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2024
Savoirs pluriels. Enjeux épistémologiques et politiques

S’ajuster par le bas ou par le haut aux inégalités

Une tension structurante dans la chirurgie humanitaire
Adjusting Downwards or Upwards to Inequalities. A Structuring Tension in Humanitarian Surgery
Ajustarse a las desigualdades a la baja o al alza. Una tensión estructurante en la cirugía humanitarian
Nicolas Dodier

Résumés

L’article montre en quoi l’ajustement aux inégalités qui caractérisent notre monde est à l’origine d’une tension entre deux stratégies, « par le haut » et « par le bas », qui structure à différentes échelles l’action humanitaire internationale. L’article s’appuie sur les premiers résultats d’une enquête, basée sur la consultation d’archives et la réalisation d’entretiens, relative à la mise en œuvre de programmes de chirurgie par l’organisation Médecins Sans Frontières (MSF). Il suggère une approche qui soit en mesure d’étudier, au-delà de cet exemple, les tensions qui structurent les composantes épistémiques de la normativité pratique déployée par les professionnels de l’humanitaire.

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Texte intégral

Je remercie Jean Rigal et Jean-Hervé Bradol, de Médecins Sans Frontières (MSF), pour leur accompagnement et leurs conseils tout au long de cette recherche, les autres membres du comité de suivi du projet (Rony Brauman, Marc Le Pape, Michael Neuman, Marion Péchayre, Elba Rahmouni, Bertrand Taithe, Brigitte Vasset) pour leurs remarques à différents stades du travail, les membres du Crash (Centre de réflexion sur l’action et les savoirs humanitaires) pour leurs nombreux éclairages lors de réunions ou de discussions plus informelles, ainsi que Janine Barbot et Xavier Plaisancié pour leurs réactions sur une première version de ce texte. Je remercie également les membres de MSF qui m’ont accordé des entretiens.

Cette recherche a bénéficié de financements de la part du Centre d’étude des mouvements sociaux et du Fonds de la recherche de l’EHESS.

  • 1 Voir, par exemple, Akrich (1993) sur l’élaboration d’un gazogène au Costa Rica ; de Laet et Mol (2 (...)

1De nombreuses recherches ont mis en évidence la somme des savoirs et des ajustements nécessaires pour faire voyager des innovations technologiques d’un pays à un autre. Elles ont montré comment ces déplacements transforment ces innovations, qui font évoluer en retour l’environnement dans lequel elles s’inscrivent1. L’action humanitaire internationale présente ceci de particulier qu’elle envisage ces transports de ressources dans des contextes fortement marqués par les inégalités. Celles-ci émergent sous deux angles. Les organisations humanitaires et leurs expatriés pensent pouvoir s’attaquer aux inégalités, parfois extrêmes, de ressources qui existent entre « ici » et « là-bas », en identifiant et en transportant dans les pays bénéficiaires de l’action humanitaire des compétences, des équipements et des services dont les populations sont supposées être démunies. Les inégalités se présentent également comme des réalités auxquelles il convient de s’ajuster – les membres des organisations humanitaires ayant en effet régulièrement à composer, compte tenu des inégalités existantes, avec un manque d’infrastructures sur lesquelles s’adosser pour rendre opératoires les ressources transportées dans ces pays.

  • 2 Cette hypothèse de tension structurante se situe à la convergence de deux lignes de recherche : le (...)

2Cet article défend l’hypothèse selon laquelle cet ajustement aux inégalités est à l’origine d’une tension qui structure à différentes échelles le travail humanitaire. Cette tension oppose deux types de stratégies que nous recoupons ici en deux pôles d’action distincts. Le premier pôle, que l’on peut qualifier d’ajustement « par le haut », consiste à apporter des ressources qui, soit sont plus proches des dernières avancées dans le domaine, soit exigent des compétences plus spécialisées, soit enfin mobilisent des équipements plus lourds et plus coûteux. Ces différentes dimensions ne coïncident pas nécessairement les unes avec les autres, mais elles dessinent un pôle type du point de vue des acteurs engagés dans le travail humanitaire. L’ajustement aux inégalités se réalise « par le bas » lorsqu’à l’inverse, s’appuyant sur des savoirs de base dans les disciplines concernées, il exige des compétences plus simples ou plus rapides à acquérir, ainsi que des équipements plus légers et moins coûteux, nécessitant moins d’investissements pour leur assurer un ancrage dans les infrastructures existantes. La notion de tension structurante rend compte de la récurrence, dans le travail humanitaire, de l’un ou l’autre des trois processus suivants : (1) premièrement, chaque acteur envisage sa pratique comme une alternative, un compromis ou une combinaison entre les deux pôles ; (2) deuxièmement, les acteurs se différencient les uns des autres par leur plus ou moins grande proximité avec l’un des deux pôles ; (3) troisièmement, ils s’opposent les uns aux autres selon cette polarité2.

  • 3 Pour des développements sur cette notion de travail normatif, voir Dodier et Barbot (2016) et Barb (...)

3L’intérêt de cette hypothèse s’est vérifié dans le cadre d’une recherche qui consistait à suivre le travail normatif déployé par des professionnels de l’humanitaire. On entend par là le fait, pour le sociologue, d’être attentif à la nature des problèmes que les humanitaires voient émerger au cours des interventions, de repérer s’il est possible selon eux d’y faire face, et éventuellement d’identifier la nature des éléments mentionnés dans cette perspective. Cette approche s’inscrit dans le champ des travaux qui, en sociologie, étudient les pratiques concrètes à partir des formulations qui les accompagnent, et plus particulièrement de l’ensemble des appréciations, positives ou négatives, que les acteurs expriment vis-à-vis des situations auxquelles ils ont affaire, ainsi que des jugements qu’ils portent sur les réactions d’autrui (ou les leurs propres) face à ces situations3. Plutôt que de formuler un diagnostic externe sur les problèmes rencontrés par l’action humanitaire, il s’agit d’arriver, par ce biais, à une compréhension de ce qui fait problème du point de vue de ceux qui s’y engagent, et de la manière dont ils répondent à ces problèmes. On met ainsi à jour la normativité pratique des humanitaires.

