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L’institution et ses professionnels face à la rationalisation des soins de santé

« Rétablir par le réseau ». Enjeux et tensions issus de la réforme des soins de santé mentale « Psy107 » (Belgique)

« Recovering through network » issues and challenges arising from the « Psy107 » mental health care reform (Belgium)
Nicolas Marquis et Robin Susswein

Résumés

Depuis plusieurs décennies, les recommandations internationales en matière de politiques publiques de santé mentale encouragent une désinstitutionalisation du champ psychiatrique au profit d’un modèle de soin « communautaire ». C’est dans ce contexte que la Belgique connaît, particulièrement depuis 2009, un vaste chantier de réforme du champ de la santé mentale. L’article soutient que sous une apparente neutralité idéologique, la rationalité de cette réforme promeut une conception morale du patient psychiatrique et du « bon soin ». En analysant l’articulation de différents aspects de la réforme, notamment sur les plans managérial, institutionnel et pratique, les auteurs interrogent ses effets différenciés sur des territoires et des personnes dont l’inégale dotation en diverses ressources se prête plus ou moins bien aux nouveaux idéaux de la santé mentale.

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Texte intégral

Introduction

  • 1 Les auteurs remercient Sophie Pesesse et Gérald Deschietere pour leur relecture de versions précéde (...)
  • 2 La Belgique est un État structuré par trois niveaux de pouvoir : 1) le niveau fédéral, 2) le niveau (...)

1La question d’un potentiel processus de rationalisation des soins de santé mentale en Belgique anime depuis plusieurs années les débats (Thunus, Cerfontaine & Schoenaers, 2012) 1. Dans un paysage institutionnel complexe (qualifié de « lasagne » tant les niveaux de pouvoir sont nombreux et interdépendants) 2 et dans un contexte de contraintes budgétaires mais aussi de disparités entre les trois régions du pays (Bruxelles, Flandre, Wallonie), c’est, depuis 2009, une grande réforme des soins de santé mentale, communément appelée « Psy107 » qui cristallise les tensions.

  • 3 La définition des normes de la « longue durée » peut varier de 6 mois à 5 ans. La norme définissant (...)

2Tantôt décriée, tantôt investie d’espoir, cette réforme vise à revoir de manière globale l’offre de soins de santé mentale ainsi que son organisation en vertu de motifs qui sont à la fois de nature économique et thérapeutique (l’occupation de lits d’hôpitaux sur la longue durée 3 est jugée chère mais aussi peu efficace en termes de réhabilitation des patients psychiatriques), amorçant ainsi un « changement de paradigme observé sur la scène internationale au cours des dernières décennies : d’une psychiatrie hospitalière vers une psychiatrie communautaire » (Freeman, Smith-Merry & Sturdy, 2012 cité par Thunus & Lorquet, 2014, p. 4).

3De fait, nous faisons l’hypothèse que la rationalité que promeut la réforme Psy107, sous une stratégique apparence de neutralité idéologique et bien qu’elle manipule des catégories malléables, promeut bel et bien une conception particulière du patient et une vision morale de ce qu’est le « bon soin ». Nous examinerons alors les tensions entre la visée générale de la Réforme, les réalités régionales des territoires où elle doit s’appliquer et l’action pratique au cas par cas qui préoccupe au premier chef les intervenants en psychiatrie.

4Pour ce faire, nous décrirons tout d’abord la réforme Psy107 elle-même, le changement de paradigme qu’elle est censée opérer, les jeux de langage et la visée managériale qu’elle mobilise et enfin son efficacité relative, qui fait l’objet de discussions. Dans un second temps, nous analyserons les catégories de « réseau » et de « rétablissement » propres au jeu de langage de la réforme Psy107 et leurs potentiels effets. Dans un troisième temps, nous questionnerons les paradoxes de ce mouvement de rationalisation qui, à enveloppe fermée et dans le cadre d’une régionalisation des soins de santé mentale, s’appuie sur des constats et édicte des normes nationales pour traiter des questions dont les disparités locales semblent importantes. Sur la base de ces éléments, nous serons enfin en mesure de discuter les principes implicites de la Réforme, les conceptions générales de la personne du patient et du « bon soin » sur lesquelles elle se base et d’interroger les effets très différenciés auxquels ces présupposés peuvent mener en fonction des patients et des situations concrètes. À travers ces développements, c’est l’articulation des aspects managériaux, moraux et pratiques d’un processus de rationalisation que nous espérons éclairer et problématiser.

Soigner « en réseau » : philosophie, caractéristiques et efficacité relative de la réforme Psy107

5Les transformations du champ de la santé mentale en Belgique tendent depuis plusieurs décennies à relativiser la place centrale du soin résidentiel, en particulier à l’hôpital, par la mise en place de services de soins ambulatoires : création des centres de santé mentale (CSM) en 1970, implémentation de la politique « un lit ouvert = un lit fermé » dans les années 1980, création dans les années 1990 des Initiatives d’habitations protégées (IHP) et des Maisons de soins psychiatriques (MSP), et actuellement volonté d’augmenter l’offre en équipes mobiles susceptibles de suivre les patients dans leur milieu social d’origine.

De la psychiatrie hospitalière à la psychiatrie hors les murs

6En 2002, faisant suite à un avis émis par le Conseil national des établissements hospitaliers suggérant de « développer une offre de soins plus adaptée et différenciée dans le secteur des soins de santé mentale en fonction d’une vision dans laquelle le patient occupe une place centrale » (CNEH, 1996, p. 15), une Déclaration conjointe produite par les Ministres de la Santé publique et des Affaires sociales à propos de la politique future en matière de soins en santé mentale souligne la nécessité de créer un « nouveau concept de soins de santé mentale » privilégiant les soins dans l’environnement du patient plutôt qu’en institution. Elle en identifie plusieurs principes : la centralité des besoins du patient, la continuité des soins, la volonté d’organiser une offre selon le principe des groupes-cibles (au premier chef desquels les patients qui présentent une problématique chronique et complexe), mais surtout une organisation des soins en « circuits et réseaux de soin » (Guide, p. 5).

  • 4 Le document est disponible en quatre versions (pour les régions wallonne, flamande et bruxelloise e (...)

7Il faut attendre 2008 et la réforme de la Loi coordonnée sur les hôpitaux et autres établissements de soins, pour que le paysage législatif traduise concrètement cette piste. L’article 107 (d’où est tiré le nom courant de la Réforme Psy107, ci-après « la Réforme ») autorise et encourage l’usage de « modalités spécifiques de financement afin de permettre, sur une base expérimentale et pour une durée limitée, un financement prospectif des circuits et des réseaux de soins, axé sur les programmes » (Loi du 17 novembre 2008). Cinq fonctions, que les nouvelles entités et programmes sont invités à assumer, sont priorisées : la prévention et la détection à travers un accueil précoce (F1) ; l’organisation de soins intensifs à domicile via des équipes mobiles (F2) ; l’inclusion sociale grâce à la collaboration avec les services sociaux (F3) ; l’intensification et la limitation en durée des traitements résidentiels (F4) ; et enfin la création de formules résidentielles pour les personnes chroniques stabilisées « qui présentent des possibilités d’intégration sociale réduite » (F5). À l’heure actuelle, c’est principalement sur la deuxième fonction que les discussions se concentrent. Le Guide vers de meilleurs soins en santé mentale par la réalisation de circuits et de réseaux de soins (ci-après, « le Guide ») 4, un document synthétique qui vise à promouvoir l’esprit de la Réforme auprès d’un large public comprenant notamment les professionnels de la santé mentale, insiste sur le fait que l’originalité de celle-ci est « d’offrir une alternative à l’hospitalisation en créant une offre mobile, avec intervention immédiate et intensive pour les situations aigües et dont la variabilité en intensité et en durée sera adaptée pour les personnes qui présentent des problématiques chroniques » (Guide, p. 10).

