revient de réparer ces corps qui constituent « le dernier capital des plus démunis » (Dambuyant-Wargny, 2006), mais aussi de les soulager en dispensant des conseils ou en administrant des traitements, préventifs et curatifs.

  • 1 Elisa Perrigueur, « Calais, sur la route des passeurs », Le Monde, 2019. En ligne : https://www.lem (...)

6Au premier rang de ceux-ci figure le traitement de la douleur, c’est-à-dire une expérience sensorielle et subjective laissée à l’appréciation des soignants et qui, dès lors, ne donne pas toujours lieu à la prise en charge souhaitée. De fait, la prescription médicale est hésitante lorsque le médicament risque d’être détourné de son usage habituel ou utilisé comme une échappatoire à l’inhospitalité que produisent les « lieux frontières » (Cuttitta, 2015). Les nombreuses requêtes des exilés pour obtenir du Tramadol® en sont une illustration. Cet opiacé possède certes des vertus antalgiques, mais il crée aussi un effet d’accoutumance, à telle enseigne qu’il est surnommé en Afrique la « cocaïne du pauvre » (Cogné, 2016). Si, au Burkina Faso par exemple, le Tramadol® aide à affronter la chaleur du soleil pendant le labeur, dans les camps de Grande-Synthe, les exilés l’utilisaient fréquemment pour endurer la pluie, le froid et la boue. Plus récemment, en 2018, ils y recouraient pour « s’anesthésier » dans les camps disséminés autour de Calais. D’autres médicaments, tels les somnifères, seraient aussi utilisés pour faciliter les traversées vers l’Eldorado anglais. Un enquêteur de la brigade mobile de recherche (BMR) rapporte ainsi dans les colonnes du Monde (2019)1 que des passeurs sans vergogne ni scrupule en administrent aux bébés pour éviter les pleurs dans les camions. Tous ces « médicaments œillères » font donc l’objet de trafic, comme le signale un médecin psychiatre à l’hôpital : « Il y a du trafic de médicaments, c’est pourquoi les anxiolytiques et les benzo, on en donne très peu, [d’autant que] ça entraîne une accoutumance. » Un autre médecin de la PASS rappelle que telle autre molécule, « c’est comme de la morphine, alors on leur explique que ce n’est pas bien d’en prendre ».

7Ce recours aux médicaments psychotropes (hypnotiques, anxiolytiques, etc.) est influencé par les conditions d’existence faites aux individus. L’usage fréquent de ce type de produits a ainsi été observé dans le monde carcéral, où « les tranquillisants, les somnifères sont ressentis comme des aides à vivre dont on ne peut se passer à un moment donné » (Jaeger et Monceau, 1996). De même, Patrick Declerck signale que les sans domicile fixe (SDF) sont souvent des consommateurs réguliers d’anxiolytiques (Tranxène®), de somnifères (Rohypnol®) ou de médicaments à base de codéine (Nécodion®) « qu’il est facile de se procurer clandestinement » (Declerck, 2001). Et à la PASS comme dans tous ces environnements difficiles, certaines molécules permettent tour à tour l’oubli et l’augmentation de soi. Dans le cas des exilés en attente d’un passage vers l’Angleterre, il s’agit souvent de pouvoir oublier la souffrance ou les limitations imposées par le corps pour parvenir, encore, à se dépasser et à endurer l’épreuve de la traversée. C’est pourquoi certains professionnels qui ne souhaitent plus prescrire de médicaments antidouleur, à l’instar du Tramadol®, se heurtent alors aux revendications fortes des patients, comme en témoigne cette scène de la vie quotidienne à la PASS de Dunkerque :

