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L’institution et ses professionnels face à la rationalisation des soins de santé

Des protocoles « quand on en a besoin… » : l’assimilation des contraintes comme enjeu professionnel en milieu hospitalier

"When required" protocols: the assimilation of constraints as an issue of professionalism in public hospitals
Thomas Denise

Résumés

Cet article analyse les stratégies déployées par les personnels soignants face à la rationalisation des soins. À partir d’une enquête ethnographique menée dans trois services de réanimation adulte, il montre comment les infirmier.e.s et les aides-soignant.e.s s’approprient les dispositifs de gestion au regard de leurs propres catégorisations normatives. Loin de s’opposer à la « conduite du changement », ils adoptent des attitudes d’assentiment, de dissentiment et de simulation à l’égard des recommandations, protocoles, procédures et fiches techniques et dont l’enjeu consiste finalement au maintien d’un professionnalisme « par le bas ».

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Texte intégral

Introduction

  • 1 Article R6123-33 du Code de la Santé publique.

1Touchant à certains des aspects les plus fondamentaux de la nature humaine, les services de réanimation accueillent des « patients qui présentent ou sont susceptibles de présenter plusieurs défaillances viscérales aiguës mettant directement en jeu le pronostic vital » 1. À ce titre, ces services apparaissent comme des espaces « séparés » (Durkheim, 2008), organisés selon des règles propres au travail sur la vie, sa préservation, ses frontières et ses incertitudes. L’introduction de dispositifs gestionnaires visant à améliorer la qualité et l’efficience suscite ainsi de vives interrogations au sein des unités.

  • 2 Le fonctionnement des services de réanimation est parmi les plus coûteux de l’hôpital public, avec (...)

2Souvent considérées comme des « résistances au changement » par l’encadrement, ces interrogations sont pourtant loin de constituer une catégorie homogène. Partagées entre « réformateurs » et « réformés » (Belorgey, 2010), elles soulèvent un plus vaste problème que la seule application-transgression des recommandations, protocoles, procédures et fiches techniques : en sanctionnant la redéfinition des pratiques professionnelles par le haut, la rationalisation des soins tend en effet à déconstruire « le programme institutionnel incorporé de longue date par les différents protagonistes qui le constituent » (Herreros, 2007). La culture du soin « à tout prix », particulièrement significative en réanimation 2, se heurte ainsi à la montée d’un modèle managérial – managerialism – (Freidson, 2001) qui ne laisse pas les soignants indifférents.

3À partir d’une enquête ethnographique menée en réanimation adulte, cet article analyse comment les normes et dispositifs de gestion font l’objet d’ajustements au sein des services. On y envisage les exigences de traçabilité, de comptabilité et d’évaluation des pratiques sous l’angle de leur assimilation plutôt qu’en termes de résistances sourdes aux impératifs de changement.

4L’analyse des logiques de conformation et de résistances à ces impératifs permet d’identifier trois attitudes adoptées en réponse par les personnels paramédicaux : 1) une attitude d’assentiment à l’égard de prescriptions thérapeutiques parfois contraignantes ; 2) une attitude de dissentiment à l’encontre de prescriptions bureaucratiques porteuses de tension dans la conduite du travail ; 3) une attitude de simulation vis-à-vis de prescriptions managériales, appréhendées comme les artefacts d’une gouvernementalité gestionnaire en rupture avec un professionnalisme porté depuis l’intérieur des services.

Méthodologie d’enquête
Cet article repose sur une enquête ethnographique conduite entre 2012 et 2017 dans trois services de réanimation chirurgicale et médicale. Menée par observation participante – en tant que « sociologue stagiaire » –, elle a donné lieu au recueil de plus de 560 heures d’observation sur site, complétées par 37 entretiens semi-directifs réalisés auprès des personnels des services (infirmier.e.s, aides-soignant.e.s, praticiens, agents de services hospitaliers, brancardiers, cadres de santé) et par une analyse approfondie de la littérature médicale et juridique.
Compte tenu de la configuration du travail paramédical, réalisé le plus souvent « en binôme », on désignera ici, sauf mention contraire, les personnels infirmiers et aides-soignants sous le terme de « soignants », indépendamment de la position occupée dans la division du travail hospitalier. En raison du nombre de personnels masculins, qui représentent plus d’un tiers de l’ensemble des personnels paramédicaux rencontrés dans les services, le terme ne sera pas féminisé.

