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L’institution et ses professionnels face à la rationalisation des soins de santé

Comment les indicateurs de qualité s’imposent à l’hôpital : les mécanismes d’une institutionnalisation en douceur

How quality indicators take hold in French hospital: mechanisms of a soft institutionalization
Hugo Bertillot

Résumés

Le secteur hospitalier français est affecté par de multiples projets de rationalisation. Dans l’ombre du déploiement d’instruments de tarification, des indicateurs de qualité sont discrètement généralisés. Suffisamment équivoques pour ne pas brusquer les professionnels de santé, ils n’en constituent pas moins une technologie normative. À partir d’une enquête de sociologie qualitative, cet article analyse les mécanismes par lesquels ces indicateurs s’institutionnalisent en douceur dans quatre établissements de santé. Injonctions bureaucratiques, pressions concurrentielles, appropriations professionnelles et mises à distance jouent de manière différenciée selon les contextes et les acteurs.

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Texte intégral

Introduction

  • 1 La qualité hospitalière s’est imposée comme un problème public sous l’influence des premiers palmar (...)

1Le secteur hospitalier français fait l’objet, depuis la fin des années 1990, de réformes qui visent à optimiser son organisation, sa régulation, ou sa performance (Pierru, 2007 ; Moisdon, 2000 ; Belorgey, 2010). Dans l’ombre du déploiement à forte visibilité d’instruments de tarification (Juven, 2015), des « indicateurs de qualité » conçus pour mesurer la qualité des prises en charges ont été, plus discrètement, généralisés à partir de 2008. Résultat d’une histoire institutionnelle complexe 1, les indicateurs de qualité évaluent la structuration des établissements dans la lutte contre les infections nosocomiales, la traçabilité des activités médicales dans le dossier patient, ou encore la conformité des pratiques par rapport aux normes professionnelles et bureaucratiques. Ils se font les vecteurs d’une démarche de normalisation de la gestion de la qualité et d’un processus de mise en équivalence des établissements (Bertillot, 2016).

2Pourtant, en raison de l’autonomie de la profession médicale, des capacités d’opposition des acteurs professionnels et des formes d’organisation particulières qui caractérisent les bureaucraties professionnelles, la capacité de ce type de dispositif à s’ancrer dans les pratiques ne va pas de soi. À lire les travaux qui insistent sur les marges de manœuvre des acteurs (Castel & Merle, 2002 ; Segrestin, 1997) ou sur les processus de découplage (Dent, 2003 ; Meyer & Rowan, 1977), la capacité des dispositifs exogènes à peser sur les contextes professionnels est problématique, l’implantation de tels instruments étant marquée par un ensemble de contingences locales qui relativisent leur portée. D’autres travaux soulignent au contraire que les organisations sont travaillées profondément par des pressions institutionnelles transversales (DiMaggio et Powell, 1983 ; Le Galès & Scott, 2008 ; Ogien, 1995), en raison de mécanismes de « re-couplage », de « couplage étroit », ou de « colonisation » (Hallett, 2010 ; Power 1997 ; Sauder & Espeland, 2009). Des travaux consacrés au secteur hospitalier s’inscrivent dans cette veine (Benamouzig & Pierru, 2011 ; Mas et al., 2011), en mettant en avant des dynamiques institutionnelles puissantes, liées au déploiement d’instruments nouveaux, suscitant pour certains d’entre eux des formes inédites d’implication des professionnels.

3Les indicateurs de qualité permettent ainsi d’envisager une question sociologique de portée plus générale : comment des instruments de rationalisation peuvent-ils s’institutionnaliser – c’est-à-dire s’imposer comme une forme nouvelle de contrainte susceptible de peser sur les acteurs – à l’intérieur des organisations professionnelles ? Comme l’ont montré les sociologues qui ont pris la suite des travaux fondateurs d’Émile Durkheim sur l’institution et de Michel Foucault sur la discipline, les normes en viennent parfois à peser davantage lorsque des processus d’internalisation masquent en partie leur caractère coercitif aux yeux des acteurs sociaux qui les endossent (Sauder & Espeland, 2009, p. 64). Divers processus de contrainte et d’appropriation peuvent ainsi concourir à l’institutionnalisation des instruments de rationalisation. Dans cet article, nous voudrions contribuer à ces débats à la lumière d’une enquête empirique approfondie (voir encadré méthodologique).

Encadré méthodologique
Cet article est issu d’une thèse portant sur le processus de rationalisation que les indicateurs de qualité induisent dans le secteur hospitalier (Bertillot, 2014). La méthodologie sur laquelle il s’appuie a consisté à saisir les indicateurs de qualité in vivo à l’intérieur de quatre établissements de santé choisis pour être comparables tout en présentant une variété de statuts, situations géographiques et contextes institutionnels régionaux (voir tableau 1 en annexe).
Nous avons réalisé quatre campagnes d’entretiens impliquant une présence sur site d’une à trois semaines. Un peu plus de 90 entretiens ont été réalisés avec des membres de l’équipe de direction (16), des qualiticiens (19), des médecins (27), des cadres de santé (12), des infirmiers (12) et quelques autres personnes (aides-soignants, secrétaires médicales, pharmaciens). Les interviewés ont été interrogés sur leurs perceptions de la politique qualité, des indicateurs et sur la manière dont ils les mobilisent (ou non) dans leurs activités. Ces entretiens ont été complétés par quelques observations (réunions en rapport avec la qualité, échanges en salle de transmission, etc.).

