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L’institution et ses professionnels face à la rationalisation des soins de santé

La rationalisation du travail psychothérapeutique des infirmier.es dans la psychiatrie publique. Enjeux idéologiques et professionnels

Rationalization of nurses’ therapeutic work in public psychiatry. Ideological and professional issues
Nadia Garnoussi

Résumés

Les évolutions récentes du champ de la psychothérapie en France, liées à l’essor de la « psychiatrie fondée sur les preuves » et d’un modèle de soin capacitaire, mettent en évidence le processus plus large de rationalisation du soin psychique. Le groupe professionnel des infirmiers se trouve au cœur de ces évolutions bien que les effets des transformations du champ de la psychothérapie, dont la réglementation du titre de psychothérapeute, aient été moins analysés que pour les autres professions « psys ». Cet article revient sur le contexte dans lequel les infirmiers ont développé leur propre expertise psychothérapeutique, puis analyse les enjeux professionnels et idéologiques qui accompagnent le changement de paradigme thérapeutique au profit des pratiques dédiées à la « réhabilitation psychosociale ».

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Texte intégral

Introduction

1En France, les transformations successives que le New Public Management (NPM) impose à la psychiatrie publique sont multiples et complexes. Bien que la marchandisation, qui en est l’un des pôles les plus puissants, nivelle les logiques de réflexion et d’action au nom du critère de rentabilité, le NPM n’en constitue pas moins un nouvel esprit qui informe tant le niveau organisationnel des services publics que celui de la nature, des modalités et des finalités de leur activité sur/avec leurs usagers (Mougeot, 2017).

  • 1 Soit une médecine, dite aussi « factuelle », qui utilise les données, considérées comme étant les p (...)
  • 2 Les textes de santé publique la définissent comme la « somme des actions à développer pour optimise (...)

2La généralisation des critères d’efficience, d’efficacité, d’évaluabilité, relève de cet esprit. Elle indique un processus de rationalisation de l’activité en psychiatrie qui mobilise des justifications d’ordre à la fois bureaucratique et scientifique. La mise au point de la « Valorisation de l’activité en psychiatrie » à la fin des années 2000 devait ainsi permettre, à l’appui des outils d’informatisation des données médicales, de produire une évaluation médico-économique des pratiques et de nouvelles modalités de financement ajustées aux politiques de santé publique. Or, si la « mise en chiffres » de l’activité (Dembinski, 2013) a suscité de nombreuses résistances au sein des mondes professionnels, elle a aussi pu être facilitée par la légitimité croissante d'une psychiatrie « scientifique » qui se plie aux critères et aux protocoles de la « médecine fondée sur les preuves 1 ». Dans ce contexte, en France, faisant reculer la psychanalyse restée longtemps dominante, l’offre de Thérapies comportementales et cognitives (TCC) s’est fortement développée, soutenue par les politiques publiques, au motif que leur efficacité sur des symptômes définis est « scientifiquement validée ». De fait, en visant à agir sur des « incapacités », des pensées ou des conduites « dysfonctionnelles », les TCC se prêtent à l’évaluation de leurs effets par des outils de mesure standardisés. En outre, elles s'ajustent à la conception que les politiques de santé publique promeuvent du « rétablissement » comme objectif consensuel des soins de santé mentale : celle de « réhabiliter 2 » les patients suivant la norme de la « bonne » intégration sociale, qui suppose un niveau suffisant d’autonomie et de productivité individuelles.

  • 3 Signifiant qu'ils ne sont ni psychiatres, ni psychologues, ni psychanalystes.
  • 4 Issues du courant de la psychologie humaniste qui émerge aux États-Unis dans les années 1940, autou (...)
  • 5 Pour comprendre le statut particulier de la psychothérapie par rapport au champ médical et psychiat (...)

3C’est ici plus spécifiquement à la rationalisation d’une partie fondamentale du travail de soin en psychiatrie que nous nous intéressons, à travers les évolutions des pratiques psychothérapeutiques des infirmiers en Centre médico-psychologique (CMP). Depuis les années 1990, le champ de la psychothérapie se transforme et se recompose ; en raison des nouvelles pratiques d’évaluation, mais aussi sous l’effet de la régulation de la psychothérapie entreprise par l’État qui, en 2010, a abouti à la réglementation du titre de psychothérapeute. Les débats et les luttes professionnelles suscités par la régulation de la psychothérapie ont surtout donné une visibilité aux intérêts des psychothérapeutes « ni, ni, ni 3 » (Champion, 2008), majoritairement formés dans le privé aux approches humanistes 4, ainsi qu'à ceux des psychiatres, des psychologues et des psychanalystes. Jusqu’à la date de cette réglementation de l’exercice et du titre, les infirmiers ont eu, pour leur part, l’opportunité d’investir discrètement le champ de la psychothérapie – notamment quand le travail en psychiatrie relevait d’une spécialisation, c’est-à-dire jusqu’en 1992, date de suppression du diplôme d'État d'infirmier de secteur psychiatrique. En revanche, leur statut paramédical les rendait moins légitimes à revendiquer un véritable mandat psychothérapeutique que les différents groupes « psys » 5.

4La réglementation de la psychothérapie a eu des répercussions spécifiques sur le groupe des infirmiers, notamment en termes de limitation du champ des pratiques professionnelles. Mais la rationalisation de l'activité en psychiatrie engage une transformation plus large du sens du soin psychique et de ses modalités légitimes, ce que les évolutions conjointes du statut de la psychothérapie dans l'institution et de celui des compétences reconnues aux infirmiers mettent en lumière.