Un patient de 64 ans vient consulter pour de l’arthrose au genou. « J’ai mal, ça commence ici jusqu’en bas. Avant, c’était à droite ; maintenant, c’est ici », indique-t-il au médecin. « Est-ce qu’il a soulevé quelque chose de lourd ? » demande ce dernier. L’interprète traduit la réponse : « Quand on a l’a mis dans le camion, il est resté coincé. » « Avec du Tramadol®, je suis soulagé », ajoute le patient. Le médecin réagit aussitôt : « J’ai entendu le mot-clé ! Il va d’abord se mettre là, on va regarder son dos. » Le patient tend sa jambe à 90°, la repose, touche le genou, le palpe, relève deux couches de pantalon. Le médecin s’assoit sur le lit d’auscultation et tape fort sur sa hanche gauche. Le patient se met bien droit. « Est-ce qu’il a mal ? » « Non. » Il se remet bien droit et fait le dos rond, ses mains devant ses cuisses qui touchent ses genoux. Le patient se plaint de douleurs. Tout doucement, il descend et essaye de toucher ses pieds un peu plus. Le patient se baisse jusqu’aux chevilles. Le médecin dit : « Il se fout de moi quand même ! Il peut remonter. » Le médecin explique en direction de l’enquêteur : « Cet homme, à vue de nez, a un problème au niveau de la hanche et pas du dos. Qu’est-ce qu’il prend d’habitude comme médicaments ? Profenid®? 100-50. » « Je lui donne un anti-inflammatoire pour sa crise de douleurs et du Doliprane®. Il n’a pas une sciatique. » Il explique ensuite qu’il le sait grâce au signe clinique de Lasègue : le patient a su lever jusqu’à 90° sa jambe, ce qui exclut tout problème de dos. Le patient insiste pour obtenir du Tramadol®. Le médecin refuse : « Je vous ai mis un anti-inflammatoire qui soulage largement mieux. » « Mais c’est important que je me sente mieux ! » renchérit le patient. « C’est justement avec ce médicament. Il a eu aussi du paracétamol », répond le soignant. Le patient s’énerve et essaie de convaincre le médiateur. « Il commence à nous gonfler », s’irrite le médecin. Plus tard, le patient retentera en pénétrant dans la consultation d’un autre patient, une attitude qui lui vaudra d’être chassé du doigt par le médecin : « Going ! » On saisit ici le malaise du soignant et sa stratégie d’évitement qui consiste à ne pas répondre à la demande pressante de son patient [Carnet de terrain, 2017].

8Reste que la configuration de la relation médecin-malade agit sur la prescription de tels opiacés. Il arrive ainsi que certains soignants confrontés à la détresse de leurs patients, à leur propre impuissance quant au sort des exilés ou à l’incompréhension que suscitent les politiques migratoires, trouvent comme seule issue la réponse médicamenteuse. « En libéral, je ne file pas de médicaments », indique en ce sens une psychologue interrogée durant l’enquête. « Mais ici, ajoute-t-elle, j’ai tendance à dire : “Venez, je vous amène chez le médecin pour vous soulager.” On est tellement démunis à la PASS que je vais avoir tendance à aller chercher un produit, car ça a un effet et que moi je suis larguée. » Finalement, conclut-elle, « ça a créé chez moi un changement de repères et de valeurs ». Ce témoignage résume le désarroi des soignants qui, dans les PASS du nord de la France, peinent parfois à garder le cap : qu’est-ce, en effet, que ne pas nuire au patient – primum non nocere – ou lui éviter une prise de risque injustifiée ? Les repères se brouillent. Quel est en effet le danger pour ces exilés, et quel est le risque qu’ils encourent ? S’agit-il de l’état clinique des patients, qu’il faut tenter d’améliorer, ou bien des conditions de vie indignes qu’ils supportent et dont il faut les aider à s’extraire – oubli ou augmentation de soi ?

Le médicament, chiffon rouge d’une politique de sanitarisation de l’inhospitalité

9La délivrance de médicaments est une preuve de l’agir. Un agir compassionnel, d’abord, qui confirme que la compassion est devenue un registre essentiel dans l’« économie morale » de l’immigration (Fassin, 2009 ; Fassin et Eideliman, 2012). On pense ici à la période de la « new jungle » de Calais (2014-2016), par exemple, période au cours de laquelle la profusion de médicaments témoignait d’une envie d’aider, de donner, d’épauler, à telle enseigne que le périmètre de ce camp de fortune était saturé de médicaments conventionnés et de traitements obtenus dans des conditions douteuses. À cette époque, la multiplicité des bonnes volontés non coordonnées a d’ailleurs fini par se retourner contre les patients, et certains se sont retrouvés dans un état grave pour avoir consommé trop de médicaments (Rodriguez et Tisserand, 2017). Ensuite, délivrer des médicaments, c’est aussi montrer qu’on garantit la protection de la communauté. En effet, tandis que les exilés luttent contre une réalité trop dure en recourant aux médicaments, l’institution mène en parallèle une politique de « sanitarisation de l’inhospitalité » – une expression calquée sur celle « sanitarisation du social » qu’a forgée Fassin (2008) pour désigner la traduction d’un problème social dans le langage sanitaire et médical. De fait, derrière l’objectif affiché de soigner des individus et, indirectement, de s’en protéger, la délivrance de traitements est aussi le moyen de faire de l’inhospitalité un problème médical davantage que social, et, partant, de dédouaner les pouvoirs publics.