4Loin de nous conduire à insister sur l’hétérogénéité indépassable des dynamiques locales, notre enquête permet de mettre en évidence un processus transversal. L’idée que nous défendrons ici est que les indicateurs de qualité parviennent à s’institutionnaliser « en douceur » de manière très convergente dans les différents établissements étudiés. Modelé par la complexité des organisations, ce processus met en tension contraintes institutionnelles et appropriations professionnelles, qui ressortent dans une variété de registres de justification des professionnels. Nous évoquerons d’abord le caractère équivoque des indicateurs de qualité introduits par les gestionnaires dans les établissements, avant d’analyser les positionnements plurivoques des professionnels.

Le déploiement d’instruments équivoques

5L’institutionnalisation en douceur des indicateurs à l’échelle locale repose, pour partie, sur les caractéristiques de ces instruments construits pour évaluer la qualité sans brusquer les professionnels de santé, susceptibles de nourrir différents usages une fois introduits dans les établissements.

Les indicateurs entre usages administratifs, concurrentiels et managériaux

6Les indicateurs incarnent une approche prudente de l’évaluation, qui transparaît nettement dans leurs caractéristiques (voir tableau 2).

Tableau 2. Caractéristiques de cinq indicateurs typiques

Tableau 2. Caractéristiques de cinq indicateurs typiques
  • 2 Le choix de la comparaison inter-établissements a été fait par les institutions qui généralisent le (...)

7La prudence se lit d’abord dans le fait que ces indicateurs ne mesurent pas les résultats du soin ou la mortalité, mais plutôt la traçabilité de la prise en charge d’après les informations recueillies dans les dossiers. La prudence apparaît ensuite dans le choix de mesurer la qualité à l’échelle de l’établissement plutôt qu’à l’échelle des services ou des praticiens, de manière à ne pas mettre en cause directement des individus ou des équipes 2. La prudence apparaît enfin dans le choix d’accorder une place importante aux professionnels de santé dans la collecte des données. Si elle a permis aux indicateurs de gagner le soutien des principales fédérations hospitalières et de certaines sociétés savantes médicales, cette prudence a, par la même occasion, forgé des usages équivoques.

8En premier lieu, les indicateurs de qualité sont mobilisés comme un instrument de régulation du système hospitalier, à travers des usages administratifs portés par une pluralité d’institutions nationales et régionales. Ils sont intégrés depuis 2009 au processus de certification des établissements par la Haute autorité de santé (HAS), dans l’objectif de renforcer l’objectivité de l’évaluation. Depuis 2010, ils peuvent également être mobilisés par les Agences régionales de santé (ARS) dans leurs contrats de gestion avec les hôpitaux, comme un outil d’aide à la décision et une incitation à l’amélioration du service. Depuis 2016, les indicateurs sont utilisés dans un mécanisme de paiement à la performance généralisé sous l’égide du ministère de la Santé à l’ensemble des établissements de médecine, chirurgie et obstétrique, qui prévoit l’attribution d’une enveloppe valorisant le niveau de qualité atteint et la progression sur certains des indicateurs. Différents acteurs administratifs mobilisent ainsi les indicateurs dans le cadre d’injonctions bureaucratiques qui pèsent sur les établissements.

9En deuxième lieu, ces indicateurs sont mobilisés comme un instrument permettant d’informer le public sur la qualité des établissements de santé, selon un argument de transparence. Affichés depuis la fin des années 2000 sur les sites institutionnels du ministère de la Santé, ils se retrouvent aujourd’hui sur les pages web des établissements, qui ont l’obligation de publier ces résultats, par ailleurs repris dans les palmarès hospitaliers de la presse. Les indicateurs participent dès lors à un processus de « commensuration » (Espeland & Stevens, 1998) qui met en équivalence les établissements sur les dimensions de la qualité. Ils alimentent des supports matériels permettant la comparaison dans le temps, par rapport à des cibles ou sous la forme d’un classement nominatif. Ils sont de ce fait susceptibles de nourrir des usages concurrentiels.

10En dernier lieu, les indicateurs sont mobilisés comme un levier interne pour les politiques d’amélioration de la qualité à l’échelle des établissements, pouvant équiper gestionnaires et professionnels des établissements. De multiples acteurs se font les vecteurs d’une dynamique d’appropriation professionnelle dans une logique d’évaluation médicale ou d’amélioration des pratiques et de gestion interne, depuis les professionnels chargés d’évaluer les établissements pour le compte de la HAS jusqu’aux qualiticiens, en passant par des réseaux régionaux d’appui à l’évaluation et des sociétés savantes qui proposent des formations et un appui méthodologique autour des indicateurs de qualité. Ces différents usages possibles des indicateurs nourrissent l’institutionnalisation des indicateurs au sein des organisations.