Assentiment : des protocoles « quand on en a besoin »

5Les soins de réanimation sont, par définition, des soins d’urgence et de première nécessité. Répondant à une « médecine de combat » (Paillet, 2007), ils impliquent un respect méticuleux des normes d’hygiène et d’asepsie parfois rédhibitoires. Bien que contraignante, l’attention portée aux recommandations médicales suscite cependant l’assentiment des soignants qui y voient, à différents égards, une source de valorisation et d’autonomisation professionnelles.

Participer aux actes médicaux : entre subordination et retournement du stigmate

6Un premier niveau d’assentiment s’observe dans la participation aux actes médicaux, réalisés sous l’autorité et en présence des médecins : soins d’urgence vitale, électro-encéphalogrammes, cathéterisation, pression hémodynamique, explorations fonctionnelles, etc. Alors qu’elles sont secondaires, ces tâches de préparation, d’assistance « opérateur » ou d’entretien de l’environnement (« bio-nettoyage ») sont pourtant bien acceptées et même valorisées par les infirmier.e.s et les aides-soignant.e.s. Leur assentiment s’exprime d’abord au regard de la technicité et de la complexité, sanctionnées, justement, par de fortes contraintes réglementaires. Mais aussi, parce que ces actes ouvrent au partage d’un espace symbolique, d’ordinaire réservé aux personnels médicaux : « quand c’est médical, on ne fait pas n’importe quoi » (Adèle, 32 ans, infirmière).

7Ne pas faire « n’importe quoi », se « tenir prêt au cas où », « suivre les règles », constituent autant d’impératifs pour les soignants que ces derniers se voient chargés d’une part de responsabilité dans le bon déroulement des soins. Loin de se réduire à la prise en charge d’un dirty work (Hughes, 1956), le rôle d’« aide-opérateur » se révèle alors comme une voie d’entrée à l’application de tâches réservées, mais aussi comme une ressource pour s’agréger au « grand miracle » (Ibid.) porté par le travail médical.

8La participation à la réalisation de ces « miracles » – terme qui prend tout son sens au regard de la réanimation – permet ainsi aux soignants de s’accorder un peu du prestige relatif à la spécialité et de se décharger « de l’impureté potentielle de leurs tâches » (Ibid.).

9L’adhésion dont il s’agit ici relève donc d’un assentiment d’usage par lequel le respect des règles les plus contraignantes contribue au « retournement du stigmate » (Arborio, 2001) : de la maîtrise des recommandations dépend l’opportunité de se situer en tant qu’« aidants » qualifiés et non plus seulement en tant que profanes subordonnés.

Prescriptions « descendantes » et recherche d’autonomie

  • 3 Articles R4311-7 et R4311-9 du Code de la Santé publique.

10Une deuxième forme d’assentiment s’observe dans la réalisation des soins techniques, accomplis sur prescription médicale 3. Supposant l’application de protocoles écrits, établis, datés et signés par un médecin, ces actes représentent une autre source de valorisation du travail que procure la nature technique des soins de réanimation : soins de trachéotomie, surveillance de drain thoracique, shampoing avec capteur de pression intracrânienne, mesure de pression veineuse centrale, etc.

  • 4 L’expression est empruntée aux soignants.

11S’ils sont ordinaires en réanimation, ces soins représentent une rupture avec les soins courants réalisés dans les « services traditionnels » 4. Les soignants de réanimation sont d’ailleurs nombreux à associer aux soins de « réa » une dimension technique méconnue du reste de l’hôpital :

« En réa, tu ne fais pas vraiment la même chose qu’ailleurs. Enfin si, mais c’est peut-être un peu plus poussé. Tu fais plus d’urgences, tu as plus de matériel. Ça change du quart de travail avec les quinze patients où il faut passer donner les médicaments et faire des pansements […]. La réanimation et l’anesthésie c’est un monde à part, un monde un peu fermé qui demande peut-être plus de connaissances techniques que dans les services traditionnels » (Alexandre, 27 ans, infirmier).

