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La transmission du métier

Les dessous cachés de la transmission du métier de soignante

The hidden face of transmission in the nursing profession
Sophie Divay

Résumés

La transmission du métier est un processus complexe. Elle ne se limite pas à un don bienveillant de connaissances, de savoirs ou de savoir-faire. On observe à l’hôpital qu’elle peut s’accompagner de l’exercice d’un pouvoir et d’un contrôle des anciennes sur les débutantes qui maintient la cohésion du collectif de travail. La transmission peut aussi être empêchée par des contraintes managériales et gestionnaires qui, tout en réduisant les dépenses, entraînent des coûts sociaux dus à la désorganisation des équipes. Enfin, le rejet de la « norme de sollicitude » pousse des soignantes à développer des stratégies individuelles de résistance à la transmission de leur métier.

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Texte intégral

Introduction

1Quoi de plus noble que la transmission du métier entre un travailleur expérimenté et un débutant ? Depuis des siècles, le compagnonnage (Icher, 1999) repose sur ce principe, assurant ainsi la perpétuation des métiers. Les ouvriers se chargent eux-mêmes de la passation de leurs connaissances formelles et informelles aux novices. Grâce à cette passation directe, les gens de métier préservent leur autonomie professionnelle en évitant d’être dépossédés de leurs savoirs qui sont à la fois de nature technique, pratique et immatérielle. Chaque culture de métier définit ses propres représentations et valeurs du « travail bien fait » ou du « bel ouvrage » à partir desquelles se construit la maîtrise d’un art. Il ne s’agit pas seulement d’un don, mais aussi d’un don contre don : celui qui apprend reçoit des connaissances et, en contrepartie, celui qui sait est gratifié d’une reconnaissance et d’une légitimité professionnelle valorisantes.

  • 1 Il n’existe pas de formation préparant au métier d’agent des services hospitaliers. Les ASH sont so (...)

2Ce modèle de rapport au travail perdure de nos jours non seulement chez les artisans, compagnons ou non, mais aussi dans d’autres milieux de travail où les travailleurs revendiquent une identité de « gens de métier » qui donne sens à leur travail. Les soignantes sont au nombre de ces travailleurs. Le féminin sera utilisé ici car la catégorie des personnels soignants à laquelle nous nous intéressons est majoritairement composée de femmes (souvent à plus de 80%) ; elle rassemble des agents de service hospitalier (ASH), des aides-soignantes (AS) et des infirmières. Si leurs niveaux respectifs de qualification varient 1, elles ont en commun d’avoir appris leur travail en grande partie « sur le tas » auprès de professionnelles en poste, d’abord au cours de leur formation diplômante, puis au démarrage de leur carrière en tant que débutantes.

3Les enquêtes que nous avons menées à l’hôpital nous ont offert l’opportunité d’observer des scènes de transmission du métier et d’en saisir les significations sociales sous-jacentes. Le don du métier n’est pas un acte aussi simple et idéal qu’il n’y paraît a priori. Au-delà du contenu et des moyens de la transmission, aspects sur lesquels certaines approches se focalisent de façon techniciste, apparaissent des enjeux qui structurent les rapports sociaux au sein d’une organisation notamment entre les anciens et les nouveaux travailleurs : luttes de pouvoir, contraintes gestionnaires et résistances individuelles sont quelques-unes des forces structurantes des interactions entre gens de métier (Divay, 2013).

La transmission du métier au cœur de luttes de pouvoir

Présentation du terrain d’enquête

  • 2 Les actes de « nursing » recouvrent quatre catégories de soins relevant de l'hygiène, de la surveil (...)

4Un espace du milieu professionnel des soignantes a pu être observé au cours d’une enquête ethnographique menée à la fin des années 2000 au sein d’un hôpital local. Cet établissement, composé d’un service de médecine et d’unités d’hébergement pour personnes dépendantes, accueille majoritairement des patients âgés. Dans l’ensemble, les soins dispensés sont peu techniques et relèvent en grande partie du nursing 2 ou d’un suivi médical de maladies chroniques, les patients en phase aiguë étant pris en charge par des médecins spécialistes dans des hôpitaux disposant de plateaux techniques sophistiqués. De ce fait, le personnel soignant de cet hôpital local est principalement composé des catégories d’agents peu qualifiés, c’est-à-dire d’ASH et d’aides-soignantes (voir encadré ci-dessous). Comme souvent en gériatrie, les ASH, habituellement cantonnées aux tâches de ménage, font le même travail que les aides-soignantes et peuvent donc « toucher aux malades ».