8Cette deuxième fonction a une portée symbolique forte et permet en effet de résumer à elle seule la philosophie de la Réforme : promouvoir un glissement d’une psychiatrie hospitalière (avec un modèle centré sur l’offre) vers une psychiatrie communautaire (avec un modèle centré sur la demande), où la personne souffrante est pensée comme un « usager » en voie d’autonomisation plutôt que comme un patient sédentarisé dans une institution médicale et où l’offre de soin est pensée à l’échelle d’une communauté d’usagers répartie sur un territoire. Chaque communauté disposerait alors d’un réseau de soin complet et cohérent d’un point de vue fonctionnel, allant de la prévention à la prise en charge résidentielle de longue durée, en passant par la réhabilitation socioprofessionnelle et l’octroi de soins à domicile. Ce faisant, la Réforme s’inscrit parfaitement dans la promotion par l’OMS de soins de santé mentale qui seraient prodigués via des services « communautaires » au détriment de systèmes hospitaliers jugés critiquables à plusieurs égards : « au niveau mondial, […] 67 % [des dépenses annuelles pour la santé mentale] vont aux hôpitaux psychiatriques malgré les résultats sanitaires médiocres et les violations des droits de l'homme qu'on y constate. La réaffectation de ce financement à des services communautaires […] permettrait à beaucoup plus de malades d'avoir accès à des interventions meilleures et plus efficaces par rapport à leur coût » (Organisation mondiale de la santé, 2013, p. 9). Comment la Réforme vise-t-elle à mettre en pratique ce bouleversement ? On peut retenir ici quelques caractéristiques indiquant le type de rationalisation ou de management à l’œuvre.

Trois caractéristiques de la Réforme

9Premièrement, l’approche se veut bottom-up, c’est-à-dire suivant une procédure partant du « terrain », à au moins deux égards. D’une part, la Réforme consacre la vision d’une organisation horizontale des soins en « réseau » centrés autour du patient et de ses besoins. Afin d’offrir à chacun un « programme individualisé » tout en « respectant le libre choix de l’usager » (Jacob, Macquet & Natalis, 2014, p. 220), les structures résidentielles sont ainsi invitées à mettre sur pied des « équipes mobiles » visant aussi bien les problèmes aigus ou chroniques, ainsi que des « équipes de réhabilitation » visant à la réinsertion sociale (Service soins de santé psychosociaux, 2010, p. 8). D’autre part, plutôt que d’imposer des directives par le haut, ce sont les différentes entités, institutions, établissements qui sont invitées à se constituer en « réseaux » et à monter un projet, porté notamment par un « coordinateur ».

10Deuxièmement, cette Réforme ne se présente pas comme étant structurée à partir d’une conception particulière de la santé ou de la maladie mentale. On peut faire l’hypothèse que cette apparente neutralité idéologique ou théorique vise précisément à ne pas cliver ou braquer tout ou partie d’un champ déjà caractérisé par de nombreuses fractures et tensions théoriques ou idéologiques. Même si le patient est au centre des schémas d’implémentation, il est en réalité très peu question, dans le Guide, de celui-ci (et encore moins de la façon de concevoir les affections dont il souffre ou la relation qu’il entretient avec les soignants). Malgré cette prétention à la neutralité théorique, la Réforme ne semble pas moins imprégnée d’un modèle implicite du soin et du patient qui emprunte beaucoup à la logique de la recovery, originaire du monde anglo-saxon. Celle-ci est fréquemment traduite dans l’environnement francophone par le terme de « rétablissement » (d’ailleurs largement utilisé par les projets montés dans le cadre de la Réforme), que ses tenants célèbrent comme un « nouveau paradigme » permettant de sortir des impasses du modèle biomédical (Marsili et al., 2016) et de sa focalisation sur les savoirs experts qui négligent l’importance des savoirs expérientiels (au premier chef, de chaque patient lui-même). Bernard Pachoud, l’un des principaux promoteurs du mouvement du rétablissement en France, le présente de la façon suivante : « le rétablissement est moins considéré comme un but, un état final désirable ou idéal dont il resterait à établir et promouvoir les moyens d’accès, que comme une démarche, un processus dans lequel ce qui est important est de s’engager, puis de progresser » (Pachoud, 2012, p. 259).

11Si on la conçoit sous l’angle de sa performativité managériale, cette perspective possède plusieurs avantages « stratégiques » : elle est en phase avec les représentations sociales à propos du bon soin et des ressources intérieures propres à chaque individu (Marquis, 2014 ; Ehrenberg, 2018) ; elle est très maniable et adaptable à différentes obédiences théoriques ; elle soutient non seulement la critique de l’internement et de l’hospitalocentrisme mais plus globalement de la centralité de l’approche médicale qu’il s’agirait de remplacer par une approche multidimensionnelle (médicale, mais aussi psy, sociale, etc.) ; elle porte ce qu’on pourrait appeler avec Jean-Louis Genard une anthropologie conjonctive (Genard, 2009, p. 29) de sorte que l’autonomie, le bien-être, l’insertion sociale ou la santé ne sont plus des états binaires, mais une question de degrés et de cheminement au cours duquel il s’agit d’accompagner la personne ; elle investit, plutôt qu’un potentiel état (de guérison par exemple), la notion plus démocratique et graduelle de progrès (et personne n’est exclu de la possibilité de progresser, fût-ce de façon minime) qui offre une conception du soin en termes de parcours ; elle présente enfin l’aller mieux non pas à partir d’une disparition de symptômes, mais sur un mode plus pragmatique comme une façon de vivre « dans » la société : le but recherché est « le réengagement dans une vie active, l’optimisation des conditions de vie quotidienne et de vie sociale » (Pachoud, 2012, p. 258), ceci s’insérant parfaitement dans la volonté de transférer les soins au patient de l’intérieur de l’institution à l’extérieur que constituent son milieu de vie et la « cité ».

12Troisièmement – et en lien avec la caractéristique précédente – cette Réforme est pour ainsi dire principalement « technique » ou organisationnelle dans le sens où, ainsi que l’indique le titre du Guide précité, la mise en réseau d’entités, devenues ainsi partenaires, semble être investie comme un outil duquel découleront logiquement – voire automatiquement – les autres principes (centralité autour des besoins du patient et organisation d’une continuité des soins autour de publics-cibles). Au-delà de l’évocation de ces grands principes (tels que « mettre le patient au centre »), elle comporte ainsi peu – voire pas – d’indications sur comment soigner et se concentre au contraire sur la question de savoir comment s’organiser (pour soigner), en faisant le pari que les évolutions enregistrées sur la seconde interrogation rejailliront sur la première.

