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2024
Savoirs pluriels. Enjeux épistémologiques et politiques

Les pratiques citoyennes et la démocratisation de l’action publique en santé de proximité

Citizen Practices and the Democratization of Public Action in Local Health
Prácticas ciudadanas y democratización de la acción pública en salud local
Isabelle Ruelland

Résumés

Dans les États sociaux occidentaux, citoyens et citoyennes jouent un rôle de plus en plus important dans la prestation de services de santé de proximité. Les pratiques citoyennes sont devenues des compléments essentiels aux actions de santé publique, en particulier dans les quartiers vulnérables de grandes villes où des pratiques portées par des citoyen·nes ont connu un rayonnement important, notamment depuis la pandémie de Covid-19. À partir d’une lecture croisée de certaines de nos recherches au Québec et au Brésil, cet article propose d’examiner empiriquement comment les pratiques citoyennes, les pratiques d’intervenant·es de proximité et leurs agencements peuvent représenter des vecteurs de transformation en agissant sur les inégalités sociales. Aujourd’hui plus que jamais, les pratiques citoyennes en santé de proximité, tout comme les personnes qui les mettent en œuvrent, sont précaires et peu reconnues. En somme, ces expériences invitent à s’interroger davantage sur les pratiques citoyennes comme activité de travail, c’est-à-dire à s’intéresser à leurs conditions d’émergence, leurs déploiements, les dynamiques qui s’y produisent et leur potentiel de transformation des inégalités instituées.

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Texte intégral

Introduction

1Depuis 2012, je documente des pratiques de citoyens et de citoyennes ainsi que celles d’intervenants et d’intervenantes de proximité et leurs agencements dans des communautés défavorisées du Québec et du Brésil afin de saisir comment celles-ci contribuent au renouvellement de l’action publique en santé. Il est démontré que les pratiques de proximité permettent de mieux rejoindre des groupes difficilement accessibles par les pratiques conventionnelles ou encore des groupes qui se sentent parfois peu concernés par les services offerts (Organisation mondiale de la santé, 2018). Les pratiques de proximité se caractérisent notamment par le croisement des savoirs professionnels et expérientiels ainsi que par l’implication d’une pluralité d’acteurs et d’actrices incluant des citoyen·nes dans les lieux de discussion où se pensent, se définissent et s’organisent les services (Parent et al., 2022).

2La pandémie a révélé de manière flagrante le rôle central de la collaboration entre les citoyen·nes et les intervenant·es de proximité dans le développement des capacités collectives des communautés à répondre aux problèmes sociaux et sanitaires émergents (Généreux & Landaverde, 2020, Heck et al., 2022 ; Rousseau, Jaimes & El-Majzoub., 2020). L’agencement de ces pratiques présente un fort potentiel pour agir sur les inégalités sociales et résoudre les problèmes complexes auxquels font face les communautés (Carde, 2020). J’examine, dans cet article, la manière dont les pratiques citoyennes, les pratiques des intervenant·es de proximité et leurs agencements peuvent constituer des vecteurs de transformation des organisations de santé en agissant sur les inégalités sociales. Il s’agit de se pencher sur les pratiques que les acteur·trices d’un même contexte organisationnel créent collectivement pour agir sur les rapports sociaux de pouvoir que ce contexte induit inévitablement. Problématiser des pratiques au sein d’organisations implique nécessairement de se pencher sur la hiérarchisation et les inégalités de pouvoir entre les acteur·trices porteurs de savoirs et d’expériences pluriels, qui plus est jouant des rôles hiérarchiquement connotés comme celui d’usager, de professionnel, de gestionnaire ou autre. Comment, au juste, problématiser les rapports entre pratique, organisation et démocratisation au cœur de l’action publique ?

Éléments de contexte et problématisation

3Depuis des décennies, certaines recherches en sciences sociales et en santé publique démontrent le fort potentiel de la participation citoyenne pour améliorer la capacité de l’action publique en santé à réduire les inégalités sociales. Des déclarations et des chartes internationales (Organisation mondiale de la santé, 1978 ; 1986 ; 2018) identifient la participation citoyenne comme une condition préalable à la mise en œuvre de services de santé de proximité plus équitables et durables. Des citoyen·nes jouent un rôle de plus en plus important dans la prestation de services de proximité dans les États sociaux occidentaux (la Cour, 2019 ; Ibsen, 2021 ; Krinsky & Simonet, 2017). Au Canada comme au Québec, la participation citoyenne est même au cœur de certaines stratégies et cadres de référence de la santé publique1 (Agence de la santé publique du Canada, 2021 ; Dufour & Lebel, 2020).

4Les pratiques citoyennes de santé – c’est-à-dire les pratiques menées par une ou plusieurs personnes ne jouant pas un rôle de professionnel et ayant une connaissance personnelle ainsi qu’une expérience directe des événements quotidiens de leur communauté – sont devenues des compléments essentiels aux actions de santé publique, en particulier dans les quartiers vulnérables de grandes villes où des pratiques de proximité portées par des citoyen·nes – (entre voisins et voisines ou entre résidents et résidentes d’un même quartier) ont connu un rayonnement important, notamment depuis la pandémie de Covid-19 (Généreux & Landaverde, 2020 ; Ruelland & Coget, 2021). Les institutions socio-sanitaires manifestent un véritable intérêt pour le déploiement et la mise à l’échelle de telles pratiques, notamment en raison de leur efficacité démontrée (données probantes) pour atteindre les groupes marginalisés et minoritaires (Cleveland et al., 2020 ; Benoit et al., 2020). Par exemple, au Québec, certains services de santé de proximité misent de plus en plus sur les savoirs relationnels – les savoirs contribuant à tisser des liens de confiance entre plusieurs personnes – et territoriaux – connaissances d’un territoire et de ses ressources – d’acteur·trices non-professionnel·les tels que les « sentinelles » (Morin, Allaire & Bossé, 2015), les « éclaireurs » et « éclaireuses » (Lachapelle, 2022) ou les « citoyen·nes-relais » (Ruelland & Choukrad, 2022). Cette irruption du ou de la « citoyen·ne » comme « allié·e » de l’intervention de proximité en santé a aussi de profonds impacts sur l’organisation de l’action publique, son déroulement tout comme les conditions de travail des intervenant·es de proximité (Lachapelle & Bourque, 2020 ; Ruelland & Coget, 2022).