5Nous le montrons dans cet article en revenant dans une première partie sur le contexte dans lequel les infirmiers ont développé leur propre expertise psychothérapeutique. Nous entendons par ce terme d'expertise l'ensemble des compétences dont la légitimité est relative à une configuration et des acteurs donnés. En raison de ce caractère relatif, qui contredit l'idée qu'une expertise constituerait un savoir stable en vertu de sa dimension « scientifique », nous pensons, à l'instar de Guillaume Calafat, qu'elle est « une situation(s) propice(s) à l'interrogation des contextes sociaux » (Calafat, 2011). Dans la seconde partie, nous verrons comment les changements de l’institution guidés par l’obligation d’efficacité des prises en charge viennent mettre en crise l'expertise psychothérapeutique des infirmiers. Leur sentiment d’être dépossédés de la part noble de leur travail s'adosse dans ce cas à la défense d’une vision voulue non normative et respectueuse de la singularité de la vie psychique de tous les patients. Cette position renvoie au clivage classique entre la rationalisation des activités de soin et le travail « avec l’humain », défendant son caractère souvent aléatoire et imprévisible. Il existe néanmoins des accommodements à la rationalisation, qui correspondent à la création de nouvelles opportunités, ou qui pensent s’inscrire dans un mouvement d’amélioration de la réponse des services publics aux attentes des patients-usagers (Le Bianic, 2011). C’est ici le cas pour certains infirmiers qui voient dans le développement d’une offre de soin structurée et centrée sur le renforcement des « capacités » psychologiques et sociales, une revalorisation de leur mandat auprès de patients marginalisés par la maladie mentale.

  • 6 « Les interventions psychiques dans les services de soins en santé mentale. Permanences, hybridatio (...)

Méthodologie
Nous exploitons ici les données d’une enquête sur l’offre et les pratiques psychothérapeutiques dans deux CMP situés dans la conglomération lilloise. Le premier, enquêté en 2015-2016, a permis de développer l’essentiel des analyses présentées ici, qui sont prolongées par les données recueillies au sein du second CMP, sur une durée de trois semaines, dans le cadre d’une recherche en cours 6. Ces deux services présentent des caractéristiques propres à leur secteur (territoire, population, moyens), à leur offre de soin, à différents aspects de l’organisation du travail mais également beaucoup de similitudes, notamment la proposition d’une offre éclectique de soin psychologique, dont des psychothérapies psychanalytiques et humanistes, pratiquées de longue date et, plus récemment, des thérapies comportementales et cognitives (TCC). Sur ces deux terrains, nous avons mené des observations centrées sur les entretiens d’accueil, les réunions d’orientation et de synthèse, des consultations, des activités de groupe et conduit des entretiens avec les professionnels interrogeant leur(s) formation(s), leur parcours dans l’institution, leur conception du métier et leurs pratiques actuelles de travail. Nous avons cherché à analyser les manières dont les acteurs expliquent ce qu’ils font – avec les patients, avec leurs pairs et les professionnels des autres groupes ; à comprendre leur rôle dans le processus d’évaluation, de dénomination et de traitement des problèmes dans le dispositif du CMP ; et, sur un plan plus général, à les faire parler de l’histoire de la psychiatrie qu’ils connaissent, de leur interprétation de ses changements et des enjeux qui en découlent, sur le plan professionnel et, plus largement, moral et sociétal.

De l’idéal psychothérapeutique dans la psychiatrie publique

6La sectorisation en France et ses évolutions depuis les années 1960 ont en partie déterminé la place que la psychothérapie a prise dans la psychiatrie publique. Comme l’analysait Robert Castel (1975), la sectorisation correspond d’abord à la traduction politique et administrative – en l’occurrence l’implantation de dispositifs de prise en charge propres à chacun des espaces délimités géographiquement et démographiquement – d’une « utopie médicale » développée dans l’après-guerre. Voulant rompre avec l’institution « totale », que représentait l’asile, cette utopie défendait la possibilité de prendre en charge les malades « hors les murs », grâce à des soins de proximité, dont la psychothérapie – alors principalement conçue par les psychiatres en référence à la psychanalyse – devait faire partie.

  • 7 Les CMP concentrent la grande majorité des recours aux soins psychiatriques. Selon les données de l (...)

7Mais l'essor de la psychothérapie tient surtout aux effets paradoxaux de la sectorisation. Dans un premier temps, l'offre de soin ambulatoire, dont les CMP sont le pilier 7, n'a pas conduit comme escompté à fermer les lits des hôpitaux psychiatriques. Ainsi, dans les décennies qui ont suivi la mise en place de la sectorisation, les services extra-hospitaliers ont progressivement pu accueillir cette nouvelle file de patients ne passant pas par l'hospitalisation, alors communément qualifiés de « névrosés » et non de « psychotiques » et ce, dans un contexte de diffusion croissante de la « culture psychologique » (Castel, 1981), qui a banalisé le recours à la psychothérapie.

L'ouverture du champ de la psychothérapie

8C’est donc dans la période post-asilaire que les infirmiers vont pouvoir se former à la psychothérapie et la pratiquer dans le cadre d'entretiens individuels qui vont être au cœur de l’activité des CMP. Vue comme une pratique noble par les différents groupes professionnels, y compris celui des médecins, elle a permis aux infirmiers de valoriser leur propre activité d’accompagnement des patients et de se distinguer dans un espace professionnel marqué par une diversité de positions liées à la multiplication des secteurs d’activité extra-hospitaliers (Longchamp et al., 2018).

  • 8 Notion mobilisée par François Dubet dans ses analyses sur les transformations des institutions de t (...)

9En référence à la période précédant les reconfigurations de tout le champ de la santé mentale dans les années 2000, les soignants peuvent évoquer une sorte d’« âge d’or 8 », en référence aux libertés laissées par l’institution, à l’investissement dans la formation continue et aux compétences nouvelles acquises par les professionnels. Revenant sur l’historique de l’un des CMP enquêtés, un cadre de santé qui a vu sa naissance au tout début des années 1990, met en avant le caractère avant-gardiste du projet porté alors par un groupe de soignants, un médecin, une psychologue et des « infirmiers qui étaient un peu particuliers, qui étaient en rupture avec ce qui se passait à l’asile, qui avaient envie d’évoluer ».

10Cette volonté d’émancipation du cadre asilaire s'est traduite, simultanément, par le délaissement du travail auprès des patients atteints de pathologies chroniques, dits « psychotiques » : « les psychotiques à l’époque ça les intéressait pas », affirme le même professionnel. Tandis que le CMP se rapproche d'un centre de psychothérapie ouvert à tous, le développement de l'expertise psychothérapeutique des infirmiers va être facilité par l'absence de régulation de la psychothérapie, ainsi que par la moindre concurrence entre les groupes professionnels pouvant se partager cette nouvelle clientèle. Il s'agit toutefois d'un développement « discret » : les infirmiers n'ont jamais vraiment revendiqué « être » des psychothérapeutes mais plutôt de pouvoir disposer d'une « formation » à la psychothérapie et l'exercer à ce titre, sans pour autant accéder au même niveau de reconnaissance que les médecins ou les psychologues la pratiquant également.

