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Théories et recherches
Théories et recherches

Les obstacles à l’effectivité de l’assurance maladie universelle au Burkina Faso

Obstacles to the effectiveness of universal health insurance in Burkina Faso
Marcel Toussiida Kagambega

Résumés

Pressé par les bailleurs de fond et une partie de la société civile, l’État burkinabè a adopté en 2015 une ambitieuse loi instituant un régime d’assurance maladie universelle. L’objectif visé est de garantir à chaque résident la prise en charge des frais des prestations de soins curatifs, préventifs, promotionnels et ré-adaptatifs. L’opérationnalisation du régime est aujourd’hui fortement compromise en raison d’une pluralité de difficultés dont le financement (interne et externe), l’organisation peu efficiente du dispositif sanitaire, la faible intériorisation des principes assuranciels par les futurs assurés sociaux, la méfiance des acteurs, l’opposition des principales structures syndicales.

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Texte intégral

Introduction

1L’implantation de la protection sociale en Afrique dont découle la Couverture sanitaire universelle (CSU) est aujourd’hui fortement soutenue par plusieurs institutions internationales dont la Banque mondiale. Cette dernière la présentait pourtant au début des années 1980 comme un mécanisme « économiquement néfaste et socialement injuste » (Colombet, 2014). Le revirement doctrinal opéré en 2000 est en réalité dû aux effets pervers des programmes d’ajustement structurels qui ont entraîné des licenciements et une paupérisation accrue des individus dans les pays en développement. Depuis la publication en 2001 de sa stratégie de protection sociale et de promotion du travail, la Banque mondiale ne cesse de promouvoir l’élaboration d’une politique de protection sociale dans les pays à faible revenu. Investir dans la CSU est désormais présenté par la Banque mondiale et l’OMS (2017) comme un « ordre moral, un bon investissement, un impératif politique » dans les États africains. Autrement dit, l’adoption de la CSU dans un pays du Sud est aussi une réponse aux contestations sociales, un instrument aux mains des gouvernants politiques pour afficher publiquement leur volonté de supprimer les difficultés d’accès aux soins de santé en réponse aux frustrations et préoccupations des citoyens vis-à-vis des systèmes de santé en place. Autant de raisons qui expliquent l’empressement de certains États africains à adopter des lois instituant la CSU fortement inspirées des États du Nord (celle de la France par exemple) ou à réaliser clé-en-main les préconisations de bailleurs de fond, souvent en décalage avec les réalités nationales.

2Peuplé de 19 millions d’habitants, le Burkina Faso a adopté le 5 septembre 2015 une loi sur l’assurance maladie universelle en réponse à une situation sanitaire préoccupante. Le taux de mortalité générale est de 11,8‰ (Ministère de la Santé-OMS, 2017), l’espérance de vie à la naissance est 62 ans. Le niveau de la mortalité maternelle est toujours élevé avec 330 décès maternels pour 100 000 naissances vivantes. La mortalité des enfants de moins de 5 ans demeure encore forte avec 81,6‰. Le taux de morbidité est de 10% dans la population générale. Les principales maladies d’importance en santé publique demeurent le paludisme, les infections respiratoires aigües, la malnutrition, le VIH/Sida, les IST, la tuberculose, les maladies non transmissibles ainsi que les maladies tropicales négligées. Sans surprise, le pays n’a pas pu réaliser les Objectifs du millénaire pour le développement (OMD) en matière de santé à cause surtout d’un nombre insuffisant en personnel de sanitaire – un médecin pour 15 518 habitants alors que la norme OMS est de un médecin pour 10 000 habitants. Le rayon moyen d’accès théorique aux structures sanitaire reste toujours élevé (6,2 km). Le système formel de protection sociale couvre moins de 10% de la population, le dispositif actuel d’assurance maladie (public et privé) protège seulement 0,5% des femmes et 1,5% des hommes (INSD, 2012). Par ailleurs, le pays n’a pas encore ratifié la Convention 102 de l’OIT qui l’aurait obligé à assurer plusieurs prestations aux populations résidentes dont les soins médicaux. Le système de santé burkinabé est donc globalement toujours « malade » (Bodart, Servais et al., 2001) en dépit des efforts réalisés par les pouvoirs publics. Face à une telle situation, l’adoption de la loi instituant un Régime d’assurance maladie universelle (RAMU) en 2015 a créé un immense espoir dans le pays. Mais plus de trois ans après son adoption, la mise en œuvre rencontre de nombreuses difficultés. Les principaux acteurs sont en désaccord, laissant place à une situation très confuse. L’État burkinabè, devenu subitement passif sur le sujet, se comporte comme s’il regrettait l’adoption du RAMU par le précédent gouvernement de transition (2015), les individus, associations et ONG commencent à douter de son opérationnalisation, les principales centrales syndicales s’opposent radicalement. Comment peut-on expliquer les réticences au RAMU dans un pays confronté à un grave problème d’accès aux soins de santé que celui-ci est pourtant censé résoudre ? Sont-elles la résultante d’un déficit de communication entre les acteurs ? Une méfiance ou un manque de confiance en la classe dirigeante ? Un problème de financement ? Une incapacité financière des assurés ? Une inadéquation entre l’offre et les besoins de santé ?

3Notre travail est structuré en deux parties. La première montre une réception très méfiante par le gouvernement actuel du RAMU. La seconde met en exergue les hésitations de l’État burkinabé dans la mise en œuvre, derrière laquelle se cachent un problème de financement et un scepticisme des forces sociales endogènes.

Méthodologie de recherche

4Pour ce travail, notre méthodologie de recherche est celle d’une étude qualitative. Traiter un tel sujet a exigé une approche de terrain à travers une distanciation totale du chercheur (Fainzang, 2015) mais aussi une fine analyse des positions de pouvoir des acteurs (Crozier & Friedberg, 1977) dont les travaux montrent, à travers une double perspective individuelle et holistique, comment se construisent les actions collectives à partir de comportements et d'intérêts individuels parfois contradictoires. Nous avons réalisé au total 48 entretiens semi-directifs avec plusieurs acteurs. Les thématiques abordées avec 32 futurs assurés sociaux (16 agents de l’administration publique de catégorie C et 16 cadres –dont des enseignants – de catégorie A) ont porté sur le niveau d’information et de connaissance des futurs assurés sociaux du régime d’assurance maladie universelle, la capacité contributive, l’adéquation entre l’offre de soins et la demande, les attentes et les méfiances éventuelles. Non visés explicitement par la loi instituant l’assurance maladie, nous avons aussi réalisé des entretiens avec onze travailleurs de l’économie informelle caractérisée par une précarité exacerbée (revenus aléatoires, accidents de travail, absence de contrat de travail, non affiliation à la sécurité sociale…). L’objectif était de cerner les conditions d’adhésion sans doute particulières de ces acteurs au RAMU. Avec les deux représentants étatiques (cadres du ministère du travail en charge de l’assurance maladie), l’objectif était d’identifier les causes de blocage du RAMU. Les entretiens réalisés avec deux responsables d’organisations non gouvernementales (RAMS, ASMADE) visaient à recueillir leurs perceptions sur l’action gouvernementale ainsi que les éventuelles actions menées en vue de pousser l’État burkinabé à rendre opérationnelle le RAMU. Enfin, les thèmes abordés avec les responsables de l’Union d’action syndicale (UAS), organe représentant les cinq principales centrales syndicales du pays, visaient à identifier les raisons qui expliquent leur opposition au RAMU. À ce niveau, nous avons tenu à vérifier que les arguments avancés par le secrétaire général de l’UAS reflétaient la position commune des syndicats sur le sujet. Les données ont été collectées entre août 2017 et juillet 2019. Notre échantillon d’enquête est donc constitué par les acteurs clés de la couverture sanitaire universelle au Burkina Faso, d’une part les « faiseurs » du RAMU – c'est-à-dire les pouvoirs publics instrumentalisés ou forcés par les bailleurs de fonds – et d’autre part les « preneurs » ou non du RAMU, derrière lesquels se dressent désormais des organisations de la société civile très actives et engagées.