L’introduction des indicateurs dans les établissements

  • 3 Comme les rankings étudiés par d’autres auteurs (Sauder & Espeland 2009, pp. 74-75), les classement (...)

11Avant d’étudier le positionnement des professionnels, il est nécessaire d’esquisser la manière dont les indicateurs sont introduits dans les établissements, à deux niveaux hiérarchiques différents. En premier lieu, il existe une dynamique convergente d’engagement contraint des directions, qui occupent une position d’interface avec l’environnement économique et institutionnel et sont de ce fait particulièrement sensibles à l’anxiété de statut que peuvent générer les évaluations 3.

  • 4 Les ESPIC sont régis par le droit privé, tout en assurant essentiellement des missions de service p (...)

12Deux mécanismes peuvent ici être distingués. Le premier est celui d’un engagement sous contrainte administrative, qui caractérise bien les directions de l’Hôpital public et de l’Établissement de santé privé d’intérêt collectif (ESPIC 4), inquiètes pour la pérennité de leurs établissements. Sans adhérer véritablement à l’idée selon laquelle les évaluations permettent effectivement d’améliorer la qualité, ces directeurs s’attachent à mettre leur établissement en conformité par rapport à une exigence administrative jugée incontournable : « [Parlant d’évaluations négatives] Je ne vous dis pas l’impact que ça peut avoir ! […] Des réserves majeures, ça peut ternir l’image de l’établissement. Nous, en tant que petit établissement, on n’a pas besoin de ça. Ni vis-à-vis du grand public, ni vis-à-vis de l’Agence régionale [de Santé] ou de la HAS ! » (Directrice qualité, hôpital public).

13Le second mécanisme est celui d’un engagement sous pressions concurrentielles, qui pèse plus lourdement sur les deux établissements privés à but lucratif. Soucieuses de l’indépendance et des résultats financiers des deux cliniques, les directions ont mobilisé, depuis le tout début des années 2000, la qualité comme une stratégie distinctive. Les indicateurs de lutte contre les infections nosocomiales sont identifiés comme un thème majeur de communication vis-à-vis des patients. Si leurs discours demeurent loin d’une franche adhésion, les directions des deux cliniques n’en prennent pas moins très au sérieux les palmarès hospitaliers locaux, qui reprennent depuis quelques années les résultats des indicateurs « officiels » et dont ils anticipent les effets.

« L’indicateur de consommation des solutions hydro-alcooliques, c’est une vaste connerie… […] Il y a des flacons qui partent pour allumer des barbecues le dimanche. Donc c’est un indicateur pervers. Et qui n’amène à rien. Mais on l’a fait pour être bon. […] On n’a pas envie d’être B ! Personne n’a envie d’être B ! Donc tout le monde achète ! Ils l’affichent et ils s’en servent. […] Vous l’avez dans Le Figaro, vous l’avez partout » (Directeur, clinique 2).

14Les quatre directions surveillent attentivement les résultats des indicateurs. Elles ont veillé à répondre aux différents critères évalués, de la formalisation de la politique qualité à la constitution d’une équipe d’hygiène jugée conforme. Ces dirigeants anticipent des usages croissants pour ces indicateurs, ce qui les amène à rendre des comptes sur la qualité et, dans une certaine mesure, à se les approprier : lorsque leur établissement obtient de bons résultats, ils mettent de côté leurs réticences pour communiquer auprès des patients ou des pouvoirs publics.

15En second lieu, les quatre directions ont délégué le travail opérationnel sur la gestion de la qualité à des « cellules » ou « services » spécialisés. Les qualiticiens qui font vivre ces entités ont pris conscience de l’usage qu’ils pouvaient faire des indicateurs. Par exemple, au sein de l’hôpital public, les qualiticiens ne s’arrêtent pas, dans l’usage qu’ils font de l’indice de consommation de solutions hydro-alcooliques (ICSHA), à la seule comparaison de leur établissement avec les autres ou avec la moyenne que l’on retrouve chaque année dans le tableau de bord du ministère de la Santé. Ils ont déployé un travail de quantification autonome, qui leur permet de décliner cet indicateur à l’échelle des différents services et d’organiser un « concours » interne pour valoriser le service adoptant les meilleures pratiques. L’indicateur donne lieu à un affichage sur un grand panneau dans les locaux de l’équipe opérationnelle d’hygiène, qui s’appuie sur ces résultats pour réaliser ses audits.

« Je suis [les consommations] tous les trimestres, par service. Notre objectif, pour être A en ICSHA, c’est de tripler notre chiffre de 2007. Et on en est loin. Pour la journée "hygiène des mains", je leur ai tiré des tableaux, je leur ai fait un comparatif premier trimestre 2008/premier trimestre 2009 et à certains endroits, les chiffres ont baissé. Donc j’essaye de les re-booster » (Infirmière cadre hygiéniste, hôpital public).