10C’est ce qu’illustrent, entre autres, les campagnes de lutte contre les épidémies menées afin d’endiguer les phénomènes de contagion. La plupart du temps, en réalité, les épidémies comme la gale – qui est une pathologie très fréquente dans les camps installés par les exilés – trouvent leur origine dans l’insalubrité des « habitats non ordinaires » (Bernardot, 2018), donc dans des politiques caractérisées par une forme d’inhospitalité institutionnelle. Et dans un tel contexte, les prophylaxies médicamenteuses ne sont en fait qu’un pis-aller, non une solution ; c’est une réponse chimique à un problème social aigu et, à bien des égards, un cautère sur une jambe de bois. Quant aux soignants, ils sont alors transformés en pare-feu qui rendent plus supportable un quotidien marqué par l’absence d’accueil, l’entassement dans de véritables bidonvilles, le manque total d’hygiène, les violences et les prises de risques. Or, tout médicament entraîne des effets secondaires et, en ce qui concerne la gale, un infirmier rappelle que le traitement « agresse » la peau puisqu’il s’agit de s’asperger d’un produit particulièrement corrosif. Bien sûr, le protocole ne repose plus, en l’espèce, sur une désinfection des corps, du linge et des bagages au moyen de pulvérisations d’acide phénique (Hanus, 2020). D’autres traitements, moins irritants, sont désormais disponibles, mais ceux-ci n’en constituent pas moins un rituel dégradant, tout à fait comparable à l’expérience relatée par Patrick Declerck à l’issue de sa plongée dans le monde du sans-abrisme :

Je prépare un sac-poubelle pour mon retour. Une fois passé la porte, j’y mettrai mes vêtements en les aspergeant d’insecticide, avant de refermer le tout. Ensuite je pulvériserai de la poudre sur mon corps et me badigeonnerai de produit antigale. Il me suffira d’attendre, tout nu et debout, une vingtaine de minutes pour laisser agir. Une douche et le lendemain, le même traitement… Cela devrait régler la question des parasites (Declerck, 2001).

11Les soins dispensés sur la frontière se révèlent en outre peu cohérents et parfois assez illusoires. Le protocole de lutte contre la gale impose ainsi de se couper les ongles, de changer sa literie, de laver ses vêtements, autant d’opérations difficiles à réaliser étant donné la situation d’extrême dénuement dans laquelle se trouvent les exilés. De plus, ces gestes anticontagion (recouvrir le corps de la tête aux pieds, ingérer au moins deux prises de comprimés, du sirop, du paracétamol, des sprays) et cette thérapeutique ne peuvent fonctionner qu’assortis d’une bonne prise en charge sociale. Des professionnels s’indignent d’ailleurs d’une situation où ils s’acharnent à soigner des patients qui, pourtant, ne guérissent jamais. « Les campagnes contre la gale ne servent à rien, dit l’un d’eux : le problème est qu’on participe que sur une partie de la chaîne, [tandis que] l’autre bout de la chaîne ne pouvait pas être honoré puisque ces gens-là vivaient toujours dans la précarité ; donc, vous pouvez les traiter tant que vous voulez, ils restent toujours contaminés » (médecin libéral). La critique de ce soignant est corroborée par l’analyse livrée par cet autre professionnel :

En 2009, le gouvernement, la sous-préfecture ou la préfecture ont installé des tentes pour prendre en charge la gale, des tentes du Samu derrière la PASS. Donc, au début, c’était une vraie prise en charge. Pourquoi je dis une « vraie » : parce que les gens venaient, on les interrogeait, on leur donnait un traitement, une douche, des vêtements propres. Et on s’est aperçus au bout de trois semaines, allez on va dire six semaines, que les gens revenaient, mais qu’ils revenaient plus pour un problème de douches que quelqu’un en proie à une pathologie. C’est parce que les politiques n’ont pas trouvé de solution [et que] les douches n’étaient pas ouvertes parce que la ville ne voulait pas le faire.

