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2021
L'activité physique comme objet de santé publique

La normalisation des pratiques dans les réseaux Sport-santé-bien être

Normalization of Practices in Sport-health-wellness Networks
Brice Favier-Ambrosini et Cécile Collinet

Résumés

De nombreux dispositifs se sont développés pour organiser la prise en charge de l’activité des personnes dans un but de santé au niveau local en France. Parmi ceux-ci, à partir de 2012, les Plans sport santé bien-être (PSSBE) sont déclinés en régions sous la forme de Plans régionaux sport santé bien-être (PRSBBE). Ces réseaux composés de professionnels divers vont construire de normes, c’est-à-dire de règles communes définissant des pratiques, au sens de modes d’intervention et de prises en charge des personnes fondées sur un savoir partagé entre des acteurs hétérogènes venus de mondes différents. Il s’agit ici de montrer, à partir des programmes des différents PRSSBE et d’une enquête plus précise sur l’un d’entre eux, comment la normalisation des pratiques de prise en charge des personnes du point de vue de l’activité physique a des effets structurant sur les RSSBE. En analysant la nature des normes (traduites dans des règles et des outils) et leur fonction, nous montrons qu’elles permettent à la fois une coordination des acteurs, une efficacité dans l’action et une forme de légitimation de celle-ci.

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Texte intégral

Introduction

1Les textes des grandes instances internationales envisagent depuis une trentaine d’années l’activité physique (AP) comme un élément central de la prévention primaire, secondaire et même tertiaire en santé publique (OMS, 2002). En France, on retrouve cette idée dans de nombreux rapports, textes, plans et programmes émanant d’instances hétérogènes depuis le début des années 1980 (Favier-Ambrosini, 2016). De nombreux dispositifs se sont, ainsi, développés en France aux niveaux national, territorial et local, notamment depuis les années 2000.

2Agissant à des niveaux divers de la prévention, ils sont issus de plusieurs univers. Le monde du sport s’est engagé dans la prévention (initialement primaire) par l’intermédiaire des fédérations affinitaires comme la Fédération française d’éducation physique et de gymnastique volontaire (FFEPGV), qui fonde son identité sur le thème de la santé depuis son origine et a développé des programmes spécifiques dès les années 1990 (Lebecq et al., 2013). Depuis le début des années 2000, nombre d’autres fédérations ont suivi, comme par exemple la fédération d’athlétisme avec le dispositif coach-athlé-santé ou, plus récemment, celle de basket-ball avec le basket-santé (Perrier, 2016). D’autre part, les secteurs médico-social (notamment dans ses institutions spécialisées) et sanitaire ont, eux aussi, intégré l’AP comme outil de santé dans le cadre de la prévention (tertiaire) (Collinet & Schut, 2016). Les clubs Cœur et santé de la Fédération française de cardiologie proposent par exemple des séances aux malades cardiaques. On peut également citer l’association CAMI Sport et cancer organisant une AP pour les patients atteints de cancer. Les parcours d’Éducation thérapeutique du patient initiés dans les réseaux de diabète puis mis en place dans les établissements médicaux l’intègrent dans leur démarche, par l’intermédiaire notamment des enseignants en activité physique adaptée (APA) (Perrin, 2016).

  • 1 Le réseau « EFformip, la santé par l’effort en Midi-Pyrénées » a été fondé à cette date : c’est le (...)
  • 2 Le portage, la forme et le rôle des RSSBE diffèrent selon les régions.

3Dans cet ensemble pluriel, de nouveaux dispositifs voient le jour dans l’objectif de coordonner les modes d’action disparates sur un territoire donné. Ceux-ci trouvent leur origine dans la rénovation du secteur sanitaire en réseaux depuis la réforme Juppé de 1996 et la mise en place effective des réseaux de santé au début des années 2000 (loi du 4 mars 2002). Dès 2005, sont créées dans certains territoires des structures réticulaires sensées coordonner l’offre d’AP à destination des publics à besoins spécifiques : les malades chroniques ou les personnes âgées le plus souvent (Perrin, 2008 ; Terret & Perrin, 2007) 1. Dans le domaine du sport-santé, ce type de coordination fait partie des recommandations émises par le Plan national de prévention par l’Activité physique ou sportive (PNAPS, 2008) qui, bien que jamais mis en œuvre, incite à « développer dans chaque région un réseau transversal sport-santé » (19ème proposition). Les initiatives locales ont été intégrées dans un dispositif plus vaste créé en 2012 (instruction du 24 décembre 2012) : les Plans sport santé bien-être (PSSBE) déclinés en régions sous la forme de Plan régionaux sport santé bien-être (PRSSBE) liant les Agences régionales de santé (ARS) et les Directions régionales de la jeunesse, des sports et de la cohésion sociale (DRJSCS). Ces plans ont pour objectif de structurer les Réseaux sport-santé bien-être (RSSBE) afin de coordonner les actions de prévention et de soin par les AP à tout niveau territorial 2. Les PSSBE vont inciter l’ensemble des régions françaises à développer ce type de coordination.

4Ces réseaux, composés de professionnels issus de domaines divers (médecins, médecins du sport, infirmiers, enseignants en APA, éducateurs sportifs…), vont se doter d’une gouvernance (Honta, 2016) et construire des normes, c’est-à-dire des règles communes définissant des pratiques, au sens de modes d’intervention et de prises en charge des personnes (Castel, 2002) fondées sur un savoir partagé entre des acteurs hétérogènes venus de mondes différents : sanitaire, sportif et médico-social notamment.