12L’appartenance au « monde un peu fermé » de la réanimation, qui se cristallise dans l’opposition communément admise entre la « réa » et les « services traditionnels », permet à chacun de s’identifier au monde de l’urgence et de l’incertitude, que la maîtrise des connaissances vient en partie délimiter (Fox, 1988). L’application rigoureuse des recommandations, procédures, protocoles et fiches techniques est alors appréhendée par les soignants comme une source d’autonomisation des pratiques, la conduite des soins étant circonscrite à un ensemble de connaissances techniques formalisées :

« Que ce soit les infirmières ou les aides-soignantes, on a quand même plus d’autonomie en réanimation que dans un service traditionnel. [...] Quand tu es là depuis longtemps, les médecins ne se posent pas de questions. Ils te laissent faire parce qu’ils savent que tu es doublée, et qu’après tu peux gérer tout seul. Tu apprends à t’occuper de tout ce qui est technique, tu dois connaître les machines, gérer le matériel, savoir comment ça fonctionne, surtout avec les “drogues” [thérapeutiques de sédation] » (Claire, 28 ans, infirmière).

13Les soins sur « rôle délégué » (Bizet, 1993) représentent même un espace « de coopération » avec l’autorité médicale, donnant libre cours aux soignants sous réserve d’application – réelle ou supposée – des recommandations. Celles-ci représentent finalement « un cadre préalable et nécessaire à l’activité, mais cadre ouvert pour accueillir les singularités de la prescription remontante, pour autoriser la confrontation avec les normes antécédentes de celles et ceux qui auront à rencontrer le réel, de façon anticipée » (Six, 2002). Dans le cas de la réanimation, les soins sur prescription médicale sont ainsi le lieu de l’articulation entre l’exécution de « prescriptions descendantes » (Ibid.) et une exigence d’autonomie portée par les soignants.

Prescriptions « ascendantes » et consolidation du rôle propre

  • 5 Le « référentiel de compétence de l’infirmière de réanimation », publié par quatre des principales (...)

14Un dernier niveau d’assentiment s’appréhende dans le cadre des soins infirmiers réalisés sur « rôle propre » 5. Traditionnellement marqué par « la difficulté [...] d’arriver à tenir ensemble deux rôles que l’imaginaire oppose : le rôle propre [et] l’exécution d’actes prescrits » (Acker, 1991), le rôle infirmier se définit en effet au regard des recommandations, procédures, protocoles et fiches techniques. Oscillant entre deux postures, l’une (« technique ») renvoyant aux soins sur « rôle délégué », l’autre (« relationnelle ») référant communément aux soins sur « rôle propre », elles servent alors de balisage juridictionnel (Abbott, 1988). En rapportant les soins sur « rôle propre » à la haute technicité qui caractérise la spécialité, les soignants rappellent ainsi leur rôle dans la division du travail de réanimation : « tu ne viens pas en “réa” si tu n’es pas un minimum technique » (Cyril, 35 ans, infirmier).

15Pour autant, les référentiels n’occupent qu’une place subsidiaire dans la délimitation du « rôle propre », l’espace du soin étant davantage exprimé au regard des savoirs expérientiels acquis « sur le tas » :

« Même si tu connais le protocole, quand tu as un change en planche ou que ton patient est curarisé, il faut savoir comment faire. Tu as les tubulures qu’il faut gérer, il faut faire attention pour ne pas débrancher un truc, ou que ça ne s’emmêle pas. Tu ne fais pas une toilette en “réa” comme tu la ferais ailleurs. Et ça, c’est pareil pour plein d’autres trucs. Tu l’apprends sur le tas » (Leïla, 27 ans, aide-soignante).