« D’autres métiers que les médecins se sont emparés du mot psychothérapie – je dis bien le mot psychothérapie – les psychologues au départ et puis, dans l’évolution du temps, d’autres professionnels que sont les infirmiers. À chaque fois, ça ne s’est pas fait facilement. Psychothérapie, c’est un beau mot, c’est valorisant, ça fait une médaille de dire : "je suis psychothérapeute". Les psychologues, quand ils ont souhaité l’être, ça a été mal vécu par les médecins qui se sont sentis dépossédés […] Quand les infirmiers ont voulu aussi se former et devenir psychothérapeutes, ça a été la même chose vis-à-vis du corps médical et vis-à-vis du corps des psychologues aussi » (Cadre de santé, cité plus haut).

11Reste que c’est bien en termes d’élévation professionnelle et intellectuelle que les infirmiers de cette génération parlent des possibilités qui leur ont été données de se former à la psychothérapie. Élévation qui marque également la rupture avec le métier d'« avant », celui qu’un infirmier, ayant débuté sa carrière à l' « asile », définit ainsi : « des bottes, une blouse et des clés ». Dans ce travail de « gardiennage », la dimension relationnelle était certes limitée, mais pas inexistante. Au fil des évolutions de l’hôpital psychiatrique, elle s’est spécialisée sous la forme de la « relation d’aide », avant que celle-ci ne soit à son tour considérée comme le simple « b.a.-ba » par les infirmiers qui se sont engagés dans les prises en charge individuelles :

« Je trouve que, en tant qu’infirmière à l’hôpital, je me débrouillais bien, mais c’est pas du tout le même travail, mais pas du tout d’ailleurs […] En individuel [au CMP], je me suis tout de suite sentie confrontée à mes propres limites, en fait. Tout de suite, je me suis rendu compte qu’avec mon diplôme (même d’infirmière de secteur psychiatrique) et mes dix ans d’expérience, en individuel je ne pouvais pas aller au-delà du soutien, pour le dire simplement » (Infirmière, 58 ans, travaille en CMP depuis 22 ans).

12Un tel intérêt pour la psychothérapie doit être replacé dans un contexte institutionnel qui avait favorisé la formation continue à une diversité de méthodes, essentiellement issues de la psychologie humaniste (dont la Gestalt-thérapie, la thérapie centrée sur la personne, l’analyse transactionnelle, la programmation neuro-linguistique…). Définie par ses fondateurs comme une « troisième voie », cette orientation de la psychologie s’est développée contre la psychiatrie positiviste, mais aussi en se différenciant de la psychanalyse à laquelle elle reproche une vision négative et déterministe de l’individu. En rapprochant la psychothérapie d’une démarche « existentielle », elle définit un autre genre de travail sur soi, qui se veut décentré de la question de la maladie mentale et axé sur le développement des « potentialités » individuelles. Son influence parmi les infirmiers renvoie aux affinités de ce modèle psychothérapeutique avec la conception générale du travail d’accompagnement et du soin auquel ils sont tous socialisés. Comme l’explique l’un d’eux, qui a choisi en début de carrière de se former à la thérapie centrée sur la personne, la psychologie humaniste est « holistique » : elle rencontrerait la vision « globale » de la santé que les infirmiers apprennent à avoir, tout en y cherchant aussi le renforcement de compétences valorisées, comme celle de savoir approfondir, « creuser » les situations et les personnalités des patients.

13Elle légitime également les apprentissages fondés sur l’expérience, que les infirmiers voient comme une dimension déterminante de leur savoir-faire relationnel. Enfin, la psychologie humaniste constitue une approche pragmatique et éclectique (Bachelard & Parot, 2014). Plutôt que d'engager une démarche de retour vers le passé, comme la psychanalyse le ferait en cherchant à atteindre l'inconscient, elle invite à se concentrer sur le « temps présent » et les « ressentis actuels » des patients. Et, dans cette optique, idéalement introspective et active –car c'est un mieux-être rapide qui est recherché – le thérapeute est autorisé à utiliser différentes techniques verbales et psycho-corporelles. L’éclectisme nous semble d’ailleurs être plus caractéristique des jeunes générations d’infirmiers, qui souvent cumulent des formations brèves dans une optique pragmatique mais aussi plus incertaine, alors que leurs aînés font davantage valoir leur appartenance à une école de la psychologie humaniste. Cette infirmière, âgée de 37 ans, évoque ainsi sa recherche permanente de nouveaux « outils », afin d’ajuster sa pratique à la diversité des situations qu’elle estime rencontrer :

« Je me retrouvais dans des situations à accompagner les patients et je me disais "il me manque des outils en fait". Je leur parlais, mais ce n’était pas aidant pour eux. Il y avait une frustration, à me dire "ça ne va pas aussi vite que je voudrais". En fait je cherchais ma posture, à me dire "s’il n’y a pas de résultats ça sert à rien" [….] j’ai fait plusieurs formations, à la thérapie brève, à la thérapie familiale, à l’estime de soi, pour répondre à la demande aussi du service et dans cette recherche d’outils, en me disant "il faut que ça serve à quelque chose" » (Infirmière, 37 ans, au CMP depuis 6 ans).

14La référence à la pluralité de la demande est révélatrice d’une conception particulière du mandat de la psychiatrie. Elle l’étend en effet à des problèmes dont l’étiquetage « psychologique » et non « psychiatrique » mobilise un lexique des affects et des émotions particulièrement extensif et malléable, mais non moins normatif (Fernandez, Lézé & Marche, 2006). Avec les termes courants que ce lexique emploie, les infirmiers revendiquent l’usage d’un langage accessible à tous les patients, là où d’autres postures, surplombantes ou professorales, leur semblent devenues inappropriées ; au-delà de cette justification, ce langage rappelle la proximité sociologique entre les infirmiers et les patients suivis en psychothérapie, tous majoritairement issus des classes moyennes, lesquelles ont été les premières réceptrices et productrices de la « culture psychologique » (Castel, 1981). C’est avec ce type d’expertise que les infirmiers se sont repositionnés, face aux médecins et aux psychologues, sur le terrain de l’interprétation et de l’évaluation des cas et des nouvelles demandes. Or si elle leur a permis de développer ce qu’ils voient comme la part noble de leur travail, cette expertise se révèle aujourd’hui particulièrement vulnérable à la rationalisation de l’activité. Ce constat renvoie à l’asymétrie des statuts et des savoirs entre groupes professionnels, qui les expose différemment aux changements institutionnels. Il rappelle également des caractéristiques de l’expertise en tant que telle : en premier lieu la relativité de sa légitimité à un « contexte », à une « situation », offerts aux évolutions politiques, sociétales et morales.