5Pour comprendre comment les pratiques citoyennes transforment l’organisation de l’action publique, une distinction importante est à faire entre les pratiques initiées par la communauté (de type bottom up ou « alternatives ») et celles initiées et encadrées par les institutions publiques pour leurs clientèles (de type top down ou « institutionnelles ») (Clément et al., 2013 ; Fleuret, 2015), ainsi que sur leurs interactions dynamiques. Plusieurs recherches se penchent sur des pratiques créées par des institutions en vue d’impliquer leur clientèle dans les services de soins ou de santé publique (Johnston et al. 2019 ; Pomey, Denis & Dumez, 2019), l’organisation et l’évaluation des services (Abelson et al., 2019 ; Goold et al., 2019 ; Settipani et al., 2019), la gouvernance délibérative (Boyko et al., 2012 ; Boivin et al., 2014) ou la recherche (Pauly et al., 2019). Un intérêt grandissant se dégage aussi pour les pratiques « co-produites » ou « co-créées » au sein « d’espaces d’innovations » (Amorim Lopes & Alves, 2020 ; Grenier & Denis, 2017). Ces espaces auxquels participent des citoyen·nes sont généralement développés par les institutions de santé et de services sociaux en partenariat avec des acteur·trices des milieux communautaires (Sebai & Courie-Lemeur, 2018). Or, peu d’études examinent les pratiques issues d’initiatives citoyennes de santé au sein de la communauté qui se développent en marge de ces espaces, et le passage entre ces pratiques et la transformation de l’action publique en santé dans une perspective de réduction des inégalités sociales reste à déterminer (Abelson et al., 2013 ; Boivin et al., 2014 ; Lehoux, Daudelin & Abelson, 2012). Il s’agit d’une question qui se situe au cœur de la problématique liée à la démocratisation de l’action publique en santé, et sur laquelle cet article propose de se pencher en documentant les pratiques citoyennes de santé de proximité sous l’angle de l’activité de travail ainsi que leur contexte organisationnel (Bernoux, 2016 ; Clot & Simonet, 2015 ; Denis et al., 2020).

De « l’usager·ère » à la « pratique citoyenne » en santé de proximité

6De nos jours, les notions de « destinataire », d’« usager » ou de « patient », qui définissent prioritairement les citoyen·nes comme des consommateurs de services, sont remises en question, notamment parce qu’ils ne reflètent pas forcément la façon dont les personnes concernées se définissent elles-mêmes et qu’ils ont tendance à réduire la richesse de leurs savoirs aux seuls besoins de l’organisation des services, en mettant de côté leurs points de vue critiques et leur puissance d’agir individuelle et collective sur l’action publique en santé. Ces termes sont ainsi vus comme des réductions du terme de « citoyen » en fonction des besoins de l’organisation et en fonction des exigences fonctionnelles des autres acteur·trices impliqué·es. Or, au-delà du niveau sémantique, il est nécessaire de tourner notre regard vers les pratiques menées par ces « citoyen·nes » pour mieux saisir leur implication dans la transformation de l’action publique en santé, voire dans sa « démocratisation en devenir » (Lazzarato, 2004).

7Il est difficile de définir clairement ce qu’est une « pratique citoyenne » dans le champ de l’action publique en santé de proximité (Lehoux, Daudelin & Abelson, 2012). Un certain consensus se dégage pour convenir qu’il s’agit de pratiques d’acteur·trices ne jouant pas un rôle professionnel en santé, et qui ont une connaissance personnelle et font une expérience directe des événements quotidiens de leur communauté. Ils véhiculent des savoirs spécifiques (expérientiel, communautaire, territorial) et une approche globale de la santé ancrée dans une expérience vécue (Fleuret, 2015 ; Sintomer, 2008). Ils et elles se sentent aussi interpellé·es par le bien-être et la santé des populations, et agissent sur cette base auprès de leurs pairs et dans leur milieu. La capacité des citoyen·nes à mettre en œuvre des pratiques de santé est façonnée par leurs savoirs, leurs valeurs et leurs intérêts, ainsi que par les contributions qu’il·elles cherchent à réaliser (Conklin, Morris & Nolte, 2015 ; Bombard et al., 2018 ; Haldane et al., 2018). Bénéficiant du soutien d’acteur·trices intégré·es au sein de réseaux hybrides (composés de différentes organisations publiques communautaires et philanthropiques), des initiatives citoyennes de santé, qui se traduisent notamment par des pratiques de sensibilisation communautaire – c’est-à-dire des pratiques permettant d’aller à la rencontre des citoyen·nes plus vulnérables telles que le porte à porte et l’interpellation dans l’espace public (parc, centre d’achats, bouche de métro, etc.) en vue de prendre des nouvelles (« Comment ça va ? ») et de partager des informations sur les ressources disponibles dans leur quartier –, se développent de plus en plus. Ces pratiques sont appréciées des pouvoirs publics dans la mesure où ces acteur·trices sont capables de fournir un type d’approche distinct de celui des professionnel·les (Ibsen, 2021 ; Ruelland & Coget, 2022), reposant, comme mentionné, sur des connaissances du territoire et de la réalité des personnes vulnérables qui y habitent.