16La consultation des recommandations se révèle même le plus fréquemment occasionnelle, « la communication autour des classeurs contenant les protocoles, fiches techniques, etc., se limitant souvent à l’indication du lieu où ils sont consultables » (Cloarec, 2008). Le socle des représentations et des pratiques associées au « rôle propre » reste principalement expérientiel, les recommandations étant convoquées en dernier recours : « ça peut toujours servir » (Angélique, 39 ans, infirmière).

17Les protocoles sont donc maintenus en réserve, comme une coulisse documentaire employée dans la justification de savoir-faire que les soignants tiennent pour acquis. Aussi témoignent-ils d’un assentiment de principe à l’égard de recommandations qui contribuent davantage à la justification des pratiques qu’à leur définition.

Dissentiment : « on ne peut pas tout appliquer... »

18S’ils montrent des signes d’assentiment à l’égard des recommandations liées aux pratiques de soin, les personnels portent un tout autre regard sur les prescriptions d’ordre « bureaucratique ». La montée d’injonctions de traçabilité, d’écriture et de classement laisse ainsi entrevoir un certain dissentiment, exprimé plus clairement à travers les ajustements visant à concilier des exigences parfois contradictoires.

Les prescriptions bureaucratiques : entre contraintes organisationnelles et « exigences contradictoires »

19L’introduction des prescriptions bureaucratiques dans le champ de la santé se traduit depuis plusieurs années par le « développement de nouvelles lignes de travail (vigilance, qualité...), la rationalisation de l’organisation des services médico-techniques et logistiques et l’obligation qui s’applique à tous de rendre compte du travail effectué » (Acker, 2005). En écho au principe d’accountability emprunté au monde de l’entreprise, ces nouvelles lignes de travail redéfinissent les contours de la « qualité » (Herreros & Milly, 2011) à l’aune de la mesure, de la comptabilité (Dumez, 2008) et de la « sécurité a posteriori » (Torny, 1998).

20Ce qui est en jeu avec la traçabilité, c’est donc la qualité des soins qui, bien que centrale dans l’organisation du système de santé, n’en reste pas moins polysémique pour ses acteurs : pour les « réformateurs » (Belorgey, 2010), représentés par les personnels de direction et d’encadrement, la qualité de soins repose essentiellement sur la mise en écrit des actes réalisés, par le biais de fiches et protocoles de traçabilité, dont l’une des finalités consiste à « contraindre par différents moyens la création d’une mémoire ordonnée pour le futur » (Ibid.).

21Pour les soignants, la qualité des soins s’appréhende tout autrement, au regard de l’immédiateté de la situation et donc parfois au détriment des procédures de traçabilité. Elle renvoie à un ensemble de réponses apportées sur l’instant, destinées à garder un certain contrôle sur l’activité, en particulier lors des situations critiques où les gestes d’urgence (intubation, trachéotomie, sondage, etc.) priment sur la mise en écrit des actes réalisés.

22On observe alors une certaine contradiction structurelle : en garantissant la qualité par l’augmentation des tâches d’écriture, de transcription et de classement, la multiplication des injonctions bureaucratiques tend à réduire le temps consacré aux soins et la capacité à répondre à la singularité de la situation : « Le problème, c’est qu’on nous demande de tout noter, tout le temps » (Ludivine, 35 ans, aide-soignante).

23Outre l’intensification des rythmes de travail, la montée d’exigences bureaucratiques fragilise les « routines de travail en place » (Acker, 2005), supposant un renouvellement du travail et de ses finalités : « Moi, j’ai l’impression de faire du secrétariat » (Florence, 30 ans, infirmière).

24La prolifération des prescriptions bureaucratiques est donc source d’interrogation quant à leur efficacité réelle. Poussée à son paroxysme, la multiplication des tâches d’écriture met en cause le principe même de la qualité par la traçabilité et génère de vives oppositions dans les services : « Mais on a trop de protocoles... On a le protocole pour la température du frigo, le protocole pour faire le ménage, le protocole pour éteindre la lumière, le protocole pour le labo, et bientôt on aura aussi un protocole pour les ascenseurs tant qu’on y est ! […] Le problème c’est qu’à un moment, on en oublie l’essentiel ! » (Clémence, 33 ans, aide-soignante).