5Notre objectif dans cet article est de focaliser le regard sur les modes de fonctionnement des RSSBE au niveau local en nous concentrant sur l’analyse de leurs modes de fonctionnement pratique (c’est-à-dire dans l’organisation de la prise en charge des personnes), dans une position intermédiaire entre l’étude des processus politiques à l’œuvre dans la gouvernance des PSSBE tels qu’ils sont par exemple décrits par Marina Honta et Frédéric Ibilli (Honta, 2016 ; Honta & Ivilli, 2017) et celle des carrières des usagers, proposée par exemple par Nathalie Barth, Claire Perrin et Jean Camy dans les réseaux de diabète (Barth, Perrin & Camy (2014).

6Il s’agit de montrer comment la normalisation des pratiques de prise en charge des personnes du point de vue de l’activité physique, entendue comme l’élaboration et l’application de normes (Castel, 2002), a des effets structurant sur les RSSBE. En analysant la nature des normes (traduites dans des règles et des outils) et leurs fonctions, nous montrerons qu’elles permettent à la fois une coordination des acteurs, une efficacité dans l’action et une forme de légitimation de celle-ci, comme le montrent Patrick Castel et Ivanne Merle, dans les centres de lutte contre le cancer (Castel & Merle, 2002).

7La notion de dispositif utilisée pour désigner les réseaux que nous étudions est entendue de manière souple et ouverte comme ce qui organise l’activité humaine dans différents domaines (Beuscart & Peerbaye, 2006) tout en induisant, à partir de l’usage traditionnel de la notion, l’articulation d’éléments hétérogènes (à savoir des personnes, mais aussi des savoirs et des objets [Latour, 1996]), ainsi que des modalités de coordination et d’ajustement entre acteurs (Bessy & Chateauraynaud, 1993, 1995 ; Dodier, 1993, 1995) qui sont au cœur de notre problématique.

8Nous soulignerons également les risques que peuvent susciter les normes établies notamment dans la tension entre normalisation et cadrage normatif des comportements ; tensions que toute discussion sur les normes, notamment de santé, n’est pas sans appeler, que ce soit pour y dénoncer des règles gestionnaires déshumanisantes (Ogien, 2000) ou des contraintes disciplinaires et moralisatrices qui pèsent sur les comportements individuels dans une approche foucaldienne de gouvernement des corps (Berlivet, 2004 ; Fassin & Memmi, 2004), notamment par la mesure chiffrée (Pharabod et al., 2013).

  • 3 L’ensemble de ces documents est disponible en ligne, soit directement, soit sur les sites des Agenc (...)

9Pour mener à bien notre étude, nous avons constitué un corpus de textes au niveau national comprenant les textes de présentation des différents PRSSBE, les premiers rapports des 22 régions ayant publié un bilan de leurs actions et un bilan national général au moment de l’enquête (n=23) 3. Les PSSBE étant des déclinaisons régionales de l’instruction du 24 décembre 2012 invitant les ARS et les DRJSCS à créer des partenariats, chaque région française a rédigé son propre PSSBE. Ainsi nous avons étudié les 27 PSSBE publiés au moment de l’enquête, ainsi que le texte national de cadrage (n=28).

10L’analyse du matériau d’enquête a été faite à partir d’une analyse textuelle thématique classique permettant de relever et d’analyser l’ensemble des propositions présentes dans les textes.

11Nous utilisons ici pour illustrer notre problématique un travail de terrain effectué dans un réseau sport-santé bien-être : celui de Champagne-Ardenne.

12Créé en 2007, le RSSBE de Champagne-Ardenne est une association loi 1901 dont l’objectif général est de « rendre possible la réalisation d’une activité physique régulière, adaptée, sécurisante et progressive, pour toutes personnes sédentaires porteuses, ou non, d’une pathologie chronique ou d’un handicap physique, mental ou social dans un club sportif pour une prise en charge par du personnel formé à cet effet » (Statuts du RSSBE de Champagne-Ardenne). C’est notamment l’ambition de « proposer un parcours de soins coordonné » qui prime, en visant à « fédérer et coordonner les acteurs du projet » (Bilan d’activité 2016, p. 4). En 2016, le président de l’association était un médecin généraliste. Le réseau est porté par trois branches dont les porte-paroles sont vice-présidents de l’association :

13- le mouvement sportif de Champagne-Ardenne (Comité régional olympique et sportif) ;

14- les professionnels de santé représentés par l’URPSML (Union régionale des professionnels de santé des médecins libéraux) de Champagne-Ardenne ;

15- les usagers du système de santé représentés par le CISS (Collectif inter-associatif sur la santé) Champagne-Ardenne.

16Au niveau des financements, en 2016, les financeurs étaient l’ARS, la DRJSCS, le CNDS (Centre national pour développement du sport), la région Grand-Est, le département de la marne et la CPAM (Caisse primaire d’assurance maladie).

  • 4 Le président du réseau (médecin généraliste et médecin du sport) ; le vice-président représentant d (...)

17Nous avons recueilli un ensemble de documents de travail internes (guides d’intervention pour les professionnels du réseau, annuaires de structures, outils techniques pour la prise en charge des personnes…). Enfin nous avons mené des entretiens approfondis (n=10) avec les acteurs principaux impliqués dans le réseau 4.