Une efficacité en débat

13Les recherches commanditées par les pouvoirs publics pour évaluer les conséquences de la Réforme sur les soins et sur l’organisation de ceux-ci font cependant le constat d’une efficacité très limitée voire inexistante. Ainsi, les auteurs des derniers rapports en français d’évaluation de la Réforme notent que, concernant les usagers des réseaux de soin, la continuité des soins perçues reste peu élevée et surtout que l’intégration sociale des usagers et leur qualité de vie perçue reste faible à très faible (Grard, Nicaise & Lorant, 2015). Quant à l’organisation des soins, si les équipes mobiles prennent effectivement place dans le paysage, les hôpitaux psychiatriques restent un acteur central et le recours aux hospitalisations reste élevé, alors que les processus de coordination sont marqués par de très nombreux dysfonctionnements (Walker, Nicaise & Thunus, 2019, p. 52). Ces résultats doivent cependant être lus avec prudence. Tout d’abord parce que le processus même de la Réforme et de son évaluation sont toujours en développement et qu’en l’absence d’une vision longitudinale, il est encore difficile d’appréhender les « effets » d’une réforme à moyen terme. Ensuite, parce que « la participation au processus d’évaluation [des différents acteurs] est liée à l’implication [de ceux-ci] dans le processus de réforme lui-même » (Grard, Nicaise & Lorant, 2015, p. 47), les évaluateurs s’étant appuyés sur la participation volontaire des réseaux eux-mêmes, aussi bien pour leur auto-évaluation que pour le recrutement des usagers – on peut faire l’hypothèse que les réseaux les plus impliqués dans le processus de la Réforme seraient également plus impliqués dans l’évaluation et donc plus présents dans les résultats de celle-ci.

14Ces précautions prises, nous voudrions néanmoins explorer l’hypothèse selon laquelle c’est dans la conjonction des trois caractéristiques précitées (un fonctionnement d’apparence bottom-up basé sur les propositions des acteurs de terrain, une perspective de prime abord athéorique investissant néanmoins le rétablissement comme objectif du soin, une implémentation essentiellement technique et organisationnelle) et dans la façon dont ces caractéristiques interagissent avec des éléments de contexte (budgétaire et institutionnel) que se trouve l’origine de difficultés que peut rencontrer la Réforme.

Réseau et rétablissement : des catégories (trop) malléables ?

15Nul doute que la promotion de la catégorie de « réseau » est à resituer dans les transformations de l’action politique et publique (Genard, 2003 ; Commaille & Jobert, 1999) dans l’attrait déjà décrit qu’elle exerce quand il s’agit de réformer des institutions ou des dispositifs pensés comme fonctionnant de façon sub-optimale (van Campenhoudt, 2012). Dans le monde de la santé mentale en particulier, le « travail en réseau » se voit doté d’une pertinence supplémentaire, liée notamment à l’imprévisibilité du parcours de patients (rechutes difficiles à prévoir, oscillation entre des états aigus et stabilisés, gestion des patients chroniques, phénomènes de réadmission…). Pour ceux-ci, un « tuilage » – c’est-à-dire l’organisation d’un tissu de soins aux mailles serrées – et la disponibilité rapide de réponses face à des situations de crise sont présentés comme particulièrement cruciaux afin d’éviter l’aggravation d’une situation fragile. De façon plus générale, cette même imprévisibilité confère aux procédures de soins une dimension irrémédiablement artisanale, faite d’essais et d’erreurs. La sollicitation de plusieurs acteurs qui travaillent « en réseau » permet de tester des configurations afin de « faire émerger des possibles » (Marquis et al., 2010), jusqu’à ce que l’une d’entre elles offre un potentiel de stabilisation, pour un temps du moins. La mise au centre du patient, de ses besoins et de son parcours réorganise les fonctions : il est désormais question de « référents de soin », de « garants de services » et de « coordinateurs réseaux », etc. dont la définition n’est pas toujours claire ni acceptée par tous (Walker, Nicaise & Thunus, 2019, p. 50).

  • 5 Présentation disponible sur la plateforme de la Réforme Psy107, « Recherche scientifique dans le ca (...)

16Si sa malléabilité est une des raisons de son succès, l’absence de clarté qui en découle est documentée depuis longtemps dans la littérature (Schweyer, 2005), au même titre que le risque d’un « leurre de l’horizontalité » (de Coninck et al, 2005, p. 96) que pose une représentation idéologique du travail en réseau comme permettant de se passer plus ou moins complètement de relations de pouvoir. Le Guide, censé appuyer la logique bottom-up évoquée plus haut est truffé de phrases portant sur l’« opérationnalisation », mais qui expriment à la fois ce flou dans les critères de ce que serait concrètement un travail en réseau (« définir des objectifs communs ») et la croyance en ce que ce processus garantira l’amélioration des soins : ainsi, opérationnaliser les circuits de soin supposerait de mettre sur pied un « réseau de collaborations entre des structures et des ressources qui vont […] définir un fonctionnement et des objectifs communs, ceci afin de garantir l’efficacité du suivi des patients, une meilleure continuité des soins, l’amélioration de l’offre et l’amélioration de la qualité de la prise en charge » (Guide, p. 12). De façon peu surprenante, les résultats des enquêtes de suivi indiquent, qu’outre les difficultés inhérentes à la « gouvernance » des réseaux et aux coûts de coordination qu’elle induit, ce processus est confronté à la difficulté des acteurs à se saisir de cette forme informe : « Dans de nombreux cas il manque une vision explicite et partagée qui doit se traduire dans une stratégie de réseau. Les modalités d’action se limitent souvent à "donner forme" aux lignes directrices générales du programme de réforme et à la direction proposée par les autorités en cours de processus » 5. C’est en particulier le cas pour les « coordinateurs de réseaux », généralement des experts de terrain propulsés dans une fonction managériale : « il est vraisemblable que la plupart des coordinateurs éprouvent plus de facilités à construire des solutions contingentes et répondant à une logique professionnelle, qu’à s’identifier comme manager » (Thunus & Lorquet, 2014).

  • 6 Elle fait néanmoins l’objet de critiques par ceux qui considèrent que sa perspective, centrée sur l (...)