  • 6 Le terme est emprunté aux soignants. Il désigne la plupart du temps l’appareillage des malades (int (...)

25« En oublier l’essentiel », au point que certains protocoles se révèlent contradictoires, d’un service à l’autre. Dans le cas des soins de réanimation, certains dispositifs sont parfois inadaptés, à l’instar des procédures d’identito-vigilance destinées à des patients dans l’incapacité de s’identifier, car le plus souvent sédatés, « techniqués » 6 ou inconscients : « L’identito-vigilance, il faut demander au patient comment il s’appelle. […] Comment on fait quand ils sont intubés-ventilés ? Comment on fait quand ils sont sédatés ? » (Jérémy, 28, brancardier en réanimation).

26C’est finalement toute la difficulté à s’approprier les protocoles qui s’exprime à travers la montée d’injonctions de traçabilité et d’exigences parfois contradictoires. Plus encore, la prolifération des prescriptions bureaucratiques renverse en quelque sorte la hiérarchie des tâches, à tel point que certains soignants s’estiment désormais tenus de « prendre soin des protocoles » (Léa, 29 ans, infirmière).

Les « bricolages normatifs » comme ajustements organisationnels

27Loin d’être méconnues dans les services, les prescriptions bureaucratiques font l’objet de catégorisations et d’ajustements par le bas, réalisés en fonction des situations et des savoir-faire de terrain. C’est le cas, par exemple, des procédures de transport intra hospitalier (TIH) employées pour s’octroyer des temps de repos entre deux soins en multipliant les allées et venues au sein des services, ou même des « fiches d’identito-vigilance » que les soignants remplissent eux-mêmes, après vérification auprès des proches si possible, les patients étant dans l’incapacité de s’exprimer.

28La circulation des règles (Denis, 2007) en réanimation s’éclaire davantage au regard de pratiques dites du « bricolage », décrites par Claude Lévi-Strauss et entendues comme l’ensemble des moyens employés pour répondre à l’immédiateté de la situation, plutôt qu’à la réalisation d’un projet global porté par une plus vaste ingénierie : « Le bricoleur est apte à exécuter un grand nombre de tâches diversifiées ; mais, à la différence de l’ingénieur, il ne subordonne pas chacune d’elles à l’obtention de matières premières et d’outils, conçus et procurés à la mesure de son projet : son univers instrumental est clos, et la règle de son enjeu est de toujours s’arranger avec les “moyens du bord” » (Lévi-Strauss, 1960, p. 27).

29Conçus comme des réactions mises en place dans le cadre même de la situation de soin, les « bricolages » réalisés par les soignants sont également une réponse à la rationalisation et à la normalisation des pratiques de soins, réponse donnée sous la forme de freinages ou de contournements de procédures parfois contradictoires.

30En dernier lieu, ces bricolages conduisent également à des formes de contestation, s’appuyant sur l’instrumentalité même des procédures. En témoigne la sur-utilisation des fiches d’évènement indésirable, destinée à faire remonter les problématiques locales aux plus hauts niveaux de la direction : « Il faut faire des fiches d’événement indésirable pour tout et n’importe quoi. [...] Mais ce sont des choses qui pourraient être réglées rapidement si les cadres nous écoutaient. Mais la direction veut ne rien savoir. Alors nous, on fait surtout des fiches pour leur montrer ce qui ne va pas dans le service » (Mathieu, 32 ans, infirmier).

31Les bricolages opérés dans les services sont donc plus que de simples résistances au changement : en soulevant les contradictions générées par l’introduction de dispositifs de traçabilité difficilement transposables d’une situation de soin à l’autre, ils traduisent plus particulièrement la polysémie de la notion de la qualité de soins, l’une étant définie par le haut et rapportée à des mesures gestionnaires globalisantes, l’autre formulée par le bas compte tenu de la singularité et de l’immédiateté des soins.