8Depuis la pandémie, ces initiatives se transforment de plus en plus en activités de travail rémunérées (par ex., le poste d’agent·e de sensibilisation communautaire). Plusieurs travaux documentent la manière dont les conditions de travail et d’emploi en santé de proximité se sont grandement transformées, notamment depuis la pandémie de la Covid-19 (Maltais et al., 2022 ; Rousseau, Jaimes & El-Majzoub, 2020). La complexité croissante g de l’organisation du travail au sein de réseaux d’action publique et les difficultés à l’appréhender affectent aussi les conditions de travail et d’emploi des praticiens et praticiennes de proximité. Elle constitue, en ce sens, un enjeu de pouvoir important sur lequel se heurtent à plusieurs pratiques de santé auprès de personnes souvent de plus en plus vulnérables (Choi et al., 2020 ; Douglas et al., 2020). La précarisation des conditions de travail et d’emploi en intervention de proximité, notamment dans les milieux associatifs et communautaires, est souvent pointée du doigt (Fauvel & Noiseux, 2022 ; Simonet, 2021). La diversification et la hiérarchisation des types d’intervenant·es de proximité (qu’il soit cityen·ne-relais, agent·e de sensibilisation, intervenant·e communautaire ou autre) pose, pour sa part, des enjeux en termes de division du travail et de reconnaissance des compétences (Dubet, 2002 ; Ravon & Ion, 2012 ; Ruelland, Noiseux & Fauvel, 2024).

9La critique des conditions de travail et d’emploi de ces acteur·trices de l’action publique en santé de proximité, que ce soit dans les milieux communautaires ou publics, s’accompagne souvent d’un mouvement de remise en cause des modèles organisationnels en vigueur. En matière de soutien aux initiatives citoyennes plus spécifiquement, des recherches indiquent que l’écart est grand entre les prescriptions et leur réalisation concrète. Cet écart peut être source de tensions et susciter une perte de sens du travail de proximité. Des intervenant·es de proximité – souvent associés aux métiers relationnels et à l’éthique du care tels que les travailleurs sociaux et les travailleuses sociales – jouent là encore un rôle fondamental sur le plan de l’inclusion organisationnelle et sociale des pratiques citoyennes.

10Avec l’essor de ces pratiques dites « citoyennes » au sein de l’action publique en santé, sommes-nous face à des activités de proximité s’insérant dans une véritable dynamique de démocratisation de l’action publique ou faut-il plutôt y voir un nouveau type d’activité précaire et non reconnue (Ruelland, Noiseux & Fauvel, 2024) ? En réponse à cette question, l’article propose d’examiner empiriquement comment ces pratiques citoyennes créent des tensions entre hiérarchisation et démocratisation des pratiques et des savoirs entre les différents acteur·trices impliqué·es. Plus précisément, afin d’identifier les processus de démocratisation de l’action publique en santé – c’est-à-dire les processus de transformation sociopolitique menant à une réduction des inégalités de pouvoir entre les personnes impliquées dans une même activité de santé de proximité (intervention, services ou autres) – et de les documenter, je propose de cibler les « activités de travail citoyen » qui se font au sein de réseaux d’action publique en santé de proximité au Brésil et au Québec, souvent avec le soutien d’intervenant·es de proximité.

La pratique citoyenne sous l’angle de l’activité de travail

11Mobilisant des travaux contemporains en psychosociologie et en sociologie du travail et des organisations, je considère les pratiques citoyennes en santé de proximité comme des activités de travail (Bernoux, 2016 ; Clot & Simonet, 2015 ; Ruelland, Noiseux & Fauvel., 2024). Une telle approche préconise de considérer le travail comme une activité, en analysant les actions concrètes et quotidiennes des individus. Elle invite notamment à porter une attention particulière à la signification de ces actions pour les personnes impliquées et ouvre la possibilité de restituer le sens qu’elles donnent à leurs actes (Ruelland, 2019). Elle soulève aussi plusieurs enjeux qui impliquent d’examiner, d’une part, ce que font les individus au travail, leurs actions concrètes, et d’autre part, l’environnement et les conditions de travail et d’emploi (salaire, organisation, relations hiérarchiques) dans lesquels ils évoluent, ou encore les résultats de leur travail (Bernoux, 2016 ; Clot & Simonet, 2015). Dit autrement, partir du point de vue des personnes réalisant le travail permet de mieux saisir la portée politique de leurs activités et de mieux comprendre les stratégies individuelles et collectives de résistance qui sont mises en place.

12Pour saisir les activités de travail, il est également pertinent de prendre en compte le fait que toute pratique impose une « communauté de fonctions » entre des acteurs interdépendants s’y adjoignant pour des motifs différents (Courpasson, 2000 ; Dubet & Caillet, 2006). Les réseaux intersectoriels de santé au sein desquels des pratiques citoyennes se déploient reposent sur une organisation du travail qui oriente la mobilité sociale des acteur·trices par les différentes ressources attribuées (salaires, facilités, etc.) et via l’accès aux espaces de concertation, de délibération et de prise de décision. De plus, l’intégration des citoyen·nes au sein de l’organisation du travail, c’est-à-dire l’attribution de tâches et de ressources spécifiques à ceux-ci et celles-ci, vient nécessairement transformer les tâches et ressources attribuées aux autres praticien·nes de la santé, ce qui pose des défis sur le plan de la coordination, de la formation et de la professionnalisation (Demailly et al., 2015 ; Renaud et al., 2011). En ce sens, l’organisation des pratiques au sein des réseaux locaux distribue des positions, assigne des places aux individus et, du même coup, peut renforcer les inégalités (Dubet & Caillet, 2006). Elle suppose une nécessité de contrôle de l’action et des ressources disponibles et se constitue en enjeu de pouvoir. L’approche sous l’angle de l’activité de travail ouvre ainsi à la production de connaissances critiques novatrices permettant de mieux comprendre le rapport entre les pratiques, leur organisation et l’influence des individus dans leurs mises en œuvre. Toutefois, à notre connaissance, aucune étude n’a cherché à comprendre les pratiques citoyennes en santé de proximité sous l’angle d’analyse de l’activité de travail et du point de vue des individus impliqués. Nos travaux sur la participation citoyenne au sein d’espaces collectifs de prise de parole au Brésil, et ceux en cours sur les pratiques citoyennes et les agent·es de sensibilisation communautaire à la Covid-19 au Québec contribuent à combler cette lacune.