La réception timorée de l’assurance maladie universelle par l’État burkinabè

5Elle se manifeste par l’élaboration d’une politique de protection sociale financée par les bailleurs de fond et l’adoption opportune d’une loi sur l’assurance maladie.

À l’origine de l’assurance maladie universelle, l’adoption d’une politique nationale de protection sociale aux influences multiples

6Depuis 1960, le droit à la santé pour chaque burkinabè a été consacré dans toutes les Constitutions. Ce droit, aujourd’hui subjectif, est encore rappelé (art. 26) dans la Constitution de 2012 en ces termes : « le droit à la santé est reconnu. L’État œuvre à le promouvoir ». La promotion de ce droit à la santé a connu plusieurs phases dont la dernière est son insertion dans le Plan national de développement économique et social (PNDES). Mais bien avant, tout commence en 2002, lorsque l’État burkinabè, à travers le Ministère du travail et de la sécurité sociale, a formulé auprès du BIT un appui technique en vue de l’écriture d’une politique de protection sociale sur la base d’un document produit par des spécialistes nationaux. La réponse de l’organe d’exécution de l’OIT consignée dans un rapport confidentiel (OIT-Burkina Faso/R4, 2003) était formulée comme suit : « À la demande du gouvernement du Burkina Faso, le Directeur du BIT a confié à Monsieur Jacques Audibert, expert en planification et législation de la sécurité sociale et Monsieur Claude Evin, spécialiste en santé, la mission d’appuyer le gouvernement burkinabè dans l’élaboration d’une politique nationale de protection sociale ». Les experts français ont séjourné au Burkina Faso du 10 au 20 février 2003 et ont bénéficié sur place de l’aide technique de l’équipe de coordination sous-régionale de STEP/BIT. Dans leur rapport de 35 pages, les experts ont esquissé en cinq axes l’articulation à donner à la politique de protection sociale au Burkina Faso :

  • axe 1 : La couverture des travailleurs du secteur formel ;

  • axe 2 : La couverture des travailleurs de l’économie informelle ;

  • axe 3 : La couverture des populations indigentes ;

  • axe 4 : Actions spécifiques d’appuis à l’extension de la protection sociale par l’intermédiaire des mutuelles et micro-assurances santé ;

  • axe 5 : Le renforcement du cadre institutionnel et juridique.

7Nous insistons sur les préconisations relatives à l’extension de la protection sociale par l’intermédiaire des mutuelles et micro-assurances santé puisqu’elles devraient impérativement s’inscrire dans la durée afin de permettre un ancrage du système assuranciel. Aussi, parce que la promotion du système mutualiste devrait s’étendre sur l’ensemble du territoire burkinabè, sa mauvaise application pourrait retarder ou provoquer un rejet de l’assurance maladie au Burkina Faso. À ce sujet, le rapport met en garde les décideurs politiques burkinabè sur les erreurs graves éventuelles à ne pas commettre en rappelant

« [qu’]un système d’assurance maladie, tel qu’il fonctionne en France par exemple, est une solution qui demanderait un investissement trop important vis-à-vis des assurés et un engagement trop lourd de la part de l’État. Le choix d’un système national de santé, financé sur fonds publics comme en Grande-Bretagne, est exclu en raison d’une part, de son coût budgétaire et d’autre part, de l’état actuel de l’organisation sanitaire du pays. Reste le système mutualiste, qui est structurellement bien adapté aux pays en voie de développement et qui présente en outre des avantages particuliers dans le cas du Burkina Faso ».

8Autrement dit, l’État devrait d’abord généraliser les mutuelles de santé avant de mettre en place l’assurance maladie. Ces recommandations fortes sont cependant brouillées par l’intervention d’autres bailleurs de fonds. En effet, l’UNICEF est aussi intervenu auprès du Ministère de l’action sociale et du Ministère de l’économie pour entreprendre l’élaboration d’une politique nationale de protection sociale parallèle. Comme le soulignent certains chercheurs (Kadio, Dagenais & Ridde, 2018) qui ont travaillé précisément sur le sujet, l’agence internationale profitera de l’élaboration d’un document de stratégie de croissance accélérée et de développement durable (SCADD) pour inscrire la nécessité d’une politique nationale de protection sociale prenant en compte sa propre vison. La Banque mondiale est aussi intervenue sur la question en mettant dès 2003 à la disposition de l’État burkinabé un expert (économiste) venu de Washington pour accompagner le pays dans l’écriture d’une politique de protection sociale. Cet expert a recruté des spécialistes nationaux pour élaborer un document de base de politique de protection sociale. La Banque mondiale a aussi financé plusieurs ateliers nationaux et internationaux dans l’optique de faire prendre en compte ses « nouvelles politiques sociales » (Merrien, 2001). Les associations et organisations non gouvernementales burkinabè ont participé activement au processus d’élaboration de la PNPS. À raison, elles avaient pour but d’intégrer dans le document final leurs expériences de terrain en matière de promotion des systèmes de mutualisation des risques sanitaires. Le Réseau d’appui aux mutuelles de santé (RAMS) est une ONG créée en 2006, qui a déjà mis en place 35 mutuelles de santé couvrant une part importante des besoins de santé des populations, surtout celles vivant en zone rurale. Créée en 1994 et reconnue d’utilité publique, l’ASMADE est également une association locale très active qui intervient elle aussi dans le vaste champ de la protection sociale au Burkina Faso. Parmi ses objectifs figure la prise en charge des problèmes de santé des populations à travers la création de mutuelles de santé. Elle compte de nombreux partenaires dont l’Union européenne, la Banque mondiale. Ainsi, la stratégie des partenaires financiers internationaux aux intérêts divergents a aussi consisté à utiliser les structures locales (collaboration, financement des activités) comme moyen de pression sur l’État burkinabè en vue de l’élaboration d’une PNPS. Sur l’apport des structures associatives, un responsable d’association déclare : « nous avons compris plus vite que l’État l’urgence d’élaborer une politique de protection sociale au Burkina Faso… » (E.1, octobre 2017). En réalité, chaque bailleur de fonds (BIT, UNICEF, Banque mondiale) intervient pour voir mentionné, dans le document final de politique, son mandat international (Kadio et al., 2018). Les travaux de ces chercheurs montrent un État burkinabè passif, évasif lors de l’élaboration de la politique nationale de protection sociale dont la seule contribution serait « demeurée au niveau du discours, en raison d’un déficit d’appropriation ». Il faut dire que tout en acceptant les injonctions des agences onusiennes, les autorités burkinabés ont toujours adopté une approche très prudente vis-à-vis de la Politique nationale de protection sociale (PNPS). Un cadre de l’administration burkinabé qui a assisté à certains arbitrages sur le sujet affirme : « les membres influents du gouvernement dont le ministre du travail de l’époque (un juriste, expert en droit social) regrettaient des orientations éloignées des réalités burkinabè […] mais si tu dis non, ils [les bailleurs de fonds] ne financent plus rien, alors que nous savons exactement ce qu’il faut faire pour notre pays, la transposition de modèles occidentaux ne marche pas ou prend trop de temps… » (E.2, août 2017). Notre enquête fait donc ressortir un État burkinabè opportuniste, calculateur, conscient des rapports de force qui lui sont défavorables. Un État conscient de sa dépendance financière, qui joue avec les institutions internationales même quand il s’agit de la mise en œuvre de politiques sociales qui questionnent sa pleine souveraineté.