18Nous avons questionné les acteurs sur les conditions de genèse des réseaux, leur rôle au sein de ceux-ci, leur conception du travail collectif, la manière dont ils travaillent avec les autres partenaires, ainsi que sur les outils et instruments développés pour faciliter la coordination.

La normalisation des pratiques comme ressources pour les professionnels

Des outils de normalisation

  • 5 Les réseaux sport-santé organisent ou participent par exemple à des journées d’informations sur la (...)
  • 6 Le questionnaire Ricci et Gagnon est un questionnaire validé scientifiquement, proposé pour quantif (...)

19Les actions du réseau sont diverses et variées 5, mais c’est véritablement autour de la remise à l’AP des personnes mettant en liaison différents professionnels qu’il se structure. Celle-ci se traduit par la prise en charge et l’organisation du parcours des individus éloignés de l’AP, depuis une consultation avec le médecin jusqu’à leur mise en activité effective dans une structure précise. La philosophie générale de ce type de fonctionnement s’appuie sur le concept de réseau de santé dans lequel, autour de l’accompagnement du parcours de la personne, différents professionnels issus du monde médical, médico-social et/ou sportif interviennent à différentes étapes. Pour assurer le suivi des personnes, les réseaux utilisent un outil particulier : le carnet de suivi. La plupart des réseaux en proposent : le « Pass santé bien-être » du RSSBE de Champagne-Ardenne, le carnet de suivi du réseau de Franche-Comté ou celui élaboré par le réseau Prescrimouv’ en Poitou-Charentes. Ce dernier prévoit par exemple un « carnet de suivi » individuel pour chaque bénéficiaire, dans lequel le médecin et la personne remplissent un certain nombre d’informations, dont le niveau habituel d’activité physique (sur la base du questionnaire de Ricci et Gagnon 6), ainsi que divers paramètres (taille, poids, indice de masse corporelle [IMC], Fréquence Cardiaque [FC], souplesse, force…).

  • 7 Ce terme est spécifique au réseau Champagne-Ardenne, les autres parlent de bilan de l’activité phys (...)
  • 8 Le questionnaire SF-36 est un questionnaire visant à évaluer la qualité de vie. Il comporte 36 item (...)
  • 9 Cette dénomination est le fruit de l’histoire (Chantelat & Perrin, 2009) et tend à être remplacée p (...)

20Les bilans médico-sportifs 7 (BMS) du réseau Champagne-Ardenne effectués à différents moments du parcours des bénéficiaires consistent en un entretien visant à repérer les motivations et les barrières à la pratique d’une activité physique, afin d’orienter la personne vers la structure la plus adéquate pour elle, mais également en des questionnaires afin de mesurer la qualité de vie perçue par les personnes et leur niveau d’activité physique (questionnaires SF-36 8 et Ricci et Gagnon) ainsi qu’en des tests physiques. Le même type d’informations est également relevé au bout de trois mois afin de réévaluer les objectifs. Tout au long du parcours de la personne, le carnet permet un suivi où le patient indique le type d’activité pratiquée, la fréquence par semaine, la durée, l’intensité, les jours et les heures de pratique. L’intervenant « sport-santé » chargé de la pratique de l’AP dans la structure d’accueil (un club sportif, un.e enseignant.e APAS ou un coach individuel) peut également noter des remarques dans le carnet pour chaque séance (Carnet de suivi sport-santé, Parcours d’accompagnement sportif pour la santé, RSSBE Champagne-Ardenne, 2017). Les outils utilisés lors des BMS traduisent ainsi les corps en chiffres et en données objectivables. Par exemple, au sein du RSSBE de Franche-Comté, l’éducateur sportif fait effectuer aux patients, à trois moments du parcours (au début, au milieu et à la fin), un test permettant de mesurer la souplesse des membres supérieurs puis celle des membres inférieurs. Sont également mesurés la force des membres supérieurs et inférieurs, l’endurance (test de marche de six minutes), ainsi que l’équilibre statique et dynamique. Les résultats à ces tests sont notés dans le carnet de suivi appartenant au bénéficiaire. D’autres indices tels que les fréquences cardiaques au repos et à l’effort sont aussi relevés. De plus, au-delà du corps « physique » mis en chiffres, d’autres données sont relevées. Ainsi, dans le RSSBE de Champagne-Ardenne, le questionnaire SF-36 (qui vise à évaluer l’état de santé tel qu’il est perçu par la personne) est-il utilisé pour donner un « score psychique » chiffré dont l’objectif est « d’évaluer l’état de santé de la personne sur le versant physique et psychique » (Livret de l’éducateur médico-sportif du RSSBE, RSSBE de Champagne-Ardenne, 2017). Le ressenti est ainsi chiffré et externalisé en données objectivables par l’utilisation des questionnaires visant à évaluer la qualité de vie des personnes. Ces données constituent la base commune de connaissance du patient partagée par l’ensemble des professionnels, du médecin en passant par l’enseignant APA et jusqu’à l’éducateur sportif. Un professionnel nommé éducateur médico-sportif 9 fait le « BMS » et oriente le patient vers un éducateur sportif, appelé Éducateur sportif sport-santé (E3S). L'EMS est le plus souvent un enseignant en APA.

21De plus – et afin d’orienter les personnes – des outils sont proposés afin de recenser les structures susceptibles de prendre en charge le public, tandis que les clubs se voient offrir la possibilité d’une labellisation affichée dans les outils de recensement.