Affirmation et vulnérabilité de l’expertise psychothérapeutique des infirmiers

15La position dominée que les infirmiers et infirmières occupent dans la division du travail limite nécessairement la valeur effective qui peut être accordée à leur expertise. Cependant il convient de rapporter les termes de sa reconnaissance à la culture thérapeutique qui prédomine au sein de l’institution à une période donnée. Ainsi, l’importance prise par la psychothérapie à partir des années 1960, d’un point de vue idéologique et pratique, a conféré une morphologie particulière à l’espace de réflexion, d’évaluation et de décision dans lequel les groupes professionnels s’inscrivent inégalement. Les réunions consacrées à l’orientation et au suivi des patients font partie de ces temps forts de mobilisation de l’« équipe thérapeutique », où se joue la sélection de la patientèle et des problèmes qui feront l’objet d’une prise en charge. Elles constituent donc une arène de reconnaissance à l’échelle des groupes professionnels, faisant apparaître différentes dynamiques de convergence ou de distinction. Mais elles mettent aussi à l’épreuve les individus, dès lors que certaines compétences sont rapportées à des qualités personnelles plus qu’à des acquis spécifiques à une profession.

16Pour la compréhension de ces logiques de reconnaissance et des contradictions qui les traversent, nous renvoyons à l’analyse très éclairante qu’Albert Ogien avait produite sur la « collégialité imposée » du travail en psychiatrie hospitalière, montrant la complexité de la position des infirmiers, à qui il est demandé de partager des informations sur les patients suffisamment pertinentes et utiles à la décision médicale. Or, affirme Albert Ogien :

« En l'absence d'une définition précise de ce que les infirmières doivent faire, la réunion les place dans une situation complexe : sommées de proposer à l'assemblée un exposé des particularités qu'elles ont pu observer dans le comportement de tel ou tel patient au cours de leur “groupe”, elles doivent faire preuve d'un savoir qui n'est pas constitué en tant que tel et dont, par formation, elles ignorent jusqu'aux prémisses théoriques qui le fondent (qu'il s'agisse de psychologie ou de psychiatrie) tout en ne maîtrisant pas le lexique autorisé pour en parler » (Ogien, 1987, p. 72).

17Face à cette expression de la domination, la formation des infirmiers à la psychothérapie leur a permis d’affirmer une expertise qu’ils voulaient non réductible à un mimétisme de la parole médicale, car placée du côté d’une appréciation de la personnalité et des ressources psychologiques des patients. Déplacement d’autant plus vécu comme une autonomisation vis-à-vis de la tutelle médicale qu’ils ne disposent pas d’une pleine légitimité à mobiliser les catégories psychiatriques, même s’ils les ont apprises dans le cadre de leurs formations ou simplement « sur le tas ». En conséquence, les infirmiers sont souvent contraints de « tourner autour » du diagnostic, sans nommer directement les pathologies :

« Normalement, un infirmier n’a pas à émettre de diagnostic médical. Par exemple, même le terme dépression, je n’ai même pas l’autorité de le nommer. Je peux nommer les symptômes, les manifestations de ce diagnostic parce que ça fait partie de mes compétences : tristesse de l’humeur, insomnie, pleurs, etc. » (Infirmier, 54 ans, formé à l’« approche centrée sur la personne »).

18Néanmoins, leur posture a pu bénéficier de la représentation dominante de la psychothérapie dans la psychiatrie post-asilaire. En premier lieu car la psychothérapie s’est vue accorder un statut « à part », qui l’a longtemps soustraite des critères de la rationalité « scientifique », telle que la médecine fondée sur les preuves la définit et l'applique aujourd'hui aux traitements médicamenteux comme psychologiques. Mais aussi parce que la culture psychothérapeutique a installé un usage particulier de la parole dans les temps d’échange collectifs, qui encourage la prolixité du discours et la multiplication des points de vue. Cette pratique de la parole est soutenue par l’idée que les professionnels, qu’ils soient médecins, psychologues ou infirmiers, ne peuvent se limiter à la mobilisation de connaissances formelles sur la maladie mentale, mais qu’ils doivent faire appel à leur propre subjectivité. Pas n’importe quelle subjectivité toutefois ; elle doit avoir été façonnée par « un travail sur soi », par lequel les professionnels distinguent l’expertise du jugement ordinaire ou même d’un discours qui pourrait être jugé comme seulement « scolaire ».

19En ce sens, les infirmiers font valoir le travail réflexif qu’ils estiment avoir entrepris : en ayant eux-mêmes suivi une psychothérapie et également, pour certains, en étant « supervisés », c'est-à-dire en rapportant à un psychothérapeute, choisi pour son expérience clinique, leur propre pratique. Leur expertise psychothérapeutique repose ainsi sur une intrication particulière de connaissances formelles et expérientielles, susceptibles de constituer un « savoir ésotérique », suivant les termes d’Everett C. Hughes (1996). Celui-ci y voyait l’une des conditions de la professionnalisation, donc de l’estime accordée à une profession et à ses membres. Dans le cas présent, ce savoir a été différencié de la sphère profane par la consonance initiatique de la formation « réelle » à la psychothérapie.

20En pratique, il est par exemple affirmé via le recours à l’intuition comme compétence des professionnels les plus expérimentés. En effet, la capacité à « sentir » prend une valeur particulière dans les situations de perplexité et d’incertitude de l’équipe, par exemple dans les réunions d’orientation des premières demandes, où les éléments dont les professionnels disposent, parfois ténus et disparates, doivent être décryptés et agencés de manière à faire émerger un problème suffisamment lisible. C’est cette conception de l’expertise qui conduit certains professionnels à relativiser les frontières entre les groupes professionnels, comme ici une jeune psychologue travaillant depuis 8 ans en CMP : « Je trouve que la formation de psychologue ne m’a pas forcément préparée à la psychothérapie. Je trouve qu’il y a aussi une posture personnelle. Du coup, je trouve que les autres professions, enfin chaque personne –c’est même pas chaque profession en tant que telle – c’est une démarche aussi individuelle qui est compliquée à évaluer ».