4L’enquête porte plus particulièrement sur la chirurgie telle qu’elle est pratiquée par les équipes de Médecins Sans Frontières (MSF). Cette organisation présente l’intérêt, pour une recherche sur l’action humanitaire internationale, de posséder une durée d’existence déjà longue (50 ans), d’avoir réalisé un nombre considérable de missions, d’avoir une place tout à la fois reconnue et critiquée dans le monde des organisations humanitaires et d’avoir été le lieu de nombreuses transformations touchant tant ses modes d’intervention que son organisation interne. Ses domaines d’action recoupent les différentes spécialités pratiquées en médecine. La chirurgie, sur laquelle nous portons notre attention dans cette recherche, présente plusieurs particularités. Il s’agit tout d’abord d’une discipline qui a une longue tradition historique dans l’humanitaire (Brauman, 2018). Il s’agit par ailleurs, dès avant l’émergence d’une chirurgie humanitaire, et jusqu’à nos jours, d’un lieu traversé par d’intenses débats épistémiques qui problématisent la nature des savoirs et des compétences engagés dans la pratique (Pouchelle, 1983 ; Schlich, 2002 ; Le Clainche-Piel, 2013 ; Rémy, 2022). Elle a enfin souvent été mise en avant, notamment par MSF, comme un domaine stratégique en vertu des relations qu’elle permet d’établir avec les pouvoirs politiques ou militaires, les médias, le public et les donateurs, tout en soulevant des débats intenses quant aux conditions ajustées de son exercice.

  • 4 Il s’agit des archives opérationnelles déposées au siège de MSF-France, et composées pour l’essent (...)
  • 5 Quarante-deux personnes (11 femmes et 31 hommes) ont ainsi été interviewées du 15 mars 2022 au 22  (...)

5L’enquête articule deux méthodes : un travail de recherche sur archives, qui se penche sur des missions pour lesquelles la chirurgie a constitué une composante importante4 ; des entretiens auprès de membres de MSF, soit qu’ils soient intervenus comme expatriés dans ces missions, soit qu’ils aient occupé, au siège de MSF-France, des fonctions ayant un rapport avec la chirurgie (comme « référents » en anesthésie, chirurgie et kinésithérapie, ou comme président, directeur des opérations, directeur médical). L’enquête ne porte donc pas seulement sur les chirurgiens, mais sur l’ensemble des personnes qui concourent à l’exercice de la chirurgie : médecins, infirmiers et infirmières, kinésithérapeutes, logisticiens et administrateurs. Tout en conservant un ancrage précis dans les trois missions dont j’ai consulté les archives, j’ai ainsi pu, grâce aux entretiens, élargir l’enquête à un éventail plus vaste de missions, les personnes rencontrées ayant souvent été envoyées sur de nombreux autres projets5.

6L’article présente une toute première analyse de cette enquête. Il fournit tout d’abord, à partir de quelques exemples, un aperçu des différentes formes d’ajustement aux inégalités. Il décline ensuite les manifestations de la tension entre les deux pôles évoqués supra selon plusieurs échelles : les transformations globales des pratiques chirurgicales à MSF depuis 50 ans ; les débats autour d’une technique de chirurgie orthopédique – la pose de fixateurs externes – envisagée notamment dans sa relation à une autre technique, l’ostéosynthèse interne ; les tensions propres à chaque mission ; l’espace des organisations humanitaires. Il dresse, pour finir, quelques considérations sur la manière dont cette approche est susceptible d’éclairer les tensions épistémiques.

Des formes d’intervention entre deux pôles

7Quelques exemples donneront une idée des formes d’intervention que les acteurs de l’humanitaire construisent comme ajustement au problème des inégalités. L’ajustement par le bas s’exprime tout d’abord par une simplicité revendiquée comme gage de réussite, compte tenu des conditions dans lesquelles les interventions sont généralement réalisées. Beaucoup d’expressions vont dans ce sens. On vise par exemple les soins « minimum », « primaires » ou de « base » comme ce qui peut se faire de mieux en contexte humanitaire. On critique les montages « hors sol » qui, par excès de sophistication, entretiendraient l’illusion de la qualité alors qu’il s’agit de programmes inadaptés au contexte d’exercice. On s’en prend à l’exacerbation « artificielle » de « soi-disant besoins » parmi les populations. On dénonce la multiplication, dans les pays démunis, d’installations qui, faute d’infrastructures adaptées, de compétences ou de maintenance, se retrouvent en déshérence.

  • 6 Sur cette évolution, voir Bercot, Horellou-Lafarge & Mathieu-Fritz (2011). Sur les problèmes que c (...)

8En chirurgie, la prégnance de ce pôle d’ajustement par le bas se manifeste aujourd’hui par le regret fréquemment exprimé du manque de chirurgiens « généralistes », conséquence d’une tendance massive de la chirurgie à devenir de plus en plus spécialisée dans les pays riches6. Elle se manifeste également par le constat d’une baisse des compétences cliniques. On déplore le fait que si les chirurgiens savaient, auparavant, diagnostiquer par eux-mêmes, s’ils savaient exercer leur regard clinique, ils ont désormais besoin d’appareillages techniques élaborés (en imagerie, examens biologiques, etc.) sur lesquels s’appuyer au risque d’être sinon perdus.

  • 7 Adryana Petryna (2002) met en évidence cette tension à propos de l’aide internationale aux victime (...)

9La défense d’une médecine simple peut également résulter de considérations d’équité entre les populations cibles des actions humanitaires et les populations locales qui n’en relèvent pas. On a en effet souvent relevé le paradoxe selon lequel les interventions humanitaires peuvent conduire à ce que les populations victimes de crises se retrouvent singulièrement favorisées par rapport aux populations locales qui n’y ont pas été exposées. Ce peut être une source de réticences à ce type d’actions de la part des autorités locales, en particulier lorsque les soutiens humanitaires s’adressent à des réfugiés venant d’autres pays, ou à des déplacés issus d’autres régions. Ce peut être également, pour MSF (une organisation humanitaire qui s’est spécialisée dans les interventions en situation de crise : conflits armés, catastrophes naturelles), une source de tensions avec les organisations non gouvernementales (ONG) davantage orientées vers des programmes hors urgence, et qui s’inquiètent alors des déséquilibres introduits par cette intervention « en urgence » ciblée sur des populations spécifiques7.

  • 8 « Rapport de mission Sud-Soudan. 1. Les camps de réfugiés le long de la frontière Soudan-Ouganda. (...)

10Un exemple peut être tiré du programme ouvert par MSF au sud du Soudan, au début des années 1980. Lorsqu’une guerre sévit en Ouganda voisin, entre les troupes du président en exercice, Idi Amin Dada, et des groupes armés rebelles, des dizaines de milliers de civils se mettent à fuir les combats en passant la frontière. Des camps de réfugiés sont alors mis en place par le Haut Comité aux Réfugiés de l’Organisation des nations unies (ONU). À l’issue d’une mission exploratoire conduite en 1982, MSF décide d’ouvrir un programme et de contribuer aux soins prodigués dans ces camps, ciblant d’abord la malnutrition, puis s’orientant vers des soins de santé primaire et la formation d’agents locaux. Le rapport de visite d’un membre du siège de MSF-France, venu sur place pour évaluer la contribution de MSF à ces camps de réfugiés, donne une bonne idée du type de tension suscitée sur place autour d’un niveau de soins susceptible d’être jugé trop « haut » pour la région : « Il devient donc évident, le travail de formation terminé, que la présence de M.S.F. dans certains camps leur donne un aspect “camps de luxe” tout à fait incompatible avec les buts poursuivis par GMT8 ».