Les espaces collectifs de dialogue sur l’action publique en santé de proximité

13Avec le soutien d’intervenant·es de proximité, des initiatives citoyennes de santé s’inscrivent désormais dans une action collective à l’échelle locale misant sur le partenariat ainsi que la collaboration interprofessionnelle et intersectorielle (Bilodeau et al., 2014 ; Divay & Slimani, 2018). Ces pratiques agissent sur les inégalités de pouvoir reproduites par les organisations de santé. À ce sujet, des études sur des pratiques citoyennes de santé menées dans des pays où l’État est fragile (Sabo et al., 2017 ; Islam et al., 2015 ; Naimoli et al., 2015 ; Saffer & Rodriguez, 2017 ; Zanchetta et al., 2015) montrent comment des initiatives citoyennes transforment les dynamiques de pouvoir des équipes d’intervention. La transformation des dynamiques de pouvoir serait favorisée par la réduction de rapports asymétriques au sein d’espaces de prise de parole incluant des citoyen·nes (Stock & Ellaway, 2013), comme le montrent mes travaux sur les espaces de dialogue au Brésil et au Québec. (Ruelland, 2019).

Les rodas de réseaux locaux de santé mentale au Brésil

14Mes recherches au sein de réseaux publics locaux de santé au Brésil m’ont permis de rencontrer des « militant·es de la santé » engagé·es dans la construction d’espaces collectifs de dialogue, aussi nommés rodas (cercle citoyen en portugais), mis en œuvre afin de garantir, tant bien que mal, l’accès universel au service de santé dans un pays déchiré par de profondes inégalités sociales. Ces espaces sont décrits à la fois comme des moments formels que les citoyen·nes peuvent prévoir et organiser et comme des expériences d’échanges plus informels, ou du moins imprévisibles, qui concernent la qualité de la dynamique relationnelle et des effets qu’elle produit. C’est l’agencement entre, d’une part, les dispositifs de participation citoyenne institués au fil de l’histoire du réseau de santé publique brésilien et, d’autre part, l’ouverture et l’engagement de différent·es acteur·trices dans un projet social plus large, qui se traduit par leur présence active au sein de ces espaces collectifs de dialogue. Mes recherches identifient également certains obstacles au déploiement du pouvoir d’agir individuel et collectif des citoyen·nes sur les organisations de santé, plus spécifiquement pour les jeunes, les femmes, les personnes vivant avec des problèmes de santé mentale et celles vivant sous le seuil de pauvreté. Ces obstacles sont souvent liés à certaines injustices épistémiques, c’est-à-dire une remise en cause de la capacité des citoyen·nes à produire un savoir légitime compte tenu, notamment, de leur position hiérarchique dans l’organisation sociale (Carel & Kidd, 2017). Par exemple, l’étude que nous avons menée au sein du réseau de santé mentale de la ville de Campinas, dans l’État de São Paulo, permet d’identifier une « grammaire militante » qui tend à réduire certaines inégalités de pouvoir produites par l’organisation des services tout en produisant de nouveaux rapports d’exclusion au sein des rodas.

  • 2 La plupart de ces individus qualifiés de « militant·es de la santé » cumulent plusieurs « casquett (...)

15Ancrée dans l’histoire des mouvements sociaux anti-autoritaires brésiliens, et dans celle du réseau local de santé de cette ville du Sud du Brésil, cette grammaire repose sur des règles de conduite implicites en rapport avec la manière d’analyser et de cogérer les crises récurrentes que vit ce réseau local de santé – coupures de budget massives dans les services publics. Des militants et militantes de la santé2, engagé·es dans la lutte pour la démocratisation des soins, véhiculent ces normes à travers les échanges qui émergent au sein des rodas, induisant ainsi de nouveaux rapports sociaux de pouvoir entre les individus impliqués. Ces règles de conduite concernent notamment la manière d’analyser les enjeux sociopolitiques et socio-économiques en amont des crises. Lors des échanges au sein des rodas, il faut réfléchir et analyser collectivement les enjeux plus larges, mais aussi y sensibiliser sans trop faire allusion à sa situation personnelle. Parler de la manière dont on vit personnellement les coupures budgétaires et les mises à pied est souvent jugé comme une forme d’individualisation de problèmes sociaux, politiques et économiques « plus importants », voire comme une forme d’aliénation. Autrement dit, il ne faut pas que les mesures d’austérité du gouvernement restreignent les débats des rodas à l’horizon des intérêts personnels, au risque de perdre de vue le projet de démocratisation à l’origine du réseau public de santé. D’autres règles viennent plutôt dicter la manière d’agir sur les crises. Tous les individus impliqués dans le réseau doivent se mobiliser, participer, agir ensemble au sein des rodas afin de lutter pour préserver les droits durement acquis par l’entremise du réseau public de santé. L’importance qu’accordent les militant·es à l’engagement, tout comme les règles de conduite qu’ils véhiculent à propos de la manière d’analyser et d’agir en contexte de crise et d’austérité, traverse la plupart des échanges au sein des rodas allant jusqu’à influencer les rapports sociaux de pouvoir.

16À ce sujet, il est possible de relever deux mouvements caractéristiques des rapports sociaux de pouvoir qui traversent les rodas. Un premier agit sur la hiérarchisation des rapports entre les individus occupant différentes positions au sein de l’organisation des services (gestionnaires, professionnel·les de santé, citoyen·nes-destinaires, personnel de soutien) ; un second contribue plutôt à exclure certains individus des rodas.