Adapter la prescription à la migration

12Les prises en charge sanitaires dans des centres de soins comme les PASS sont généralement interrompues et fragmentées. Ainsi les exilés sont-ils en rupture de suivi ou alors celui-ci l’est en pointillé, selon les pays traversés. Souvent, au cours de leurs pérégrinations, les patients sont en effet dans l’impossibilité d’accéder aux soins, ou sont confrontés à des refus de soins, ou encore ils n’ont pu disposer de certains médicaments que « sous le manteau ». L’identité médicale est par ailleurs un véritable puzzle que les professionnels, privés de l’anamnèse des patients, doivent sans cesse reconstituer. Il arrive aussi que les exilés présentent aux soignants des traitements provenant d’autres pays, à l’instar de ce malade arrivé en centre de rétention avec un médicament grec dont l’infirmière était incapable de déterminer la nature et la finalité.

13Il s’ensuit que le risque d’erreur médicale est potentiellement plus important avec ce type de public – qu’il s’agisse d’erreurs de diagnostic ou de prescriptions inadaptées (Pellerin, 2008). De fait, l’information sur les antécédents médicaux se fonde uniquement sur ce que disent, peuvent ou veulent bien dire les patients en fonction de leurs souvenirs, de la connaissance qu’ils ont de leur état de santé, en fonction, aussi, des facilités qu’offre la présence éventuelle d’un interprète. L’incertitude médicale est dès lors très grande, comme le fait ressentir cette soignante qui confie :

À chaque fois que je dois faire une anesthésie je serre les fesses ! Alors s’ils font un œdème, on n’est pas loin de l’hôpital, mais tout de même. Il faudrait au moins un questionnaire. Ici, ce sont les médecins de la PASS qui effectuent un premier bilan. Je fais attention aussi, je vois s’ils ont pris tel traitement, s’il a déjà été soigné. Mais je ne sais pas où il est déjà allé se faire soigner [Carnet de terrain, 2015].

14C’est aussi le cas pour ce médecin qui tâtonne en cherchant à identifier les allergies d’un patient atteint d’une pathologie lourde.

Un patient âgé a besoin d’un médicament pour son cœur. Il est enrhumé et a mal à la gorge depuis quinze jours. Le médecin veut l’ausculter ; le patient enlève son manteau et remonte son pull. Il montre sa gorge pour dire aussi qu’il a mal. L’infirmière vient prendre sa tension : «Le cardiologue lui a prescrit ça. » Le médecin observe son patient : « Il est gris ce monsieur. » L’interprète indique : « Depuis trois mois, il est là. Il commence à fatiguer grand-père. Il faut peut-être l’envoyer à l’hôpital ? Sa tension est à 11,7 ; il a été vu vendredi par le cardio. » L’infirmière surenchérit : « Il n’est plus tout jeune pour faire tout ça. Il a mal au genou. » Le médecin l’interroge : « Il n’est pas allergique à la pénicilline ? » « Non », répond-elle. Le médecin se penche alors sur le dossier et s’écrie : « Il est allergique ! Attends, si ! C’est écrit dans le dossier. Lequel [produit] alors ? Dans le doute il faut qu’on sache à quels antibios il est allergique » [Carnet de terrain, 2013].

15Pour éclairer cette médecine qui se pratique pour partie à l’aveugle et pour compléter ce texte à trous que constitue le dossier médical, un médecin préconise de soumettre les patients à une batterie de questions standardisées : « On pose des questions. S’ils prennent des médicaments ? S’ils ont des allergies ? S’ils ont des soucis de santé ? Et ça, ça permet effectivement de connaître et de comprendre un certain nombre de choses. » En consultation, la plupart des médecins interrogent donc leurs patients sur les traitements qu’ils ont pris pendant l’enfance ou sur les pathologies qu’ils auraient pu contracter, comme la tuberculose par exemple.

« Quand il était petit, il était asthmatique ? Est-ce qu’en Iran, il prenait un traitement, un spray pour l’asthme ? » « Oui. » Le docteur ausculte son torse. « Demande s’il a d’autres choses là. » « Non, non. » « Est-ce qu’il se souvient du traitement qu’il avait en Iran ? » « Non. » « Est-ce qu’il dort la nuit ? C’est un spray ou différents sprays, que vous aviez en Iran ? Ici c’est Seretide®, Novartis® ? » Le docteur regarde dans son livre. « Pneumologie… Il faudrait demander du Seretide®, il faudrait demander s’il y a ça » [Carnet de terrain, 2015].