11La revendication d’un ajustement par le haut est manifeste dans toutes les situations pour lesquelles des membres de MSF valorisent, au contraire, leur capacité à fournir et rendre opérantes des réalisations de haut niveau. Les exemples ne manquent pas concernant la chirurgie : demander au siège un investissement important pour la construction d’un bloc de stérilisation sophistiqué, mais seul jugé capable de fournir des soins « de qualité » ; travailler avec des chirurgiens reconnus pour leurs contributions aux innovations chirurgicales ; trouver et remettre en route, dans un hôpital en temps de guerre, un bloc opératoire « dernier cri » qui était à l’abandon ; imposer dans les situations de crise humanitaire des standards de soins admis en France, ou dans d’autres pays « développés » (par exemple, la présence d’une salle de réveil ou l’usage des produits anesthésiants, qui figurent désormais sur les listes de référence). Lorsqu’il se réfère au souci d’égalité ou d’équité, l’ajustement par le haut s’appuie sur un autre schéma de raisonnement que celui qui est mobilisé à l’autre pôle : il mentionne qu’on ne saurait fournir aux populations démunies des soins inférieurs, voire « au rabais » par rapport à ceux que reçoivent les populations des pays « riches » ; on ne veut pas d’une « médecine des pauvres » ou « à deux vitesses ». Comme le formule Jean Rigal (2011) concernant l’orientation de la chirurgie à MSF dans les années 2000 : « pas de pauvre chirurgie pour les pauvres ».

  • 9 « Rapport de mission à Yei (Sud Soudan) du 3 au 25 janvier 1985 », 1er février 1985, 6 p.

12La recherche de solutions intermédiaires entre ces deux pôles est une autre manière de se positionner sur cet axe. Elle est au principe de stratégies qui visent à ce que les patients ciblés par l’action humanitaire ne pâtissent pas d’un excès d’inégalités par rapport aux pays riches, tout en bénéficiant de soins adaptés aux conditions qui règnent dans les zones d’intervention. Concernant la chirurgie, certains valorisent ainsi, à une époque désormais ancienne, la figure du médecin expatrié « avec la main chirurgicale » : un médecin qui, sans avoir le titre de chirurgien, a été suffisamment formé à certaines interventions, et qui se trouve ainsi, en contexte humanitaire, capable d’aborder des situations qui pourraient, sans son intervention, entraîner des décès ou des séquelles massives (savoir réaliser, par exemple, une césarienne). Certains expatriés disent également avoir découvert que l’on pouvait s’appuyer sur les medical assistants locaux dans les pays anglophones, ainsi que sur certains infirmiers auxquels, dans d’autres systèmes de santé, sont confiées des tâches plus étendues qu’en France. Au retour d’une mission à Yei, un chirurgien expatrié, lui-même généraliste, note ainsi dans son rapport de mission, comme un élément positif dans l’organisation des soins, l’existence parmi le personnel local du medical assistant, nommément cité et chargé de l’orthopédie, ainsi que de celui qu’il appelle le « médecin qui opère9 ». La formation et le recrutement de « médecins à compétence chirurgicale » reste une question d’actualité à MSF, avec des initiatives en cours qui visent des médecins issus de l’Afrique de l’Ouest (Krieger, 2023).

13Le réglage concret, selon cet axe, des dispositifs propres à chaque mission dépend étroitement de l’évaluation qui est faite du niveau des ressources locales qui, en contexte humanitaire, est amené à varier fortement d’un cas à un autre. Ce type d’évaluation peut faire l’objet, de la part de MSF, d’enquêtes très détaillées, mais il se manifeste également, lors des entretiens, par l’emploi de certaines expressions globales qui permettent de faire comprendre le positionnement différencié de la personne dans telle ou telle mission : « Le Salvador, ce n’est pas l’Afrique ! » ; au Sri Lanka ou à Haïti, il y a des médecins « très bien formés », voire « toute une tradition (médicale locale) ». Si les personnes rencontrées dans le cadre de l’enquête mettaient l’accent sur l’extrême dénuement de certains pays, en particulier en matière de santé, elles étaient également attachées à signaler que, pour une médecine humanitaire centrée, comme à MSF, sur les destructions liées à des crises, les personnels de santé locaux peuvent être, contrairement à certains stéréotypes, d’excellent niveau. Cet accent mis sur l’importance de savoir repérer, au cours de certaines missions, le haut niveau des compétences locales, a été présent dès les débuts de MSF :

Selon Anne Vallaeys, Max Récamier, l’un des fondateurs de MSF, envoyé en 1968 au Nigeria pendant la guerre qui oppose le gouvernement fédéral aux rebelles de la province du Biafra, considère que, dans l’hôpital d’Awo Omama où il exerce, « tout est parfaitement organisé, dans un respect sourcilleux des règles de stérilisation et d’asepsie ». Le personnel médical local est composé dans cet hôpital d’une trentaine d’étudiantes infirmières, de deux médecins et de deux chirurgiens biafrais, dont l’un revenu au pays après quinze ans « passés aux États-Unis », un personnel jugé, selon Pascal Grellety-Bosviel, un autre fondateur de MSF présent sur cette mission, « de haute compétence » (Vallaeys, 2004, p. 60).

Des transformations globales et de long terme à l’aune d’une tension structurante

  • 10 Cette périodisation s’appuie, outre les éléments issus de l’enquête par archives et entretiens, su (...)

14Le récit global des pratiques médico-chirurgicales en usage à MSF depuis la naissance de l’association peut s’organiser autour de trois grandes périodes10. Chacune d’entre elles est caractérisée par une manière dominante de s’affronter aux inégalités constatées en matière de santé. Lors de la première période, comprise entre la création de l’association en 1971 et le schisme qui a conduit à la création de Médecins du Monde en 1979, les membres de MSF s’attaquent plutôt aux inégalités par le bas. Les médecins envoyés en mission travaillent avec des équipements fournis par d’autres organisations, qui s’appuient elles-mêmes souvent sur une logistique assez légère (Terre des Hommes, Frères des Hommes, par exemple). La capacité de chacun de s’accommoder de conditions frugales d’exercice est valorisée. Le bénévolat est de mise. Les membres de MSF essaient de créer des chaînes d’approvisionnement sûres en médicaments et matériel médical, mais celles-ci restent limitées lorsqu’on les compare aux déploiements logistiques ultérieurs. Les témoignages recueillis lors de cette période manifestent l’existence d’une confiance partagée dans la capacité de cette stratégie humanitaire à secourir des personnes placées dans des situations de grand dénuement sanitaire, que ce soit en raison des conditions structurelles caractéristiques des pays concernés ou des destructions engendrées par les catastrophes naturelles ou les conflits armés. Ils montrent le caractère en partie voulu, valorisé, assumé de cet ajustement par le bas.