17Le caractère malléable de la notion de rétablissement qui sous-tend la philosophie de la Réforme a également été documenté dans la littérature (mais aussi parfois revendiqué comme marqueur de sa capacité à prendre en compte la « complexité » de chaque être humain [voir, pour le terme original de recovery, McCranie, 2011]). La volonté de reconnaître aux patients un droit à la citoyenneté et à l’exercice de « choix de vie » (Koening, 2016, p. 2) semble en effet largement partagée et difficilement contestable 6, tant elle s’inscrit en conformité avec les idéaux d’une société de l’autonomie comme condition (Ehrenberg, 2010) et avec une série de ressources législatives dont l’importance est grandissante, à l’instar de la Convention onusienne relative aux Droits des personnes handicapées (Hachez et al, 2015). Il reste que cet objectif, de nature essentiellement morale, offre lui aussi peu de prises concrètes et la Réforme ne contient pas non plus de piste en ce sens, abstraction faite d’une part d’un principe général (consistant à viser un aller-mieux à travers une prise en charge multidimensionnelle, centrée sur le fonctionnement et la réinsertion dans la cité, tout en mobilisant au maximum les ressources existantes du patient) et d’autre part d’une large invitation à faire en tous cas autre chose que ce que l’on fait actuellement.

  • 7 On la retrouve de façon très claire dans la position adoptée par certaines associations de patients (...)

18S’il est malléable à souhait, le principe général du rétablissement pose néanmoins immédiatement une question très pratique quant à son champ d’application. Celle-ci consiste à savoir si et dans quelle mesure la perspective optimiste (parce que le progrès serait possible dans toutes les situations) et inclusive (parce que personne ne doit être laissé sur le côté sous le prétexte fallacieux d’une incapacité à progresser) du rétablissement, mobilisée pour justifier la poursuite de la désinstitutionalisation, se révèle bien applicable à l’entièreté du spectre des patients qui seraient ainsi amenés à sortir de situations résidentielles (en particulier à l’hôpital). Au premier abord, on pourrait imaginer que cette question fasse « simplement » l’objet d’une réponse pragmatique basée sur une enquête empirique, dans laquelle on se demanderait, au cas par cas, si l’usage d’un lit psychiatrique est bien justifié par les besoins du patient et s’il s’agit de la solution apportant le plus de bénéfices compte tenu de la situation et de l’existence ou non d’autres possibilités, par exemple ambulatoires. Cependant, outre le fait que les critères permettant d’identifier les besoins des patients et les bénéfices relatifs à l’hospitalisation ou à d’autres alternatives ne sont pas évidents à identifier et ne font pas l’objet d’un consensus (Gandré et al., 2016), cette approche fondée sur l’enquête de cas est concurrencée par une autre façon d’aborder la question du soin en institution, en particulier à l’hôpital, dont le principe est à la fois axiomatique et moral 7. Cette façon d’interroger la pertinence du soin en institution part en effet d’un présupposé selon lequel, dans tous les cas (ou à tout le moins dans la plupart des cas, ou encore tant que faire se peut), l’hospitalisation (voire, par extension, tout séjour résidentiel) devrait être évité et le recours à cette formule est alors systématiquement considéré comme illégitime et/ou nocif (par exemple pour la santé mentale ou l’insertion sociale de la personne). Cette perspective de principe n’est pas pour autant forcément aveugle à la diversité des situations, mais face à des situations concrètes compliquées, elle parvient néanmoins à sauvegarder le caractère optimiste et inclusif qui la caractérise en arguant du fait que, si une situation de soins résidentiels perdure, ce n’est pas tant parce qu’elle serait nécessaire ou parce qu’il n’y aurait pas d’autres options que parce qu’on n’a pas assez essayé, qu’on n’a pas suffisamment exploré de façon créative des pistes alternatives, ou encore parce que les moyens pour ce faire ont manqué. De cette façon, une désinstitutionnalisation accrue reste toujours possible, au moins théoriquement.

19De nombreux acteurs et discours semblent tiraillés entre ces deux façons, présentées ici sous une forme idéal-typique, d’interroger la pertinence de dispositifs résidentiels, en particulier à l’hôpital. Ainsi, un médecin généraliste s’exprimant dans un panel explique que « l’idée de l’OMS (soigner le patient au plus proche de son milieu de vie), c’est bien ça qu’on vise. C’est une très belle idée mais alors il faut évidemment accueillir ces gens dans leur milieu de vie, donc il faut mettre des moyens et c’est là que le transfert ne se fait pas. Tout en sachant quand même qu’on a quand même besoin d’institutions psychiatriques » (voir Walker et al. [2019 : 58] reprenant d’autres propos similaires). De la même façon, la recommandation finale de l’étude de la Fédérations des mutualités libres offre un avis balancé. Si, d’un côté, elle déclare que « [l]’offre de lits psychiatriques est très (trop ?) importante en Belgique […] Cette constatation traduit l’hospitalocentrisme des soins psychiatriques dans le pays […] Des structures pour long séjour existent (MSP et IHP) et leur coût pour l’INAMI est moins élevé qu’en hôpital », l’étude poursuit en signalant également que « [leur] nombre est toutefois insuffisant si l’on considère le nombre important de longs séjours en hôpital » (Umbach & Vanrillaer, 2014, p. 23). D’un côté, ces discours empruntent l’approche morale en partant du principe que ces séjours devraient, dans tous les cas ou dès que possible, être réduits à leur strict minimum voire évités totalement et voient ainsi dans la Réforme un effort louable pour lutter contre l’hospitalocentrisme de la psychiatrie, considéré comme cher, thérapeutiquement peu efficace et pas forcément respectueux du patient. D’un autre côté et souvent dans le même temps, ils empruntent la perspective pragmatique et empirique, en se demandant si, dans tel ou tel cas, l’hospitalisation n’offre pas certains bénéfices positifs (par exemple une stabilisation) ou plus souvent par défaut, c’est-à-dire compte tenu de l’absence actuelle d’autres alternatives crédibles pour ce patient précis. En conséquence de quoi, on peut très fréquemment observer des commentaires qui, s’ils s’accordent sur le principe de la Réforme, n’en tempèrent pas moins leur adhésion en insistant directement sur l’insuffisance de structures alternatives proposant des longs séjours pour un nombre important de patients et de cas concrets.

20La Réforme semble pourtant justement destinée à lever cette tension en favorisant la création de formes de soins ambulatoires, reléguant les soins résidentiels au strict nécessaire. Si la tension subsiste néanmoins, c’est parce que cette création prend en réalité la forme d’un transfert dans ce qui est, comme on va le voir maintenant, un jeu budgétaire à somme (quasi) nulle.

La prise en compte des réalités locales au risque d’une implémentation transversale (et d’un jeu budgétaire à somme nulle)

21Si l’article 107 de la Loi sur les hôpitaux permet un « passage expérimental » de trois ans minimum afin de viser à la création « des circuits de soins comme un ensemble de programmes de soins, destinés à un groupe cible dans une zone délimitée, et proposés par des réseaux de soins », il n’alloue pas de moyens supplémentaires pour ce faire (avec néanmoins de potentielles incitations pour les « bons élèves » qui joueraient le jeu de la Réforme) : c’est presque uniquement à travers la réaffectation par les hôpitaux de moyens auparavant utilisés pour financer des lits en psychiatrie et désormais utilisés pour la constitution d’équipes mobiles que ce « changement de paradigme » est financé, risquant alors de renforcer la problématique déjà présente d’un manque de places de longue durée. Par ailleurs, du fait de ce qu’elles sont détentrices des ressources financières à reconvertir, les directions d’hôpitaux se retrouvent à la fois à l’initiative de ces réseaux et dans une position de centralité (Lemieux, 1999), qui ne met logiquement pas les autres acteurs sur un pied d’égalité. Plutôt que de relativiser la place prépondérante des hôpitaux, un tel mécanisme risque au contraire de la renforcer, en particulier dans des contextes de plus grande rareté des ressources permettant d’atteindre les objectifs de la Réforme.