Simulation : « ça va faire plaisir au patron »

32L’introduction de dispositifs managériaux dans le secteur hospitalier public a également fait émerger de nouveaux impératifs, centrés sur la participation volontaire, l’implication « motivée » et la responsabilisation des soignants à l’égard de leurs pratiques. Pour autant, ces dispositifs disqualifient en partie les savoir-faire des soignants qui, en réponse, adoptent une attitude de simulation destinée au maintien de leurs propres normes professionnelles.

Une vraie « fausse implication » : le cas de l’évaluation des pratiques professionnelles

33Rendue obligatoire dans le cadre du « développement professionnel continu » (DPC), la procédure d’évaluation des pratiques professionnelles (EPP) vise à l’amélioration continue de la qualité des soins. Cependant, en passant par l’utilisation d’indicateurs définis ex situ par les instances de régulation (telle la Haute autorité de santé), cette procédure tend à disqualifier les catégorisations professionnelles des soignants, en même temps qu’elle interroge leur capacité à s’imposer dans la définition du travail.

34Aussi l’évaluation des pratiques professionnelles se heurte-t-elle à l’extériorité du dispositif qui limite la prise en compte du travail réel : le principe d’évaluation, tel qu’il est appréhendé dans les services, renvoie en effet à l’impératif de « bien répondre », délimitant l’exercice à un ensemble de réponses formulées à l’avance. Plus précisément, c’est non seulement l’objectivité des cadres de santé chargés de l’évaluation qui est mise en cause, en raison de la distance qui les sépare du travail réel, mais également la neutralité supposée des outils et des grilles de codage mobilisés durant l’évaluation, relevant d’une forme de management désincarné (Dujarier, 2017) :

« Est-ce que les cadres sont objectives ? Je ne suis pas sûr. Elles regardent soi-disant ton travail. On est jugé sur le comportement, sur l’assiduité, sur la rigueur, sur l’intérêt qu’on porte au service, au CHU. Enfin, voilà... Il y a un livret que tu remplis avant l’entretien et la cadre elle dit qu’elle est d’accord ou pas d’accord avec ce qu’on a noté, mais bon. Ça ne reflète pas vraiment la réalité. Nous, on est notés en fait, on en parle comme ça, c’est comme si tu retournais à l’école » (Angélique, 39 ans, infirmière).

35Au-delà de son déroulement, de ses acteurs et de ses outils, c’est la finalité même du dispositif qui est remise en cause, en particulier lorsque les formations proposées à l’issue de l’évaluation ne sont pas celles demandées par les personnels :

« Ça pourrait être bien au final, mais là [les cadres] ne t’écoutent pas vraiment. Enfin, quand ils nous disent à la fin : “tu voudrais faire quelle formation ?” On leur dit. Mais ça prend du temps. Ça prend du temps et, à la fin, tu fais pas ce que t’avais demandé ou on te met sur un groupe de travail que tu n’as pas demandé et voilà... » (Éveline, 42 ans, aide-soignante).

36L’objectif affiché d’amélioration des pratiques professionnelles se confond progressivement avec un objectif supposé de contrôle et de mesure de l’activité : « quand on fait les notations annuelles, c’est pour faire du chiffre » (Antoine, 38 ans, infirmier). Ainsi, parce qu’elle met les soignants à distance de leurs propres catégorisations, l’évaluation des pratiques professionnelles est alors le plus souvent appréhendée comme un processus managérial inefficace, voire disqualifiant. Pour la plupart des soignants, il s’agit alors de se soumettre à l’évaluation en se familiarisant avec les critères de notation (connus à l’avance) et de dire aux évaluateurs « ce qu’ils veulent entendre » (Olivier, 47 ans, brancardier). Loin de se soumettre aux injonctions relevant du « professionnalisme » (Boussard et al., 2010), ils sur-jouent leur évaluation : « Pour moi, c’est simple, c’est une pièce de théâtre ! » (Alexandre, 27 ans, infirmier).