16Ces quelques notes de terrain signalent assez les difficultés que rencontrent les soignants et les risques auxquels, faute d’informations suffisamment précises, ils peuvent exposer les patients – « car jamais ils ne parlent de leurs antécédents », déplore un médecin. De tels renseignements, en effet, ne sont pas toujours bien connus des candidats à la migration, ni forcément aisés à partager lors d’un échange occasionnel avec un médecin au cours duquel la communication est parfois difficile à établir. Dès lors, adapter la prescription à la migration consiste à tenir compte, autant que possible, des circonstances antérieures expliquant l’état de santé des patients, mais aussi des conditions dans lesquelles, à l’avenir, tel ou tel traitement peut être à la fois efficace et contrôlé par les professionnels de santé.

17Les soignants entendus en entretiens sont bien conscients de pratiquer, à cet égard, une médecine à l’aveugle. Mais le plus souvent, ils privilégient néanmoins l’agir, le soin plutôt que l’abstention. Il s’ensuit que pour la prise de décision thérapeutique, ils agissent sans filet, « à mains nues » (Bloy, 2008), de manière individuelle et sans la supervision ou l’avis de leurs pairs. À la PASS, les médecins ne décident donc pas en équipe des thérapeutiques à administrer : ils se fient pour l’essentiel à leur propre jugement, comme en cabinet de ville. Ils ont pourtant en charge des patients atteints parfois de pathologies lourdes, telles le cancer, l’insuffisance rénale, le sida ou l’hypertension artérielle, et dont le traitement a pu être interrompu lorsqu’ils ont quitté leur pays d’origine. Ces médecins sont alors confrontés à des maladies aggravées par l’exil et, de plus, difficiles à suivre dans la durée. De fait, à la PASS, les professionnels administrent certains traitements sans connaître l’évolution de l’état de santé des patients ni les possibles effets indésirables dont ils pourraient pâtir. Pourra-t-on assurer un vrai suivi des patients ? Et ceux-ci seront-ils respectueux des prescriptions et des posologies ? Telles sont les questions récurrentes que se posent les médecins car, comme le dira l’un d’eux, un médicament « peut être utilisé violemment. Donc c’est 10 ou 15 jours pour un patient qui a du diabète ou la tuberculose ; pour les psychotropes, une semaine ». Certains, d’ailleurs, refusent de prescrire un traitement au-delà de quelques jours, ce qui est le cas en particulier pour les anxiolytiques. Un tel refus est souvent motivé par le projet migratoire des patients reçus en consultation : si ceux-ci indiquent vouloir passer en Angleterre coûte que coûte, la plupart des médecins hésiteront de leur donner un traitement lourd car, en l’absence de suivi ou en raison des risques, une telle décision leur semble déraisonnable.

18Bien sûr, on retrouve ici les aléas classiques de l’observance et de la compliance car, même en cabinet de ville, les patients ont la liberté de respecter – ou non – les consignes des médecins. Sylvie Fainzang (2001) a montré, par exemple, que les patients peuvent être influencés par leur « empreinte religieuse », que leur rapport à l’autorité et aux prescriptions médicales est modelé par la culture et, partant, qu’ils adoptent différents comportements, parfois opposés à ceux que préconisent les médecins. D’autres travaux ont aussi révélé que les « pratiques médicamenteuses » sont associées à diverses logiques sociales et symboliques à l’origine d’attitudes très contrastées quant à l’observance thérapeutique – durée du traitement, nombre de prises, recommandations annexes, etc. (Sarradon-Eck, 2007). Et de ce point de vue, le processus migratoire dans lequel sont engagés les exilés coincés dans le nord de la France vient assurément compliquer la donne : l’itinérance des patients implique en effet, quasi inévitablement, les décrochages thérapeutiques ou le non-respect des protocoles de soins.

