1Le DESS Pratiques et Politiques locales de santé a été créé par Alexis Ferrand à l'Institut de sociologie de l'Université de Lille 1 en Octobre 2000. Il est devenu récemment master professionnel et de recherche, sous le même nom, abrégé ci-après en PPLS. L'objectif du master est de former des professionnels capables d'intervenir dans les politiques locales à travers notamment la mise en œuvre de programmes territorialisés de santé. Nous pourrions d’abord préciser ce que ne sera pas cet article : ce n’est pas une analyse empirique de la situation des étudiants diplômés durant une dizaine d’années ; nous ne mobilisons dans le texte qui suit que quelques aperçus incomplets, non systématiques, de la situation actuelle de nos anciens étudiants. Dans ce papier, nous présenterons successivement le contexte (§1), et les objectifs et contenus du master, (§2) avant de préciser les particularités du positionnement du sociologue professionnalisé en santé publique (§3).

Cette intervention ne repose ni sur une enquête ni sur une recherche à proprement parler, mais sur nos expériences observations et réflexions concernant notre activité pédagogique qui ne s'adosse ici que (très) partiellement à notre activité de recherche. Une première version, préparée avec Alexis Ferrand a été présentée le 23 Janvier 2008 à la Journée d’études AFS – RT 19 Santé, Médecine, Maladie, Handicap "- Enjeux et modalités de la professionnalisation dans le domaine de la sociologie de la santé ". La présente version est revue, complétée et actualisée avec la participation de Marc Beaurepaire, PAST (MCF associé) de cette formation

UN PROJET ET SON ENVIRONNEMENT

2Le projet est formulé en fonction de quelques idées directrices que peut faire ressortir une analyse des processus de production de la santé au niveau national et régional. Nous n'entrerons pas dans le détail de ces constats, étayés lors de la préparation du projet par les données disponibles des différents services ou de l'ORS (Observatoire régional de la santé), car notre propos n'est pas ici de dresser un portrait complet de la situation dans notre Région, mais bien d'expliciter la démarche des promoteurs de cette formation de DESS/Master2.

• Le système de santé français a été construit d’une part sur un modèle curatif et d’autre part sur un modèle de protection égalitaire de toutes les catégories sociales de la population. Le développement des situations de précarisation ou d'exclusion, qui est la dimension la plus visible d’un accroissement des inégalités, tend aujourd’hui à le mettre en cause. Par ailleurs la nécessité de prévenir autant que de soigner commence à être reconnue pour des pathologies de plus en plus nombreuses.

• Une dégradation de l'état de santé des habitants de notre pays, une augmentation des inégalités de santé entre groupes sociaux et entre régions.

• Le développement de la toxicomanie, de la prévalence de maladies sexuellement transmissibles, la fréquence des conditions de vie qui favorisent la résurgence de maladies contagieuses comme la tuberculose, rappellent les liens étroits entre le sanitaire, le social, et l’urbain.

• Face à cette situation, on assiste depuis les années 1990 à une mobilisation des différents acteurs concernés, et en premier lieu des professionnels du système de soin. De même des responsables politiques - au niveau de la région, du département, des agglomérations, des communes - essaient de concevoir et d'organiser des politiques actives en restant dans leurs domaines traditionnels d'intervention, mais aussi en explorant des nouveaux modes de travail, par exemple en tentant d'associer usagers et citoyens aux actions.

• Des acteurs locaux ont développé et capitalisé des savoir-faire souvent en lien avec les actions conduites dans le cadre des politiques urbaines transversales (dont les noms les modalités d'intervention et les zones de pertinence n'ont cependant cessé de se transformer). Des outils nouveaux ont été créés, mieux adaptés aux situations de détresse, et les partenaires ont parfois réussi à coopérer davantage. C'est le cas par exemple des réseaux de professionnels qui se sont créés pour faire face aux problèmes de toxicomanie, de santé mentale (médecins, travailleurs sociaux, associations) ou de la création de fonctions relais entre les ayants droit et les Caisses d'assurance maladie. Des initiatives de ce type, résolument éloignées du dialogue singulier médecin - malade, permettent une meilleure mobilisation tant des compétences professionnelles que des ressources propres aux habitants eux-mêmes.

Une région en difficulté, mais qui se mobilise

3Dans la conjoncture nationale, la région Nord Pas de Calais présente des particularités fortes :

41) Une longue période de destruction massive d’emplois industriels avec des processus de reconversion économique laissant des franges importantes de la population sur le bord du chemin, créant des bassins de pauvreté.