22L’ensemble des sites des PRSSBE propose en effet une recension des actions et des acteurs impliqués dans le sport-santé sur le territoire. Des outils indifféremment appelés « répertoire », « annuaire », « recensement » ou « cartographie » sont proposés par la totalité des régions qui mettent en place une action prioritaire dans ce sens portée par les RSSBE (c’est d’ailleurs souvent la première action mise en avant). Par exemple l’action 1.1.1 (objectif 1 de l’axe 1) du PSSBE en Poitou-Charentes consiste à « Réaliser un diagnostic afin de recenser l’offre existante et d’identifier les attentes et besoins » (PSSBE Poitou-Charentes, 2012). L’action de recensement dans le cadre d’un RSSBE permet ainsi de clarifier l’offre existante. C’est aussi un outil pour le médecin permettant de connaître les structures vers lesquelles il peut orienter le patient. Concrètement, des annuaires sont construits qui permettent d’identifier au sein des départements de chaque région les structures proposant une offre sport-santé, que ce soit en prévention primaire ou tertiaire et sur les différents départements de la région (voir par exemple l’Annuaire sport-santé, édition Champagne-Ardenne, 2016-2017 réalisé par le RSSBE de Champagne-Ardenne 10).

23Ce recensement est le plus souvent mis en visibilité par l’utilisation d’outils comme la cartographie en ligne sur les sites Internet des différents PSSBE. L’idée est de donner à voir les ressources en les situant géographiquement.

  • 11 Il s’agit d’une forme d’accréditation au niveau territorial qui est déléguée à des instances différ (...)

24Le recensement s’accompagne d’un processus de labellisation des structures sport-santé. Ainsi, le comité de pilotage du PSSBE de la région Bretagne souhaite « structurer l’offre d’APS et mobiliser le réseau des acteurs » (PSSBE Bretagne, 2012) en identifiant d’une part « l’offre d’APS existante à destination des publics particuliers et en développant la labellisation 11 des clubs et associations » (Ibid.). La labellisation est une véritable entreprise de normalisation au niveau local. L’attribution du label « sport-santé » porte sur des critères différents en fonction des régions et est portée, la plupart du temps, par le comité de pilotage du RSSBE. Parmi les conditions d’obtention de ce label qui diffèrent en fonction des réseaux, les clubs doivent pouvoir justifier dans leurs plannings de créneaux sport-santé (sans compétition), d’un niveau de formation minimum de l’animateur, de la mise en place d’un dispositif financier pour l’accueil du public spécifique (La labellisation de clubs « sport santé » en Pays de la Loire, Conférence de presse « Plan régional sport santé bien-être », Mercredi 1er avril 2015, Nantes). En Champagne-Ardenne, sont ainsi labélisées et mises en visibilité sur le site du RSSBE les structures d’accueil. On retrouve par exemple les clubs d’athlétisme de la région avec des créneaux sport-santé et notamment la randonnée nordique, les clubs de natation proposant une offre « nager forme santé », les créneaux ouverts par la Fédération française sports pour tous, par la FFEPGV ou l’Association sportive des postes télégrammes et téléphones (ASPTT)...

25Le fonctionnement des RSSBE est fondé sur des règles constitutives du processus de normalisation et se matérialisant dans des outils partagés qui définissent des normes de mesures et des indicateurs de « santé » dont nous analyserons les conséquences pratiques. L’organisation de la prise en charge des personnes est alors dépendante des capacités de coordination entre des acteurs de structures et de mondes professionnels différents qui restent un des enjeux majeurs des réseaux (Honta, 2016 ; Honta & Ivilli, 2007).

La normalisation, une aide concrète à l’activité du réseau

Coordonner les différentes étapes de l’intervention

26Les RSSBE ont été créés pour répondre à un objectif de coordination afin de favoriser la continuité des actions en optimisant ou en créant la mise en réseau des professionnels et en mobilisant des outils spécifiques pour répondre à cet objectif.

27La volonté de coordination est primordiale dans la création des RSSBE. Elle est, en effet, visible dans l’ensemble des PSSBE des régions. Il était ainsi prévu en Aquitaine de créer un réseau sport-santé mobilisant les acteurs ; l’axe 6 propose de « développer les dispositifs de collaboration des acteurs régionaux et notamment le Réseau régional sport santé afin de garantir la mobilisation de tous les acteurs » (PSSBE Aquitaine, 2012).

28Or les réseaux mettent en lien des professionnels de différents domaines : sanitaire, médico-social et social. Les architectures des réseaux diffèrent quelque peu dans le détail, mais de manière globale ils sont construits sur la même base. Le dispositif s’organise en trois phases qui correspondent à trois moments de la prise en charge de la personne. Le corps médical, par l’intermédiaire du médecin, identifie tout d’abord des patients en perte d’autonomie ou atteints d’affections de longue durée qui pourraient avoir besoin d’intégrer le dispositif sur la base d’une consultation médicale. Entrant dans le dispositif, le bénéficiaire réalise un entretien avec le coordinateur du réseau ainsi que des tests physiques (que nous avons évoqués précédemment) afin d’élaborer un programme de sport-santé. Le statut du coordonnateur avec qui le patient fait son bilan diffère en fonction des RSSBE. En Champagne-Ardenne, c’est un « éducateur médico-sportif » (souvent enseignant APA). Dans ce réseau, les prérequis nécessaires pour exercer sont une « formation universitaire : Licence ou Master STAPS (de préférence en APA(S) et/ou Sport santé) », une « Formation à l’ETP de Niveau 1 (40 heures) minimum » ou encore une « Formation médicale initiale ou continue aux pathologies prises en charge dans l’activité encadrée » (Livret de l’Éducateur médico-sportif du RSSBE de Champagne-Ardenne, 2017, p. 3).