15La crise qui éclate au sein de l’association, et conduit notamment à la création parallèle de Médecins du Monde, résulte en grande partie d’une forte critique, en interne, de cette stratégie par le bas, adoptée par les fondateurs de MSF. Une partie des nouveaux responsables de l’association perçoivent en effet la nécessité d’équiper de façon plus conséquente les pratiques médicales et d’y consacrer des investissements massifs. Ils mettent en doute les bases de la confiance, jusqu’alors dominante, dans la manière dont chaque intervenant pensait, sur la base de ses seules compétences, pouvoir apporter une plus-value suffisante aux populations concernées. On entre alors dans une deuxième période. Un effort particulier est fourni à partir des années 1980 pour doter les intervenants de MSF d’outils suffisamment simples pour être adaptés aux contextes d’isolement qui caractérisent certains programmes ainsi qu’au niveau des ressources dans les zones concernées par les missions, mais en même temps professionnels, basés sur les connaissances de l’époque au niveau international. Ce travail s’appuie sur la formation d’un département médical ; il conduit à la production par MSF de nombreux guidelines et à l’émergence des premiers référents spécialisés, notamment en chirurgie.

  • 11 Voir Kovacic (2023) pour une étude ethnographique du mode de prise en charge des patients dans ce (...)

16Les témoignages convergent pour dater du début des années 2000 la volonté de relance, à MSF, des programmes chirurgicaux sur de nouvelles bases. Ces programmes sont alors en baisse, et les responsables de MSF misent, pour les relancer, sur des réalisations plus sophistiquées, les missions antérieures étant considérées comme insuffisamment ambitieuses, les avis les plus critiques mettant en cause une façon de se satisfaire de « bouts de ficelle ». Des initiatives sont prises pour donner davantage de présence à la chirurgie et à l’anesthésie au siège de MSF-France, au conseil d’administration et parmi les référents médicaux. Certaines réalisations deviennent emblématiques, à l’intérieur de MSF, de la capacité de l’association à mettre en œuvre des techniques chirurgicales de haut niveau, qui tirent parti des avancées récentes de la recherche. C’est le cas de la structure hospitalière créée par MSF en 2006 à Amman, en Jordanie. Spécialisée dans la chirurgie reconstructrice, elle accueille des blessés de guerre issus des pays de la région : Irak, Syrie, et Yémen notamment11. Comme nous le rapporte avec enthousiasme un chirurgien qui a participé à cette nouvelle stratégie en matière de chirurgie, le programme emblématique d’Amman s’appuie notamment sur les compétences de chirurgiens irakiens spécialisés en « chirurgie plastique » qui ont fui leur pays, et qui viennent travailler en zone de paix dans la structure hospitalière de MSF : « là, ils vont faire une chirurgie absolument exceptionnelle, parce qu’ils ont un niveau remarquable ». Notre interlocuteur poursuit sur la technologie de pointe utilisée dans ce programme :

  • 12 Entretien avec un chirurgien, réalisé le 14 décembre 2022.

On va commencer à faire quelque chose de tout à fait nouveau. On va transmettre les dossiers, en particulier de scanner, je pense aux visages par exemple… On va transmettre les scanners aux Pays-Bas où on va reconstituer en plastique le squelette de l’individu qu’on a scanné, avec ce qui va lui manquer, les parties d’os qui vont manquer, ce qui a été déformé au niveau du visage. […] Donc, on va faire ça, ce qui va nous permettre de voir, grandeur nature, exactement les pièces qu’il va falloir rapporter. Ces pièces, on va les fabriquer. Ces prothèses métalliques, on va les fabriquer. Ou on va voir ce qu’il va falloir récupérer comme os pour arriver à avoir une continuité. Je pense à des maxillaires, c’est de la haute technologie. On n’a pas le patient, on a simplement son scan ; on le reconstitue grandeur nature en 3D, le squelette12.

17Cette stratégie d’amélioration des programmes chirurgicaux prévoit également le développement de domaines estimés jusque-là insuffisamment présents dans l’association, tels que la prise en charge de la douleur, le traitement des brûlures ou encore le développement de la kinésithérapie.

18Le bien-fondé de cette stratégie d’ajustement par le haut aux inégalités s’adosse à des récits qui mettent en avant, en parallèle, une évolution globale du niveau de compétence des personnels locaux avec lesquels les intervenants de MSF sont amenés à collaborer. C’est dans les termes suivants qu’un anesthésiste-réanimateur perçoit les évolutions qui, selon lui, changent la donne des pratiques à MSF :

  • 13 Entretien avec un anesthésiste-réanimateur, réalisé le 22 septembre 2022.

Maintenant, concernant les intervenants locaux, les médecins notamment, les infirmiers, il est frappant de constater que le niveau de formation des soignants, africains notamment, a considérablement augmenté. Dans beaucoup d’hôpitaux africains où [l’] on travaille, il y a beaucoup plus d’intervenants africains que d’intervenants européens maintenant. Oui, beaucoup plus. Avant, c’était des Blancs qui arrivaient et qui soignaient. Nous, on a des rapports confraternels et médicaux avec nos collègues africains qui sont des rapports d’égal à égal. Ça a considérablement évolué et la réflexion également13.

Cette évolution globale des pratiques médico-chirurgicales ne doit pas cacher l’existence, à chacune de ces périodes, de la tension structurante entre les deux pôles de l’ajustement. On peut mettre ce fait en évidence si l’on conjugue ce regard global avec d’autres échelles d’analyse.

Une tension interne aux missions

19Les trois missions dont j’ai jusqu’à présent étudié les archives opérationnelles appartiennent à la deuxième des trois périodes mentionnées. Elles fournissent des exemples parlants de cette polarité des stratégies d’ajustement à l’intérieur de chaque mission, autour de situations concrètes. Prenons l’exemple du programme que développe MSF dans un hôpital situé à Yei à partir de 1983. On rappellera que l’association s’est impliquée dans la partie Sud du Soudan à la suite de l’afflux de réfugiés fuyant la guerre civile en Ouganda. Outre son travail dans les camps de réfugiés, l’association s’est engagée dans la réhabilitation de l’hôpital situé à Yei, ville principale de la région, pour aider à la prise en charge hospitalière des réfugiés, mais également pour assurer, simultanément, les soins hospitaliers auprès des populations locales. Les archives mettent en évidence l’émergence de discussions autour de l’opportunité d’installer un appareil de radiologie, puis de ses conditions d’usage. On peut être frappé par la somme de questions que cette implantation soulève, alors que l’appareil a déjà été commandé. Un rapport écrit par le coordinateur médical est le premier à l’évoquer. Le coordinateur alerte sur la diversité des savoirs qu’exige la mise en œuvre de l’appareil et notamment, sur le plan « administratif », la nécessité de recruter un manipulateur radio soudanais détenteur du diplôme exigé, un processus bien différent, dit-il, de la démarche consistant à « simplement former un infirmier ». Il mentionne également, sur un plan qu’il qualifie de « technique », les contraintes de maintenance de l’appareil, les contraintes d’approvisionnement en films et en réactifs (réalisé dans un premier temps par MSF, mais qu’en sera-t-il, s’inquiète-t-il, lorsque MSF ne sera plus là ?). Il évoque enfin, sur le plan « politique », la nécessité de gérer des demandes qui se révéleront en partie artificielles et inutiles :