16À la clinique 2, les audits de la cellule qualité sont cadrés par les indicateurs de tenue du dossier patient (TDP) et anesthésique (DAN). Les qualiticiens déclarent se fier à leur méthodologie, considérée comme solide, pour renforcer les démarches locales et essayer d’imposer des changements.

« Cela nous aide quand même […]. En interne, c’est difficile de faire passer le message. Parce qu’on a l’impression qu’on fait de l’administratif et puis qu’on critique… […] Donc ça bloque… [On est] "les chiantes de la qualité"… Quand on parle de "La Haute autorité de santé", que c’est "national", que ça va être rendu public, et tout… Ben du coup, finalement, ça les motive plus. Si c’est la "Haute autorité de santé", même si elle leur casse un peu les pieds… Bon, voilà, ils reconnaissent ! » (Responsable qualité, clinique 2).

  • 5 Les activités de ces « missionnaires de la qualité » sont détaillées dans une autre publication (Be (...)

17À travers une diversité de situations locales, les qualiticiens convergent dans leur adhésion aux grands principes de la mesure de la qualité. Tous ont foi dans l’utilité – avérée ou potentielle – de ces instruments pour améliorer les pratiques et les organisations. Tous témoignent du crédit qu’ils ont pu tirer d’une nouvelle mise en visibilité de leur action par les indicateurs nationaux. L’institutionnalisation locale des indicateurs repose ainsi largement sur le travail relationnel, cognitif et stratégique de ces professionnels de l’évaluation. En portant la qualité, ils s’attachent à transformer les contraintes institutionnelles en ressources (Castel & Merle, 2002). Les qualiticiens jouent de l’équivocité des indicateurs en matière d’usages ; ils peuvent s’appuyer tour à tour sur le « bâton » des pressions institutionnelles ou la « carotte » des appropriations locales avec les professionnels. Que cela soit en douceur ou par la force, il n’est pas aisé de pousser les professionnels à se plier aux pratiques d’évaluation 5.

Les professionnels de santé face aux indicateurs : des positionnements plurivoques

18La variété d’usages possibles des indicateurs et la diversité des vecteurs qui les déploient nourrissent les positionnements « plurivoques » des professionnels (Bezes et al., 2011, p. 302).

Des appropriations professionnelles

19Dans chaque établissement, une minorité de soignants adhère aux dispositifs d’évaluation. Formant ce qui peut être désigné comme le « premier cercle » de la qualité, ils sont convaincus que la démarche qualité est un vecteur privilégié pour améliorer les prises en charge. Le caractère contraignant des indicateurs n’est pas considéré comme trop problématique par ces acteurs qui les perçoivent à l’aune de leurs usages professionnels. Des infirmiers adhèrent à l’indicateur qui valorise la traçabilité de l’évaluation de la douleur, jugeant que cette traçabilité permet de valoriser cette mission. Des médecins soulignent l’intérêt en matière de coordination de la traçabilité des informations dans le dossier, qui peut se révéler capitale.

« Si une information essentielle sur la prise en charge n’est pas clairement écrite, que ce patient présente une complication qui nécessite l’intervention de la réanimation… La première des choses, c’est d’essayer de savoir s’il faut réanimer ou pas. C’est un moment très bref et si les médecins qui sont censés s’occuper de ce patient ne sont pas là à ce moment… Si rien n’est écrit sur le dossier, la réa peut faire des tas de conneries ! Ces indicateurs, ça a des conséquences ! » (Médecin cardiologue, ESPIC).

  • 6 Les établissements de santé français ont notamment pour obligation réglementaire d’être dotés d’un (...)

20Certaines régularités frappent dans les profils de ces professionnels du « premier cercle ». Les personnels paramédicaux (cadres de santé et infirmiers essentiellement) y sont davantage investis que les médecins, ceux qui adhérent étant bien souvent des médecins anesthésistes réanimateurs et des médecins investis dans des spécialités cancérologiques. Ces divers professionnels sont très actifs au sein des comités transversaux thématiques qui ont été créés progressivement pour mettre en œuvre la politique de gestion de la qualité à l’échelle locale 6. Ces instances sont souvent animées par les qualiticiens et le plus souvent présidées par un de ces médecins du premier cercle de la qualité. Ces comités, à travers les nombreux audits qu’ils mettent en œuvre, jouent un rôle majeur dans la diffusion des indicateurs auprès des cadres de santé et des infirmiers. Par exemple, le comité de lutte contre la douleur (CLUD) de l’ESPIC a transformé le dossier infirmier pour permettre de tracer systématiquement l’absence de douleur et organisé la formation des infirmiers sur le sujet, contribuant à faire de cette pratique un aspect central et systématique du travail infirmier : « Avant, on demandait, mais c’était moins systématique. Maintenant qu’on trace, on mesure la douleur comme on prend la tension, en fait. À chaque tour qu’on fait, on demande au patient s’il a mal et s’il a mal, on lui donne un médicament. Pour moi, en tant qu’infirmière, ça fait partie des trucs super importants ! » (Infirmière en médecine interne, ESPIC).