17Les rodas s’inscrivent dans un contexte organisationnel, celui du réseau de santé mentale de la ville de Campinas. L’organisation quotidienne de ce type de services est fondée sur une division des pouvoirs entre les individus en fonction de leurs activités – de supervision, de gestion, d’intervention clinique, d’entretien ménager ou de réhabilitation psychosociale. Cette division traverse de part en part les rapports sociaux de pouvoir des rodas. Elle se traduit notamment par les règles de participation aux dispositifs institués, ainsi que par l’écoute et le temps de parole accordé à chacun·e. Par exemple, les destinataires, les préposé·es à l’entretien et les agent·es de sécurité ne peuvent pas participer aux réunions d’équipe formelles (instituées).

  • 3 Nom fictif.

18Malgré ces inégalités instituées, j’ai pu remarquer, dans le cadre des échanges au sein des rodas, que la position occupée dans l’organisation des services (gestionnaire, professionnel·le de santé, préposé·e, destinataire) devenait secondaire à partir du moment où les activités militantes étaient semblables. Par exemple, Fernando3, un destinataire de services de santé mentale du réseau public, reçoit une pension de vieillesse du gouvernement en plus de bénéficier d’un héritage de sa tante. Ce dernier a et prend le temps de participer à plusieurs rodas. Il est aussi membre d’un groupe de recherche universitaire au Département de santé collective de l’université et membre d’un comité d’usagers. Il est bien connu des militant·es. Il a souvent des lifts pour aller d’une roda à l’autre. Son revenu, sa disponibilité et ses engagements au sein de dispositifs de participation du réseau lui permettent d’avoir accès à des informations privilégiées, de prendre part aux débats et aux prises de décision, en plus de tisser des liens d’affinité avec des gestionnaires et des professionnel·les de la santé.

  • 4 La décentralisation municipale de l’administration des politiques publiques de santé a fait du Con (...)

19C’est à travers leur participation active à différentes rodas que des citoyen·nes engagé·es, comme Fernando, ont la possibilité de vivre des rapports sociaux de pouvoir plus égalitaires avec les travailleur·ses et les gestionnaires que ceux institués par l’organisation du travail du réseau. De plus, la participation des destinataires à ces différentes rodas les prépare à jouer un rôle actif et significatif au sein d’instances décisionnelles locales telles que le Conseil municipal de santé4 de la ville de Campinas, où se prennent des décisions sur le devenir des services locaux en santé. À ce sujet, nous avons été témoin d’une prise de parole de Fernando au micro de l’assemblée du Conseil qui a clairement fait infléchir un vote au sujet d’une recommandation du Conseil en faveur d’une augmentation significative du financement en santé mentale. Or, d’autres n’ont pas l’occasion, les moyens ni l’envie d’adopter des conduites militantes en participant aux rodas. Ils se trouvent ainsi exclus de plusieurs échanges. Cette forme d’exclusion s’ajoute à celles produites par l’organisation des services et par les inégalités sociales et économiques. C’est ce qui constitue le second mouvement contribuant à exclure certains individus des rodas.

20Néanmoins, les rodas demeurent ouvertes à des pratiques de résistance et de dénonciation issues, la plupart du temps, des individus victimes de ces inégalités sociales, organisationnelles et « militantes ». Ces pratiques génèrent d’ailleurs des réflexions critiques en rapport à ce type d’inégalités. Pour comprendre ces pratiques, il faut distinguer les pratiques de participation issues des dispositifs institués et celles mises à avant par la grammaire militante des actes de démocratisation qui émerge au sein des rodas comme espaces singuliers de prise de parole. Ces dernières pratiques ouvrent des voies pour agir sur les inégalités reproduites par l’organisation des services de santé mentale au sein des rodas, à savoir le partage du temps entre différents espaces ouverts, le partage d’affects et le partage d’un évènement critique pour l’organisation de services comme une crise, notamment. Examinons à présent comment ses dynamiques sont à l’œuvre et quelles sont leurs implications sur la participation et les pratiques citoyennes à partir de l’expérience québécoise de l’Espace santé citoyen d’une région spécifique de la ville de Montréal.

L’Espace santé citoyen au nord-est de Montréal-Nord au Québec

  • 5 Natan, Fabien et Léonie sont des noms fictifs.
  • 6 Centre d’activités pour le maintien de l’équilibre émotionnel de Montréal-Nord.