29En fonction de l’entretien avec le coordonnateur, la personne intègre une structure pour des créneaux sport-santé encadrés par des professionnels formés (le plus souvent titulaires d’un diplôme sportif) au sein de structures sportives (club d’athlétisme ou FFEPGV par exemple) pendant six mois minimum. La continuité des actions est mise en œuvre sur le modèle d’une chaîne d’interventions à guichet unique où les professionnels interviennent au fur et à mesure du parcours de la personne au sein du dispositif.

30Les outils développés, notamment le carnet de suivi, présentent les clés d’une coordination entre les acteurs en construisant un lien entre eux et dans les différentes étapes du parcours de la personne prise en charge.

31Ainsi se met en place une coordination produisant un consensus sur des savoirs partagés (tests, indicateurs…) qui est caractéristique des réseaux de santé comme le montre Corinne Grenier pour les réseaux gérontologiques (Grenier, 2006). Cela permet, en effet, un partage de connaissances et de méthodologies (de mesure notamment) qui font consensus pour les différents professionnels et qui permettent de construire une action commune fondée sur des normes de pratiques : ce qu’il y a à mesurer, ce qu’il y a à contrôler et à travailler dans un objectif de prévention. L’activité du collectif des réseaux se fonde ainsi sur des règles de fonctionnement partagées. Un protocole d’action commun, défini à partir de mesures chiffrées du corps, participe au processus de normalisation des pratiques et permet finalement un fonctionnement coordonné dans la prise en charge des adhérents du réseau comme ont pu l’évoquer, dans un autre domaine médical, Patrick Castel et Ivanne Merle (Castel & Merle, 2002).

Des outils d’aide à la décision

32Les outils permettent une orientation des personnes à deux niveaux : l’offre de services et les modes de prise en charge. En effet, les actions de recensement permettent de clarifier l’offre existante, elles sont également susceptibles de diagnostiquer les manques, les besoins et les attentes en matière de sport-santé. La labellisation, fondée sur des normes définies au niveau régional est, de plus, un outil de clarification pour le corps médical, souvent peu au fait des structures pouvant accueillir les personnes en fonction de leurs pathologies : « Le réseau nous apporte justement la possibilité de confier nos patients aux éducateurs sportifs en toute sécurité. Je crois qu’il faut plutôt voir les choses comme ça. C’est à dire qu’on a plus de réticences à envoyer dans un club sportif qui n’a pas le label sport-santé que dans un qui en a un » (Entretien du 22/06/2017, médecin représentant de l’Union régionale des professionnels de santé, RSSBE de Champagne-Ardenne).

33Les données recueillies dans les carnets de suivi permettent quant à elles de cadrer la prise en charge des personnes en fournissant des indicateurs utiles à l’orientation vers une activité physique, mais aussi à la mise en œuvre de celle-ci :

« En fait le "6 minutes", il permet d’avoir la vitesse de marche. Une personne qui fait 400 mètres, elle sera à 4 kilomètres/heure, une personne qui fait 550 mètres, elle marche à 5,5. Déjà ça nous permet d’avoir la vitesse de marche instantanément. On se sert de la fréquence cardiaque à 3 minutes et à 6 minutes. Ça peut être une fréquence cardiaque d’entrainement […]. Donc ça, si on les dirige vers la marche, l’aviron et qu’on sait qu’ils surveillent un peu le cardio, ça peut être un indicateur pour eux déjà. […] C’est un indicateur pour l’éducateur sportif. […] On la [cette donnée] marque sur le PASS. En fait, sur le "6 minutes", on marque la distance, après dans les commentaires, on marque la fréquence cardiaque sur le "6 minutes", l’échelle de Borg entre 0 et 10 et le seuil de saturation en oxygène. […] C’est aussi un bon indicateur pour les gens en séance, les éducateurs sportifs sport-santé (E3S), pour voir un petit peu où en sont les gens ».

34Concernant le test de tonicité :

  • 12 Il s’agit d’une dénomination interne du réseau.

« Et bien là, du coup, on laisse juste le résultat, douze relevés en 30 secondes par exemple. Après, ça, c’est juste un chiffre. Mais on va noter par exemple si la personne a utilisé ses mains, si elle n’a pas été au bout du test. Ça va être de vrais indicateurs. Ou une personne sur un "6 minutes" qui a dû faire des pauses ou qui a une échelle de Borg qui monte à plus de 5, voilà, les E3S, ils savent qu’il va falloir être vigilants, ce sont des personnes assez faibles » (Entretien 28-06-17, Éducateur médico-sportif 12, RSSBE Champagne-Ardenne).

35Ainsi, la connaissance des structures (identifiées par rapport à un certain nombre de normes permettant leur labellisation) et des données concernant l’évaluation des personnes intégrées au réseau (normes de santé chiffrées, protocoles d’évaluation), partagées par les acteurs du réseau, sert de guide à leur orientation, d’une part, mais aussi à leur prise en charge opérationnelle, d’autre part.

Une source de légitimation

  • 13 Le RSSBE est financé à presque 50 % par l’ARS (Bilan financier 2016, RSSBE de Champagne-Ardenne).

