Sylvie Fainzang : Je dois d’abord préciser que ma spécialisation première comme anthropologue africaniste, et même ma rencontre avec l'anthropologie, furent fortuites : après avoir fait des études d’anglais, je me suis vue proposer, par les éditions Gallimard, la traduction d'un ouvrage de Marshall Sahlins, un anthropologue américain. Dans cet ouvrage, traduit sous le titre : Au cœur des sociétés. Raison utilitaire et raison culturelle, Gallimard, 1980, il s’est attelé à trancher le débat séculaire entre matérialisme et idéalisme, et a réexaminé la controverse entre raison pratique et raison culturelle, pour prôner l'interprétation symbolique de la culture contre les utilitarismes de toutes sortes et défendre l’idée que la production elle-même n’est pas une logique pratique d’efficacité matérielle, mais une intention culturelle. Pour ce faire, il s’est appuyé à la fois sur des matériaux recueillis dans de nombreuses cultures dites traditionnelles, mais aussi sur certains aspects de l’alimentation et de l’habillement dans la société américaine. Le grand intérêt que je pris à la lecture de cet ouvrage me décida à faire des études d’anthropologie, puis à choisir de mener mon terrain de thèse dans une société où le mode de production et les représentations culturelles (du corps, de la santé, et du monde) étaient radicalement différents de ce qui existait dans la mienne. Mes premières recherches ont ainsi été menées dans une société ouest-africaine, chez les Bissa de Haute-Volta (aujourd’hui le Burkina Faso), à la suite d’un choix relativement arbitraire, puisque surtout fondé sur le faible nombre de travaux dont elle avait fait l’objet. J’entrepris d’examiner plus particulièrement la manière dont était pensée et traitée la maladie par les individus et par les institutions spécialisées. Une large place a été réservée à l'étude des modèles explicatifs de la maladie et aux processus de mise en accusation qu'ils généraient, dont les pratiques thérapeutiques étaient une étroite fonction.

Bien que l’anthropologie se soit longtemps définie comme une discipline tournée vers l’Autre, mes recherches se sont déplacées vers la société occidentale. J’avais acquis la conviction que les mêmes questions pouvaient se poser dans des sociétés très différentes, et que la confrontation des travaux menés ici et ailleurs pouvait utilement éclairer la réalité sociale. Séduite par l'idée de transposer l'approche anthropologique de la maladie dans la société française, j’ai donc choisi de poursuivre mes recherches dans la région parisienne, en important mes objets, mes problématiques, et, dans une certaine mesure, ma méthodologie, pour y étudier les modèles d’interprétation de la maladie, avec l’hypothèse que les représentations et les pratiques relatives à la santé ne sont pas beaucoup plus autonomes que dans les sociétés lignagères africaines, afin de cerner ce que le rapport, culturellement déterminé, des individus à la maladie nous apprend de leur rapport à la société.

J.C. : Pourquoi en êtes-vous venue à vous intéresser tout particulièrement au médicament dans le cadre de la relation entre médecin et patient ?

S.F. : Les recherches que j’avais menées m’avaient indirectement confrontée à la question des médicaments. J’avais ainsi constaté, sur mon terrain africain, que les médicaments traditionnels et les médicaments relevant de la biomédecine faisaient l’objet de perceptions et d’usages foncièrement différents, les uns fondés sur un système symbolique numérique dont l’usage garantissait l’efficacité des traitements, les autres, sur un recours quantitativement maximal aux médicaments. Les enquêtes menées par la suite en France révélèrent que de nombreux patients en possession d'une ordonnance, soit ne cherchaient pas à en acquérir le contenu, soit se procuraient les médicaments prescrits mais ne les prenaient pas. Il me parut utile d'élucider ces conduites, en m’interrogeant sur les logiques symboliques qui les sous-tendent.

J.C. : Parmi les thèmes qui vous sont chers et sur lesquels vous vous êtes penchée, celui de « l’observance » ou adhésion au traitement figure en bonne place. Issu, dans les années 1970, des préoccupations de la médecine et de la santé publique, ce concept allait donner lieu à de nombreuses enquêtes épidémiologiques par la suite. En quoi l’aborder sous l’angle de l’anthropologie allait-il permettre de renouveler la perspective et l’interprétation qui en était véhiculée ?