Les différences régionales d’une offre dite « pléthorique »

  • 8 Voir aussi le rapport de l'Organisation mondiale de la santé (OMS) « Policies and Practices for Men (...)

22Surtout, les conséquences de ce mode de financement à enveloppe fermée ne se ressentent en effet pas de la même façon sur l’ensemble du territoire belge auquel s’applique la Réforme, tant les régions du pays font face à des réalités différentes. Or, ces disparités sont cependant souvent masquées par le fait que la Belgique est abordée comme un seul territoire, en particulier dans les justifications d’une Réforme transférant des moyens du résidentiel vers l’ambulatoire. On souligne alors volontiers, par exemple dans le Guide, l’offre pléthorique de lits psychiatriques à l’hôpital (hôpital psychiatrique ou service psychiatrique d’un hôpital général) : 177 lits/100.000 habitants en 2010. Ce chiffre descend à 144 lits/100.000 habitants en 2014, mais remonte à 208 si l’on ajoute à l’offre hospitalière les lits disponibles dans les maisons de soins psychiatriques (MSP) et les initiatives d’habitations protégées (IHP). On insiste également sur le fait que ces chiffres placent le pays à la deuxième place de ce podium (juste après Malte), bien au-dessus de la moyenne européenne d’environ 100 lits/100.000 habitants) 8.

  • 9 D’autres institutions peuvent également être mentionnées, comme la colonie de Geel (aujourd’hui par (...)
  • 10 Les longueurs de séjour en lits psychiatriques en hôpital général sont difficilement comparables d’ (...)

23Cependant, comme le montre une étude de la fédération des Mutualités libres à partir de chiffres du bureau du plan (Umbach & Vanrillaer, 2014), ces chiffres cachent des réalités différentes selon les régions. À ce titre, le cas particulier de la région bruxelloise est éclairant. Bruxelles compte 124 lits hospitaliers par 100.000 habitants (/CMH), auxquels se rajoutent 65 lits/CMH en MSP et en IHP, soit 189 lits/CMH au total alors que la Flandre, où l’offre est historiquement plus importante, compte 151 lits hospitaliers/CMH, auxquels se rajoutent 75 lits/CMH en MSP et en IHP, soit 226 lits/CMH au total. Ces différences sont profondément enracinées dans l’histoire de la psychiatrie belge, caractérisée d’une part par la précocité de sa législation en la matière (voir la loi du 18 juin 1850 sur le régime des aliénés) et d’autre part, avant même l’indépendance de la Belgique en 1830, par l’importante implication d’acteurs issus du champ religieux (tels que les Frères et les Sœurs de la Charité) dans la création d’institutions destinées à héberger sur la longue durée des individus issus de populations marginalisées, surtout en Flandre (Gand, Saint-Trond...) 9, mais également en Wallonie (en particulier dans la région de Namur, avec le Beau Vallon et l’établissement Saint-Martin de Dave, voir entre autres Majerus & Roekens, 2017). Ces disparités se répercutent sur les types de séjour attachés à ces lits : 47,9% des lits hospitaliers en Flandre sont des lits « T », réputés de « long séjour », alors que ceux-ci ne sont « que » 21,9% à Bruxelles. Un autre volet de cette enquête portant cette fois sur les affiliés des mutualités en question indique par ailleurs que la durée moyenne des séjours en hôpital psychiatrique 10 varie fortement d’une région à l’autre. Elle est de 76 jours en Flandre, contre 66 jours en Wallonie et « seulement » de 58 jours à Bruxelles.

La régionalisation des soins de santé (mentale)

24Il faut ici signaler que la tendance à la désinstitutionnalisation concrétisée par la Réforme Psy107 interfère avec un autre bouleversement majeur du paysage des soins de santé (mentale) en Belgique : la régionalisation des compétences, autrement dit le transfert de compétences de l’État fédéral vers les entités fédérées (Communauté flamande, Communauté germanophone, Fédération Wallonie-Bruxelles, avec ensuite une délégation de cette dernière à la Région wallonne d’une part et à la Commission communautaire francophone pour Bruxelles d’autre part ; à noter qu’à Bruxelles, c’est la Commission communautaire commune [regroupant flamands et francophones], qui devrait recevoir les budgets liés à la santé sur Bruxelles). Cette Réforme est largement qualifiée de « casse-tête » pour les secteurs concernés et en particulier pour la psychiatrie 11. Impulsée dans le cadre de la sixième réforme de l’État (2011), le transfert effectif des compétences (et donc des budgets) liés à la santé a pris effet le 1er janvier 2019. Ces éléments ne sont alors plus gérés par les administrations fédérales (Institut national d’assurance maladie-invalidité - INAMI) mais par les administrations fédérées (Agence pour une vie de qualité [Aviq] en Wallonie ; Vlaamse Sociale Bescherming (VSB) en Flandre ; Dienststelle für Selbststimmtes Leben (DSL) pour la communauté germanophone et enfin Iriscare à Bruxelles).

25Théoriquement, la régionalisation des compétences devrait conforter la logique de la Réforme Psy107, qui impulse des réseaux ayant un fort ancrage territorial – qui correspond à autant de découpages de territoires et de populations relativement restreints – et sont ainsi en mesure de prendre en compte ces fortes spécificités régionales. L’enjeu de cette différenciation territoriale est particulièrement marquant dans le cas de Bruxelles, caractérisé non seulement au niveau de sa population par un boom démographique (une croissance de 26% de 1996 à 2018, là où la croissance de la Belgique sur la même période est de 12% 12), une paupérisation plus importante (un taux de risque de pauvreté de 33% à Bruxelles en 2016, contre un taux moyen belge de 16% 13), mais aussi au niveau institutionnel, comme on l’a vu, par une moindre disponibilité de lits en psychiatrie. Il existe d’ailleurs quelque quatre réseaux sur le territoire bruxellois, qui compte environ 1.200.000 habitants – que l’actuelle Ministre fédérale de la Santé (Maggie De Block) désirerait néanmoins voir fusionner.

26La mise en place de la Réforme ne semble pourtant prendre en compte ni les caractéristiques particulières de la population de la capitale belge, ni l’existence d’une offre hospitalière moindre à Bruxelles. En effet, si le volet « historique » du texte du Guide (dans la version destinée à la Région bruxelloise) reconnaît la spécificité de ce territoire en indiquant que « malheureusement, la création de places résidentielles (structures intermédiaires) pour patients chroniques a été insuffisante en regard de la fermeture d’un nombre conséquent de lits psychiatriques en Région de Bruxelles-Capitale puisque le nombre de lits psychiatriques à Bruxelles restait loin en dessous des normes de programmation » (Guide, p. 3), le même Guide n’en reprend pas moins quelques lignes plus loin une politique indifférenciée de promotion de l’ambulatoire, en indiquant de façon peu cohérente qu’il faut transformer l’offre de soins bruxelloise « essentiellement résidentielle » en des soins « plus différenciés » (Guide, p. 4).