9L’intervention non coordonnée des partenaires sociaux est à la base de tensions entre les différents ministères, chacun estimant être compétent pour assurer la tutelle de la politique de protection sociale dans l’espoir de bénéficier plus tard des financements des bailleurs de fonds. Soutenu conjointement par le BIT et la Banque mondiale, le Ministère du travail et de la sécurité sociale s’est très vite positionné au niveau national comme étant le département à même de conduire la politique de protection sociale en se fondant sur la logique assurancielle qu’imposent les mécanismes de protection sociale. De son côté, le Ministère de l’action sociale, appuyé par l’UNICEF, se base sur le volet social (assistance sociale, solidarité nationale…) de la protection sociale pour brandir sa légitimité en la matière. Le Ministère de l’économie et des finances, soutenu par la Banque mondiale, a toujours insisté sur sa mission de promouvoir la protection sociale à travers le cadre stratégique de lutte contre la pauvreté et dans la Stratégie de croissance accélérée et de développement. Enfin, le Ministère de la santé, appuyé entre autres par l’OMS, souhaitait assurer la tutelle des mutuelles de santé, indissociable selon lui de la politique sanitaire. Ce ministère est aujourd’hui chargé d’assurer la couverture sanitaire des personnes indigentes. De nombreux responsables du Ministère de la santé sont en effet convaincus que leur département est le plus approprié pour assurer la tutelle de l’assurance maladie. À ce sujet, les arguments d’un ancien ministre de la santé permettent d’appréhender la quintessence des malentendus entre les ministères : « comment expliquer qu’un ministère qui ne représente que 10% de la population (Ministère du travail) puisse assurer la tutelle de l’assurance maladie ? En réalité, il suffit d’être fort politiquement pour assurer une tutelle dans ce pays, c’est vraiment dommage… » (E.3, août 2017). Les mêmes arguments sont évoqués par un autre cadre de l’administration burkinabé : « Généralement, sauf exception majeure, la tutelle reviendra au Ministre le plus fort, le plus proche du président… N’oubliez pas que le Ministre du travail [de l’époque] est de la même famille que le président Compaoré, en tout cas ça peut compter… » (E.4, août 2017). Si l’État burkinabé a en effet confié la tutelle de l’assurance maladie au ministère du travail en charge de la sécurité sociale, les conflits latents entre les départements ministériels, provoqués en partie par l’intervention sectorielle des bailleurs de fonds et les incohérences gouvernementales, ne sont pas sans incidence sur l’opérationnalisation de la politique nationale adoptée en 2012. Document national de référence malgré tout, plusieurs acteurs de la société civile se sont appropriés la PNPS pour exiger des autorités burkinabè la mise en œuvre immédiate de ses grandes orientations, en l’occurrence l’assurance maladie universelle.

L’adoption de la loi sur l’assurance maladie grâce à un contexte politique favorable