52) Une situation sanitaire très difficile et préoccupante. Si l'on prend en compte un certain nombre d'indicateurs, on s'aperçoit que la région est bien en dessous de la moyenne nationale en matière de santé. L'espérance de vie à la naissance montre, à la fin du XX° siècle, un retard très net et pour les indicateurs de mortalité, la région est souvent au dernier rang de notre pays. La situation est très préoccupante pour certaines pathologies : alcoolisme, cancers, maladies de l’appareil respiratoire, pour lesquelles on observe une surmortalité prématurée.

63) Une réelle mobilisation originale des acteurs aussi bien professionnels des soins que techniciens et élus politiques. Les manifestations régionales, Conférences régionales de santé, Assises régionales de la santé, Journées d'études régionales contribuent à l’élaboration des orientations nouvelles. La responsabilisation et l’engagement des citoyens face aux enjeux de santé sont recherchés.

Des soutiens professionnels et politiques

7Le projet du DESS, porté par Alexis Ferrand, commence à être discuté en 1997. Grâce aux contacts de Geneviève Cresson dans certains milieux médicaux ouverts à notre démarche, à ceux de Patrick Coleman, responsable du service jeunesse de la ville Dunkerque, (il sera embauché comme enseignant associé lors de la préparation de ce Master), dans les milieux de l’action sociale, des responsables sont contactés, manifestent leur soutien, et contribuent à préciser le projet. Prévoyant les réticences de la Faculté de Médecine à l’égard de cette demande d’habilitation d’un DESS "en santé", un acteur politique influent de la Région Nord Pas de Calais (Umberto Battist) nous aide à co-organiser avec la Région une journée d’étude « sociologie et santé ». Elle a lieu en Novembre 1999, des sociologues et des professionnels y prennent la parole, et ce responsable politique exprime lui-même un soutien politique très clair à une mobilisation des sciences sociales dans le domaine de la santé. Cependant, le Président de l’Université Lille 1, qui porte le projet, voit la Faculté de médecine lui transmettre des réserves importantes, auxquelles il répond en évoquant les compétences spécifiques que les sciences sociales peuvent mobiliser pour répondre aux graves problèmes de santé de la Région.

8De ces contacts et négociations il ressort donc que des interventions en faveur de la santé peuvent et doivent mobiliser de nouveaux acteurs autour des professions médicales, et qu’une amélioration de la santé devient un objectif pour des politiques ou des stratégies locales en deçà des régulations nationales. Parmi ces nouveaux acteurs, des sociologues peuvent faire valoir un savoir professionnel comme experts auprès de décideurs locaux ou comme intervenants de terrain. Leur légitimité est à construire et reconstruire sans cesse.

LA DIFFICILE PROFESSIONALISATION DE LA SOCIOLOGIE DE LA SANTE

Se faire une place sur la scène régionale

9La place de la sociologie - et a fortiori de la sociologie de la santé - dans l'ensemble des savoirs mobilisés par la santé publique est loin d’être acquise. Et cela semble inhérent à la situation. Plusieurs difficultés se cumulent et contribuent à rendre peu visible la spécificité de l’approche sociologique de la santé.

10Le terme "santé publique" désigne tout à la fois une discipline médicale (qui constitue une spécialisation possible pour les médecins) et un ensemble de disciplines réunies autour d'un objet : la santé des populations. Dans les discours et la pratique on passe sans cesse de l'une à l'autre signification ce qui place les médecins de santé publique au cœur des autres disciplines, d'une façon souvent peu claire et inappropriée. Les sciences humaines et sociales sont alors considérées comme des instruments ou des compléments à l'approche en santé publique médicale, ce à quoi elles ne se résignent pas.

12Par ailleurs, des collègues (de n'importe laquelle de ces disciplines des sciences humaines) s'autoproclament « de la santé » publique pour avoir simplement croisé dans leurs recherches une des dimensions de celle-ci (parfois simplement en dirigeant une thèse sur un aspect de cet "objet" polymorphe). Si la question de leur légitimité n'est pas à poser, on concèdera que ceci brouille terriblement les cartes.