Les conséquences d’une programmation et d’un financement ignorant les disparités locales

27La récente programmation par le politique et l’administration de la situation idéale à atteindre ne semble pas non plus intégrer ces disparités régionales. Ainsi, à la suite des travaux d’un groupe de travail intercabinets « Taskforce Soins en santé mentale » mandaté par la Conférence interministérielle santé publique (CIM), cette dernière a décidé d’adopter l’application d’une norme territoriale unique. Cette norme est utilisée pour identifier les besoins en termes de moyens de personnel à transférer du résidentiel vers les équipes mobiles. Tout le pays devrait être ainsi couvert par un encadrement de 21 équivalents temps-plein pour 150.000 habitants (12 ETP/150.000 habitants en équipe mobile 2a [réponse à des situations de crise] et 9 ETP/150.000 habitants en équipe mobile 2b [accompagnement à l’autonomie]).

28Le caractère uniforme de la norme a deux conséquences. Premièrement, étant donné le mode de financement « transférentiel » décrété par l’article 107 et vu les disparités en termes de disponibilité de lits psychiatriques à reconvertir dans les différentes régions, celles-ci ne sont pas toutes logées à la même enseigne. Ainsi, pour atteindre la couverture fixée par la Réforme, les réseaux situés en Flandre devraient convertir, selon les calculs de la CIM, 10% des lits psychiatriques. À Bruxelles, cette proportion monte à 15%.

  • 14 Merci à Ilse Wauters de nous avoir communiqué cet article.

29Deuxièmement, si cette différence peut sembler de prime abord négligeable, il y a fort à parier que ses conséquences se trouvent renforcées par le fait que le calcul des besoins en équipes mobiles semble se baser sur un taux de prévalence moyen, qui n’envisage pas de prendre en compte des facteurs renforçant ou diminuant potentiellement les taux de morbidité. Dans le cadre d’un exercice similaire aux Pays-Bas 14, Philippe Delespaul et le Consensus Groep indiquent par exemple que « les prévalences peuvent différer entre des régions néerlandaises de 500.000 habitants où un facteur 2 s’applique, d’autres de 250.000 habitants avec un facteur 2,5, celles de 50.000 habitants avec un facteur 3, enfin celles de 6.000 habitants avec un facteur 6 » (Delespaul et al. 2013, p. 433 - notre traduction) et mentionnent le degré d’urbanisation, la structure en âge de la population ainsi que le niveau socioéconomique, la dynamique d’immigration et le niveau de cohésion sociale dont chaque quartier peut se prévaloir comme des facteurs essentiels au calcul d’un taux de prévalence et d’une couverture adaptée à la réalité des besoins. De la même façon, la plus récente évaluation (qualitative) des parcours des usagers dans le cadre de la Réforme Psy107 en Région de Bruxelles-Capitale (Walker, Nicaise & Thunus, 2019) insiste sur le fait que d’autres facteurs tels que le niveau de difficulté de l’accès au logement sont en lien direct avec la durée d’hospitalisation. Or le tableau suivant indique à quel point, d’une commune à l’autre au sein même de la capitale belge, les réalités diffèrent sur les principaux indicateurs statistiques.

Principaux indicateurs démographiques et socio-économiquespour la population de la région bruxelloise (Belgique) 15

  • 16 Tableau construit à partir de données provenant du « Monitoring des quartiers » de l’Institut bruxe (...)

Critère

Commune la plus à risque selon les facteurs précités

Commune la moins à risque selon les facteurs précités

Moyenne Région bruxelloise (19 communes)

Age moyen en années (2014)

Saint-Josse :
33 ;4%

Waetermal-Boisfort : 42,5%


37,4%

Part de population étrangère en % (2014)

Molenbeek Saint-Jean : 48 %

Berchem :
17,5%


33,1%

Revenu imposable médian des déclarations, en euros (2016)

Saint-Josse :
14.959€

Woluwé Saint-Pierre : 25.394€


19.088€

Part de bénéficiaire revenu intégration sociale en % (2013)

Saint-Josse :
5,9%

Woluwé Saint-Pierre : 0,7%


3,2%

Taux d’emploi des 15-64 ans en % (2012)

Saint-Josse :
41,7%

Berchem :
56,1%


48,1%

Taux chômage en % (2012)

Saint-Josse :
33,1%

Woluwé Saint-Pierre : 11,2%


22,5%

Densité de population en /km² (2016) 16

Saint Josse : 23.988/km²

Watermael-Boisfort : 1.903/km²


7 360/km²

30Ces différences sont encore plus marquées d’un quartier à l’autre. Ainsi, à Bruxelles, le quartier de Cureghem Rosée affiche un revenu médian imposable par déclaration de 14.031 euros, là où le quartier Royal, distant d’à peine… 1 km affiche un revenu médian de 26.834 euros, soit près du double du premier.

31Ces deux conséquences d’un lissage masquant des réalités différentes expliquent sans doute en partie pourquoi le taux de réalisation de la couverture attendue en équipes mobiles (2a et 2b) se montait déjà à des proportions variant entre 30% et 100% dans les différents réseaux de Flandre (idem pour la Wallonie), alors qu’il stagne à 12% à Bruxelles, bien en dessous donc de la moyenne belge de 56% de réalisation de la couverture attendue (chiffres CIM de 2017 17).

Discussion : tensions organisationnelles, modèles implicites de soin et idéal mobilitaire dans la Réforme Psy107

32Les développements qui précèdent permettent de constater que la Réforme Psy107 est prise dans une tension opposant deux pôles. D’une part, elle affiche une volonté d’ancrer les soins de santé mentale dans les réalités locales et d’en prendre en compte les particularités, ce que manifestent notamment le désir de reconfigurer l’organisation des soins à partir du patient et de sa situation, un usage d’outils (réseaux, projets…) malléables et adaptables, la mobilisation d’une logique empruntant au rétablissement qui se fait fort de prendre chaque être humain comme un tout complexe et enfin un mode opératoire bottom-up où ce sont les acteurs eux-mêmes qui sont mis en position de proposer des formes d’association. D’autre part, sa focalisation sur la question du « comment travailler ensemble » à partir de principes généraux, l’uniformité des normes d’encadrement ou encore l’absence de prise en compte des variations entre régions du pays en ce qui concerne tant les caractéristiques des populations que la disponibilité de ressources existantes (c’est-à-dire très concrètement du nombre de lits hospitaliers à reconvertir en moyens à destination de soins ambulatoires), donnent à la Réforme un caractère universalisant, technique et abstrait. Il n’est dès lors pas étonnant de constater que la Réforme s’adresse et « parle » en priorité, parmi les différents acteurs des mondes du soin, à ceux qui se trouvent dans une position gestionnaire ou managériale, ces derniers pouvant d’ailleurs connaître de lourdes difficultés à « intéresser » des acteurs de terrain (Walker, Nicaise & Thunus 2019), qui estiment que les questions traitées sont bien peu en phase avec les réalités quotidiennes.