21Le cas de l’Espace santé citoyen, situé au nord-est de Montréal-Nord, au Québec, porté par l’organisme communautaire Parole d’excluEs et impliquant des citoyen·nes, mais aussi d’autres organismes communautaires, issus d’établissements publics de santé et d’organisations philanthropiques, permet également de relever l’apport de tels espaces de dialogues sur la transformation des rapports sociaux de pouvoir au cœur de l’action publique en santé de proximité (Ruelland, Autin & Heck, 2022). Cette initiative préconise une approche de coproduction avec des citoyen·nes et vise un meilleur arrimage de l’offre de soins en réponse aux besoins des populations locales. L’étude de cette expérience met en lumière la manière dont l’implication citoyenne impulse un changement sur le plan épistémique en intégrant des savoirs citoyens – fondés sur la compréhension des besoins sociaux et de santé des populations du quartier. Ces savoirs, qui conduisent peu à peu à un changement épistémique, sont coproduits au fil des échanges ayant cours au sein d’une pluralité d’espaces de prise de parole qui impliquent différents acteur·trices dont des citoyen·nes. Ce changement se caractérise par la volonté d’une prise en compte systématique des besoins des citoyen·nes du territoire, par une vision globale de la santé (incluant la santé physique, la santé mentale, le logement et la sécurité alimentaire), ainsi que des principes d’accès universel et d’humanisation des pratiques et de leur organisation (Ruelland, 2020). Les résultats de cette recherche exposent la manière dont les intervenant·es communautaires facilitent la participation citoyenne aux dialogues intersectoriels au sein de ces différents espaces, sans pour autant faire usage d’une grammaire militante, comme c’est le cas au Brésil, notamment. Cette facilitation se déploie concrètement via des pratiques alternatives d’animation et de concertation avec les citoyen·nes et participe ainsi à la diffusion des savoirs citoyens au sein de ces différents milieux. Le rôle de soutien des intervenant·es de proximité repose aussi sur un travail de médiation entre le réseau public institutionnel et le milieu communautaire. Ce travail crée des conditions qui permettent aux citoyen·nes d’établir eux-mêmes : 1) quelles activités de prévention de santé voient le jour ; 2) comment elles sont organisées ainsi que ; 3) les modalités de collaboration intersectorielle qui les rendent possibles. Par exemple, nous avons accompagné Natan5, agent de mobilisation à Parole d’excluEs (PE), à une rencontre du réseau des ressources alternatives en santé mentale mise en œuvre par des organisateurs communautaires du Centre intégré universitaire de santé et de services sociaux du Nord de l’île de Montréal (CIUSSS NÎM) (Ruelland, 2020). Parole d’excluES avait reçu une invitation de la part d’une organisatrice communautaire responsable de la santé mentale au CIUSSS NÎM. À la pause, en allant se servir un café, Natan fait la rencontre de Fabien, un citoyen bénévole de l’organisme CAMÉÉ6 (une ressource alternative en santé mentale de Montréal-Nord) responsable de l’animation de groupes de partage par et pour les personnes ayant vécues des problèmes de santé mentale. Natan invite alors Fabien à participer aux rencontres de l’Espace santé citoyen dans les locaux de PE, afin qu’il puisse partager son expérience à CAMÉE. Lors de cette rencontre, Fabien partage son expérience de la santé mentale et du groupe de partage qu’il anime, ce qui interpelle les citoyen·nes participant dont Léonie, une citoyenne engagée au sein de l’Espace santé citoyen depuis ses débuts (Ruelland, 2020). Les expériences de collaboration en santé mentale, ayant eu cours de 2018 à 2020 entre l’organisme Parole d’excluEs, des citoyen·nes issu·es de CAMÉE et des citoyen·nes de l’Espace santé citoyen, ont mené à la coproduction de certaines activités, comme des groupes de partage et d’écoute, animés notamment par Léonie, qui ont permis de sensibiliser aux problèmes de santé mentale et de les démystifier auprès des citoyen·nes de Montréal-Nord. Des trajectoires de coproduction de pratiques de santé de proximité autour de l’Espace de santé citoyen, comme celle de Léonie, Natan et Fabien, tendent à potentialiser l’engagement citoyen en santé à Montréal-Nord ; un engagement qui se traduit par une évolution d’un rôle d’usager des services de santé mentale – souvent éloignés du domicile – à un rôle actif de citoyen·ne. Cette évolution atteste la pertinence des savoirs d’expérience et permet de soutenir un rôle de citoyen·ne – acteur·trice ou de « citoyen·ne-relais » qui met en place des activités par/pour sa communauté (Ruelland, 2020). Durant la pandémie, ces initiatives citoyennes ont resurgi tout en ouvrant la voie à une intégration de ces pratiques au sein du réseau public de services de proximité de ce même territoire, comme c’est notamment le cas avec les pratiques citoyennes de sensibilisation communautaire à la Covid-19.

Les pratiques citoyennes de sensibilisation communautaire à la Covid-19 au Québec

22Au Québec, durant la pandémie, des citoyen·nes ont joué un rôle de mobilisation, de coordination, d’encouragement et de soutien aux interventions en santé de proximité. Notre recherche en cours (2022-2025) cible les pratiques citoyennes de sensibilisation communautaire à la Covid-19 et leur évolution, afin de déterminer leur impact sur les organisations de santé de proximité. Les résultats préliminaires permettent de documenter l’évolution de deux équipes d’agents et d’agentes de sensibilisation communautaire dans les villes de Montréal (Nord-de-l’île) et de Laval, en ciblant la transformation des pratiques mises en œuvre par des citoyen·nes, des intervenant·es de proximité et des gestionnaires issus de milieux communautaires et publics en vue de renouveler et de pérenniser ces équipes après la pandémie. Des instances de concertation intersectorielle regroupant ces différents acteur·trices continuent de soutenir ces équipes en les intégrant dans des plans d’action axés sur le développement social pour répondre plus globalement aux besoins des populations éloignées des services, mais aussi communiquer des informations générales sur la santé et le bien-être et à propos des ressources disponibles dans leur quartier.

23Force est de constater que la pandémie a mis en exergue le rôle central de la collaboration entre des citoyen·nes et des intervenant·es de proximité dans les capacités collectives des communautés à répondre aux problèmes sociaux et sanitaires émergents (Rousseau, Jaimes & El-Majzoub, 2020 ; Ruelland & Coget, 2021). Les agent·es de sensibilisation communautaire impliqué·es dans notre recherche – majoritairement des femmes issues de l’immigration et habitant le quartier ou elles travaillent – sont pris·es en considération par les institutions publiques, non seulement en raison du travail gratuit (Simonet, 2021) qu’ils et elles effectuent, mais aussi parce qu’ils et elles peuvent fournir un type d’approche distinct de celui des professionnel·les (Ruelland & Coget, 2022). Cette « considération » se traduit par différentes tentatives, plus ou moins fructueuses, d’intégration de ces acteurs au sein de l’action publique en santé. Notons, de plus, que l’étude de cas multiples d’équipes de sensibilisation communautaire souligne la manière dont le soutien aux initiatives citoyennes constitue une exigence supplémentaire pour les intervenant·es de proximité. Les frontières entre le travail des intervenant·es professionnel·les et celui des citoyen·nes agent·es de sensibilisation communautaire se reconfigurent peu à peu au sein de l’action publique en santé de proximité en produisant d’autres rapports sociaux de pouvoir. Comment le travail de proximité durant la Covid-19 vient-il transformer le rapport aux pratiques et aux savoirs professionnels établis dans le réseau public de services de santé proximité ?