14Cette concurrence des formations pose directement la question du nombre d'étudiants qui n'est pas infini et des débouchés disponibles. Dès lors, quelle division du travail peut-on envisager entre ces différentes formations et quels postes différents peut-on viser ? La réponse à cette question n'est pas évidente. Si l'éducation à la santé au quotidien, pour les éducateurs les animateurs ou les techniciens, est davantage du ressort des sciences de l'éducation ou de la psychologie que du nôtre, il ne faut pas oublier qu'au niveau « cadre » que nous visons pour nos étudiants, la ligne de partage est beaucoup moins nette. Enfin, nous acceptons et recherchons des candidats non sociologues pour ce master, ce qui peut parfois poser des difficultés quant à leur mise à niveau en sociologie (car enfin, ils auront bien un diplôme Bac +5 en sociologie).

Domaines de compétence et objectifs de la formation

15En examinant les travaux sociologiques qui concernent le champ de la santé, on peut identifier trois domaines où les compétences sociologiques peuvent s’appliquer de manière utile.

• - L’étude des pratiques profanes ayant trait à la santé, depuis les habitudes alimentaires jusqu’aux recours aux médecines parallèles, peuvent fournir des suggestions nouvelles pour élaborer des campagnes et des interventions in situ.

• - L’analyse des pratiques professionnelles et des (dys)fonctionnements organisationnels peuvent apporter une contribution aux efforts de réforme – même timides – qui admettent que les professionnels du soin ont aussi une part de responsabilité dans l’état de santé des populations.

• - Enfin, la description et l’explication des processus politico-administratifs de pilotage des actions publiques et privées, des conflits de pouvoir et des enjeux économiques, peuvent aider les diplômés à se situer dans ces jeux et – pour certains d’entre eux - à intervenir comme experts auprès de décideurs pour envisager les tactiques les plus efficaces.

17La formation dispense également des informations de base sur les organisations, les règlements, les politiques, de façon à ce que les diplômés n’arrivent pas totalement naïfs dans leur premier emploi et qu’ils disposent des savoirs factuels minimum leur permettant de décoder les problèmes qui leur seront posés. On ne couvre évidemment pas « tout » mais quelques politiques sectorielles particulières (santé mentale, personnes âgées, jeunesse..). Au travers de l’intervention de professionnels dans la formation, il s’agit également d’apprendre aux étudiants à savoir identifier les contraintes et enjeux des situations complexes où ils seront amenés à agir, à évaluer les processus de négociation.

18Enfin, concernant la méthodologie, une (re)mise à niveau est organisée mais ne concerne qu’un nombre très limité de méthodes d’enquête et d’analyse de données en sciences sociales pour éviter que les diplômés du PPLS ne reproduisent ces enquêtes catastrophiquement insignifiantes que différents organismes lancent de-ci de-là, et dont ils sont fortement tentés de tirer des conclusions disproportionnées.

Le double rapport de fin de stage comme révélateur d’une ambiguïté plus profonde

19Les étudiants doivent réaliser un double rapport de fin d'étude durant leur stage, ce qui souligne bien leur position difficile parfois à l'interface entre l'université et le monde professionnel. D'une part ils ont une tâche à remplir pour l'organisme qui les accueille pour le stage : évaluation d'un dispositif, connaissance d'un public, exploration pratique d'un thème d'action … et réalisent donc un rapport d'étude. D'autre part nous leur demandons un travail d'analyse de leur stage : analyse institutionnelle ou organisationnelle de l'organisme qui les accueille, revue de la littérature sociologique sur le thème de leur stage, analyse réflexive de leur activité en tant que stagiaire.

20La nécessité d’établir ces deux rapports pour l’évaluation du stage nous est apparue pour plusieurs raisons. L'organisme d'accueil souhaite le plus souvent un rapport d'étude qui ne "s'encombre pas" des demandes plus universitaires ou sociologiques. Le stagiaire se sent en porte à faux entre nos deux demandes, et l'on peut donc les traiter indépendamment l'une de l'autre. Dans certains cas, le rapport universitaire peut être classé « confidentiel » et ne pas être débattu publiquement. Nous devons en effet garantir aux étudiants à la fois une liberté de parole et d'analyse, et la réalisation d'un stage satisfaisant pour leur 'employeur'. Ces cas restent cependant relativement rares. Parfois c'est le rapport d'étude qui est classé 'confidentiel' à la demande de l'employeur, l'étudiant stagiaire ayant eu accès à des données confidentielles ou sous embargo. C'est un aspect de l'apprentissage professionnel que de respecter ces embargos.

Diversité des modes d'insertion professionnelle et des stratégies de valorisation

21Cette dichotomie renvoie à l’ambiguïté de la position du sociologue professionnel, telle qu’elle a été construite, avec sa référence normative au parcours « d’excellence » que constituerait la thèse, parcours qui est par définition celui des enseignants-chercheurs de l’Université française.