21Toutefois, si cette conception reste solidement ancrée parmi les professionnels qui défendent un modèle « humaniste » ou tout au moins éclectique du soin psychique, elle est affaiblie par le développement de la psychiatrie « fondée sur les preuves » et par les attentes politiques de rationalisation des prises en charge de la maladie mentale. Dans ce contexte, la légitimité accordée aux TCC a changé la donne pour les infirmiers en termes de formation proposée, raréfiant l’expertise psychothérapeutique parmi les jeunes infirmiers qui ne disposent plus de la spécialisation du diplôme d’infirmier en psychiatrie. Pour les plus anciens, cela signifie la mise en crise de cette expertise, tant sont désormais remises en question les compétences « non évaluables » par l’administration hospitalière, qui invoque l’efficience des soins mais aussi la sécurité des patients. Leur sentiment d’être ainsi discrédités tient aussi pour beaucoup au fait qu’en dépit de leurs diverses formations, le titre de psychothérapeute n’a été que très rarement délivré à ceux qui en avaient fait la demande auprès des Agences régionales de santé (Meyer, 2009). « Avant nous étions tous psychothérapeutes », dit l’un d’eux : de fait, la régulation idéologique et juridique de la psychothérapie, telle qu’elle s’opère depuis les années 2000, a redessiné les frontières entre les groupes professionnels en référence notamment à leur niveau de formation en psychopathologie.

De l’approche « globale » aux interventions psychosociales ciblées, entre désenchantement et nouvelles opportunités

Une réorganisation des priorités de la psychiatrie publique

22Le groupe des infirmiers se trouve en première ligne face aux nombreuses réorganisations dictées par les politiques de santé publique, au nom de la « modernisation » nécessaire des prises en charge de la maladie mentale. Ces politiques œuvrent en particulier à redéfinir l’urgence et l’ordre des priorités attribuées aux dispositifs de la psychiatrie. À partir de la fin des années 1990, les recommandations de l’OMS-Europe ont très nettement affirmé une rhétorique basée sur la désinstitutionnalisation, la prévention et la prise en charge précoce des symptômes associés aux pathologies susceptibles de se chroniciser et ce, dans une perspective qui associe la santé mentale « positive » à l'accomplissement d'un « travail productif » et à la « contribution active aux besoins de la communauté » 9. Cela implique pour les infirmiers plusieurs changements majeurs, du point de vue de l’organisation et du rythme de leur travail, mais aussi plus fondamentalement de ses objectifs.

23« Nous n’avons plus le temps de travailler » déplore une infirmière formée à la psychothérapie humaniste. Propos apparemment paradoxal qui en réalité met en cause les nouvelles pressions temporelles imposées au sein du CMP mais aussi la subversion du bon travail : en devant recevoir plus de patients plus vite, en diminuant la durée des suivis individuels, en réévaluant sous la tutelle du médecin les objectifs thérapeutiques qu’ils étaient auparavant plus libres d’apprécier. Surtout, ils sont appelés à renforcer leur expertise proprement paramédicale, signifiant pour certains une perte d’autonomie et de qualification de leurs tâches. Dans les services enquêtés, les infirmiers – et plus spécifiquement les « anciens » – sont ainsi incités à revenir à des formes plus structurées d’entretien conformément au cadrage de la loi de 2002, qui en rappelle deux fonctions principales : celle de l’évaluation clinique du patient servant à la prescription médicale du parcours de soin et celle de l’accompagnement proprement infirmier. Ces injonctions représentent pour ces infirmiers une forme de régression ; certains parlent d’« infantilisation », face aux diverses initiatives prises par la direction des soins qui leur demande un récapitulatif de leurs « compétences » afin de les distinguer de celles des autres groupes professionnels.

24Dans la configuration privilégiant la vision psychothérapeutique du soin psychique, le premier entretien signifiait l’entrée dans un processus thérapeutique – « il pouvait déjà se passer quelque chose pour le patient, parfois même ils ont juste besoin de déposer quelque chose », explique une infirmière. Or, cette dernière possibilité serait peu compatible avec le travail attendu de recueil de données factuelles sur la santé du patient. L’on peut qualifier d’« infra-psychothérapeutique » ce travail pour lequel le soignant est invité, tant que faire se peut, à neutraliser sa subjectivité. Mais aussi parce que dans les cas où le travail de suivi individuel est assuré par un infirmier, c’est de « relation d’aide et de soutien » dont il s’agit, celle-là même que les infirmiers jugeaient insuffisante en allant se former à la psychothérapie.

25Enfin, c’est le changement de leur patientèle qui pour les infirmiers est en jeu. Ces derniers sont en effet incités à limiter la durée des suivis, mais aussi à les orienter suivant un « projet de soin », désormais formalisé pour chaque nouveau patient. Or, cela représente une rupture fondamentale avec le modèle de prise en charge basé sur la « demande » du patient, qui s’était généralisé dans la période post-asilaire et qui avait accompagné l’ouverture des dispositifs extra-hospitaliers au « tout-venant ». À plusieurs égards, le travail avec la « demande » du patient est la condition de la préservation de la spécificité et de l’autonomie, même relative, de leur expertise. Tout d’abord parce que ce travail répond à leur idéal « non directif » du soin, qu’ils différencient ainsi de la logique diagnostique et curative laissée à la médecine. « [Ce qui m’intéresse] c’est la personne, ce n’est pas son problème, son symptôme : "qu’est-ce qui se passe pour vous ? Qu’est-ce que vous voulez ? Qu’est-ce que vous ne voulez pas ?" » : pour cet infirmier, un « ancien », la psychothérapie consiste à « accompagner la personne là où elle veut aller » et, par conséquent, à surtout « ne pas avoir de projet pour elle ».