De nouvelles frontières entre les pratiques professionnelles et citoyennes en santé de proximité

24Comme il a été constaté, les pratiques citoyennes prennent différentes formes qui tendent à transformer l’action publique sur le plan des rapports sociaux d’inégalités. Je documente, d’une part, la co-création d’espaces collectifs de dialogue pour la réalisation d’un travail réflexif de proximité. À travers les rodas au Brésil et l’Espace santé citoyen à Montréal-Nord, les citoyen·nes et les intervenant·es impliqué·es souhaitent créer des occasions de délibération sur des règles communes, des finalités, des activités réalisées et éventuellement une reconfiguration subjective et collective du sens des activités de chacun·e pour reprendre un certain pouvoir d’agir sur l’organisation, si ce n’est un pouvoir certain (Viviers & Maranda, 2018). Cette démarche peut aussi être associée à des formes de résistance, voire à des réactions aux orientations de l’action publique institutionnalisée. D’autre part, je documente des initiatives de sensibilisation communautaire par et avec des citoyen·nes impliqué·es dans leur milieu en vue de mieux rejoindre leurs pairs et de les informer de leurs droits et des ressources disponibles dans leur quartier. Ces initiatives questionnent, voire confrontent l’organisation du travail d’intervention de proximité pour en relever les dynamiques problématiques notamment sur le plan des inégalités des conditions de travail et d’emploi entre les personnes impliquées.

25Le rôle de la recherche, dans ces différents cas, se situe à mon avis au niveau de la reconnaissance et de la mise en visibilité des pratiques citoyennes comme activités de travail en train de se faire dans des organisations socio-sanitaires. Ces démarches permettent de décrire les dynamiques organisationnelles de reproduction des inégalités ainsi que les pratiques innovantes sur le plan de la démocratisation, afin d’identifier leur potentiel de transférabilité à d’autres milieux organisés. Le fait de reconnaître, en validant leurs pratiques directement auprès des acteur·trices concerné·es, et de rendre visibles ces pratiques contribue aussi à faire connaître, auprès de divers protagonistes dans le domaine, des expériences porteuses.

26Ces différentes expériences de recherche ont en commun de reposer sur une approche inductive de la connaissance qui donne priorité aux paroles et aux pratiques des acteur·trices, plutôt qu’aux savoirs constitués. Dans cette perspective, il est question, ici, de saisir l’expérience communicationnelle en milieu organisé comme se développant au carrefour d’une série d’influences interpersonnelles et sociales, une saisie transposée dans un cadre méthodologique et dialogique spécifique (Ruelland & Rhéaume, 2020). Ces recherches misent aussi sur ce qui, dans l’expérience des citoyen·nes, déborde le cadre institué ou le subvertit, comme c’est le cas dans les « groupes-sujets » (Guattari, 1992)  à travers lesquels les acteur·trices s’approprient et transforment l’action publique (Abélès, 2014 ; Dardot & Laval, 2014). Félix Guattari nomme ainsi les groupes qui parviennent à rompre avec les cadres institués et les pouvoirs préétablis, notamment au sein de l’organisation de services de santé mentale (Guattari, [1989] 2012). Le groupe-sujet constitue à ses yeux « un instrument primordial d’une véritable alternative aux structures répressives » (Guattari [1989] 2012, p. 87)  ; c’est celui qui met en mouvement et produit des agencements de sens (Deleuze & Guattari, 1972) qui potentialisent le déploiement de « forces instituantes » du groupe-sujet pour agir sur les structures organisationnelles (Lapassade, 1975). Ce déploiement se traduit par un processus dialogique et critique qui permet la prise en compte de son pouvoir d’agir sur le contexte organisationnel afin qu’il fasse sens pour les individus impliqués (Ruelland & Rhéaume, 2020). Comme le groupe-sujet, les espaces de dialogues viennent nourrir une voie tournée vers une micropolitique de la construction du sens produit collectivement en organisant l’action publique en santé.

27La présente réflexion quant aux potentialités des pratiques citoyennes d’agir sur l’action publique en santé de proximité dans une perspective de démocratisation, notamment au sein des groupes-sujets, permet entre autres de faire ressortir l’importance de son insertion dans l’organisation du travail. Il reste à saisir comment les pratiques et les savoirs citoyens favorisent le pouvoir d’agir collectif sur l’organisation des services de santé afin de mieux répondre aux besoins des populations de quartiers défavorisés.

28La difficulté demeure de pouvoir intégrer les pratiques et les savoirs citoyens dans une démarche d’échange de savoirs avec les autres acteur·trices de l’action publique en santé de proximité. Cette difficulté se traduit différemment qu’ils s’agissent d’une pratique de sensibilisation communautaire ou de la mise en œuvre d’un espace collectif d’activités et de partage sur l’action publique en santé tels que les rodas ou l’Espace santé citoyen. Comme cela a été souligné précédemment, la démocratisation est aussi marquée par un processus en devenir constant, toujours renouvelé, de production d’un échange plus égalitaire entre des expériences et des savoirs différents (Lazzaroto, 2004). Cette production peut se réaliser en créant ou en soutenant, avec les personnes directement impliquées, des pratiques citoyennes et des espaces collectifs de dialogues en vue de reconnaître leur potentiel ou leur portée démocratique.

29Il convient aussi de reprendre notre thématique générale sur la possibilité d’une démocratisation de l’action publique en santé de proximité par les pratiques citoyennes conçues comme des activités de travail. Les pratiques citoyennes sont au cœur du processus de démocratisation de l’action publique en ce qu’elles débordent les frontières de l’organisation du travail instituée des réseaux publics de santé. Or, aujourd’hui plus que jamais, les pratiques citoyennes dans l’action publique en santé de proximité se révèlent précaires et peu reconnues. Elles ne sont pas non plus fixées d’avance : elles se forment, à un certain niveau du moins, à travers le fonctionnement de l’organisation au quotidien. Elles se constituent au fil de nombreux agencements (matériels, relationnels) que les individus créent par leurs actes et leurs paroles dans le cadre d’un processus en devenir constant.