21Trois facteurs concourent à ce positionnement au sein du premier cercle. Premièrement, les professionnels du premier cercle trouvent des formes de gratification symbolique ou matérielles dans leur engagement. La participation aux démarches qualité permet de se former dans un domaine lié à l’activité professionnelle mais ne se réduisant pas à la pratique quotidienne. La participation à la démarche qualité constitue ainsi une forme de distinction sociale pour ces professionnels qui font de l’engagement dans la qualité un critère de modernité : « Les évaluations que j’ai menées, […] j’ai trouvé ça super intéressant, c’était moi le moteur du truc, dans mon service. La qualité, moi, j’ai le sentiment que dans un petit hôpital comme le nôtre, elle repose sur une poignée de gens […] et c’est une espèce de locomotive qui essaye de tirer le reste… [rires] » (Médecin réanimateur, ESPIC).

22Au-delà de ces formes de gratification symboliques, plus rarement, l’engagement en qualité suscite de véritables vocations et permet des progressions importantes en matière de carrière. Toutes trois infirmières de formation, la directrice qualité de la clinique 1, la responsable qualité et la directrice des soins de la clinique 2 ont construit leur parcours ascendant en s’engageant en tant que professionnelles du « premier cercle » dans les démarches qualité. Ce positionnement renvoie, deuxièmement, au rapport singulier que certains segments de la profession médicale entretiennent avec l’évaluation des activités professionnelles. L’anesthésie-réanimation et la cancérologie sont deux disciplines fortement « protocolisées » qui se sont saisies de manière précoce de l’évaluation pour s’affirmer face à d’autres segments médicaux concurrents, auparavant en position de force, comme la chirurgie (Benamouzig & Pierru, 2011).

« En réanimation, il y a une habitude de traçabilité, de mesure continue, d’indicateurs… Ce sont des services qui ont une espèce de démarche qualité… Il y a un risque vital permanent, il y a beaucoup de paramètres à surveiller. Les gens sont obligés d’appliquer des procédures, 24h sur 24. […] Ces disciplines sont un peu "en avance". C’est dans l’esprit des gens » (Médecin réanimateur, président de CME, ESPIC).

23Troisièmement, les indicateurs de qualité constituent une ressource locale dans les relations de pouvoir. Des acteurs paramédicaux des quatre établissements s’appuient sur les indicateurs pour faire levier sur les médecins de leurs services. La meilleure illustration de ce phénomène réside dans la participation très active des cadres, des infirmières et de certains secrétaires médicaux de l’hôpital public au groupe de travail d’amélioration du dossier patient. Confrontés à des glissements de tâches des médecins vers les paramédicaux qui s’apparentent à une délégation du travail administratif, ces acteurs s’appuient sur la légitimité de leur participation à la démarche pour renforcer leur position face au pouvoir des médecins. Les mauvais scores de l’établissement à l’indicateur de tenue du dossier patient (TDP) sont ainsi mobilisés pour contraindre ces derniers à respecter leurs obligations légales en matière de traçabilité. Un mixte de ces raisons pousse des soignants à s’allier aux qualiticiens pour relayer la démarche auprès des professionnels qui ne partagent pas le même enthousiasme.

Des réticences sans résistance : participation cérémonielle et opposition passive

24La plupart des professionnels n’adhèrent pas véritablement aux indicateurs de qualité. Ils côtoient pourtant régulièrement les démarches portées par les qualiticiens et les professionnels du « premier cercle ». L’un des aspects surprenants de la dynamique à l’œuvre est qu’en dépit des réticences des soignants, ces indicateurs ne suscitent pas de résistance active et collective. Deux positionnements méritent ici d’être distingués.

25D’une part, dans chaque établissement, un grand nombre de soignants appartient à ce qui peut être qualifié de « deuxième cercle » de la qualité, dont la participation s’apparente à un engagement « cérémoniel » (Meyer & Rowan, 1977, p. 352). On retrouve en son sein une grande variété de disciplines et de segments. Certains ont été amenés à participer aux différents comités dédiés aux questions de qualité avec une motivation toute relative. D’autres ont observé à distance l’engagement de leurs collègues sans s’investir personnellement : « C’est utile… Ce n’est pas parfait, parce que quand on connaît les indicateurs, on a du grain à moudre. ICSHA, je peux vous vider les solutions par terre, ça ne veut pas dire qu’on se lave bien les mains. Mais quand même, ça permet de se positionner. […] On a besoin de se mesurer. Ça ne me gêne pas » (Cadre de bloc opératoire, ESPIC).

26Parce que les injonctions à la qualité ne leur ont demandé que peu d’efforts, ces soignants s’en sont accommodés, d’autant que les indicateurs sont envisagés comme très extérieurs à leur pratique : « On en entend parler en CME… Quelqu’un présente, dit : "on en est là par rapport à la moyenne nationale" […] Bon, on oublie rapidement… Là je suis un peu détaché du truc, mais on peut les avoir, on peut les retrouver par informatique. [Soupir]. La qualité, plus on en parle, plus on a l’impression de moins en faire » (Médecin urgentiste, ESPIC).