Soulager plus que guérir

19« Mon but est d’aller jusqu’à la guérison et pas de mettre des petits pansements sur une jambe de bois », clame un médecin hospitalier. Si l’intention de ce soignant est clairement affichée, l’exil vient contrarier sa noble ambition. La présence passagère ou fugace des patients implique que les soignants sont dans l’obligation de faire le deuil de l’objectif instrumental de la médecine, à savoir la guérison. Ils doivent accepter de ne pas constater les résultats des soins qu’ils ont prodigués et « apprendre à guérir de ne pas guérir » (Rousset, 2010). Non pas que ces soignants soient confrontés à « l’incurable » et à l’« inguérissable » dont parle Rousset. Mais, souvent, obtenir la guérison de leurs patients exilés exigerait d’eux qu’ils parviennent à influer sur les conditions de vie qui leur sont faites – une tâche qui excède leurs moyens. Comme dans d’autres contextes où se pratique une médecine des précaires, les soignants éprouvent en fait les limites d’une prise en charge purement « technique » des patients et la nécessité d’une « approche globale » qu’ils sont bien en peine de mettre en œuvre (Marin et al., 2012).

20Dans les PASS accueillant des exilés, les professionnels de santé interviennent donc essentiellement pour soulager les patients. Un médecin psychiatre l’exprime d’ailleurs sans fard : « On soulage les symptômes ; on n’approche pas la guérison, on soulage. » Le médecin, ici, intervient moins pour réparer la santé des patients que pour les préparer à la poursuite de leur route : « On soulage rapidement le patient car on sait qu’il veut être soulagé pour continuer son périple », confirme ainsi un médecin. C’est pourquoi, explique-t-il, « lorsqu’on se dit “il a probablement ça”, si on fait de la médecine occidentalisée, on demande un examen paraclinique pour confirmer. Ici, on est un peu plus pragmatiques ». Être « pragmatique » signifie en réalité que l’efficacité immédiate du soin l’emporte sur ses vertus curatives. Et ce d’autant plus que parler de guérison est souvent illusoire dès lors que les patients retrouvent, au sortir de la PASS, les conditions de vie mêmes qui les ont rendus malades ou qui dégradent leur santé.

21Ainsi l’errance et l’instabilité des patients obligent-elles les professionnels à s’adapter s’ils veulent continuer à les soigner. Exerçant une médecine hospitalière d’urgence, ils doivent prendre en compte non seulement les choix migratoires des exilés mais encore l’environnement qui les baigne. La prescription médicale est donc aussi conditionnée par la frontière. C’est pourquoi les médicaments sont délivrés en faibles quantités, par crainte de la surconsommation, de la perte lors des expulsions policières, des vols, par crainte aussi que ces produits recherchés n’alimentent des trafics : « j’essaie de ne pas leur donner trop de choses volumineuses et pas beaucoup de médicaments car ils pouvaient se les faire voler ou les perdre », explique en ce sens un médecin des PASS. C’est ce que confirme une autre soignante, médecin hospitalier :

Certains patients disent qu’ils ont plusieurs maladies pour avoir des médicaments ; certains se retrouvent avec des dizaines de médicaments sur leur ordonnance. Personnellement, je donne peu de médicaments car il n’y a pas de place quand ils dorment, ce n’est pas facile ; ils peuvent les perdre et la police les ramasse aussi.

22De même, ces produits sont en outre prescrits avec des dosages a minima, pour limiter les risques d’intoxication médicamenteuse ou de pathologie iatrogène. Cette délivrance parcimonieuse – « par fraction » – des produits de santé est aussi un moyen commode pour inciter les patients à revenir à la PASS et, ce faisant, assurer un meilleur suivi médical. Car l’instabilité de la relation thérapeutique est bien, avec l’engagement aléatoire des patients dans les protocoles de soin, un des écueils du travail médical dans les PASS. C’est pourquoi, lors de l’épisode de la « new jungle » à Calais, par exemple, tandis que de nombreuses femmes exilées réclamaient des tubes de crème contre des affections dermatologiques, les professionnels ont décidé de distribuer, non des tubes entiers, mais des doses délivrées au compte-gouttes, au jour le jour. Il s’agissait alors, non pas tant de rationner la ressource que de créer les conditions d’une prise en charge de bonne qualité.

23Cette brève incursion dans les salles de consultations des PASS du nord de la France offre un aperçu certes très limité de ce qui se joue sur le terrain sanitaire ou médical avec l’« encampement » des exilés et la prise en charge des habitants de ces lieux improbables formant ce qu’Agier (2008) appelle les « restes du monde ». Elle permet toutefois de faire deux observations en guise de conclusion.