33Il serait néanmoins erroné de réduire la Réforme à la technicité de ses mesures et aux difficultés que ces dernières peuvent soulever. En effet, la Réforme est bien porteuse d’un idéal du « bon soin » qui, s’il s’exprime à travers des questions organisationnelles, ne s’y résout certainement pas. Cet idéal est pourtant difficile à détecter de prime abord car, comme le montre l’article, le personnage du patient (et par extension le modèle de la relation de soin entre patient et soignant) est à la fois omniprésent – puisque c’est autour de celui-ci que la réorganisation est censée prendre forme – et très peu discuté, que ce soit en termes de modèles théoriques ou psychopathologiques, ou en termes de diversité du spectre des compétences, désirs, ressources dont disposent les patients.

34Autrement dit, quand bien même son implémentation concerne les acteurs de terrain et leur organisation, la Réforme ne semble pas systématiquement interroger les attendus implicites qu’elle formule à l’égard du personnage du patient. Quels sont-ils ? Les principes directeurs de la Réforme ne visent pas uniquement à mettre géographiquement le patient au centre des graphiques et des réseaux de soin. Même si la version esquissée par la Réforme d’une organisation des soins fondée sur la logique du rétablissement se rapproche plus de la conception médicale (mettant l’accent sur la dimension du fonctionnement) que de la conception expérientielle (portant plus globalement sur le bien-être et la subjectivité de la personne – voir Koenig, 2016 sur cette distinction) de celui-ci, il s’agit in fine de favoriser via la mise au centre du patient son autonomie, son insertion sociale et peut-être plus encore le fait de le constituer en partenaire du soin et en acteur d’un parcours qu’il ne subit pas – favoriser, en somme, l’empowerment et la « réappropriation de soi » (Quintin, 2016).

35Cet objectif amène immanquablement à se reposer sur une anthropologie pratique du patient (i.e. une conception de la personne du patient à toutes fins pratiques) dans laquelle celui-ci est affublé à la fois de compétences mais aussi d’un intérêt à jouer un rôle actif dans son processus de soin et plus largement à l’autonomie et à l’insertion sociale. Il est donc en quelque sorte présupposé qu’il le peut, mais aussi qu’il le veut (Marquis, 2015). Or, des travaux récents réalisés notamment dans une unité de réhabilitation fonctionnelle située en Belgique (Marquis, 2019) montrent que ces caractéristiques ne sont certainement pas réparties de façon égale sur le large spectre des patients en santé mentale, comprenant à la fois des personnes hébéphréniques et des psychotiques de haut niveau, des personnes possédant une très longue carrière de patient résidentiel en psychiatrie et d’autres dont le contact avec le monde de la santé mentale se limite à un épisode de crise aigüe, des individus disposant d’un capital social (familial, amical, professionnel) solide et d’autres cumulant souffrance psychique et désaffiliation sociale et professionnelle, des personnes disposant d’un logement et d’autres ne pouvant compter sur aucun point de chute, etc.

36En poursuivant l’idée de concentrer l’offre sur les groupes les plus vulnérables (en particulier les patients aux pathologies complexes et chroniques), la Réforme reconnaît ipso facto qu’une telle variabilité existe au sein de la population des patients. Mais ni le caractère extrêmement général des principes évoqués, ni l’uniformité de la norme d’encadrement indifférente aux situations (infra-)régionales n’indiquent que cette variabilité puisse actuellement être prise en compte dans la mise en place de la Réforme : il semble au contraire considéré que les principes directeurs envisagés peuvent trouver à s’appliquer dans toutes les situations. C’est précisément dans cette indifférenciation que la Réforme donne le plus clairement à voir, au-delà de son caractère principalement technique et organisationnel et malgré sa précaution à ne pas rentrer dans des débats internes au champ, sa dimension morale ou idéologique.

37Son principe implicite pourrait être alors formulé de la façon suivante : quel que soit la situation ou le patient, le statu quo imposé (incarné dans la figure du patient longuement hospitalisé sans amélioration durable) doit être considéré comme la négation même du « bon soin », alors que le progrès construit en partenariat avec le patient, essentiellement mesurable en termes d’autonomie et de (ré)insertion dans la société – donc de moindre dépendance à un système institutionnel ou résidentiel – est investi comme le signe de l’efficacité thérapeutique et financière. Dans la Réforme, cette opposition en vient à se traduire très concrètement dans une délégitimation par principe de toute situation d’immobilité au profit d’un investissement de la mobilité des soignants (qui sortent de l’institution pour prodiguer des soins) mais aussi des patients (pensés abstraitement à partir de l’anthropologie pratique présentée plus haut) comme une panacée pour combattre le fléau de la chronicité institutionnelle, en particulier à l’hôpital.

38Cet idéal mobilitaire n’est pas propre à la Réforme Psy107 ou au champ de la santé mentale (voir Mincke, Montulet et Kaufmann, 2019 pour une perspective plus large). Il y a néanmoins lieu de s’interroger quant à savoir si – et dans quelle mesure – une application indifférenciée de ce principe ne conduirait pas à des effets très différenciés en fonction des patients et des situations concrètes. L’efficacité recherchée pourrait être au rendez-vous pour les personnes répondants aux critères de l’anthropologie pratique sous-jacente à la Réforme. Au contraire, pour les personnes qui n’auraient par exemple pas les ressources nécessaires ou l’intérêt requis pour jouer le jeu de la désinstitutionnalisation, il faut sans doute interroger le risque de remplacer une forme de chronicité institutionnelle sédentaire (à savoir celle de la personne restant de longues années de façon ininterrompue dans une institution sans qu’il y ait de réels progrès ou perspectives) par une autre forme de chronicité moins visible dans les tableaux statistiques, mais bien connue des soignants sous l’appellation de réadmissions ou « porte tournante » (revolving door), où le patient enchaîne des séjours, certes plus courts, dans différents établissements ou dispositifs, faute d’une solution plus durable.

39Il y a enfin lieu de s’interroger à propos des effets de cette anthropologie pratique et de la façon dont elle s’engrène avec le jeu de langage du projet (projet de vie, projet de soin…), sur les partenaires de la relation de soin. Du côté des soignants, on peut se demander dans quelle mesure celle-ci n’en vient pas à reconfigurer la figure du bon soignant à partir d’une capacité de ce dernier à mettre et à garder le patient en mouvement et de façon plus générale à transformer une fonction d’asile ou d’accueil auparavant occupée par certaines institutions psychiatriques en celles d’un dispatching ou d’enclenchement d’une forme de réhabilitation sociale. Du côté des patients – et en particulier des patients chroniques – il semble encore plus nécessaire de se pencher sur la façon dont leur parcours et leurs expériences sont transformés par la montée en puissance de cet idéal de la mobilité au détriment du statu quo, qui conduit par exemple de nombreux services à n’admettre de nouveaux patients que dans la mesure où ceux-ci peuvent faire montre d’un « projet » (professionnel, de réinsertion), voire même de l’existence d’un lieu de chute post-hospitalier. Or, au-delà même des très prégnantes questions des capitaux et ressources que possèdent ou non ces patients, dans le cas de certaines pathologies mentales graves, par exemple du spectre de la psychose, c’est la capacité même – ou le sens même – à se « projeter » dans un futur qui sont affectés (voir entre autres Sass, 1994). Le raccourcissement des horizons temporels, la prégnance de la question, dès l’entrée, du what’s next ?, la nécessité de faire usage du jeu de langage du projet et de l’autonomie valorisent la figure du patient qui progresse, qui en veut et qui, dans tous les cas, n’est pas parti pour rester. Au-delà de questions portant sur l’efficacité organisationnelle de la Réforme, de futures études auprès des principaux concernés devront déplier les effets locaux et différenciés des idéaux qu’elle embrasse.