Politique, il va falloir se battre contre malades et autorités locales pour avoir le droit de plâtrer la moindre torsion du poignet sans radio préalable. Et les douleurs abdominales chroniques, et les chest pain, et les tuberculeux…

Conclusion :

  • 14 « L’hôpital de Yei. Rapport sur les activités de l’équipe MSF », janvier 1984, 8 février 1984, 12  (...)

Nous sommes bien d’accord que la radio aidera le chirurgien à résoudre quelques problèmes diagnostiques mais c’est quand même un luxe qu’il s’offre aux dépens de l’équilibre mental du coordinateur médical14.

  • 15 « Rapport sur le service de chirurgie, Hôpital de Yei », 31 mars 1984, 7 p. + 2 p. d’annexes
  • 16 « Rapport de mission Sud-Soudan. 1. Les camps de réfugiés le long de la frontière Soudan-Ouganda. (...)

20Deux mois plus tard, un chirurgien de retour de mission est encore plus critique : « La livraison d’un appareil de radiologie à l’hôpital de Yei nous paraît inopportune sous les conditions actuelles15 ». Des membres du siège sont sur la même ligne dans leur rapport de visite daté de la même période, préconisant de « laisser un peu “pourrir” » la situation16. L’histoire n’en reste pas là. On assiste en effet, neuf mois après la rédaction de ce rapport, à un retour vers une position plus positive, malgré sa prudence, de la part d’un autre chirurgien :

  • 17 « Rapport de mission à Yei (Sud Soudan) du 3 au 25 janvier 1985 », 1er février 1985, 6 p.

L’utilisation d’un appareil de radiologie : ce dernier serait très utile au moins sur trois points : fractures des membres, radios pulmonaires (tuberculoses), abdomen sans préparation. Les UN (Nations Unies, N.d.A.) sont prêts à le fournir : il faudrait prévoir qui l’utiliserait et là encore, il faut que la maintenance à long terme soit assurée, faute de quoi nous aurions induit là encore un besoin17.

  • 18 « Essai de rapport sur le service de chirurgie à l’hôpital de Yei-Soudan. Premier trimestre 1989 » (...)

21Quatre ans plus tard, la guerre menée par la SPLA (Sudan People Liberation’s Army), une organisation fondée en 1983 qui lutte pour l’indépendance du Soudan du Sud contre le gouvernement central, touche directement Yei. Les réfugiés affluent en nombre dans la ville et ses alentours, et l’hôpital est particulièrement sollicité. Ces conditions nouvelles n’éclipsent pas, bien au contraire, les discussions autour des besoins en radiologie. Un chirurgien regrette ainsi que le « secteur osseux » soit « volontairement négligé » en raison des « mauvaises conditions d’asepsie » et du « très lourd handicap créé par l’absence de moyens radiologiques (la plupart des fractures sont ainsi “cachées” sous un plâtre…) ». Il lance alors un appel pressant pour faire l’acquisition d’un équipement qui serait suffisamment « simple » pour être adapté à la situation, « permettant au moins de photographier les membres et les poumons comme nous l’avons vu dans d’autres centres pourtant moins importants18 ».

Fixateurs externes et ostéosynthèse interne

22Le caractère récurrent des débats concernant certaines techniques chirurgicales met en évidence la manière dont la tension autour de l’ajustement aux inégalités existantes peut traverser, autour de certains points fixes, les configurations propres à chaque mission. L’alternative, en chirurgie orthopédique, entre fixateurs externes et ostéosynthèse en est un exemple. Resituons-nous, dans un premier temps, dans le cadre du programme de Wed Medani, ouvert en 1983 au Soudan. Des combats opposent, dans l’Éthiopie voisine, les membres du Tigray People’s Liberation Front (TPLF), qui revendique l’indépendance du Tigré, et l’armée du gouvernement central. Médecins Sans Frontières intervient dans une clinique qui a été ouverte par le TPLF avec l’accord du gouvernement soudanais, à Wed Medani, une ville située à environ 400 km de la frontière éthiopienne. Des patients arrivent du Tigré plusieurs jours ou plusieurs semaines après avoir été blessés, avec des séquelles parfois très importantes. Les rapports de mission témoignent, au fil des mois et des années, de la manière dont les intervenants expatriés envisagent, pour intervenir sur ces séquelles, l’emploi de la technique des fixateurs externes. Celle-ci présente l’intérêt de faire l’objet d’un certain accord quant à son efficacité, tout en étant adaptée, parce qu’elle n’oblige pas à intervenir sur l’os en interne, aux conditions d’exercice de la chirurgie dans cette clinique, particulièrement en ce qui concerne les risques majeurs d’infection. Elle est, à cet égard, représentative d’une volonté d’ajustement par le bas.

  • 19 « Mission Wed Medani, 10-15 mai 1984 », 5 p.

23Le premier extrait, signé à la fois de la main d’un chirurgien orthopédiste et d’une infirmière, indique ainsi l’intérêt de cette technique, compte tenu de la prudence qu’il convient d’observer vis-à-vis des infections. Concernant les « indications chirurgicales », il formule l’avis suivant : « Des indications chirurgicales très prudentes (notamment en ce qui concerne les implants : plaques, clous) en donnant de préférence la priorité au fixateur externe19. »

  • 20 Rapport sans titre, Wed Medani, 1er août 1984, 2 p.

24Le deuxième extrait, écrit quelques mois plus tard par une autre infirmière, confirme cet intérêt : « Les gros problèmes de sepsis (cas d’infection qui engagent un risque vital, N.d.A.) rencontrés sont maintenant beaucoup moins importants. La pose de fixateur externe à la place du matériel de synthèse (plaques, clous) donne de meilleurs résultats, et diminue considérablement le risque infectieux20. »

  • 21 « Rapport d’une mission au Soudan à Wad Madani du 3 au 10 janvier 85 », 2 p.

25L’approvisionnement et l’apprentissage nécessaires à la mise en œuvre de la technique semblent relativement acquis du point de vue du chirurgien qui exerce au sein de cet hôpital cinq mois plus tard : « La pharmacie est bien achalandée. Les perfusions sont posées et la surveillance correcte. Les pansements sont minutieusement effectués par les infirmiers, en particulier autour des branches des fixateurs externes21. »

  • 22 « Rapport de mission à Wed Medani, du 4/2/85 au 15/2/85 », 5 p.