30Dans cette perspective, les expériences présentées permettent de comprendre ce qui peut se passer quand des citoyen·nes influencent les pratiques de santé de proximité qui se déploient dans un quartier touché par des dynamiques d’exclusion. J’observe ainsi comment se dessine un changement épistémique caractérisé par la reconnaissance de l’apport des savoirs citoyens dans la mise en œuvre de collaborations et de pratiques en santé de proximité. Ces expériences nous permettent aussi d’analyser comment les savoirs citoyens tournés vers les besoins des populations locales se diffusent peu à peu au fil des échanges et des débats entre une pluralité d’acteurs et transforment – ponctuellement du moins – des pratiques de santé de proximité. Pour illustrer ce processus à l’œuvre, je documente l’émergence de nouveaux acteurs et de nouvelles actrices aussi nommé·es « citoyen·nes-relais » ou « agent·es de sensibilisation communautaire » dont les pratiques ont un rayonnement de plus en plus important depuis la pandémie.

31Ces recherches font avancer la compréhension des processus de changement des pratiques et d’implication citoyenne en santé de proximité. Les connaissances produites agissent comme des catalyseurs permettant aux citoyen·nes et aux intervenant·es de proximité de reconnaître les apports des savoirs citoyens dans la création de nouvelles collaborations intersectorielles et dans l’organisation de pratiques de santé de proximité plus inclusives. Plus précisément, la reconnaissance et la mise en commun des savoirs citoyens qui ont permis de résoudre des problèmes socio-organisationnels concrets dans le champ de la santé – tels que de déterminer quelles activités de prévention de santé voient le jour au sein de réseau intersectoriel composé d’organismes communautaires et publics ; comment elles sont organisées ainsi que les modalités de collaboration intersectorielle qui les rendent possibles en vue de mieux répondre aux besoins des citoyen·nes du quartier – présentent un intérêt pratique non seulement pour les acteur·trices communautaires, mais également pour les acteur·trices institutionnel·les et les bailleurs de fonds directement concernés par les enjeux liés à la réduction des inégalités sociales de santé et à l’accès aux services de proximité. A fortiori, l’importance de ces savoirs citoyens est indéniable pour assurer le bien-être des citoyen·nes auprès desquel·les ils et elles interviennent quotidiennement.

32Certains enjeux ressortent en ce qui concerne la portée des pratiques citoyennes et la pérennité des collaborations et des services de santé de proximité mis en place. D’une part, en ce qui concerne la portée des pratiques citoyen·nes, les marges de manœuvre citoyenne varient beaucoup selon le contexte, la conjoncture et les acteur·trices impliqué·es dans les collaborations qui se créent. Comme le remarquent Heck, Manon et Monier (2020) dans le cas du Nord-Est de Montréal-Nord, au Québec, le changement structurel pouvant être induit par l’implication citoyenne en santé de proximité dans les réseaux intersectoriels dépend de la capacité de ces réseaux à diffuser et institutionnaliser leurs pratiques et leurs expérimentations pour qu’elles deviennent des vecteurs de changement. Cela ne peut se faire sans un contexte propice à la diffusion des pratiques inclusives et prometteuses, grâce à l’ouverture des institutions à ces changements de pratiques, l’établissement de politiques publiques favorables à cette propagation et une organisation du travail équitable entre les citoyen·nes et les autres acteurs (professionnel·les ou gestionnaires) (Hillier, Moulaert & Nussbaumer, 2004 ; Klein et al., 2014 ; Klein et al., 2016 ; Shragge, 2006). D’autre part, la question de la pérennité des collaborations avec les citoyen·nes invite à réfléchir à la nécessité de créer des partenariats sur le long terme, afin que les pratiques et les savoirs citoyens soient intégrés dans les services de proximité et participent à la réelle démocratisation de l’action publique en santé. Comment favoriser l’émergence d’une telle approche partenariale en santé de proximité ? Comment la recherche sociale peut-elle constituer le levier d’une telle approche fondée sur la reconnaissance des pratiques et des savoirs citoyens (Ruelland, Autin & Heck, 2022) ?

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Notes

1 Agence de la sante publique du Canada (2021) : https://www.canada.ca/fr/sante-publique.html

2 La plupart de ces individus qualifiés de « militant·es de la santé » cumulent plusieurs « casquettes » ce qui facilite leur circulation. C’est-à-dire qu’ils sont souvent étudiant·es, chercheur·e ou professeur·e au Département de santé collective de l’université, ET destinataire, travailleur·se, gestionnaire ou superviseur·e institutionnel·le au sein du réseau de santé mentale, ET militant·e syndical·e dans un parti politique ou dans des associations de luttes pour les droits des citoyen·nes.

3 Nom fictif.

4 La décentralisation municipale de l’administration des politiques publiques de santé a fait du Conseil municipal de santé (CMS) une arène politique importante. Depuis l’adoption de la loi 8.142 en 1989, le transfert du financement fédéral – gérant plus de 60 % du budget public en santé – se fait uniquement vers les municipalités disposant d’un CMS (Escorel & Moreira, 2009).

5 Natan, Fabien et Léonie sont des noms fictifs.

6 Centre d’activités pour le maintien de l’équilibre émotionnel de Montréal-Nord.

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Pour citer cet article

Référence électronique

Isabelle Ruelland, « Les pratiques citoyennes et la démocratisation de l’action publique en santé de proximité »SociologieS [En ligne], Dossiers, mis en ligne le 13 juin 2024, consulté le 07 février 2026. URL : http://journals.openedition.org/sociologies/23338 ; DOI : https://doi.org/10.4000/11ulf

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Auteur

Isabelle Ruelland

Professeure, École de travail social, Université du Québec à Montréal, Montréal, Québec, Canada, Email : ruelland.isabelle@uqam.ca

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Droits d’auteur

CC-BY-NC-ND-4.0

Le texte seul est utilisable sous licence CC BY-NC-ND 4.0. Les autres éléments (illustrations, fichiers annexes importés) sont susceptibles d’être soumis à des autorisations d’usage spécifiques.

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