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Notes

1 Les auteurs remercient Sophie Pesesse et Gérald Deschietere pour leur relecture de versions précédentes de cet article.

2 La Belgique est un État structuré par trois niveaux de pouvoir : 1) le niveau fédéral, 2) le niveau des trois régions, 3) le niveau des trois communautés et, sur Bruxelles, des trois Commissions communautaires. Chaque région (Région flamande – fusionnée avec la Communauté flamande en 1980 –, Région wallonne et Région bruxelloise) exerce un pouvoir législatif et exécutif sur une série de compétences généralement liées au territoire, de la même manière les communautés (Communauté flamande, Fédération Wallonie-Bruxelles et Communauté germanophone) ont à charge des compétences généralement basées sur le service aux personnes, enfin l’État fédéral a des compétences d’intérêt national et de politique extérieure ; à cela s’ajoutent en Région bruxelloise les Commissions communautaires propres aux groupes linguistiques qui doivent leur existence au bilinguisme officiel de cette région : la Commission communautaire française (COCOF), la Commission communautaire flamande (VGC) et la Commission communautaire commune (COCOM). Il faut néanmoins tenir cette répartition schématique des compétences pour très approximative, tant elle est le fruit d’un processus historique long, toujours en cours et marqué par la contingence et le sens du « compromis » politique.

3 La définition des normes de la « longue durée » peut varier de 6 mois à 5 ans. La norme définissant le séjour de longue durée comme un séjour excédant une durée d’un an est le plus régulièrement retenue (Verniest et al., 2008).

4 Le document est disponible en quatre versions (pour les régions wallonne, flamande et bruxelloise et pour la Communauté germanophone) sur la plateforme numérique de la réforme « Psy107 » : http://www.psy107.be/ (consulté le 26 février 2019).

5 Présentation disponible sur la plateforme de la Réforme Psy107, « Recherche scientifique dans le cadre de la réforme des soins de santé mentale 2013-2015 – Présentation des résultats » http://www.psy107.be/images/160422%20Presentatie%20globaal%2022april2016%20WE%20equipes_fr.pdf, consulté le 26 février 2019.

6 Elle fait néanmoins l’objet de critiques par ceux qui considèrent que sa perspective, centrée sur le fonctionnement et implémentée dans un soin en réseau, ne permet ni d’instruire une vision de la maladie et de la santé mentale inspirée d’une perspective psychodynamique notamment intéressée à la genèse des troubles et des symptômes, ni d’assurer une prise en compte réelle des choix du patient. Voir, à titre d’exemple, la critique de la logique de la Réforme par le psychanalyste Alfredo Zenoni, actif dans le secteur des communautés thérapeutiques : « En définitive, ce type de réseau est une forme de dispositif pluri-institutionnel qui a surtout pour but de situer le patient en fonction de son "tableau" bio-psycho-social actuel, mais qui laisse complètement de côté la question de l’implication du patient, de son choix, de ses investissements, voire de sa problématique clinique » (Zenoni, 2014, p. 94).

7 On la retrouve de façon très claire dans la position adoptée par certaines associations de patients (survivants de la psychiatrie, entendeurs de voix) qui mettent en avant les bénéfices de la pair-aidance.

8 Voir aussi le rapport de l'Organisation mondiale de la santé (OMS) « Policies and Practices for Mental Health in Europe - Meeting the Challenges », publié en 2008, selon lequel la Belgique dispose de 152 lits psychiatriques (en hôpitaux psychiatriques et en services psychiatriques d’hôpitaux généraux) par 100.000 habitants. De tous les pays européens, seule Malte a un ratio encore plus élevé, avec plus de 180 lits par 100.000 habitants.

9 D’autres institutions peuvent également être mentionnées, comme la colonie de Geel (aujourd’hui partie de l’hôpital psychiatrique de Geel), près d’Anvers, dans laquelle des familles ont hébergé depuis plusieurs siècles des milliers de patients atteints de troubles mentaux.

10 Les longueurs de séjour en lits psychiatriques en hôpital général sont difficilement comparables d’une région à l’autre. 2% de la population, constitués par des personnes ayant séjourné plus de cinq ans dans un hôpital psychiatrique) ont été exclus de ce calcul.

11 Voir par exemple l’article de presse Alter Echos traitant de ce sujet : https://www.cbcs.be/IMG/pdf/20140304alterechos.pdf?298/41144121bab9a282bcf51e1f020235cc6ce8b433, consulté le 26 février 2019.

12 Selon les chiffres de l’Institut wallon de l'évaluation, de la prospective et de la statistique (Iweps) https://www.iweps.be/wp-content/uploads/2018/10/CC2018-Web.pdf (p.30), consulté le 26 février 2019.

13 Ibid. https://www.iweps.be/indicateur-statistique/taux-de-risque-de-pauvrete/, consulté le 26 février 2019.

14 Merci à Ilse Wauters de nous avoir communiqué cet article.

15 Construit à partir de http://ibsa.brussels/fichiers/publications/bru19/bru19_2015_fr , consulté de 22 février 2019.

16 Tableau construit à partir de données provenant du « Monitoring des quartiers » de l’Institut bruxellois de statistiques et d’analyse (IBSA) https://monitoringdesquartiers.brussels/tables/, consulté le 26 février 2019.

17 Disponible à l’adresse : http://www.psy107.be/images/Infomoment%20(FR).pdf, consulté le 28 février 19.

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Pour citer cet article

Référence électronique

Nicolas Marquis et Robin Susswein, « « Rétablir par le réseau ». Enjeux et tensions issus de la réforme des soins de santé mentale « Psy107 » (Belgique) », SociologieS [En ligne], Dossiers, L’institution et ses professionnels face à la rationalisation des soins de santé, mis en ligne le 20 mai 2020, consulté le 25 mai 2020. URL : http://journals.openedition.org/sociologies/13711

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Auteurs

Nicolas Marquis

Professeur de sociologie, CASPER, Université Saint-Louis-Bruxelles (Belgique) -nicolas.marquis@usaintlouis.be

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Robin Susswein

Doctorant en sciences politiques et sociales, CASPER, Université Saint-Louis-Bruxelles (Belgique) - robin.susswein@usaintlouis.be

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