26Le chirurgien et l’anesthésiste qui rédigent ensemble un rapport de mission un mois après le précédent rappellent les risques qu’il y aurait à aller vers une technique opératoire plus « interne » : « Il faut bien sûr avoir toujours présent à l’esprit le risque de complications septiques très important de toute intervention et ne poser d’indication d’ostéosynthèse par plaque qu’avec la plus grande prudence22. »

27L’enthousiasme suscité par le fixateur externe est manifeste dans le rapport qui suit, lequel indique bien, en même temps, cet appel d’un chirurgien à regarder autrement, en situation humanitaire, la nature des techniques ajustées :

  • 23 « Mission Médecins Sans Frontières à Wad Medani (Soudan) du 2 au 14 mai 1985 », 24 mai 1985, 7 p.

Ce séjour fut pour moi une expérience très enrichissante. Il faut en effet, chirurgien aux pieds nus, abandonner ses techniques habituelles, ses facilités opératoires, faire le strict nécessaire, préparer le travail pour l’équipe suivante, ne pas s’engager dans des techniques risquées. C’est tout l’intérêt du fixateur externe du Service de Santé des Armées, qui nous est largement fourni et promet de résoudre bien des problèmes23.

  • 24 « Rapport d’une mission à Wad Medani. Du 1er juillet au 12 juillet 1985 », 26 juillet 1985, 2 p.

28Le rapport suivant, rédigé également par un chirurgien, met enfin en lumière l’importance d’une formation réussie du personnel local pour que la technique puisse être correctement mise en œuvre : « La contention sera assurée par fixateur externe, le fixateur de l’Armée très robuste est adapté à ce genre de chirurgie. […] L. (l’infirmier instrumentiste) m’assiste, d’ailleurs bien, pour ma part, je l’aide dès que possible, notamment pour la pose de fixateurs externes, il est incontestablement doué24. »

29Les commentaires sur les fixateurs externes se poursuivent ultérieurement, au sujet d’autres missions. La mission menée à Mogadiscio en 1991-1993 appartient également à ce que nous considérons être la deuxième des trois périodes caractéristiques de l’histoire de MSF, celle marquée par la volonté de développer, avec une certaine systématicité, des savoirs et des outils qui permettent de sortir d’un bricolage jugé excessif, sans être non plus hors-sol. Les équipes de MSF accueillent dans un hôpital situé en ville, en interaction avec le personnel hospitalier somalien encore présent, les blessés du conflit qui fait alors rage entre les différents groupes qui s’opposent pour la conquête du pouvoir central après la chute du président Siad Barré. Le programme doit faire face à un afflux considérable de blessés. La pression sur le personnel est énorme. Les différentes formes de chirurgie (orthopédique, viscérale, thoracique) sont mobilisées. Les besoins en soins post-opératoires sont également importants et très difficiles à organiser, compte tenu du flux de blessés qui mobilise sans cesse les énergies. Les hôpitaux débordent de patients, qu’ils attendent d’être opérés ou de recevoir des soins post-opératoires. Un programme spécialement conçu de chirurgie orthopédique prend néanmoins forme à partir de juin 1991. Il s’agit de profiter d’une légère accalmie des combats et de la découverte d’un « bloc opératoire tout neuf », qui avait été laissé à l’abandon, pour traiter, parmi les 600 cas recensés de chirurgie orthopédique qui « encombrent » les hôpitaux de la ville, 200 ou 300 cas prioritaires sélectionnés. Parfait « sur le papier », ce programme fera l’objet, rétrospectivement, d’évaluations sévères. L’une d’elles est typique de la critique d’un programme jugé trop sophistiqué pour le contexte, notamment par son recours excessif, avec du personnel mal formé, aux fixateurs externes :

  • 25 « MSF-France en Somalie : janvier 1991-mai 1993. Évaluation de la mission. Rapport définitif », 4  (...)

La chirurgie pratiquée est plus sophistiquée que prévu (coudes cassés pour réduire les angles), très interventionniste (poses de fixateurs à haute dose) et pas toujours bien faite (gros problème de compétence). […] La consommation de matériel pour la chirurgie et le post-opératoire devient de plus en plus importante dans un contexte d’approvisionnement difficile. […] Très grande dissociation dans les traitements de type traditionnels pratiqués jusqu’ici et le programme de chirurgie orthopédique MSF, devenu une véritable bulle technologique dans le contexte somalien (Greffes d’os, arthrodèse…). Protocoles trop sophistiqués. Décalage mal accepté par les chirurgiens locaux mais aussi par les patients qui retirent les fixateurs et reviennent même, pour certains, à la médecine traditionnelle25.

30Le regain d’intérêt pour l’ostéosynthèse fait partie du mouvement qui s’amorce à MSF dans les années 2000, de relance de la chirurgie à partir de programmes plus ancrés dans l’actualité des avancées de la spécialité au niveau international. La technique des fixateurs externes est à nouveau mise en question, mais cette fois-ci, « par le haut ». Certains jugent en effet que les conditions peuvent être réunies, dans certains programmes de MSF, moyennant les investissements nécessaires, pour disposer des équipements et des compétences indispensables permettant d’assurer, lorsqu’on intervient sur les parties molles à l’intérieur de l’os, le niveau de stérilisation qui convient. Des programmes d’ostéosynthèse sont ainsi lancés, au milieu des années 2000, dans le cadre de deux grandes missions (Port-Harcourt, au Nigeria, et Haïti). Les partisans des fixateurs externes restent sceptiques sur cette possibilité d’ancrer l’ostéosynthèse dans la réalité de ces missions. La controverse prend un tour polémique au contact d’autres sections de MSF. Des membres de MSF-France nous racontent ainsi comment ils ont été qualifiés « d’assassins » par des collègues de MSF-Belgique pour avoir voulu développer l’ostéosynthèse interne dans les conditions qui régnaient alors dans ces missions. Cette technique se double d’une autre difficulté, pour les promoteurs de l’ostéosynthèse, qui est celle d’obtenir la mobilisation nécessaire pour évaluer les effets à long terme sur les patients concernés. Remarquons que la nature des repères qui permettent de distinguer d’une façon solide les situations dans lesquelles on doit utiliser soit les fixateurs externes, soit les ostéosynthèses internes, soit encore une combinaison des deux, fait aujourd’hui encore l’objet de discussions complexes qui paraissent loin d’être toujours tranchées parmi les spécialistes de la chirurgie orthopédique, et ce bien au-delà des situations humanitaires (Leclerc, 2023). On doit donc s’attendre à une prolongation des échanges sur cette question.