26L’importance accordée au principe de ne pas « faire pour » ou « savoir pour » les patients, rappelle le principe de « non-directivité » de l’orientation humaniste. Mais plus implicitement, derrière leur refus des « étiquettes » médicales ou même sociologiques, cette perspective circonscrit une patientèle avec laquelle cette conception du cheminement personnel est censée pouvoir fonctionner. Une infirmière, formée à la Gestalt-thérapie il y a une trentaine d’années, parle de la nécessité d’une « envie de changement ». D’une certaine façon, les patients sont ici responsabilisés, ils doivent faire preuve de leur réelle motivation à « changer » et, pour cela, les mêmes infirmiers reconnaissent qu’ils ne doivent pas être « trop » malades : « il faut une personne qui mentalise, qui est maître d’elle-même, enfin qui est prête à avancer ».

27La manière dont le soin tend aujourd’hui à être contractualisé, autour d’objectifs et de moyens prédéfinis, repose elle aussi sur la responsabilisation du patient, mais dans un tout autre sens. Il est attendu du patient qu'il s'engage dans un processus de guérison ou de rétablissement grâce à des interventions ciblées sur des symptômes médicalement explicables. « Il est malade ou il n’est pas malade ? » : si le travail de différenciation entre malaise et vraie « maladie » n’est pas nouveau en psychiatrie, les psychiatres tendent à vouloir « trancher » plus nettement lors des réunions sur la nature des plaintes. La prise en charge des souffrances psychologiques n’est pas exclue, notamment parce que certaines catégories psychiatriques, qui de surcroît sont en augmentation, telles que le « syndrome de stress post-traumatique », sont ramenées à ce type de souffrance plus qu’à de réelles « maladies ».

  • 10 Sur cette vision que ce groupe professionnel a des « nouvelles lignes du soin », nous renvoyons à A (...)

28En revanche, l’argument de la responsabilité des patients est aussi mobilisé pour justifier le renvoi plus systématique de demandes évoquant des formes plus diffuses de mal-être, vers le libéral ou le privé, ce qui relève d’une conception plus restrictive du mandat de la psychiatrie publique. Le passage à cette autre psychiatrie produit ou vient accentuer des écarts entre les groupes professionnels, notamment selon le degré de changement de leurs activités ; les psychologues par exemple conservent une autonomie de leur pratique clinique et psychothérapeutique, bien qu'il soit de plus en plus question de « formaliser » leur rôle dans les protocoles de soin, leur faisant craindre une « paramédicalisation » de leur métier 10. Mais, à l'intérieur même des groupes professionnels, d'autres écarts s'affirment, qui renvoient à des conceptions distinctes du métier d'infirmier en psychiatrie. En l'occurrence, l'essor des interventions cognitivo-comportementales peut donner à certaines infirmiers, qui n'avaient pas développé d'expertise psychothérapeutique, l'opportunité de (re)-valoriser des compétences d'un autre type.

Entre ancienne et nouvelle psychiatrie, la valorisation du travail éducatif et adaptatif

29Nous l'avons dit, les logiques de rationalisation du soin psychique ne reposent pas sur la seule justification de l'efficience, caractéristique de la rhétorique politique et administrative : elles peuvent s'articuler à d'autres intérêts et valeurs au sein des groupes professionnels, qui déterminent les contours du travail de soin psychique et la définition de la patientèle prioritaire.

30C'est dans cette optique que nous analyserons l'intérêt de certains infirmiers pour le domaine des TCC, plus spécifiquement celles qui sont dédiées à la « réhabilitation psychosociale », pour lesquelles les formations se sont développées. Ils se voient notamment confier l'animation de groupes en binôme, constitué de deux infirmiers ou d'un infirmier et d'un psychologue. De la même manière que la psychologie humaniste avait pu faire écho à la culture infirmière du soin et servir à la valoriser, des caractéristiques des TCC peuvent permettre à ces professionnels d'affirmer des compétences spécifiques, dans un autre registre de légitimité. En effet, la légitimité prêtée à la psychothérapie s'adossait à la valorisation d'une forme de démarche « intellectuelle », passant pour les infirmiers par la connaissance d'une certaine littérature psychologique, ou encore par la cure psychothérapeutique elle-même, vue comme un travail « en profondeur » sur soi.

31À l’inverse, le paradigme cognitivo-comportemental prône d'emblée une certaine simplicité : il recouvre des thérapies brèves, structurées autour d'une logique « problème-solution », qui agissent sur des mécanismes psychiques expliqués par des règles stables. L'intention du soin est donc ici tout autre que celle de l'« accompagnement » psychothérapeutique : elle repose sur des objectifs définis dès l'entrée dans le processus thérapeutique et sur une conception du changement qui consiste à modifier les pensées « dysfonctionnelles » et les comportements « inappropriés ». Les « incapacités » sont identifiées dans la vie sociale ordinaire, à partir de la manière dont les patients accomplissent des actions telles que s'alimenter, mémoriser ou interagir avec autrui.

32Si les promoteurs des TCC tendent à les présenter comme une révolution qui réussit à faire de la psychiatrie une véritable « médecine », ces technologies agissent aussi par un mécanisme de reconversion de pratiques existantes mais faiblement formalisées. C'est ainsi que les infirmiers peuvent y trouver un double intérêt : celui de participer à ce qui est présenté en termes d'« innovation scientifique » et celui de mobiliser des savoir-faire constitutifs à leurs yeux de leur cœur de métier, conçu sous un angle explicitement éducatif et adaptatif. Ce positionnement les conduit à consentir à une division du travail ressentie ailleurs comme un durcissement des rapports hiérarchiques, mais qu’ils voient plutôt sous l'angle d'une plus grande « coopération », valorisante, avec l'autorité médicale. Ainsi, selon une infirmière de 40 ans, formée depuis quelques années à la technique de « remédiation cognitive », ce type d'intervention permettrait de « mieux faire [son] boulot », celui de « redonner de l’autonomie aux patients », de « l’aider à se réhabiliter, à se réinsérer ». Une perspective capacitaire oriente son appréciation de « ce qui marche » auprès de patients atteints de pathologies lourdes.