23Cependant n'est-ce pas un peu réducteur de les inscrire seulement dans cette logique là, puisqu'ils sont aussi recrutés pour d'autres compétences plus généralistes ou plus administratives. Mais surtout ils ne sont pas en lien organique avec le monde de la sociologie (comme les médecins le sont avec celui de la médecine). Ils ne sont pas évalués par des sociologues, et on ne peut pas affirmer qu'ils aient une identité de sociologue. Si le technicien agricole (ou le médecin généraliste) sont clairement inscrits dans une discipline ou une profession, rien n'est moins sûr pour nos anciens étudiants.

24Dans leurs fonctions il est possible d’identifier plusieurs pôles, dont les combinaisons sont variables et qui correspondent pour nos étudiants à différentes manières « d’habiter » le monde de la santé publique : étude et montage d’enquêtes, coordination de professionnels sur un thème ou un territoire, montage de projets dans le cadre des PRS ou PTS, évaluation (d’associations, d’usagers, de réseaux ou de programmes de santé).

25Plusieurs de nos étudiants se légitiment par l’usage des techniques d’enquête quantitatives ou qualitatives avant tout. D’autres gagnent en légitimité par des compétences extérieures à la sociologie (animation, DRH, responsabilité d’un service) pour lesquelles ils envisagent des formations ou concours ultérieurs. Mais on constate globalement une difficulté des étudiants à se situer comme expert ou comme cadre, signe d'une réelle difficulté d'anticipation de leur rôle. Les fonctions occupées dépassent parfois le domaine des politiques locales stricto sensu. Symétriquement ils peuvent être en concurrence avec des médecins ou des psychologues pour certains postes (comme coordinateurs de réseau). Enfin, certaines associations ou mutuelles, susceptibles de les embaucher, manifestent des préoccupations de rentabilité ou une agressivité plus proche du monde de la vente que de celui de la prévention ou de la promotion de la santé, qui déroutent d'autant plus nos étudiants que nous avons décidé de ne pas leur en apprendre les rudiments.

Conclusion

26De 2000 à 2010, l'évolution des politiques de santé publique ainsi que la très récente redéfinition des compétences des collectivités territoriales ont redessiné le paysage politique, institutionnel et les logiques d'acteurs dans le champ de la santé. Ont-elles pour autant bouleversé la pertinence du Master Pratique et Politiques Locales de Santé ?

28La création récente des ARS (Agences Régionales de Santé) a entrainé une profonde réorganisation de l’offre de santé sur le territoire. Cette transformation radicale (en cours, inachevée au moment de terminer ce texte) du paysage sanitaire au niveau régional a un impact significatif sur les enjeux locaux en matière de santé publique et oblige à repenser le rôle et la compétence des différents acteurs : associations, usagers, collectivités locales, professionnels de santé, secteur médico-social.

29La situation de transition liée à la mise en place de cette nouvelle gouvernance n’est pas sans conséquence pour le master et l’évolution des débouchés professionnels à brève échéance. Plus largement, c’est aussi l’absence de perspective claire sur les crédits alloués à la santé publique au sens large qui génère une forte incertitude pour les acteurs impliqués dans des programmes d’action. Si le principe de reconduction ponctuelle des actions préalablement financées a été globalement suivi, l’absence de nouvel appel à projet et le traditionnel gel des crédits et des financements en période pré-électorale accentuent l’attentisme général. La limitation de l'initiative par la systématisation des appels d'offre ne laisse pas d'inquiéter.

31Aujourd'hui comme hier la santé publique et la promotion de la santé dans notre Région nécessitent un éclairage sociologique visant à mieux appréhender les enjeux locaux. Elles se vivent aujourd'hui encore à l'échelle de la région et du Département. A terme, elles devraient se renforcer à l'échelle des intercommunalités (EPCI). Gageons également que le lobbying associatif par l'intermédiaire de fédérations ou de nouvelles formes alternatives d'organisation issues de l'économie sociale et solidaire trouvera dans ces moments de turbulence, des ressources pour les projets d'intérêt collectif et d'utilité sociale qui le caractérise. L'apport de notre Master, tant dans sa dimension professionnalisante qui bénéficie d'un recul d'une dizaine d'années, que dans sa nouvelle dimension "recherche" nous semble plus que jamais pertinent.