24En premier lieu, les exilés qui sollicitent les soignants des PASS réclament des médicaments pour des motifs qui ne sont pas seulement médicaux ou liés aux vertus thérapeutiques prêtées à telle ou telle molécule. Autrement dit, ils n’y recourent pas seulement pour combattre une maladie mais pour gérer et supporter une vie « à la dure » faite de souffrances, de peurs, de risques et de mauvais traitements. Pour eux, il s’agit en effet, au quotidien, de faire avec – le froid, les autres, la violence, la saleté, etc. – et de faire face aux épreuves à venir en restant performants. Et pour ce faire, si les exilés n’ont pas renoncé aux pharmacopées et aux remèdes traditionnels, tel le recours au fenugrec ou aux feuilles de tamaris pour apaiser les maux de ventre ou faire baisser la fièvre, ils s’inscrivent de plain-pied dans cette dynamique sociale qui, désormais, tend à déplacer les frontières du médicament en élargissant notablement ses usages (Ehrenberg, 1998 ; Collin et David, 2016).

25En second lieu, les soignants, qui sont au cœur de l’enquête menée dans les PASS, sont confrontés à une redéfinition du périmètre du soin, à laquelle ils doivent s’adapter. D’une part, en effet, l’ampleur des détresses ou le manque de moyens substitue parfois à la mission thérapeutique du médecin le « non-faire » (Ferreira, 2004), qui prend la forme du soutien ou de l’écoute et, partant, brouille la frontière entre le cure et le care. D’autre part, on l’a vu, les soignants se contentent souvent de soulager les patients exilés : comme dans d’autres compartiments de la médecine aujourd’hui, l’objectif n’est donc pas forcément la guérison mais l’« aller mieux », cette expérience de la liminalité au sens de Van Gennep qui, là encore, opacifie les frontières de la santé et de la maladie. Ainsi, au sortir de la PASS, nombre de patients ne sont en fait ni guéris ni vraiment malades : ils sont juste maintenus à flot et recouvrent pour partie leurs aptitudes grâce à des médicaments. D’une certaine façon, alors, la migration les inscrit pleinement dans cette « mutation anthropologique » repérée par Genard (2007), à savoir le basculement d’une configuration anthropologique « disjonctive » – dans laquelle le malade, l’incapable ou le fou se distingue nettement de son contraire – vers une configuration alternative, « conjonctive », où ces différences tranchées cèdent la place à un continuum de nuances. De fait, ces exilés retenus à la frontière franco-anglaise et qui s’adressent aux PASS en sortent « plus ou moins » bien portants, c’est-à-dire temporairement réparés pour affronter les épreuves à venir. En cela, s’ils ressemblent à nombre de leurs contemporains qui recourent à des produits pharmaceutiques pour réguler leurs affects, atténuer leurs troubles ou stimuler leurs performances, ils incarnent au plus haut point ce que notre époque produit : des individus fragiles, « border line » (Genard, 2007).

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Notes

1 Elisa Perrigueur, « Calais, sur la route des passeurs », Le Monde, 2019. En ligne : https://www.lemonde.fr/societe/article/2019/06/18/a-calais-sur-la-route-des-passeurs-kurdes_5477664_3224.html

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Pour citer cet article

Référence papier

Jacques Rodriguez et Chloé Tisserand, « Soigner à la frontière », Socio-anthropologie, 43 | 2021, 23-37.

Référence électronique

Jacques Rodriguez et Chloé Tisserand, « Soigner à la frontière », Socio-anthropologie [En ligne], 43 | 2021, mis en ligne le 17 juin 2021, consulté le 01 août 2021. URL : http://journals.openedition.org/socio-anthropologie/8078 ; DOI : https://doi.org/10.4000/socio-anthropologie.8078

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Auteurs

Jacques Rodriguez

Jacques Rodriguez est professeur de sociologie à l’université de Lille et membre du Centre de recherche individus, épreuves, sociétés (CeRIES, université de Lille). Ses travaux portent en particulier sur la régulation politique de la question sociale et des problèmes sanitaires.

Chloé Tisserand

Chloé Tisserand est doctorante en sociologie au Centre de recherche individus, épreuves, sociétés (CeRIES, université de Lille) et affiliée à l’Institut convergences migrations (ICM) à Paris. Ses travaux portent sur le travail médical à la frontière et les transformations des pratiques professionnelles sous l’effet de la migration.

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