10Le Burkina a connu une insurrection populaire les 30 et 31 novembre 2014 qui a contraint le Président Blaise Compaoré à la démission après 27 ans au pouvoir. Initiée et cordonnée minutieusement par les acteurs sociétaux (Bado, 2015), cette insurrection résulte de plusieurs facteurs dont la vie chère (l’inflation des prix des produits de première nécessité), la mauvaise gouvernance économique et sociale, la corruption généralisée, le manque de perspective d’emploi pour les jeunes, le chômage massif, etc. Entre le 21 novembre 2014 et le 11 octobre 2015 (soit treize mois), le Conseil national de la transition, dirigé par Michel Kafando, a adopté 82 lois dont la loi n°60-2015/CNT portant régime d’assurance maladie universelle au Burkina. Cette dernière fut votée le 4 septembre 2015 par tous les 90 députés de la transition. L’euphorie législative du moment n’a pas permis un débat de fond contradictoire sur ce sujet complexe, en dépit de nombreuses inquiétudes. En effet, lors de l’atelier national tenu du 12 au 14 septembre 2013 sur la mise en place de l’assurance maladie universelle et le développement des mutuelles sociales au Burkina Faso organisé par le ministère de la Fonction publique du travail et de la Sécurité sociale, en collaboration avec le ministère de la Santé, les participants ont émis des inquiétudes sur plusieurs aspects dont le risque de politisation au niveau des communes, le financement (la part de contributive de l’État et des adhérents), les modalités d’accès aux soins des personnes vulnérables et de certaines personnes spécifiques. Ils avaient aussi recommandé au gouvernement burkinabè de s’assurer de la transparence, de revoir l’ancrage institutionnel, de prendre en considération les avantages actuels pour mettre en place un panier de soins attractif, d’appuyer l’extension et la restructuration des mutuelles à travers la sensibilisation, d’améliorer l’offre de soins (MFTSS, 2013). Ces recommandations n’ont pas été prises en compte. La loi adoptée insiste à rappeler (art. 1) le caractère obligatoire du régime d’assurance maladie universelle au Burkina Faso en ces termes : « il est institué un régime d’assurance maladie universelle obligatoire dénommé régime d’assurance maladie universelle au Burkina Faso ». Si l’option obligatoire présente l’avantage de garantir immédiatement un nombre important d’assurés sociaux au projet, l’assurance volontaire, plus prudente, permettait un bon ancrage des mécanismes assuranciels dans un pays où la majorité de la population utilisent d’autres stratégies thérapeutiques. Sont assujetties au régime d’assurance maladie burkinabè (art. 6), toute personne physique domiciliée sur le territoire national, toute personne physique ou morale, publique ou privée, qui emploie au moins un travailleur. Autrement dit, tous les fonctionnaires, les travailleurs du privé formel sont visés par la loi. Cependant, le législateur n’a pas prévu l’assujettissement des nombreux travailleurs de l’économie informelle (paysans, mécaniciens, menuisiers, soudeurs vendeurs dans les marchés...). Ces travailleurs de l’ombre sont donc les grands « oubliés » de la RAMU au Burkina Faso. Ils sont pourtant les plus nombreux et ne disposent généralement d’aucun contrat de travail avec un employeur. Ils sont aussi les plus exposés aux risques sanitaires. Pour cette catégorie particulière de travailleurs, l’État burkinabè semble privilégier une adhésion volontaire par le biais des mutuelles de santé. Or, ces derniers semblent très peu intéressés par les structures mutualistes dans leur configuration actuelle. Pour preuve, la mise en place de la Mutuelle de santé urbaine Laafi baoré (en français, le grenier de la santé) le 30 juin 2006, avait créé un immense espoir en vue de la couverture sanitaire des travailleurs du secteur informel. Expérimentée dans la ville de Ouagadougou (capitale du Burkina Faso) par la Confédération nationale des travailleurs du Burkina Faso sans l’appui de l’État burkinabè, l’initiative devait être généralisée dans les autres villes du pays. Elle regroupe plusieurs structures associatives interprofessionnelles, des associations dont l’association des petits mécaniciens d’engins à deux roues de Ouagadougou, l’association des entrepreneurs soudeurs du Kadiogo. La mutuelle garantit à ses membres les prestations suivantes : les soins ambulatoires (consultation curative, soins infirmiers, petite chirurgie…), la fourniture de médicaments essentiels génériques, l’accouchement, la mise en observation, l’évacuation vers le centre de référence (structures publiques de santé). À l’instar des autres mutuelles, ne sont pas pris en charge pour des raisons de coût l’hospitalisation, les soins dentaires et l’optique qui sont pourtant des besoins réels des individus. La mutuelle Laafi baoré a conclu des conventions avec les principales structures publiques de santé (CSPS, CMA, CHU) de la ville de Ouagadougou en vue de la prise en charge de ces mutualistes. Pour bénéficier des prestations, l’adhérent doit procéder au paiement de frais d’adhésion de 2 500 frs CFA (4 euros environ) pour une famille de cinq personnes et du versement d’une cotisation mensuelle de 12 000 frs CFA. Le mutualiste doit observer une période de stage de trois mois, est pris en charge à hauteur de 70% et doit se rendre obligatoirement dans l’une des 28 formations sanitaires publiques conventionnées. Autant de restrictions qui rendent la mutuelle moins attractive avec une incidence sur le nombre d’adhésions. Après plus de dix ans de fonctionnement, la mutuelle Laafi baoré compte seulement 1 261 adhérents dont 449 femmes, alors que la population assurable avoisine 300 000 personnes. La faible culture mutualiste, le montant élevé des cotisations, le faible choix au niveau des prestataires de santé et des types de médicaments, le non respect des conventions conclues avec les structures publiques de santé sont les raisons qui expliquent la faible adhésion des acteurs du secteur informel. En réalité, les rapports de force sont déséquilibrés entre les mutuelles et les structures de soins publiques. Les mutuelles n’ont d’autres choix que de continuer à collaborer avec des structures sanitaires publiques défaillantes qui se singularisent par une insuffisance du plateau technique, le non-respect des termes des conventions signées, la mauvaise qualité de l’accueil des mutualistes dans les formations sanitaires conventionnés (RAMS, 2017). Il se trouve que les compagnies d’assurance privées à but lucratif sont aussi inaccessibles pour les travailleurs précaires et pauvres. Il s’agit de filiales d’assurances françaises de plus en plus nombreuse au Burkina Faso (GRAS SOVOYE Burkina, Société nationale d’assurance et réassurance…) qui assurent au détour de plusieurs activités lucratives la couverture sanitaire plus complète d’une petite proportion de travailleurs burkinabé du privé et d’expatriés. Finalement, qu’elles soient communautaires (mutuelle de santé de Poa par exemple) ou professionnelles (mutuelle de la douane créée en 1961), les mutuelles sociales sont aujourd’hui régies par le Règlement UEMOA du 26 juin 2009 portant règlementation de la mutualité sociale au sein de l’Union économique et monétaire ouest africaine (UEMOA). Les mutuelles sont mises en place par des initiatives privées sous l’impulsion de structures promotrices des mécanismes assuranciels de partage des risques sociaux. Les adhésions sont libres et volontaires. En dépit de la création d’une direction de la mutualité en 2007 au sein du Ministère du travail, l’État demeure très passif (absence d’un mécanisme de financement) dans la mise en place d’un environnement propice au développement des mutuelles. Ce qui explique la très faible couverture mutualiste dans le pays. En effet, le dernier inventaire des mutuelles sociales réalisé au Burkina Faso fait ressortir l’existence de 188 mutuelles fonctionnelles couvrant 103 373 adhérents pour 256 015 bénéficiaires. Parmi ces mutuelles, 56% sont des mutuelles de santé, 18% sont des mutuelles professionnelles, 10,7% des systèmes de partage des coûts, 8% des systèmes de prépaiement et 2% des caisses de solidarité (Ministère de la Fonction publique, du travail et de la sécurité sociale, 2014). Il en résulte une très faible adhésion des citoyens burkinabè aux mécanismes assuranciels de prise en charge des risques sanitaires. En somme, l’État burkinabè semble privilégier la généralisation de mutuelles volontaires en vue de la couverture sanitaire de la population pauvre ou vulnérable alors que selon l’OMS, cette pratique « ne peut jouer qu’un rôle marginal dans les progrès que souhaite réaliser un pays vers la CSU » (OMS, 2017, p. 6). L’organisation mondiale déclare en effet que « les mécanismes de protection financière construits sur une base de mutualisation élargie, avec adhésion obligatoire ou automatique, financée par l’impôt, quel que soit sa forme, pour ceux qui ne sont pas en mesure de cotiser, semblent plus prometteurs ».

11La loi instituant le RAMU interdit toute discrimination fondée sur la race, la nationalité, le sexe, l’origine ou l’antécédent pathologique. Cette précision était nécessaire au regard des risques réels liés à la sélection adverse, vis-à-vis des personnes atteintes de VIH/SIDA par exemple, dont la prise en charge est considérée comme plus coûteuse. Les bénéficiaires du RAMU sont les personnes physiques assujetties, les membres de la famille à charge, les indigents. Cette dernière catégorie est définie dans ladite loi « comme toute personne dépourvue de ressources financières nécessaires au paiement de la cotisation, reconnue et identifiée comme telle conformément à la réglementation en vigueur ». Le décret 2019 portant détermination des critères d’identification de la personne indigente n’est pas très précis, mettant en exergue toutes les difficultés relatives à leur identification. Au terme de l’article 2 dudit décret, l’indigent au Burkina Faso est « la personne qui remplit cumulativement les critères suivants : être dans une situation d’absence ou d’insuffisance de revenu ; être dans une situation d’absence ou d’insuffisance d’aide ». La mission délicate de sélectionner les indigents est confiée à un comité de ciblage (art. 6) mis en place dans chaque village. Ce comité est composé de dix personnes dont le représentant de la chefferie coutumière, le représentant de chaque communauté religieuse (catholique, protestante et musulmane). Cette forme de sélection des plus vulnérables dans le pays risque de créer des tensions sociales entre les citoyens et une stigmatisation, voire un étiquetage, des indigents puisque les personnes identifiées comme telles bénéficieront d’une carte d’indigence (art. 8) délivrée par le Maire de la commune. Dans le cadre de l’exécution de la phase pilote du RAMU dans quatre régions (Boucle du Mouhoun, des Hauts-Bassins, du Nord et du centre), le secrétariat permanent du Conseil national pour la protection sociale (organe logé au premier ministère) a recensé 67 000 personnes indigentes dont 44 084 dans la seule Boucle du Mouhoun (Le faso.net, 2019). Si l’on peut craindre une explosion du nombre d’indigents dans tout le pays dont l’État devrait assurer gratuitement et dans la durée la prise en charge sanitaire, existe aussi un conflit latent entre les ministères (santé, travail et sécurité sociale, premier ministère), celui d’assurer la tutelle. Ce haut responsable du ministère de la fonction publique (E.5, mai 2019) nous éclaire sur le motif des conflits : « actuellement, le ministère gère une enveloppe de 17 milliards de francs CFA pour la prise en charge des indigents, je ne pense pas qu’il soit prêt à céder si facilement cette manne financière à un autre ministère… ».