33D’après elle, des exercices ciblés, par exemple de mémorisation, permettraient de restaurer des capacités altérées par la maladie, « des connexions qui ne se font plus » dit-elle, en évoquant la progression des connaissances scientifiques sur le cerveau. Elle inscrit ce travail sur le patient dans la construction d'un continuum transparent des interventions médicales, paramédicales, sociales, réalisées auprès du patient, très loin donc de la clinique « intime » dont la psychothérapie se réclame. Une autre caractéristique de ce type de prise en charge, que la santé publique caractérise d'« intégrée », est le temps de travail administratif conséquent consacré à la restitution de la progression des objectifs suivant chaque étape du programme thérapeutique. Communément considéré par les soignants comme le « sale boulot », ce type de tâche est ici mieux accepté, dans la mesure où le recueil et le partage de données organisées est considéré comme nécessaire à l’obtention de résultats rapides et concrets. La même infirmière insiste ainsi sur l'importance du travail descriptif et idéalement a-subjectif réalisé lors des entretiens d'accueil : « j’ai un plan dans la tête, c’est très complet, pour après travailler sur un point précis. Par exemple avec une patiente la dernière fois, c’était travailler sur l’organisation de la vie quotidienne parce qu’elle avait énormément de mal à s’organiser. Alors elle vient avec son agenda, on note, on programme, à quelle heure on se couche, à quelle heure on se lève, ce qu’on mange, c’est du basique mais pour moi tout commence par ça ».

34L'implication des infirmiers dans le champ de la « réhabilitation psychosociale » trouve dès lors une justification essentielle dans la revalorisation du travail accompli auprès des patients qualifiés de « psychotiques ». Dans l'histoire de la psychiatrie, ces patients ont souvent été considérés comme fonctionnant avec une économie psychique dont la structure ne peut être modifiée, ne laissant espérer qu'une amélioration de certains symptômes, principalement grâce aux médicaments. Une partie de la théorie psychanalytique avait certes défendu la possibilité de soumettre ces patients « psychotiques » à un travail psychothérapeutique. Toutefois, en pratique, comme nous l'avons vu plus haut, ce travail a, de fait, été plutôt réservé aux patients dits « névrosés », distingués des véritables « malades mentaux », considérés comme pouvant entrer dans une démarche d'introspection personnelle.

  • 11 Qui fait partie des méthodes dites de réhabilitation psychosociale. L'ETP repose sur une série d’ap (...)

35Tant et si bien que, du point de vue de certains infirmiers, les patients psychotiques auraient été « délaissés » au sein des CMP. Ce point de vue est notamment exprimé par ceux et celles ayant connu la transition entre la période asilaire et le développement des services extra-hospitaliers, mais qui n'y ont pas trouvé la même opportunité d'ascension professionnelle et intellectuelle que celle décrite par leurs collègues exerçant la psychothérapie. L'une d'elles, passée par les différentes structures du secteur, l'exprime ainsi : « faire un entretien derrière un bureau avec quelqu’un une fois tous les quinze jours ça ne m’intéresse pas ! Moi ce qui m’intéresse c’est les patients psychotiques ». Elle accorde ce faisant toute sa valeur à un travail qui se rapproche du pôle de l'éducation spécialisée et de son principe central d'aide à la conduite de la vie quotidienne : « même aller chercher une carte vitale, faire toutes ces petites choses, j’aime ça, je me sens valorisée ». Typiquement, pour cette dernière, l’implantation d’un dispositif d'éducation thérapeutique du patient (ETP) 11, en vue de faire du secteur un « pôle d’excellence », a donné à ce type d’accompagnement une nouvelle visibilité ainsi que les lettres de noblesse du véritable « soin ». Car le caractère novateur de l’ETP, comme le souligne cette professionnelle, est relatif: « quand on travaille avec les psychotiques on fait toujours de l’ETP, mais là c’est cadré ».

36Le « cadre », en effet, n’a rien de secondaire et contribue pleinement à requalifier le travail relationnel accompli par ces infirmiers. S’il y a bien une caractéristique de ce travail que le paradigme cognitivo-comportemental redéfinit en effet, c’est sa labilité, par le biais de la protocolisation et de la contractualisation des échanges. En ce sens, nous pouvons dire qu'elle professionnalise le genre de relation que les infirmiers avaient surtout établie au sein de l'hôpital psychiatrique, auprès des patients « psychotiques ». Une relation qui est asymétrique, par laquelle s'exerce la surveillance et la régulation des comportements, faite aussi de spontanéité et de familiarité, favorisées par la fréquentation quotidienne des patients dans des espaces circonscrits. Dans ce contexte, les infirmiers avaient banalisé le tutoiement et plus généralement un langage simple, direct, relevant d’une culture plus populaire que celle des infirmiers exerçant la psychothérapie, qui tendent à adopter une partie du langage et de l'ethos des groupes professionnels « psys ».

37Dans un esprit bien différent donc de celui du modèle psychothérapeutique, le paradigme cognitivo-comportemental représente pour ces infirmiers une opportunité de distinction à l'intérieur de leur groupe professionnel. Les bénéfices qu'ils en retirent sont bien sûr ambivalents : ils supposent en effet d'accepter le renforcement de l'encadrement médical du soin psychique non médicamenteux, ainsi que l'ensemble des tâches administratives qui accompagnent le contrôle administratif croissant des prises en charge. Dans le cas des infirmiers en psychiatrie, l'acceptation de ces contraintes, plus largement du changement du sens du soin, renvoient à l'histoire spécifique des moyens et des modalités par lesquels ce groupe a acquis plus ou moins de reconnaissance et d'autonomie, ainsi qu'à ses divisions internes. Le fait de se « spécialiser » dans un type d'intervention thérapeutique est déterminant dans cette configuration. Or, la structure des TCC, qui permet une multiplication de technologies assises sur une base théorique minimale, conduit à ce que les infirmiers se saisissent très rapidement de ce type d'intervention, sans qu'ils aient le sentiment de s'engager dans une réelle doctrine thérapeutique. En somme, leur expertise n'en est pas devenue moins vulnérable que celle que leur avait conférée la psychothérapie. Si cette dernière n'avait pas pu leur permettre de défendre des compétences suffisamment objectivables dans le contexte du passage à la psychiatrie des preuves, la généralisation des TCC laisse deviner un autre défi, celui du maintien de modalités autres que techniques du soin psychique.