36Comme nous l’avons précisé en introduction, les RSSBE sont des dispositifs d’action publique, pensés dans le cadre d’orientations contemporaines visant à coordonner l’offre d’AP pour la santé au niveau territorial. Ces dispositifs étant inscrits dans les plans RSSBE, les ARS, les DRJSS, les Conseils régionaux et les services municipaux dédiés sont impliqués dans le pilotage et les financements. Dans ce cadre, les RSSBE sont soumis à diverses évaluations par ces instances. L’étude des évaluations effectuées montre que celles-ci ciblent l’attention sur les progrès chiffrés des bénéficiaires durant leur parcours de prise en charge et s’inscrivent dans la nécessité d’évaluation et de communication sur le dispositif. Il s’agit de montrer que celui-ci fonctionne concrètement et d’en donner la preuve. En effet, si le nombre de bilans médico-sportifs et de créneaux sport-santé restent un critère prioritaire quant à l’évaluation des principaux financeurs, l’évaluation des indicateurs relevés lors des BMS est également au cœur de ces évaluations. Dans le réseau étudié, les acteurs centraux de l’ARS 13 sont explicites :

« Ce qui était très important pour nous, c’était l’évaluation du programme. Parce que c’était tout nouveau, et on voulait voir si ça allait fonctionner. Puisque le souci qu’on a en "prévention, promotion de la santé", c’est d’évaluer, de trouver des objectifs dans le programme et de les évaluer. Et là, de voir s’il y a un réel bénéfice. Donc on a la chance d’avoir un éducateur médico-sportif qui avait des liens avec la fac de Reims et du coup ils ont trouvé quelqu’un pour les aider dans cette évaluation. Et donc l’évaluation commence à… eh bien là ça fait cinq ans maintenant, donc le nombre de bilans médico-sportifs commence à augmenter aussi. Puis de faire une procédure avec tous leurs différents éducateurs médico-sportifs sur tout le territoire pour récupérer les données des bilans médico-sportifs initiaux et finaux pour pouvoir faire une évaluation » (Entretien du 09/06/2017 avec la chargée de mission ARS sur le sport-santé).

37Il s’agit ainsi d’évaluer les « réels bénéfices » qu’apporte le dispositif. Pour cela, les acteurs du réseau ont fait appel aux scientifiques de l’UFR STAPS (unité de formation et de recherche en sciences et techniques des activités physiques et sportives) de l’université de Reims afin de réaliser cette évaluation. Celle-ci analyse les résultats chiffrés aux différents tests physiques et psychologiques réalisés durant les BMS et met en évidence la progression des patients sur l’ensemble de ces critères. Plusieurs tableaux et graphiques sont produits, donnant à voir les différences significatives entre l’avant et l’après programme. Les chiffres viennent ainsi prouver que le dispositif fonctionne. Cette étude permet non seulement d’évaluer le dispositif, mais également d’afficher au grand public les résultats chiffrés, puisque ceux-ci sont disponibles sur le site Internet du réseau 14. D’autres évaluations de ce réseau ont été réalisées et présentent les mêmes caractéristiques. Ainsi, la ville de Reims, ayant intégré l’action du PASS du RSSBE de Champagne-Ardenne dans son Contrat local de santé (CLS), en a produit une évaluation par le biais du Service communal d’hygiène et santé (SCHS) dans laquelle les critères étaient les résultats aux différents tests effectués dans le cadre du BMS (par une comparaison statistique avant/après) assortis d’entretiens avec les directeurs et éducateurs sportifs des associations sportives impliquées dans le projet (Ardoin, 2016). L’évolution chiffrée des différents indicateurs mesurés est ici centrale et un tableau est produit afin de mettre en visibilité les évolutions significatives amenant au résultat suivant : « Nous constatons donc une amélioration de l’ensemble des tests du bilan médico-sportif, ce qui montre un réel impact de cette action sur la santé des patients présentant une affection de longue durée » (Ardoin, 2016, p.7).

38Pour reprendre les propos de la chargée de mission sport-santé de l’ARS Champagne-Ardenne, l’étude des différences significatives de paramètres chiffrés permet de « trouver un objectif concret » et d’évaluer « des bénéfices » qualifiés de « réels » pour les dispositifs. Les travaux de Florence Jany-Catrice, pour qui « l’évaluation des politiques publiques s’aménage de plus en plus en une succession de dispositifs qui visent, dans les pratiques, à mesurer les performances des services publics » sont ici éclairants. L’auteure explique que « la mesure de la performance des services est inscrite dans une posture réaliste qui prend pour acquis que ce qui est mesuré existe bien comme réalité non contestable » (Jany-Catrice, 2012). Les évaluations étudiées utilisent les progressions chiffrées pour rendre palpables à la fois les objectifs et la potentielle efficacité des dispositifs, justifiant alors leur raison d’exister.

Tension entre normalisation et cadrage normatif des comportements

39Le traçage chiffré des individus, ainsi que la manière dont les données sont utilisées, amènent à penser que la normalisation des procédures peut déboucher sur un cadrage normatif des comportements (au sens de l’imposition d’un modèle normatif de « bon » comportement). En évaluant le dispositif à l’aune des différences significatives entre les mesures de début et de fin de programme , l’objectif pourrait glisser vers un cadrage normatif des personnes sur des critères essentiellement biométriques et donner lieu à des injonctions comportementales normatives, comme l’a mis en évidence par exemple Luc Berlivet pour certaines périodes des campagnes de prévention contre le tabagisme (Berlivet, 2004) et contribuer à ce que certains auteurs nomment le gouvernement des corps (Fassin & Memmi, 2004).