12Au terme de l’article 12, le régime d’assurance maladie « couvre le risque maladie sur la base d’un panier de soins défini par décret pris en Conseil des ministres, conformément aux principes visés par l’article 3 de la présente loi ». En ce qui concerne les conditions de prise en charge des soins de santé, le RAMU garantit la prise en charge directe de tout ou partie des frais de soins de santé par les organismes de gestion, l’autre partie restant à la charge de l’assuré social, le cas échéant. Toutefois, l’assuré social conserve la liberté de souscrire une assurance complémentaire en vue de couvrir les frais restant à sa charge. L’épineuse problématique du financement du RAMU est traitée à l’article 46 qui précise que ses ressources sont constituées par :

  • les cotisations des personnes assujetties ;

  • les subventions de l’État ;

  • le revenu des placements ;

  • les dons et legs ;

  • les majorations, astreintes et pénalités de retard dues aux cotisations des employeurs ;

  • les pénalités financières appliquées aux situations de fraudes avérées ;

  • toutes autres ressources attribuées au régime d’assurance maladie universelle en vertu d’une législation ou d’une réglementation particulière.

13Enfin, la loi dispose que l’État est débiteur vis-à-vis des organismes de gestion (art. 48) et la cotisation du régime d’assurance maladie universelle est répartie (art. 49) entre le travailleur et son employeur, la durée de la période de stage préalable est de trois mois (art. 58). La loi adoptée sous l’impulsion des mouvements sociaux (Ndiaye, 2016) et dans un contexte politiquement très favorable, se pose la problématique de sa mise œuvre. Un sujet qui s’était très vite invité dans la campagne présidentielle de 2015 au cours de laquelle les principaux candidats avaient tous vanté les mérites de l’assurance maladie universelle et déclaraient sa mise en œuvre une fois au pouvoir. Le programme politique du Mouvement du peuple pour le progrès (MPP), parti au pouvoir, prévoit en effet un plan ambitieux pour le secteur santé. Dans le souci de rendre accessible à tous des services de santé de qualité, le programme de Rock Marc Christian Kaboré (Mouvement pour le peuple et le progrès, 2015) déclare que « pour que l’état de santé des burkinabé soit compatible avec le développement d’un capital humain productif, mon programme vise les objectifs suivants à l’horizon 2020 : renforcer l’offre de services de santé de qualité ; améliorer l’accessibilité et l’utilisation des services de santé ; renforcer des actions en faveur de la promotion de la santé ; améliorer l’utilisation des résultats de recherche en santé ». Il est aussi écrit que l’amélioration de l’accessibilité et de l’utilisation des services de santé demeure une priorité et se fera entre autres par « l’opérationnalisation du système national d’assurance maladie universelle ». À en croire par conséquent le discours politique, l’assurance maladie universelle au Burkina Faso devrait être effective, donc permettre aux populations d’accéder aux soins de santé à « l’horizon 2020 ». Cependant, plusieurs facteurs rendent improbable l’échéancier prévu par l’État burkinabè, à commencer par son propre comportement.

Les hésitations du « nouveau » gouvernement burkinabé vis-à-vis de l’assurance maladie universelle obligatoire

14Elles se traduisent par des retards importants dans le processus de mise en œuvre et particulièrement le casse-tête de financement du RAMU. Par ailleurs, l’analyse de la mutuelle des enseignants du supérieur montre une réticence de ces derniers, l’opposition des syndicats complexifiant également la démarche des autorités burkinabé.

Des retards importants dans l’opérationnalisation de la RAMU

15Depuis leur accession au pouvoir, les actuelles autorités burkinabè ont posé quelques actes laissant penser à une réelle opérationnalisation du RAMU. D’abord, par la création de la Caisse nationale d’assurance maladie universelle (CNAMU) le 1er mars 2018. Elle est dirigée actuellement par un juriste qui découvre la matière, placée sous tutelle du ministère de la fonction publique, du travail et de la sécurité sociale. Une stratégie nationale de mise en œuvre de l’assurance maladie a été élaborée. Selon le directeur général de la CNAMU, l’agenda (Faso.net, 2018) de mise en œuvre prévoit dans un premier temps,

« l’immatriculation des assurés du secteur formel (fonctionnaires et salariés du privé), des acteurs du secteur informel et du secteur rural dans les régions des Hauts-Bassins, de la Boucle du Mouhoun, du Nord et du Centre ; au deuxième semestre de 2018, ce sera le lancement de l’expérimentation des premières prises en charge. Les contributions au RAMU, dont les niveaux restent à déterminer pour chaque catégorie d’assujettis, ne seront appelées qu’à partir de 2019 lorsque la première série d’immatriculation aura été réalisée, sachant que les cibles d’immatriculation seront élargies au fur et à mesure des années ».

16Sur le terrain, les échéanciers semblent difficilement tenables, de nombreux retards sont bien constatés au prix d’un discrédit de l’État vis-à-vis des citoyens. Autre aspect important, le panier de soins qui serait couvert par la CNAMU a été validé suite aux travaux de l’atelier tenu à Ouagadougou les 9 et 10 juin 2015, organisé par le Ministère du travail. Il se composera des produits, prestations et services suivants :

  • les actes de médecine générale et de spécialités médicales et chirurgicales ;

  • les actes infirmiers ;

  • les soins relatifs au suivi de la grossesse, à l’accouchement et à ses suites ;

  • les actes et soins liés à l’hospitalisation et aux interventions chirurgicales ;

  • les soins bucco-dentaires d’urgence ; les examens de biologie médicale ;

  • les actes de radiologie et d’imagerie médicale ;

  • les explorations fonctionnelles ; les médicaments, produits pharmaceutiques et consommables administrées pendant les soins et admis à prise en charge directe ;

  • les actes de transfusion des produits sanguins labiles ;

  • les actes de rééducation fonctionnelle et de kinésithérapie ;

  • le transport médicalisé des malades vers les établissements de santé ;

  • les consultations de médecine traditionnelle agréées ;

  • les dispositifs médicaux ou implants nécessaires à l’accomplissement de l’acte médical y compris les actes de chirurgie réparatrice.