L’exemple d’une stratégie collective de simulation : la certification hospitalière

37« Pièce de théâtre », « sketch », « exagération », « mise en scène »... Les termes ne manquent pas pour décrire les nouveaux impératifs d’évaluation et de labellisation des pratiques. Derrière ces formules métonymiques se dessine la dramaturgie sociale (Hughes, 1976) qui s’opère à travers la managérialisation du travail, à l’image de la « certification hospitalière », cadre d’une simulation collective répondant aux injonctions de professionnalisme.

38L’entrée dans la procédure, la « visite », le rapport et le suivi (« contre-visite ») de certification représentent en effet les actes successifs d’une pièce sous-tendue par un « social drama » (Ibid.), au cours de laquelle sont exhibés des comportements attendus, « c’est-à-dire des rôles que les gens pensent que l’on attend d’eux, ou des rôles qu’on leur permet de jouer sur la scène » (Ibid.). L’analyse d’une « contre-visite », suivie plusieurs semaines durant, se révèle en ce sens particulièrement instructive.

39Les réunions de préparation à la contre-visite servent à dresser, dans un premier temps, le cadre de la mise en scène qui précède la certification : organisées en amont de la « visite », elles donnent à voir une scène caractérisée par un dualisme des positions, l’espace étant occupé d’un côté par les personnels d’encadrement, de l’autre, par les soignants. Pour les premiers, ces réunions visent à définir et à rappeler les impératifs attendus pour la certification : « la consultation des recommandations est disponible sur le portail du CHU » ; « ce n’est pas facultatif ! » (Sandrine, 55 ans, cadre de santé). Pour les seconds, elles constituent déjà une mise en scène collective : « le service va être nickel pendant deux semaines, et après, ça va redevenir comme d’habitude » (Stéphanie, 44 ans, aide-soignante) ; « De toute façon, l’accréditation c’est pas sérieux. Ça va faire plaisir au patron et puis c’est tout ! » (Cyril, 34 ans, infirmier).

40Vient ensuite le temps de l’application des recommandations, menée à l’occasion du « grand nettoyage de printemps » (Martine, 46 ans, agent de service hospitalier). Cette période, de quelques jours à plusieurs semaines, comprend des moments de contestation et de résignation, empreints de doutes et d’interrogations sur les enjeux du dispositif. Loin des oreilles indiscrètes, certains soignants expriment clairement leur mécontentement, pointant, pour certains, des exigences contradictoires, pour d’autres, une surveillance accrue des pratiques. Pour autant, la plupart d’entre eux s’accordent sur le sens des orientations de la certification : « Il faut qu’ils arrêtent avec leurs chiffres et tout ça. On n’est pas des robots non plus ! » ; « On s’en fout de l’accréditation ! Ça fait 20 ans que je suis là, tu sais, j’en ai vu passer des conneries ! » (Olivier, 47 ans, brancardier).

41L’application des recommandations met au jour les écarts à la norme qui, parce qu’ils sont banalisés et admis à d’autres moments, questionnent les personnels : produits d’entretien non tracés ; formulaires obsolètes ; consommables non répertoriés ; mobilier médical extérieur au service, etc. Aussi les soignants s’emploient-ils à « rentrer dans les clous », à « maquiller le service » (Florence, 30 ans, infirmière). Ils font ainsi subir de profonds changements aux services, changements qui sont appliqués en fonction des recommandations, c’est-à-dire en dehors du cadre ordinaire du travail.

42Lors de la « contre-visite », les personnels ne sont informés ni du lieu ni de l’heure à laquelle interviennent les « experts » mandatés pour l’occasion. Même s’il se passe dans un autre service, l’audit impose à l’ensemble des soignants de « jouer le jeu » de la certification, impératif rappelé par les personnels d’encadrement : « apparemment, la visite ne viendra pas chez nous aujourd’hui [...]. Ça ne change rien pour nous, il faut continuer nos efforts » (Madame V., cadre supérieure). Pour autant, le point de vue des soignants est tout autre, puisqu’il s’inscrit dans une plus vaste stratégie de simulation : « de toute façon, on l’avait bien dit. C’est juste de la mise en scène. C’est bien, on a fait le grand ménage et puis voilà, plus rien ! » (Florence, 30 ans, infirmière).