40Repérant des « manières de faire chiffre de soi », Anne-Sylvie Pharabod et ses collègues identifient trois types de mesures : de surveillance, de routinisation et de performance. Dans cette dernière « les chiffres prennent sens non en fonction de seuils, mais d’objectifs définis personnellement, lesquels peuvent être réévalués selon l’évolution de la performance, et la mesure est à la fois faite pour se motiver et pour améliorer sa performance » (Pharabod et al., 2013, p. 110). Les mesures chiffrées produites dans les RSSBE, sur les plans à la fois physique et psychique, semblent se rapprocher de cette métrique de soi. En effet, les résultats sont censés inciter les participants à améliorer leurs « performances ». La disposition des résultats chiffrés dans le carnet de suivi des personnes est ici significative. Ceux-ci sont disposés les uns à côté des autres, ce qui invite à la comparaison des différentes mesures et l’estimation de leurs évolutions. Or, plusieurs travaux de sociologie de la quantification (Espeland & Stevens, 2008) ont montré que la manière de présenter des résultats chiffrés n’était pas sans conséquence et que la mise en forme des nombres était centrale dans la mise en action des individus. La disposition des données chiffrées dans le carnet de suivi des RSSBE répond à cela en rendant extrêmement lisible l’évolution des « performances ». Comme le soulignent Anne-Sylvie Pharabod et ses collègues, « les métriques de soi se présentent en effet comme l’un des instruments mis à la disposition du sujet contemporain pour motiver une action "autonome", poser des objectifs personnels et se donner les moyens de les atteindre, autrement dit comme l’une des incarnations de cette injonction à l’autogestion de soi et l’un des moyens de s’y conformer » (Pharabod et al., 2013, p. 120). Le gouvernement de soi à l’œuvre ici consiste non pas à se conformer à un ensemble de normes de référence, mais à améliorer ses propres scores tout au long du parcours de prise en charge. C’est notamment ce que notent les mêmes auteurs quant aux mesures de routinisation et de performance dans lesquelles les valeurs de référence n’existent pas nécessairement. On constate une individualisation plus forte des chiffres, des seuils et même des unités de mesure, à l’inverse des mesures de surveillance dans lesquelles la norme est très importante. Les seuils qui la cadrent sont ici le plus souvent de provenance extérieure et les utilisateurs les reprennent à leur compte, parfois tels quels, parfois en les adaptant.

41Ainsi, sur le terrain observé, les données chiffrées issues des différents tests ne sont-elles jamais reliées à des chiffres extérieurs à l’individu qu’il serait censé atteindre. Au contraire, la quantification à l’œuvre est auto-référencée et individualisée. Les données chiffrées produites ne sont comparées qu’en rapport à soi et ne sont pas mises en tension avec des moyennes générales que la personne devrait atteindre. Ainsi le RSSBE propose un test de tonicité et un test de marche de six minutes, dont les résultats sont comparés entre le début et la fin du programme par rapport à soi-même et non par en référence à des moyennes extérieures à l’individu.

42Les normes véhiculées par les outils de suivi des personnes restent très centrées sur des dimensions objectivables et biomédicales avec le risque de perdre de vue la volonté affichée des RSSBE d’être au plus près des parcours individuels. Néanmoins, les RSSBE sont des dispositifs revendiquant un ancrage dans une conception de la mise en mouvement des personnes pour leur santé qui cherche à prendre en compte les individus dans leur singularité afin de proposer des parcours qui leur sont les plus adaptés possibles. C’est l’usage des normes qui déterminera finalement leur caractère fortement normatif ou non et cet usage se veut qualitatif et personnalisé comme le précise le président du RSSBE :

« C’est ridicule, mais franchement ridicule, d’écrire sur un papier "allez faire 30 minutes de je ne sais pas quoi, trois fois par semaine". C’est ridicule, donc, voilà. Moi, si on me dit, "va faire 30 minutes de kayak trois fois par jour", je dis, "mais écoute arrête, si je veux faire du kayak, j’y vais et si je n’ai pas envie, je n’y vais pas". J’en fais pour mon plaisir, pas pour une durée. L’activité physique, ça a du sens, ça se motive, ça ne se prescrit pas » (Entretien du 6/07/2017 avec le président du RSSBE de Champagne-Ardenne).

43Finalement, si les normes servent d’outil de coordination de l’action des professionnels, elles peuvent aussi permettre à l’individu de se situer et donner du sens à son investissement dans la pratique.

Conclusion

44La mise au jour de la normalisation des pratiques dans les RSSBE peut donner lieu à une double lecture comme nous avons essayé de le montrer. L’aspect normatif de l’usage d’outils de mesure chiffrés, tout comme la labellisation des clubs sportifs selon des critères imposés, peuvent laisser penser que se met en place un processus normatif contraignant relevant d’une forme de gouvernement des corps (Fassin & Memmi, 2004), comme l’ont développé justement sur un terrain analogue Brice Favier-Ambrosini et Mathieu Delalandre (Favier-Ambrosini & Delalandre, 2018) ou d’une logique gestionnaire qui impose de donner à voir des progressions métriques pour justifier des moyens octroyés comme le dénonce Albert Ogien (Ogien, 2000). En s’écartant des notions essentielles de confiance, de suivi personnalisé, elle conçoit la personne comme une seule probabilité statistique. Les critiques de cette « métrique » de l’individu sont nombreuses comme nous l’avons évoqué et donnent au dispositif le rôle d’une structure contraignante et contrôlante, telle que l’avait dessinée Michel Foucault.