Conclusion

38La diversité des angles d’analyse de la rationalisation met en évidence le caractère progressif et massif de cette dernière. Est frappante à cet égard la tendance au mimétisme des transformations au sein des différentes institutions, où la culture de l’efficacité qui se mesure et se prouve, ainsi que la démultiplication des dispositifs d’encadrement, redéfinissent le sens de l’activité. Ainsi, la psychiatrie, depuis plusieurs années, est-elle appelée à dé-spécifier sa conception du soin (Mougeot, 2017), en la rapprochant de celle des pathologies chroniques comme le diabète ou le cancer, qui supposent l'utilisation de protocoles standardisés, mais aussi de nouveaux dispositifs pour « autonomiser » les patients et les rendre « experts » de leur propre maladie. Le caractère homogénéisant de ce mouvement de fond, que vient appuyer l'extension de la définition politique de la santé au bon fonctionnement de l'individu en société, repose simultanément sur des logiques de division et de spécialisation du travail qui exacerbent les lignes hiérarchiques. Les évolutions du groupe des infirmiers en psychiatrie en sont exemplaires et révèlent l'instabilité de leur position dans l'espace de la médecine mentale.

39D'un côté, le fait que la psychiatrie ne se soit pas construite comme une médecine comme une autre, avait permis à un segment de ce groupe professionnel de développer une expertise en partie dégagée de la tutelle médicale. Cependant, une telle configuration reposait sur la spécificité du champ de la psychothérapie dans la psychiatrie française et sur les résistances des différents professionnels « psys » à ce que ce champ soit réglementé. Le processus de rationalisation du soin psychique a fragilisé cette conception et ce faisant, la position et les prérogatives des groupes professionnels pratiquant des formes « relationnelles » de psychothérapie. Certes la pluralisation de l'offre de soin, qui passe par la diversité des modalités d'intervention cognitivo-comportementales, propose des formes de spécialisation « clé en mains » aux infirmiers. Mais ce type d'opportunité a un prix fort : celui du renforcement du contrôle médical de leur activité ainsi que de la minoration des compétences « non évaluables » sur lesquelles les infirmiers font reposer le prestige du travail de soin psychique. La rationalisation de l'activité en psychiatrie constitue bien à cet égard un type particulier de domination, qu'il convient de replacer dans l'histoire de la profession, tout en interrogeant ses conditions actuelles d'efficacité et ses limites dans le contexte général de durcissement des contraintes pesant sur le travail de soin.

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Notes

1 Soit une médecine, dite aussi « factuelle », qui utilise les données, considérées comme étant les plus objectives possibles, des études statistiques et des essais utilisant l'ingénierie de laboratoire.

2 Les textes de santé publique la définissent comme la « somme des actions à développer pour optimiser les capacités persistantes d’un sujet et atténuer les difficultés résultant de ses conduites déficitaires ou anormales. Son but est d’améliorer le fonctionnement de la personne et qu’elle puisse remporter des succès et éprouver des satisfactions dans un milieu de son choix et avec le moins d’interventions professionnelles possibles » (M. Farkas, OMS, Boston).

3 Signifiant qu'ils ne sont ni psychiatres, ni psychologues, ni psychanalystes.

4 Issues du courant de la psychologie humaniste qui émerge aux États-Unis dans les années 1940, autour notamment des travaux du psychologue Abraham Maslow. La psychologie humaniste a beaucoup contribué à tirer la psychothérapie vers la culture du développement personnel et du coaching. Nous nous arrêtons plus loin sur son influence dans la culture psychothérapeutique des infirmiers.

5 Pour comprendre le statut particulier de la psychothérapie par rapport au champ médical et psychiatrique, citons le propos très éclairant de Christian Vasseur : « Lorsqu’en septembre 1968 fut fondée la psychiatrie comme spécialité médicale autonome, il était clair pour les acteurs de cette décision et leurs opposants que le soin psychothérapeutique était la base de l’esprit et de la formation à cette nouvelle spécialité où la référence à la psychanalyse était majeure » (Vasseur, 2006).

6 « Les interventions psychiques dans les services de soins en santé mentale. Permanences, hybridations et innovations » (LIP3SM). Recherche financée par l’IRESP-Inserm dans le cadre de l’AAP 2017 volet « services de santé ».

7 Les CMP concentrent la grande majorité des recours aux soins psychiatriques. Selon les données de la Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques (DREES) du Ministère de la santé, le taux moyen de recours aux soins ambulatoires est de 2 975 pour 100.000 habitants contre 680 pour l’hospitalisation ; trois quarts des actes en CMP sont des entretiens, dont un tiers sont réalisés par les infirmiers, un quart par les médecins et moins d’un cinquième des psychologues (DREES, Les Établissements de santé, édition 2016).

8 Notion mobilisée par François Dubet dans ses analyses sur les transformations des institutions de travail « sur autrui ». Nous l’employons ici au sens où il s’agit d’une période synonyme de progression professionnelle et personnelle pour les acteurs. En revanche, nous ne reprenons pas l’idée développée par François Dubet qu’il s’agit d’un « imaginaire », d’un passé idéalisé. En effet les professionnels dont nous parlons ici évoquent moins un socle général de valeurs, qui aurait donné sa grandeur à leur institution, que leur expérience, locale, d’une psychiatrie alors en pleine transformation (Dubet, 2002).

9 « La santé mentale : renforcer notre action », OMS, 2018, https://www.who.int/fr/news-room/fact-sheets/detail/mental-health-strengthening-our-response

10 Sur cette vision que ce groupe professionnel a des « nouvelles lignes du soin », nous renvoyons à Antoine Bioy (2009).

11 Qui fait partie des méthodes dites de réhabilitation psychosociale. L'ETP repose sur une série d’apprentissages structurés sur la maladie mentale, les médicaments et leurs effets secondaires, ainsi que la réalisation des actes quotidiens potentiellement affectés par la maladie comme l'alimentation et le sommeil.

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Pour citer cet article

Référence électronique

Nadia Garnoussi, « La rationalisation du travail psychothérapeutique des infirmier.es dans la psychiatrie publique. Enjeux idéologiques et professionnels », SociologieS [En ligne], Dossiers, L’institution et ses professionnels face à la rationalisation des soins de santé, mis en ligne le 20 mai 2020, consulté le 04 juin 2020. URL : http://journals.openedition.org/sociologies/13671

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Auteur

Nadia Garnoussi

Maîtresse de conférences en sociologie, Université de Lille, CeRIES - Centre de recherche « Individus Épreuves Sociétés » (EA 3589), France - ngarnoussi@gmail.com

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