43Les quelques semaines passées dans le service confirmeront la mise en scène réalisée à l’occasion de la contre-visite de certification. Peu de temps après le passage des experts visiteurs, le service est effectivement redevenu « comme avant ». Seules certaines dispositions prises à l’occasion de la contre-visite seront finalement maintenues, la plupart d’entre-elles relevant d’un assentiment de principe par les soignants. C’est le cas, par exemple, du protocole d’accès aux « drogues » (produits anesthésiques et morphiniques), permettant aux équipes d’accéder aux thérapeutiques en appelant les personnels, volontaires ou désignés, dédiés à cette tâche. D’abord contraignant, le protocole a été adopté par les soignants, en raison de l’autonomie conférée aux délégués, principalement des infirmier.e.s, mais également compte tenu de la valorisation associée à la gestion des thérapeutiques chargés d’une forte valeur symbolique dans les services.

Conclusion

44Bien qu’elle s’inscrive dans une recherche d’« amélioration continue de la qualité des soins », la rationalisation des pratiques de santé tend à nourrir la confrontation entre le « travail réel », tel qu’il est effectué au regard des normes professionnelles, et la multiplication de règles bureaucratiques et managériales définies en dehors des services.

45Tenus de répondre à la multiplication des prescriptions qui redéfinissent les contours de leur activité, les soignants s’approprient finalement les dispositifs normatifs pour mieux s’en préserver. Loin de se limiter à la seule manifestation d’oppositions ou de résistances à la « conduite du changement », ces ajustements servent davantage d’arbitrage normatif, arbitrage qui vise à réguler les tensions entre une volonté de maintien du professionnalisme « par le bas » – « from within » – et la montée d’exigence de professionnalisme définies et portées « par le haut » – « from above » (Evetts, 2003).

46Pour autant, ces ajustements ne reposent pas uniquement sur une dimension organisationnelle du travail. Ils répondent à une plus vaste catégorisation des prescriptions, produite au regard des significations associées aux pratiques de soin. La circulation des règles en réanimation révèle ainsi que la réalisation des soins ne saurait se réduire ni à l’application des seuls préceptes managériaux, ni à un ensemble d’actions purement stratégiques (Crozier & Friedberg, 1977) : elle dépend également d’un fonds culturel plus ancien, cristallisé autour de la singularité de situations toujours incertaines et vis-à-vis desquelles les soignants s’adaptent en dépit des exigences prescriptives.

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Bibliographie

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Notes

1 Article R6123-33 du Code de la Santé publique.

2 Le fonctionnement des services de réanimation est parmi les plus coûteux de l’hôpital public, avec un coût total journalier moyen estimé à 1 450 euros par patient (Garrigues, 2010).

3 Articles R4311-7 et R4311-9 du Code de la Santé publique.

4 L’expression est empruntée aux soignants.

5 Le « référentiel de compétence de l’infirmière de réanimation », publié par quatre des principales sociétés savantes françaises de réanimation, insiste autant sur les soins techniques que sur les différentes actions de prévention, d'éducation de la santé, de formation ou d'encadrement stipulées par l’article 4311-3 du Code de la Santé publique.

6 Le terme est emprunté aux soignants. Il désigne la plupart du temps l’appareillage des malades (intubation, ventilation artificielle, sondage nasogastrique, cathéterisation, etc.).

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Pour citer cet article

Référence électronique

Thomas Denise, « Des protocoles « quand on en a besoin… » : l’assimilation des contraintes comme enjeu professionnel en milieu hospitalier », SociologieS [En ligne], Dossiers, L’institution et ses professionnels face à la rationalisation des soins de santé, mis en ligne le , consulté le 16 juillet 2020. URL : http://journals.openedition.org/sociologies/13567

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Auteur

Thomas Denise

Docteur en sociologie. Chercheur associé au Centre de recherche risques et vulnérabilités, université de Caen (France) - thomas.denise@unicaen.fr

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