S.F. : Compte tenu du grand nombre de situations où les patients ne suivent pas le traitement qui leur est prescrit, il était assez logique de s’intéresser, comme l’ont fait de nombreux autres chercheurs, à la question de l’« observance » ou, pour le dire autrement – en raison de la charge morale que contient cette notion, et de sa connotation normative –, aux conditions de l’adhésion du patient à son traitement. Mes enquêtes ont révélé que l’adhésion au traitement était en partie conditionnée par l’interprétation que le sujet avait de son mal et les mises en accusation qu’elle générait. Les matériaux recueillis ont ainsi permis de mettre en évidence le refus, de la part des patients, d’une thérapie dont le sens ne serait pas cohérent avec celui qu’ils attribuent à leur mal. Deux exemples avaient frappé mon attention. Le premier était celui d’une adolescente portugaise, qui souffrait de douleurs à l’oreille qu’elle imputait aux coups que lui administrait son père avec lequel elle entretenait des relations difficiles. Convaincue que son mal résultait de la violence de son père, elle consulta un médecin, mais refusa le traitement qu’il lui prescrivit après avoir diagnostiqué une otite. Cette conduite se comprenait pleinement au regard de son interprétation, dans la mesure où suivre la médication prescrite par le médecin revenait pour elle à cautionner le diagnostic de ce dernier, et à invalider du même coup sa propre interprétation. Un second exemple était celui d’une dame (auxiliaire de puériculture, catholique pratiquante), atteinte d'un cancer du poumon, et qui commença par se faire suivre à l’hôpital où elle reçut un traitement chimiothérapique. Mais la patiente fut bientôt agacée de constater que les médecins appliquaient à son cas le même traitement que celui qu’ils réservaient aux autres malades atteints d’un cancer du poumon, pour la plupart de grands fumeurs, alors qu’elle-même ne fumait pas. Persuadée en outre que son cancer résultait de la persécution dont elle était victime de la part de sa belle-mère qu’elle soupçonnait de lui envoyer des ions négatifs, elle eut tôt fait de quitter médecins et hôpital et de se tourner vers une guérisseuse qui procédait au moyen de passes magnétiques, plus aptes, pensait-elle, à lui fournir des ions positifs susceptibles de neutraliser l’action persécutive de sa belle-mère et de la guérir de son cancer. Dans chacun de ces cas, la conduite thérapeutique du malade est fonction de la logique interprétative à laquelle il adhère. La propension du malade à donner un sens à sa maladie et à lui attribuer une cause lui enjoint de rechercher la médecine qui lui offrira − à travers le diagnostic qu'elle élabore − le plus de cohérence avec sa propre perception de la maladie, et dont la prescription est considérée comme la plus susceptible de répondre efficacement à son cas particulier.

L’appétence supposée pour ces médicaments en France et la consommation à laquelle elle donne lieu s’accompagnent, paradoxalement, de fortes réticences parmi la plupart des individus à l’égard de ces substances. Or, ces réticences varient selon l’origine culturelle religieuse des patients. Les patients d’origine catholique expriment davantage leurs craintes concernant l’état corporel dans lequel les médicaments psychotropes les mettent, et en particulier le fait qu’ils « font dormir », mettant en cause l’état « somnolent » ou « assommé » qu’ils entraînent. C’est essentiellement l’inconfort corporel qui est refusé, la sensation désagréable qu’induit le désir de dormir en pleine journée. Cet aspect est également déploré par les patients d’origine musulmane, tout particulièrement par les femmes qui, en tant que mères de famille, se doivent d’assurer un rôle de soutien affectif, psychologique et matériel face aux autres membres de la famille, de rester vaillantes pour être aptes à s’occuper de leur famille, et de ne pas céder à un état morbide ni somnolent. La réticence des hommes d’origine musulmane à l’égard des médicaments psychotropes est davantage liée à la crainte des effets négatifs de ces substances sur le comportement social, par le biais de leurs effets délétères supposés pour le cœur, lequel représente le siège de la vie spirituelle et morale. Chez les protestants, la réticence à l’égard des médicaments psychotropes est liée à la crainte de la dépendance que son usage est susceptible d’engendrer. Le refus du médicament psychotrope est souvent corrélé à l’affirmation de la volonté de prendre soi-même en charge ses difficultés, sans passer par la médiation de ce qui est considéré comme une béquille, de nombreuses personnes disant vouloir régler elles-mêmes directement leurs problèmes psychiques, et estimant ne pas avoir besoin d’aide ni de quelque intermédiaire. Il est à noter que le refus de la médiation dans la doctrine protestante est renforcé par la volonté d’indépendance à l’égard de l’autorité, qui prévaut dans la population protestante en France et tout particulièrement cévenole, en raison de son histoire et de ses rapports avec l’autorité politique. Les patients d’origine juive sont, en revanche, beaucoup plus enclins à évoquer la peur de la perte de mémoire que pourrait induire la prise prolongée de ce type de médicament. Or, dans la culture juive, la mémoire est une valeur cardinale qui ne doit pas être mise en péril. Si l’impératif de se souvenir n’a pas cessé de résonner chez les juifs depuis les temps bibliques, la mémoire est tout aussi valorisée par les non-croyants et par ceux qui n’ont jamais reçu d’instruction religieuse. La valorisation de la mémoire est en effet à replacer dans ses liens avec l’Histoire. L’histoire des persécutions vécues tout au long des siècles et tout particulièrement au xx^e siècle par les juifs a renforcé cette injonction de se souvenir pour être vigilants. Ainsi, par-delà la connaissance que certains patients peuvent avoir des médicaments psychotropes, liée à la connaissance plus globale qu’ils ont des technologies médicales ou à leur milieu socioprofessionnel, les réticences sont en partie construites par des référents culturels et des dimensions symboliques.