17Faiblement médiatisé, ce panier de soins est peu connu des futurs assurés sociaux même s’il est prévu qu’un décret (toujours en attente) soit pris. Pour l’heure, le panier de soins proposé ne prend pas en compte l’ensemble des soins dentaires (prothèse par exemple) et la lunetterie considérés comme des produits de luxe. Du reste certains – comme cet interviewé – déclarent d’ores et déjà (sans forcément estimer le coût supplémentaire) que l’offre de soins doit aussi prendre en compte les structures privées car : « le dispositif sanitaire public est en mauvais état (manque de médicaments, plateaux techniques insuffisants, manque de personnel), le privé est plus cher mais octroie des prestations de meilleure qualité » (E.6, mai 2019).

18Autre remarque, le dispositif de prise en charge par la CNAMU prévoit un ticket modérateur de 30% pour les soins en ambulatoire et 10% en hospitalisation. L’application d’une telle mesure impose impérativement de vastes campagnes d’information et de sensibilisation des citoyens dont la culture mutualiste est toujours limitée. Au-delà des lenteurs constatées dans l’opérationnalisation de la RAMU, le gouvernement burkinabé semble changer de priorité, l’accent est mis sur la généralisation de la gratuité des soins pour les femmes enceintes et les enfants de 0 à 5 ans (Décret, 2016) sur toute l’étendue du territoire national. Ce programme faisant partie intégrante de l’assurance maladie universelle est cependant géré par un autre ministère, celui de la santé. La politique de gratuité des soins connait cependant de graves dysfonctionnements en raison des ruptures fréquentes de médicaments dans les centres hospitaliers. Ainsi, sans déclarer un abandon du projet, les autorités actuelles semblent privilégier une approche beaucoup plus prudente en consacrant la gratuité des soins à une minorité de la population, la question de la prise des personnes indigentes (Ridde & Blanchet, 2009) étant loin d’être réglée. Il faut dire que même les associations qui ont œuvré à l’adoption du RAMU sont de plus en plus sceptiques. Un responsable du Réseau d’appui aux mutuelles de santé en charge de la question fait le constat réaliste suivant :

« en tant qu'acteur intéressé par l'AMU, je suis de près l'évolution du dossier auprès du DG de la CNAMU et des autorités du Ministère en charge de la protection sociale. Des avancées ont été faites dans le processus : création de la Caisse nationale d'assurance maladie par décret pris en conseil des ministres en mars 2018 et adoption de ses statuts particuliers dans le même mois. Nomination du DG en juillet 2018 et son installation le 5 novembre 2018. Nomination des membres du Conseil d’administration de la CNAMU en fin décembre 2018 et leur installation en début janvier 2019. Malgré tous ces actes pris, l'assurance maladie universelle aurait du plomb dans l'aile en raison de plusieurs facteurs : difficultés de mobilisation des financements intérieurs et extérieurs ; certains s'opposeraient à l'AMU » (E.7, juin 2018).

19Les pouvoirs publics sont en réalité confrontés à un sérieux problème de financement de la RAMU.

L’improbable financement de la RAMU

20Le Burkina Faso demeure largement tributaire de l’aide au développement. Deux documents de référence sur le sujet étudié confortent la thèse d’une soumission de l’État aux injonctions des institutions internationales. D’abord, le Plan national de développement économique social (PNDES) 2016-2020 est financé à hauteur de 63,8% du coût total par les ressources propres (9 825,2 milliards de francs CFA). Il se dégage un besoin de financement de 5 570,2 milliards de francs CFA, soit 36,2% du coût total du plan. Ensuite, le financement du Plan de développement sanitaire (PNDS) 2011-2020 est assuré par le budget de l’État, les ménages, les collectivités territoriales, le secteur privé, les ONG nationales et internationales ainsi que les partenaires bilatéraux et multilatéraux. Le RAMU qui figure à l’axe 2 du PNDES ne peut donc être financé intégralement par l’État burkinabè, ce qui pourrait poser à terme un problème de soutenabilité. La question relative à la capacité des personnes assujetties de supporter durablement le coût du panier de soins demeure également hypothétique. À l’issue d’une étude actuarielle (Ministère de la fonction publique, du travail et de la sécurité sociale, 2012), trois options encore en discussion sont déclarées possibles.

Source : Ministère de la fonction publique, du travail et de la sécurité sociale, étude actuarielle, 2012

21Le choix d’une option est de toute façon lié au revenu monétaire des assurés sociaux. Si les salaires des agents de la fonction publique burkinabé varient selon les catégories (de 123 932 FCFA à 486 402 FCFA comme salaire de base pour la catégorie A1 ; de 74 787 FCFA à 224 359 FCFA pour les agents de la catégorie C1), le SMIG depuis 2006 est fixé à 32 218 FCFA. Les revenus dans le secteur privé moderne sont légèrement plus importants, de nombreux travailleurs de l’économie informelle (non structuré) ayant un employeur sont pourtant rémunérés en dessous du minimum légal. Or, au sens de l’article 6 du RAMU, «  sont assujetties au régime d’assurance maladie universelle institué par la présente loi : toute personne physique domiciliée sur le territoire national ; toute personne physique ou morale, publique ou privée, qui emploie au moins un travailleur salarié au sens de la législation en vigueur ». D’une part, en partant de l’hypothèse que les adhésions seront majoritairement familiales, l’option 1 la moins chère envisageable (surtout) pour les revenus faibles, pose à terme un problème de viabilité du système. D’autre part, les options 2 et 3 (surtout) susceptibles de maintenir un équilibre du système ne semble pas à la portée financière des assurés « pauvres ». La détermination d’un montant d’équilibre s’avère pourtant déterminante pour assurer la pérennité du système dans un contexte global de pauvreté. Ce travailleur de l’économie informelle qui n’est pas informé de l’adoption du RAMU, déclare : « pour moi, ma famille est composée de 10 personnes, je peux cotiser jusqu’à hauteur de 2 500 FCFA, sinon je ne pourrai pas tenir, mes revenus sont aléatoires » (E.8, novembre 2019). Il convient d’admettre que des mesures spécifiques de prélèvement doivent être envisagées pour les travailleurs de l’économie dont les revenus sont précaires, aléatoires et faibles. La question est aussi loin d’être réglée dans le secteur formel. Pour ce travailleur (père d’un enfant) employé dans un fond d’appui à la formation professionnelle (catégorie B1), « le montant maximum raisonnable est de 5000 FCFA » (E.9, novembre 2019) alors que cet enseignant-chercheur en poste à l’Université de Koudougou est disposé à adhérer à l’assurance maladie à condition que « l’offre de soins soit meilleure que celle offerte par la mutuelle des enseignants du supérieur » (E.10, août 2019). L’examen de ladite mutuelle présente l’intérêt de saisir de nouveaux enjeux.

La mutuelle des enseignants du supérieur, modèle ou limite du système de mutualisation des risques sanitaire au Burkina ?