La structuration de l’espace des organisations humanitaires

31La manière dont on estime devoir ajuster les savoirs et les outils à l’ampleur des inégalités existantes, dès lors que l’on s’engage dans l’action humanitaire, ne structure pas seulement les interactions internes à MSF, mais aussi les relations qui s’établissent dans l’espace des organisations humanitaires. Le fait de se revendiquer comme une organisation elle-même basée sur la médecine, et donc plus ancrée que d’autres dans un domaine spécifique, plus définie dans ses finalités et mieux à même d’identifier le sens de l’action humanitaire, ainsi que les compétences et les outils nécessaires, caractérise souvent le positionnement des membres de MSF dans cet espace. Les membres de l’association affirment par ailleurs volontiers avoir développé un meilleur niveau de médecine que d’autres ONG basées elles aussi sur la pratique médicale. C’est notamment le cas, depuis le schisme de 1979, par rapport à Médecins du Monde. Ceux, parmi mes interlocuteurs, les plus attachés à défendre les mérites de la stratégie de MSF, ont pu parler d’une façon critique du « bricolage » ou de l’« amateurisme » qui caractériserait selon eux cette autre organisation.

  • 26 Entretien avec un logisticien MSF, 13 décembre 2022.

32L’opposition entre les partisans des « soins de santé primaire » d’une part, en référence notamment à la façon dont l’Organisation mondiale de la santé (OMS) les a qualifiés lors de la conférence de 1978 à Alma Ata, et ceux qui, au sein de MSF-France, mettent d’autre part l’accent, notamment dans des controverses avec d’autres sections de MSF, sur la nécessité de confier à des médecins attitrés la réalisation des soins, est également typique de cet axe de polarisation, particulièrement à la fin des années 1970 et dans les années 1980, avec des prolongements jusqu’à nos jours. Cet axe tend par ailleurs à structurer les relations entre MSF et le Comité International de la Croix-Rouge (CICR). L’organisation MSF a souvent été mentionnée, durant mon enquête, comme ayant progressivement atteint en médecine un niveau de sophistication plus élevé que le CICR. Toutefois, la hiérarchie peut se retourner lorsqu’on passe d’un domaine de savoir à un autre, ou d’une situation à une autre, comme en témoigne, par exemple, l’admiration dont fait preuve un logisticien de MSF qui était présent lors de la mission à Mogadiscio, pour la capacité du CICR à créer de toutes pièces un hôpital en s’appuyant sur des bâtiments abandonnés26.

Perspective sur les tensions épistémiques

33La démarche adoptée dans cet article consiste à aborder les questions épistémiques en revenant en amont, d’une façon ouverte, sur ce que les acteurs constituent comme problèmes dans le cours de leurs pratiques. En procédant ainsi, on peut montrer la place qu’occupent les savoirs dans les tensions qui structurent le travail normatif dans l’univers étudié. La tension propre à la chirurgie humanitaire, sur laquelle cet article s’est concentré, comporte ainsi une dimension épistémique importante : selon que les membres de MSF s’ajustent par le bas ou par le haut aux inégalités parfois extrêmes qui caractérisent les contextes du travail humanitaire, ils ne mettent pas en avant les mêmes formes de savoir, ne valorisent pas les mêmes techniques chirurgicales, n’ont pas le même rapport à la spécialisation, n’ont pas les mêmes critères d’évaluation des compétences.

34L’une des caractéristiques de l’approche retenue est d’aborder de façon symétrique, et sans que le sociologue lui-même les hiérarchise, les formes de savoirs valorisés à chacun des pôles en tension. Elle se distingue donc d’une approche qui, en s’appuyant sur la sociologie, souhaiterait soutenir, ou redonner un supplément de valeur à une forme de savoir plutôt qu’à une autre : le savoir de base plutôt que celui qui est à la pointe de la recherche ; une formation généraliste plutôt qu’une formation spécialisée ; le savoir clinique basé sur le contact direct avec le patient plutôt que celui qui s’appuie sur des examens portés par des équipements sophistiqués. Elle ne défend pas non plus un pluralisme des savoirs, chacun d’entre eux étant supposé ancré dans une communauté construite autour des mêmes bases épistémiques. Notre approche cherche plutôt à penser les dynamiques créées par la mise en tension de ces pôles, dans le cours même de la pratique, ou entre les différents acteurs agissant dans un même espace. La notion de tension structurante présente alors l’intérêt de penser, dans un même cadre, ces dynamiques à différentes échelles : une mission humanitaire (Yei, Wed Medani, Mogadiscio), une organisation humanitaire (MSF), l’ensemble de l’espace des organisations humanitaires.

35Nous nous sommes concentrés, concernant la chirurgie à MSF, sur une seule tension. On ne saurait pour autant en faire l’unique axe d’opposition structurant dans le cas étudié. Les premières analyses réalisées à partir de cette enquête tendent de fait à montrer l’existence d’autres tensions structurantes. Elles ne peuvent être ici que rapidement mentionnées, pour livrer une esquisse des perspectives ainsi ouvertes. Une autre tension propre à la chirurgie humanitaire semble opposer, comme pôles, la revendication d’une nécessaire extranéité du travail humanitaire par rapport à son environnement local à la défense d’une forme d’autonomie qui doit être accordée aux membres des pays d’accueil. Elle oriente un ensemble de questions épistémiques, autour des bases et du degré de légitimité que l’on doit attribuer respectivement aux savoirs expatriés et aux savoirs locaux (que ceux-ci émanent des populations cibles, des personnels locaux ou des autorités instituées). Une deuxième autre tension prend forme autour du degré de formalisation qui doit entourer les interventions humanitaires. Elle se polarise entre, d’une part, un travail pour standardiser les pratiques ou plus largement pour construire des normes qui gagneraient à être appliquées systématiquement et, de l’autre, la défense des formes d’attention que les professionnels doivent accorder aux situations émergentes, sans qu’il soit possible de réduire l’approche de celles-ci à l’application de règles générales. Là encore, cette tension se trouve directement en lien avec la nature des savoirs à construire et à mobiliser. C’est donc, à terme, en rendant compte de l’ensemble des tensions structurantes pour la chirurgie humanitaire que l’on pourra clarifier la normativité pratique des acteurs qui s’y engagent, et ainsi mieux saisir les tensions épistémiques qui y sont associées.

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Bibliographie

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Notes

1 Voir, par exemple, Akrich (1993) sur l’élaboration d’un gazogène au Costa Rica ; de Laet et Mol (2000) sur la mise en fonctionnement d’une pompe au Zimbabwe ; Ong et Collier (2005) sur la façon dont s’agencent, dans différents cas d’étude, standards internationaux et configurations locales.