45Une seconde lecture permet cependant de souligner les effets positifs et structurants sur les pratiques de ce processus de normalisation. À l’instar de ce que montre Patrick Castel pour les pratiques dans les contextes pluri-professionnels des centres de lutte contre le cancer (Castel, 2002), la normalisation est aussi source d’opérationnalité. Elle permet de formaliser la coordination et ainsi d’instaurer de la collégialité dans les décisions, mais aussi dans une certaine mesure de préciser les territoires professionnels des intervenants (Robelet, Serré & Bourgeuil, 2005) en construisant une chaine décisionnelle du médecin jusqu’au responsable de la mise en activité physique des personnes, en passant par le coordinateur qui se situe à une échelle intermédiaire. En ce sens, elle participe à la construction même du dispositif défini, comme nous l’avons vu, comme un assemblage d’éléments hétérogènes ayant une opérationnalité et nécessitant une coordination entre ses composants.

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Notes

1 Le réseau « EFformip, la santé par l’effort en Midi-Pyrénées » a été fondé à cette date : c’est le premier réseau créé.

2 Le portage, la forme et le rôle des RSSBE diffèrent selon les régions.

3 L’ensemble de ces documents est disponible en ligne, soit directement, soit sur les sites des Agences régionales de santé ou des Directions régionales de la jeunesse et des sports et de la cohésion sociale. Compte tenu de l’espace disponible dans le présent article, nous n’avons pas présenté de liste de ces documents.

4 Le président du réseau (médecin généraliste et médecin du sport) ; le vice-président représentant de l’URPSML au sein du RSSBE de Champagne-Ardenne et médecin généraliste ; la vice-présidente du RSSBE de Champagne-Ardenne, représentante du CISS (Comité inter-associatif de Champagne-Ardenne) ; le médecin conseiller de la DRJSCS de Champagne-Ardenne au moment de la création du RSSBE de Champagne-Ardenne (aujourd'hui président du réseau en 2019) avec lequel nous avons fait deux entretiens ; les deux chefs de projet/coordonnateurs (l’un responsable du développement territorial, l’autre du pôle technique) ; la chargée de mission au département Prévention et promotion de la santé de l’ARS Grand-Est et anciennement de Champagne-Ardenne ; l’éducateur médico-sportif au sein du RSSBE de Champagne-Ardenne, titulaire d’un master STAPS « Entraînement et optimisation de la performance sportive » ; l’éducateur médico-sportif au sein du RSSBE de Champagne-Ardenne, titulaire d’un master APA-S.

5 Les réseaux sport-santé organisent ou participent par exemple à des journées d’informations sur la thématique de l’activité physique comme outil de santé. Ils organisent également des formations, mais ces dernières sont directement en lien avec le dispositif d’accompagnement des personnes.

6 Le questionnaire Ricci et Gagnon est un questionnaire validé scientifiquement, proposé pour quantifier l’activité physique d’une personne afin de mettre en place collectivement ou individuellement des programmes de lutte contre la sédentarité et d’améliorer le bien-être global d’une population. Il est composé de huit questions et vise à évaluer le niveau habituel d’activité physique.

7 Ce terme est spécifique au réseau Champagne-Ardenne, les autres parlent de bilan de l’activité physique.

8 Le questionnaire SF-36 est un questionnaire visant à évaluer la qualité de vie. Il comporte 36 items explorant huit domaines : le fonctionnement physique ; les limitations du rôle physique ; la douleur corporelle ; la santé mentale ; les limitations du rôle émotionnel ; le fonctionnement social ; la vitalité ; la santé globale perçue.

9 Cette dénomination est le fruit de l’histoire (Chantelat & Perrin, 2009) et tend à être remplacée par enseignant APA, mais elle perdure dans les documents du réseau.

10 http://reseaux-sante-ca.org/IMG/UserFiles/Files/2016-10-25%20annuaire%20(web).pdf

11 Il s’agit d’une forme d’accréditation au niveau territorial qui est déléguée à des instances différentes en fonction des régions (DRJSCS, CROS, RSSBE).

12 Il s’agit d’une dénomination interne du réseau.

13 Le RSSBE est financé à presque 50 % par l’ARS (Bilan financier 2016, RSSBE de Champagne-Ardenne).

14 http://reseaux-sante-ca.org/IMG/UserFiles/Files/STATS%20BMS%202012-2015(A%20%20Brikci)site.pdf

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Pour citer cet article

Référence électronique

Brice Favier-Ambrosini et Cécile Collinet, « La normalisation des pratiques dans les réseaux Sport-santé-bien être »SociologieS [En ligne], Dossiers, mis en ligne le 02 février 2021, consulté le 20 juin 2021. URL : http://journals.openedition.org/sociologies/15851 ; DOI : https://doi.org/10.4000/sociologies.15851

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Auteurs

Brice Favier-Ambrosini

Université Gustave Eiffel, Laboratoire Analyse Comparée des Pouvoirs (ACP), Équipe d'Accueil 3350 (France) - Brice.Favier@u-pem.fr

Cécile Collinet

Université Gustave Eiffel Paris-Est, France - collinet@u-pem.fr

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