22La Mutuelle de santé des enseignants des institutions d’enseignement du supérieur (MUSESUP) illustre à plusieurs égards les limites de l’ancrage des principes assuranciels au Burkina Faso. Le plus souvent, les enseignants du supérieur dans un pays sont les plus diplômés, les plus « éclairés », disposant d’informations théoriques susceptibles de leur permettre de transcender les barrières culturelles en intériorisant les principes qu’imposent les approches innovantes. Au Burkina Faso, les enseignants font partis de la catégorie de fonctionnaires les mieux rémunérés. Or, l’écrasante majorité des enseignants du supérieur refuse d’adhérer à la MUSESUP. Créée par l’Assemblée générale constitutive du 02 mai 2014 conformément à la loi n°10/92/ADP du 15 décembre 1992 portant liberté d’association au Burkina Faso et au Règlement UEMOA du 29 juin 2009, elle a été reconnue par récépissé de déclaration d’existence du 1er juillet 2014. Tout enseignant permanent des institutions d’enseignement supérieur public et privé du Burkina Faso peut adhérer à la MUSESUP. L’adhésion est libre et volontaire. En contrepartie d’une cotisation mensuelle de 25 000 FCFA (environ 38 euros), l’enseignant et les membres de sa famille sont couverts pour les risques ci-après :

  • les frais de consultation médicale ;

  • les frais d’examens médicaux, y compris d’imagerie médicale ;

  • les frais de pharmacie ;

  • les frais d’hospitalisation ;

  • les frais d’intervention chirurgicale ;

  • les frais de bilan de santé ;

  • les frais d’accouchement, y compris par césarienne ;

  • les frais de soins et prothèses dentaires ;

  • les frais de verres correcteurs ;

  • les frais d’évacuations médicales nationales et internationales.

23Les prestations sanitaires assurées par la MUSEUP sont très larges et touchent des domaines sensibles et coûteux comme les prothèses dentaires, l’optique. Elle autorise également ses adhérents à se soigner dans des cliniques privées avec lesquelles des conventions ont été signées. Face aux nombreux problèmes qui minent les services publics de santé, la mutuelle des enseignants du supérieur est un bel exemple de concurrence du RAMU, ouvrant du même coup une compétition entre secteurs public et privé en matière de santé. Ainsi, le caractère obligatoire du RAMU trouverait une limite face au panier de soins plus fourni de la MUSESUP. On pourrait d’ailleurs de demander si les enseignants qui adhèrent à la MUSEUP accepteront d’être reversés au RAMU en dépit de son caractère obligatoire. On observe cependant une faible adhésion des enseignants à la MUSESUP qui a démarré ses activités de prestation de santé le 1er janvier 2016. Aux termes de trois ans d’activité, elle compte en 2019 seulement 259 adhérents sur un potentiel de 1 500 enseignants (MUSESUP, 2019), soit un taux très faible de 17,27%. L’objectif des responsables de la mutuelle d’atteindre 50% des enseignants au bout de trois ans d’existence demeure donc un échec. Le rapport d’activité de la MUSESUP (2019) identifie trois éléments pour expliquer les raisons de cette faible adhésion : la cotisation mensuelle de 25 000 FCFA pour chaque famille jugée élevée par les enseignants, la non prise en compte de certaines prestations de santé, le fait que certains enseignants disposeraient déjà d’une prise en charge par l’assurance privée ou la mutuelle du conjoint, plus intéressante. Dans nos entretiens, certains enseignants invoquent le manque d’information pour expliquer la faible adhésion. Par exemple, cet enseignant de l’Université de Bobo-Dioulasso déclare : « moi, je ne suis pas informé […] je me soigne avec mes propres moyens, je n’ai pas d’assurance privée » (E.11, août 2019). Les questions relatives à la culture assurancielle des enseignants, leurs craintes sur la gestion financière mériteraient d’être explorées. En tout état de cause, il en résulte une faible adhésion de l’élite burkinabè à la MUSESUP. S’ajoute un autre obstacle majeur, l’opposition des syndicats

L’opposition des principales centrales syndicales

24Au Burkina Faso, six centrales syndicales représentent majoritairement les salariés : la Confédération générale du travail du Burkina (CGT-B), la Confédération nationale des travailleurs du Burkina (CNTB), la Confédération syndicale burkinabè (CSB), Force ouvrière/Union nationale des syndicats libres (FO/UNSL), l’Organisation nationale des syndicats libres (ONSL) et l’Union syndicale des travailleurs du Burkina (USTB). Ces structures syndicales ont constitué l’Unité d’action syndicale (UAS) afin de mieux défendre les intérêts des travailleurs et de pouvoir agir collectivement en cas de besoin. Il en résulte que l’action de l’UAS peut empêcher le bon fonctionnement du RAMU au Burkina Faso. Les syndicats regrettent l’approche du gouvernement qui aurait refusé de les associer dès le départ aux débats et autres travaux sur l’assurance maladie. Pour le président du mois (mars 2019, l’UAS applique une présidence tournante) des centrales syndicales, par ailleurs secrétaire général confédéral de la CGT-B (depuis novembre 2013), « l’Unité d’action syndicale (UAS) et encore moins la CGT-B n’ont été associées à l’initiative de cette loi, ni à son amendement, ni encore moins à son adoption. Nous l’avons appris par voie de presse » (E.12, mars 2019). L’Union d’action syndicale établit le même constat en ce qui concerne l’élaboration de la politique nationale de protection sociale : « nous avons lu dans la presse qu’une délégation française est passée au Burkina sur cette question sans qu’aucun acteur sérieux et crédible ait été informé encore moins associé. Ensuite – et plus grave – nous ne savons rien de l’équipe mise en place » (E.12). Nos investigations confirment que les structures syndicales au Burkina Faso n’ont participé ni aux travaux sur la politique de protection sociale ni à ceux relatifs à l’assurance maladie universelle. Ensuite, l’UAS émet de sérieuses réserves sur la capacité des travailleurs qui ont un revenu faible à pouvoir honorer dans la durée les prélèvements obligatoires, son secrétaire général précise : « nous ignorons combien sera ponctionné par travailleur sur salaire et pire nous ne savons rien du panier de soins » (E.12). L’inquiétude des syndicats est encore plus grande pour les travailleurs pauvres :

« le SMIG dans notre pays est de 32 218 FCFA. Depuis la dévaluation du Francs CFA en janvier 1994 qui a érodé le pouvoir d’achat d’au moins 50% et l’inflation depuis cette période qui s’évalue à au moins 3% par an, donc un total de : 50% + (3% X 25 ans) = 50% + 75% = 125%. Donc vous voyez qu’il serait aberrant dans ces conditions-ci de parler de l’existence d’un pouvoir d’achat » (E.12).

25Enfin, les centrales syndicales s’opposent au RAMU en raison de la corruption qui serait généralisée dans le pays des hommes intègres. Pour les syndicats, le RAMU est une stratégie de

« vol, d’arnaque, de roublardise et de pillage […] il y a déjà eu une initiative de ce genre dans notre pays depuis les années 1970. La révolution a mis fin à cela car, après un bilan, il est ressorti qu’il y a eu plus de 4 milliards de malversations. Et jusque là les responsabilités n’ont pas été situées. En tout cas pas à notre connaissance. La poursuite de multiples malversations et détournements (infrastructures mal faites qui se dégradent en moins d’un an etc.) indiquent qu’il n’y a aucune volonté de changement » (E.12).