2 Cette hypothèse de tension structurante se situe à la convergence de deux lignes de recherche : le constat que nous avons fait, avec Janine Barbot, sur plusieurs terrains, que des « opérateurs de différenciation » structurent sur le long terme les positions prises par les acteurs dans des débats portant sur l’orientation que doivent prendre les pratiques professionnelles : parmi les médecins-chercheurs (et les associations de patients) concernant les traitements du sida (Dodier & Barbot, 2008), parmi les juristes concernant la place des victimes au procès pénal (Barbot & Dodier, 2023, première partie) ; la mise en évidence par Andrew Abbott (2001), dans le cadre d’une approche « fractale » menée sur différentes échelles d’analyse, de l’existence d’« oppositions structurantes » dans certains espaces professionnels (voir Fabiani, 2003, p. 551).

3 Pour des développements sur cette notion de travail normatif, voir Dodier et Barbot (2016) et Barbot et Dodier (2023).

4 Il s’agit des archives opérationnelles déposées au siège de MSF-France, et composées pour l’essentiel de rapports de fin de missions rédigés à leur retour par des expatriés (après des séjours d’une à plusieurs semaines pour les anesthésistes et les chirurgiens, d’un à plusieurs mois pour les autres corps de métiers), de courriers échangés entre le terrain et le siège, d’exposés de programmes, de rapports de missions exploratoires, de rapports de visites ou d’évaluation produits par des membres du siège. Trois missions ont été plus particulièrement analysées pour cette première étude. Elles se sont déroulées entre les années 1980 et le début des années 1990 : la réhabilitation d’un hôpital dans la ville de Yei, au sud du Soudan, entre 1982 et 1989 ; une clinique ouverte à Wed Medani au Soudan pour des blessés de la guerre de libération du Tigré acheminés depuis l’Éthiopie voisine ; un programme de chirurgie mené à Mogadiscio, en Somalie, entre 1991 et 1993, lors des conflits armés qui ont entouré la chute du président Siad Barré, et la conquête du pouvoir après son départ.

5 Quarante-deux personnes (11 femmes et 31 hommes) ont ainsi été interviewées du 15 mars 2022 au 22 mars 2023, certaines à plusieurs reprises, pour un total de 69 entretiens. Elles se répartissent professionnellement comme suit : 12 médecins (dont 3 anesthésistes-réanimateurs), 11 logisticiens-administrateurs, 10 chirurgiens, 4 kinésithérapeutes, 4 infirmières, 1 sage-femme.

6 Sur cette évolution, voir Bercot, Horellou-Lafarge & Mathieu-Fritz (2011). Sur les problèmes que cette évolution entraîne pour la chirurgie en contexte humanitaire, et sur les efforts de formation mis en œuvre pour tenter d’y remédier, mais aussi leurs lacunes, voir Hérard (2015).

7 Adryana Petryna (2002) met en évidence cette tension à propos de l’aide internationale aux victimes de l’explosion de la centrale nucléaire de Tchernobyl, en 1986, qui deviennent alors, du point de vue de certains acteurs, des personnes « privilégiées » dans un contexte d’effondrement général de l’État social en Biélorussie et en Ukraine.

8 « Rapport de mission Sud-Soudan. 1. Les camps de réfugiés le long de la frontière Soudan-Ouganda. Fin de la mission ; 2. L’hôpital civil de Yei », avril 1984, 12 p. Les auteurs des rapports signent quasi systématiquement de leur nom ou prénom, ce pour quoi je les ai anonymisés. La GMT (German Medical Team) est une organisation allemande implantée depuis longtemps dans cette partie de l’Afrique, qui met en œuvre des programmes de santé publique, et qui est impliquée elle aussi, à l’époque, dans ces camps de réfugiés.

9 « Rapport de mission à Yei (Sud Soudan) du 3 au 25 janvier 1985 », 1er février 1985, 6 p.

10 Cette périodisation s’appuie, outre les éléments issus de l’enquête par archives et entretiens, sur les textes dans lesquels des membres de MSF retracent l’histoire de leur association, plus particulièrement l’histoire des pratiques de soins (Bradol, 2011) et l’histoire de la chirurgie (Rigal, 2011 ; Vasset, 2021), ainsi que sur la « biographie » de MSF écrite par la journaliste Anne Vallaeys (2004).

11 Voir Kovacic (2023) pour une étude ethnographique du mode de prise en charge des patients dans ce programme.

12 Entretien avec un chirurgien, réalisé le 14 décembre 2022.

13 Entretien avec un anesthésiste-réanimateur, réalisé le 22 septembre 2022.

14 « L’hôpital de Yei. Rapport sur les activités de l’équipe MSF », janvier 1984, 8 février 1984, 12 p.

15 « Rapport sur le service de chirurgie, Hôpital de Yei », 31 mars 1984, 7 p. + 2 p. d’annexes

16 « Rapport de mission Sud-Soudan. 1. Les camps de réfugiés le long de la frontière Soudan-Ouganda. Fin de la mission ; 2. L’hôpital civil de Yei », avril 1984, 12 p. On mesure, dans cet exemple, l’attention qu’il convient d’accorder, comme le soulignent Denis & Pontille (2022), aux discussions relatives aux conditions dans lesquelles doit être organisée la maintenance des équipements, dès lors que l’on s’intéresse à leur trajectoire.

17 « Rapport de mission à Yei (Sud Soudan) du 3 au 25 janvier 1985 », 1er février 1985, 6 p.

18 « Essai de rapport sur le service de chirurgie à l’hôpital de Yei-Soudan. Premier trimestre 1989 », 17 mai 1989, 3 p.

19 « Mission Wed Medani, 10-15 mai 1984 », 5 p.

20 Rapport sans titre, Wed Medani, 1er août 1984, 2 p.

21 « Rapport d’une mission au Soudan à Wad Madani du 3 au 10 janvier 85 », 2 p.

22 « Rapport de mission à Wed Medani, du 4/2/85 au 15/2/85 », 5 p.

23 « Mission Médecins Sans Frontières à Wad Medani (Soudan) du 2 au 14 mai 1985 », 24 mai 1985, 7 p.

24 « Rapport d’une mission à Wad Medani. Du 1er juillet au 12 juillet 1985 », 26 juillet 1985, 2 p.

25 « MSF-France en Somalie : janvier 1991-mai 1993. Évaluation de la mission. Rapport définitif », 4 février 1994, 84 p., p. 31-32.

26 Entretien avec un logisticien MSF, 13 décembre 2022.

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Pour citer cet article

Référence électronique

Nicolas Dodier, « S’ajuster par le bas ou par le haut aux inégalités »SociologieS [En ligne], Dossiers, mis en ligne le 13 juin 2024, consulté le 24 avril 2025. URL : http://journals.openedition.org/sociologies/23160 ; DOI : https://doi.org/10.4000/11ulc

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Auteur

Nicolas Dodier

Directeur de recherche à l’Inserm, directeur d’études à l’EHESS, Paris, France. Email : nicolas.dodier@ehess.fr

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