27Ils ressentent le caractère coercitif de l’évaluation avec davantage d’acuité que les professionnels du « premier cercle » et leur participation formelle trouve ses ressorts dans les contraintes variées qui pèsent sur eux. Les usages concurrentiels et bureaucratiques des indicateurs constituent une raison de « jouer le jeu » des clients ou des tutelles. Parmi les autres facteurs qui suscitent cet engagement formel, le risque médico-légal constitue un levier pour certains chirurgiens pourtant peu enclins à s’investir dans ces démarches, qui se sont mobilisés dans l’objectif de faire la preuve de la qualité de leurs pratiques en cas de procès. Ces professionnels se mobilisent aussi en réponse à des pressions locales. Les qualiticiens négocient leur participation à la collecte des indicateurs contre d’autres services. Un engagement dans la démarche qualité fait partie des attentes implicites de certaines fonctions transversales : les chefs de service et les responsables de pôle considèrent bien souvent qu’il est normal de se tenir au courant de la procédure de certification et des indicateurs, et la participation de certains médecins dans les instances dirigeantes de leur établissement (Commission médicale d’établissement – CME, directoire, ou comité exécutif) nourrit les pétitions de principe sur la qualité. La pression des pairs peut constituer un levier assez direct d’engagement. C’est notamment le cas dans les deux cliniques privées, où les praticiens-actionnaires se répartissent le travail transversal de gestion et où il s’agit de ne pas passer pour le « mouton noir » refusant le travail collectif. C’est aussi le cas à l’ESPIC, comme le révèle bien la manière dont la présidente du CLUD a été désignée : « Je me suis retrouvée présidente presque par hasard. Je n’en avais pas du tout l’intention ! Les anciens membres ont eu une réunion, j’étais nouvelle et ils ont proposé ma candidature ; et ils m’ont un peu élue contre ma volonté, j’ai appris que j’ai été élue dans un couloir [rires]. "On va l’occuper, elle vient d’arriver" » (Médecin interniste, présidente du CLUD, ESPIC).

28Comme cette praticienne, certains de ces soignants se prennent progressivement au jeu. À travers leur soumission de façade aux injonctions institutionnelles, ces professionnels du deuxième cercle prennent l’habitude de côtoyer les dispositifs externes et contraignants : « Je préfère avoir une participation active dans le système plutôt que de le subir. De toute manière ce sont des choses obligatoires, qui ont une finalité, donc j’y participe, bon gré mal gré » (Cancérologue, clinique 1).

29Par ailleurs, on rencontre dans chaque établissement un nombre plus restreint de professionnels qui se méfient et se défient de la démarche qualité et des indicateurs. Le positionnement de ces soignants du « dernier cercle de la qualité » peut être caractérisé comme une opposition ouverte mais passive, qui prend davantage la forme individuelle d’un discours critique et d’une mise à distance pratique que la forme collective d’une résistance active. Certaines régularités frappent dans ces profils plus volontiers critiques : les chirurgiens sont davantage représentés que les médecins ; on retrouve dans ce groupe beaucoup de cadres de santé ou d’infirmiers, le plus souvent en fin de carrière ; la plupart de ces professionnels restent en marge des instances transversales de gestion. S’ils mettent systématiquement en avant un attachement au principe de la « qualité des soins », conçue dans une logique très professionnelle, ils partagent une très faible adhésion à la démarche de gestion de la qualité de leur établissement, qu’ils ne croient pas en mesure d’améliorer les pratiques. Ils montrent de façon ostentatoire qu’ils ne se sentent pas concernés : « [Le médecin hygiéniste] essaye de nous mettre en contact avec les indicateurs [rires]. C’est pas évident. Il y en a tellement… Vous n’arrivez pas le bon jour, je suis fatiguée, je suis saturée, j’attends une autre urgence [rires]… Non les indicateurs qualité… Il y en a des tartines… Je ne sais pas » (Médecin pédiatre, hôpital public).

30Ces professionnels adoptent le plus souvent une posture stratégique de retrait par rapport à la gestion de la qualité, vue comme une injonction dont ils ne reconnaissent pas la légitimité. Lors des démarches d’évaluation déployées par les qualiticiens, cette défiance se traduit par un comportement de grève du zèle, consistant à répondre a minima aux demandes, voire par une véritable « politique de la chaise vide ». Elle peut aussi prendre la forme de comportements d’opposition plus ou moins frontale. À l’ESPIC, le neurologue qui était le précédent président de la CME critique calmement l’écart entre ces indicateurs de traçabilité jugés inutiles et ce qu’il estime être la qualité des soins.

« C’est vrai que moi je suis plutôt un peu exaspéré par un certain nombre de sujets, on a l’impression que ce qui est important c’est d’écrire, ce n’est pas de faire. Je trouve ça dramatique. Parce qu’à la limite, si on mettait une check-list où on pré-cochait toutes les croix, on serait les meilleurs dans les indices. Par contre si on fait et qu’on ne coche pas, là on n’est pas bon du tout. C’est très pervers. […] Je crois que les indicateurs qualité ne sont pas forcément un bon reflet » (Médecin neurologue, ESPIC).