26En effet, le pays a connu une première expérience similaire dans les années 1970 avec la mise en place d’une caisse maladie. Les prélèvements effectués sur les salaires des travailleurs burkinabè ont été gérés de façon opaque, laissant penser à un détournement des fonds par les pouvoirs publics de l’époque (Zida et al., 2012). Aucune enquête sérieuse ne fut menée pour situer les responsabilités dans cette affaire de détournement de fonds des assurés sociaux. La situation actuelle est marquée selon les syndicats par « un environnement de manque de transparence, de mauvaise gouvernance et d’un manque d’esprit de sacrifice… » (E.12). Dans ce contexte, « comment avoir confiance en la gouvernance dans une telle période et un tel environnement pour prendre un risque et engager les fonctionnaires et leurs maigres ressources ? » (E.12). L’UAS fait particulièrement référence à la publication du journal Le Courrier Confidentiel n°132 de mai 2017 titré : « Comment Salif Diallo [ancien président de l’assemblée nationale, ancien ministre] et ses camarades ont effacé des dizaines d’années de malversations » pour illustrer les nombreux cas de corruption dans lesquels les hommes politiques sont impliqués. L’ampleur de la corruption a déjà été soulevée par de nombreux chercheurs et institution ou associations burkinabè comme une préoccupation majeure. Parmi ceux-ci, le sociologue Fernand Bationo montre avec pertinence comment s’est installée de façon profonde la culture de la méfiance des citoyens vis-à-vis des pouvoirs publics dans la mise en place de l’assurance maladie au Burkina Faso (Bationo, 2013). L’économiste Clara Delavallade emprunte la floraison d’expressions locales de pots-de-vin : « les feuilles ; le gombo ; l’argent de la bière ; le verre de vin ; pimenter la sauce ; mouiller la barbe ; mettre du beurre dans les haricots ; graisser la patte » pour parler de généralisation de la corruption dans le pays des hommes intègres (Delavallade, 2007). Dans son rapport de 2016, l’Autorité supérieure de contrôle d’État déclare que « plus de 31 milliards de Francs CFA ont été détournés par des agents publics ». Le dernier rapport du Réseau national de lutte anti-corruption (REN-LAC, 2017) sur l’état de la corruption au Burkina Faso nous informe que « 7 enquêtés sur 10 estiment que la corruption est fréquente ; 39,3% déclarent avoir été victimes d’actes de corruption ou en avoir été témoins ». Le même rapport souligne que la santé occupe le 13ème rang dans le classement des services selon le degré de corruption perçu par les enquêtés. Les consultations des malades, la gestion des médicaments gratuits, les détournements des malades et du matériel vers le privé sont les activités concernées par la corruption. En somme, la corruption nuit au développement économique et humain d’un pays, elle se présente, avec l’absence d’une approche inclusive et la faiblesse des revenus des travailleurs, comme l’un des principaux arguments des centrales syndicales pour marquer leur désaccord au régime d’assurance maladie obligatoire. La position des centrales syndicales burkinabè n’est pas une exception en Afrique de l’ouest. Dans son étude sur les difficultés de mise en place de l’assurance maladie obligatoire au Mali, Soungalo Ouarza Goita constate que le régime de l’assurance maladie, adopté le 26 juin 2009, fait l’objet de « contestation et de rejet » de la part des enseignants du secondaire, du supérieur et des policiers (Goita, 2016). Tout en déplorant le caractère obligatoire des prélèvements et la mauvaise gestion des entreprises d’État, le Syndicat national des enseignants du supérieur (SNESUP) reproche au gouvernement malien de n’avoir pas été associé aux négociations et discussions devant aboutir à la mise en place de l’assurance maladie. Des comportements similaires à ceux observables dans le pays voisin, le Burkina Faso. Dans le fond, les structures syndicales au Burkina Faso ne remettent pas en cause le principe assuranciel du RAMU, la Confédération nationale des travailleurs du Burkina (CNTB) étant par ailleurs promotrice de la mutuelle de santé Laafi baoré du secteur informel. En réalité, les syndicats n’ont pas confiance dans les acteurs publics chargés de la gestion financière du RAMU. Ils perçoivent le RAMU comme un moyen d’enrichissement aux mains des politiques, un instrument purement politique, une source d’appauvrissement des travailleurs pauvres. Du reste, émerge une société civile bien organisée qui s’oppose désormais à la mauvaise gouvernance économique et sociale. Créée le 12 mars 2018, la Coalition nationale contre la vie chère (CCVC), qui réunit les centrales syndicales du Burkina, les syndicats autonomes et les réseaux, mouvements et associations de la société civile, mène des actions régulières contre la vie chère, la corruption, la fraude, l’impunité et pour les libertés. Elle est aujourd’hui l’organisation sociale la plus active dans la défense des droits des populations les plus vulnérables (paysans, travailleurs de l’économie informelle, travailleurs pauvres…). Dans sa plateforme revendicative, la CCVC exige la gratuité des soins d’urgence et de base pour tous les burkinabè, une conception qui s’oppose au RAMU.

Conclusion

27Après avoir adopté l’assurance maladie universelle obligatoire, le Burkina Faso découvre maintenant la complexité du système mais surtout de sa mise en œuvre. Le pays semble avoir mis les charrues avant les bœufs. De nombreuses inquiétudes existent sur le financement, l’ancrage de la culture assurancielle, la viabilité du dispositif sanitaire, l’expertise technique nationale en qualité et en quantité pour conduire efficacement le RAMU, l’adhésion de tous les acteurs au projet. Face à l’opposition des principales centrales syndicales, les pouvoirs publics semblent prioriser la gratuité des soins pour une infime partie de la population, les femmes enceintes et les enfants de moins de 5 ans. Alors que le RAMU exclut les travailleurs de l’économie informelle, la généralisation sur une base obligatoire des mutuelles de santé dans tout le pays permettrait de trouver une passerelle solide pour construire une politique efficace d’assurance maladie universelle. Des injonctions multiples des bailleurs de fonds, l’opposition des forces sociales et le contexte national caractérisé par une pauvreté structurelle et endémique, renforcent l’hypothèse d’un échec programmé du RAMU. Autant de facteurs qui sont en même temps devenus des prétextes pour les responsables politiques pour retarder ou abandonner l’exécution de politiques sanitaires ambitieuses (certes impopulaires) mais porteuses à long terme. Le RAMU ne doit-il pas être pensé comme une vraie opportunité de facilitation des soins de santé aux populations africaines et non comme un instrument politique d’apaisement des contestations sociales ?

28Le RAMU – et plus largement la CSU – est aujourd’hui une formule largement promue en Afrique de l'ouest notamment, la plupart des pays qui l’ont institué rencontrent les mêmes problèmes, faux semblants et stratégies d'affichage que le Burkina.

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Table des illustrations

Légende Source : Ministère de la fonction publique, du travail et de la sécurité sociale, étude actuarielle, 2012
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Pour citer cet article

Référence électronique

Marcel Toussiida Kagambega, « Les obstacles à l’effectivité de l’assurance maladie universelle au Burkina Faso », SociologieS [En ligne], Théories et recherches, mis en ligne le 20 mai 2020, consulté le 25 mai 2020. URL : http://journals.openedition.org/sociologies/13422

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