La recherche a montré que les comportements des individus à l’égard de la santé, de la maladie et de l’autorité médicale portent l’empreinte de leur origine culturelle religieuse et de leur histoire. Cette empreinte culturelle trouve ses formes non pas seulement dans les systèmes de pensée auxquels ces groupes se rattachent ou les doctrines sur lesquelles ils s’appuient, mais aussi dans leur histoire collective. À cet égard, l’étude invite à une remise en cause des analyses culturalistes en montrant la nécessité d’intégrer le sens et le poids de l’histoire sur l’empreinte laissée par les cultures religieuses. Cette recherche, qui relève de l’anthropologie du médicament, ne saurait s'isoler du projet anthropologique général puisqu’il s’est agi non seulement de comprendre ce qui fonde l'usage des médicaments, mais aussi ce que l’usage des médicaments nous révèle des individus et de la société.

J.C. : Au fil de vos enquêtes, vous en êtes venue à vous intéresser à un élément assez inédit de la relation entre médecin et malade, c’est-à-dire la place qu’y occupe le mensonge. Pouvez-vous m’en dire davantage ?

J.C. : Le mensonge dans la relation thérapeutique concernant la transmission de l’information du médecin vers le patient, c’est en quelque sorte l’image en miroir de l’omission, de la part du patient, d’informer le médecin des usages qu’il fait réellement de ses médicaments ou encore de l’automédication qu’il pratique. En quoi votre recherche a-t-elle permis de mettre en lumière les dimensions politiques, symboliques et matérielles de ce recours autonome au médicament ?

Mais l’automédication résulte aussi parfois de la décision personnelle de donner une traduction médicale à un phénomène. En contrepoint des nombreux travaux sur la médicalisation, cette étude m’a ainsi conduite à mener une réflexion sur l’« automédicalisation » dont l’automédication est la mise en acte – c’est-à-dire sur la pratique consistant à décider soi-même de faire d’une situation donnée, un problème à traiter médicalement –, et à examiner sa portée sociale, voire politique.

Enfin, la question de l’automédication s’articule bien évidemment à celle de l’autonomie, valeur qui connaît, dans la société contemporaine, une croissance exponentielle. Jusqu’où le patient se voit-il laisser la liberté d’agir sans le médecin, c’est-à-dire d’une manière qui soit émancipée de l’autorité médicale ? J’ai donc examiné le traitement social de l’autonomie dans le champ de l’automédication, en vue de cerner ses conditions et ses limites.

J.C. : À travers l’automédication et l’usage profane des médicaments à des fins thérapeutiques, la question du risque associé à leur usage allait se poser avec autant d’acuité, mais de manière différente, chez les patients que chez les médecins. Qu’en est-il ?

S.F. : La recherche sur l’automédication impliquait d’examiner comment se construisent les pratiques, à savoir à la fois comment se constitue le savoir des usagers, mais aussi quelles stratégies les individus adoptent en vue de réduire ce qu’ils perçoivent comme des risques attachés à l’automédication et aux médicaments. Les enquêtes m’avaient permis de constater que, contrairement aux allégations des professionnels de santé selon lesquels les patients n’auraient aucune conscience des risques médicamenteux – en tirant argument pour condamner la pratique de l’automédication –, les sujets sont très inquiets des risques induits par la consommation des médicaments et développent toutes sortes de stratégies (stratégies d’information, stratégies de recours et stratégies d’usage) pour limiter ces risques. J’ai alors entrepris d’étudier ces diverses pratiques (telles que les modifications de posologies, le contrôle du produit, de ses effets, les réaménagements de prescriptions, la sélection des médicaments prescrits, leur substitution, etc.). L’étude a révélé que les logiques mobilisées par les sujets, tout irrationnelles ou tout étrangères aux logiques biomédicales qu’elles puissent parfois être, empruntent à ces logiques médicales, et que les stratégies qu’ils élaborent visent à répondre à leur souci de valider et de personnaliser leurs traitements.

Je choisis par la suite d’y intégrer la manière dont les usagers gèrent les médicaments prescrits, à l’égard desquels la peur du risque médicamenteux existe également. La peur des effets indésirables notamment est ce qui fonde en partie le défaut d’« observance » (terme souvent remplacé aujourd’hui par « bon usage », quoique les deux ne sauraient se confondre). Si l’on ne peut nier les effets qu’ont pu avoir les « affaires » dans le domaine pharmaceutique, qui ont contribué à renforcer la méfiance des usagers, favorisant une crise de confiance dans le domaine du médicament, l’inquiétude des patients n’est pas seulement la conséquence des scandales sanitaires. Elle est aussi liée aussi à l’impact de leur expérience passée avec les médicaments.