31Si ce discours est ouvertement critique, il est en même temps marqué par des euphémismes révélateurs de la gêne de ce médecin, qui perçoit bien la légitimité croissante de ces démarches qualité auprès d’un certain nombre de ses collègues. Certains des chirurgiens de la clinique 2, qui ne s’embarrassent pas d’euphémismes, n’hésitent pas à opposer une fin de non-recevoir aux courriers de la cellule qualité pour dénoncer des dispositifs bureaucratiques incompatibles avec leur activité.

« Regardez ce que [le docteur X] m’a répondu quand on a rappelé ce qu’il fallait faire pour l’accréditation [lisant un courrier à voix haute] : "j’invite les inspecteurs de la HAS à passer sept jours avec moi, à condition de se lever à la même heure que moi, de manger si je mange, de pisser si j’en ai le temps et de se coucher à la même heure que moi. Ils verront alors le côté impossible de leurs foutues recommandations" » (Transcription d’une discussion informelle avec l’un des qualiticiens, clinique 2).

32Ces positions d’opposition se déclinent différemment dans les établissements. Dans les deux cliniques privées indépendantes à but lucratif, la dénonciation de la démarche qualité par les professionnels du dernier cercle se couple à un discours très marqué par la pratique libérale, tenu par des praticiens prompts à dénoncer la « bureaucratie des tutelles », les « fourches caudines » sous lesquelles les médecins libéraux se sentent contraints de passer dans tous les aspects de leur activité. Dans l’hôpital public et l’ESPIC, où les médecins sont salariés, la dénonciation de la démarche qualité se couple plutôt avec des discours critiques relatifs aux réformes hospitalières et aux évolutions du travail de soin. Les indicateurs sont perçus comme « l’œil de Moscou » des tutelles ou comme un outil porteur de logiques de contrôle du travail dans un contexte économique déjà tendu. Certains acteurs professionnels, à l’image de cette infirmière, établissent un lien clair entre la démarche d’évaluation « chiffrée » de la qualité et le sentiment d’une remise en cause de leurs compétences : « J’aime pas être "ordinatisée", moi [rires] ! Ces gens-là qui font des statistiques, moi, je trouve qu’ils perdent leurs temps ! […] Tous ces gens qui viennent voir comment on fait, ils croient sincèrement que c’est pour avoir un meilleur fonctionnement. Moi je veux bien. Mais enfin on a eu une formation et on sait travailler ! » (Infirmière expérimentée, hôpital public).

33Pour autant, les discours de résistance politisée à ces indicateurs sont rarissimes dans les quatre établissements. Si ce positionnement critique se traduit parfois par des relations interpersonnelles tendues avec les qualiticiens, la plupart des professionnels du dernier cercle jouent la fuite et la distance individuelle plutôt que la résistance collective. La capacité de ces indicateurs à s’institutionnaliser se joue largement dans leur capacité à ne pas faire l’objet de contestations actives.

Conclusion

34Les indicateurs se sont imposés en douceur dans les quatre établissements, au cours d’un processus d’institutionnalisation incrémental, qui repose sur le « travail distribué d’une multitude d’acteurs hétérogènes » (Timmermans & Berg, 1997, p. 273). L’institutionnalisation des indicateurs opère ainsi à travers un dégradé de positionnements professionnels : une minorité s’engage volontairement, en s’appropriant les instruments d’évaluation à des fins managériales ou professionnelles ; un nombre plus large de professionnels participe de manière cérémonielle à la démarche, en percevant les indicateurs comme des contraintes inévitables ; une minorité de professionnels plus critiques s’oppose passivement à ces indicateurs perçus comme des contraintes exogènes délétères.

35L’efficacité singulière de cette institutionnalisation provient de trois caractéristiques. En premier lieu, comme l’ont soutenu d’autres auteurs, le « flou » de la technologie (Berry, 1983, p. 18) ou le caractère « non exhaustivement défini » des indicateurs (Desrosières, 2014, p. 49) peuvent constituer une force. Dans notre cas, l’équivocité des instruments donne prise à un vaste ensemble d’acteurs institutionnels qui les relaient dans les établissements, nourrit le caractère plurivoque des positionnements professionnels et l’ambivalence de certains d’entre eux. En deuxième lieu, elle puise sa force dans la mise en tension de contraintes institutionnelles et de jeux d’appropriation aux différents rouages des organisations. Les acteurs sont travaillés par les injonctions administratives, les pressions concurrentielles, mais aussi par une forme de contrainte plus douce, à travers la dynamique d’acculturation aux usages et aux logiques de l’évaluation de la qualité. L’incorporation de ces pressions institutionnelles ne se fait toutefois pas de manière spontanée, « à distance » (Rose & Miller, 1992) ou par un isomorphisme désincarné (DiMaggio & Powell, 1983). Au contraire, elle est activement médiée par les différents acteurs professionnels qui raisonnent et agissent en situation. Le processus repose dès lors tout autant sur la capacité des indicateurs à susciter des appropriations reposant sur une variété d’engagements plus ou moins volontaires, d’adhésions plus ou moins sincères et d’usages plus ou moins stratégiques. Les réticences suscitées par les dispositifs sont finalement peu déterminantes lorsque des « primo-adoptants » leur trouvent un intérêt (Espeland & Stevens, 1998 ; Timmermans & Berg, 1997) et contribuent à inventer des usages locaux pour les instruments, en se jouant de leur caractère contraignant et en les greffant sur les relations de pouvoir. Les jeux locaux autour des « règles » (Castel & Merle, 2002 ; Friedberg, 1993) constituent une condition sine qua non de leur ancrage. En troisième lieu, l’institutionnalisation en douceur tire sa force de sa capacité à contourner la conflictualité qui sature les organisations professionnelles. La force de ces indicateurs provient autant de leur capacité à « mobiliser » des soutiens qu’à « démobiliser » leurs opposants. Sur ce point, le contraste est saisissant par rapport aux réactions professionnelles suite aux premiers palmarès des hôpitaux à la fin des années 1990. Le caractère équivoque des indicateurs et la prudence qui a caractérisé leur construction donnent une faible prise à la mobilisation collective. Pour toutes ces raisons, les indicateurs de qualité ne sont pas véritablement identifiés comme un enjeu politique majeur par les acteurs des mobilisations collectives, qui centrent plus volontiers leurs critiques sur le poids de la tarification à l’activité, le manque de moyens humains et financiers ou les restructurations d’établissements imposées par les autorités régionales.

36Ce mode d’institutionnalisation en douceur est original par rapport aux mécanismes mis en avant dans les travaux consacrés à l’essor du « nouveau management public », qui insistent bien davantage sur les mécanismes normatifs et quelque peu brutaux de la diffusion et les résistances actives qu’ils suscitent, au niveau local comme au niveau des « élites réformatrices » (Belorgey, 2010 ; Pierru, 2012). Mais l’institutionnalisation des indicateurs de qualité se distingue également des résultats des travaux qui tendent à souligner les « compromis négociés » dont font l’objet ces dispositifs (Castel & Robelet, 2009), en ce qu’elle va bien au-delà d’un simple détournement des dispositifs par les professionnels. Si les indicateurs de ce type ne révolutionnent pas les organisations du jour au lendemain, ils participent à un ensemble de contraintes qui ont progressivement acclimaté les professionnels aux jugements externes. Cette dynamique ne peut que poursuivre sa montée en puissance avec la généralisation des incitations financières à la qualité depuis 2016. Cette rationalisation par les indicateurs de qualité présente finalement un cas exemplaire de la manière paradoxale dont des organisations peuplées de professionnels attachés à leur autonomie en viennent à mettre en œuvre des injonctions institutionnelles pourtant loin de susciter une adhésion massive.

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Bibliographie

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Annexe

Tableau 1. Caractéristiques des quatre établissements d’enquête

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Notes

1 La qualité hospitalière s’est imposée comme un problème public sous l’influence des premiers palmarès des hôpitaux et du militantisme associatif autour des infections nosocomiales.

2 Le choix de la comparaison inter-établissements a été fait par les institutions qui généralisent les indicateurs (ministère de la Santé et Haute autorité de santé). Il n’empêche pas certains gestionnaires, comme on le verra, d’utiliser ces indicateurs pour comparer les activités des services. Mais cet usage interne de la comparaison n’est pas systématique et n’a rien d’obligatoire.

3 Comme les rankings étudiés par d’autres auteurs (Sauder & Espeland 2009, pp. 74-75), les classements produits à partir des indicateurs de qualité reposent sur des mesures relatives et très visibles, sur lesquelles les gestionnaires ont un pouvoir d’action au demeurant limité. De petits changements dans les résultats peuvent avoir des effets importants sur les classements diffusés, rendant incertain le statut de chaque établissement.

4 Les ESPIC sont régis par le droit privé, tout en assurant essentiellement des missions de service public, sans but lucratif.

5 Les activités de ces « missionnaires de la qualité » sont détaillées dans une autre publication (Bertillot, à paraître).

6 Les établissements de santé français ont notamment pour obligation réglementaire d’être dotés d’un « comité de lutte contre les infections nosocomiales » (CLIN) et d’un « comité de lutte contre la douleur » (CLUD), qui constituent des instances officielles présidées par un médecin de l’établissement, dans lesquelles s’engagent des professionnels volontaires.

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Table des illustrations

Titre Tableau 2. Caractéristiques de cinq indicateurs typiques
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Pour citer cet article

Référence électronique

Hugo Bertillot, « Comment les indicateurs de qualité s’imposent à l’hôpital : les mécanismes d’une institutionnalisation en douceur », SociologieS [En ligne], Dossiers, L’institution et ses professionnels face à la rationalisation des soins de santé, mis en ligne le 20 mai 2020, consulté le 15 juillet 2020. URL : http://journals.openedition.org/sociologies/13499

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Auteur

Hugo Bertillot

Sociologue, enseignant-chercheur, HADéPaS, Université catholique de Lille. Chercheur associé, CSO, CNRS/Sciences Po (France) - Hugo.bertillot@univ-catholille.fr

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