5Ce travail ethnographique a été complété par des investigations réalisées au sein de deux cliniques situées dans la même région que l’hôpital local étudié. Des entretiens ont été menés auprès de différents interlocuteurs positionnés à différents niveaux de la ligne hiérarchique, allant du poste de directeur général ou de la fonction de président du Conseil d’administration à ceux de soignantes affectées à un service ou au bloc opératoire.

  • 4 Dans le même ordre d’idée, Jean Peneff rapporte avoir observé la prise en charge par des infirmière (...)

6Les observations participantes et les entretiens biographiques réalisés auprès des soignantes ont révélé que, depuis longtemps, l’intégration du nouveau personnel est assurée de façon informelle par des agents expérimentés, diplômés ou non. Expérience et ancienneté « suffisent » pour prendre en charge les nouvelles et pour que, par exemple, une ASH expérimentée accueille une autre ASH ou même une aide-soignante débutante. Le pouvoir des anciennes (ASH ou aides-soignantes) est à ce point établi que les jeunes infirmières disent les « craindre » et être contraintes de se plier à leurs directives et à leurs rappels à l’ordre 4.

Le poids du passé

7L’établissement où se sont déroulées nos investigations a un long passé derrière lui. Le cloître, qui s’érige encore aujourd’hui sur le site hospitalier, a accueilli des malades (ou indigents) à partir du xviie siècle. Un hospice a été construit bien plus tard ; des religieuses de la congrégation de Saint Vincent de Paul ont pris le relais des moines et dispensé des soins jusqu’en 1982.

  • 5 Période la plus ancienne à laquelle les souvenirs des soignantes nous ont permis de remonter.

8Depuis au moins les années 1960 5, le personnel soignant est composé de « filles du coin » (par référence à l’expression de Serge Renahy [2005], « les gars du coin »), « coin » où « tout le monde connaît tout le monde ». Cette autochtonie et ce fort degré d’interconnaissance ont contribué à lier intimement les histoires individuelles des soignantes. C’est dans un tel contexte que le métier de soignante s’est transmis au fil des années, toutefois selon des modalités et des enjeux différents.

Jusqu’aux années 1980 : une transmission du métier religieusement contrôlée

9Jusqu’au début des années 1980, le personnel de l’établissement comprend deux catégories de soignantes composées pour l’une de religieuses hospitalières et pour l’autre de « filles de salle » laïques. Le pouvoir réside dans les mains des « bonnes sœurs » et dans celles de leur mère supérieure ; face à ces religieuses, le directeur de l’établissement n’est qu’un agent administratif sans grande marge de manœuvre. Les sœurs régissent les affaires de l’hospice. Elles contrôlent l’organisation du travail, le recrutement des salariées, leur rémunération (salaire remis en liquide en fin semaine) et la gestion de l’établissement.

10Côté travail, le métier de soignante se transmet sur le tas et sous la houlette des religieuses qui exercent un fort contrôle moral sur les filles de salle. La logique du don de soi prédomine. À l’instar des règles de vie religieuse, il est attendu de toutes les soignantes qu’elles soient dévouées à leurs patients, qu’elles travaillent sans compter leur temps ni leurs efforts. Ce don de soi coïncide avec le mode de vie des sœurs. Elles habitent au sein de l’hôpital, se consacrent entièrement à leurs tâches et l’idée d’une séparation entre vie privée et vie professionnelle leur est étrangère. Côté emploi, les filles de salle, en tant que salariées, connaissent une intégration immédiate, à condition de satisfaire aux exigences des religieuses.

Des années 1980 jusqu’à la moitié des années 1990 : une transmission du métier laïcisée

11À partir de 1982, année de départ des dernières religieuses de l’hospice, deux nouvelles catégories de soignantes sont désormais en interaction et en interdépendance asymétrique. La place des religieuses est prise par les membres les plus expérimentés du groupe des soignantes laïques. Ces « anciennes » prennent en main l’organisation du travail dans les services et le pouvoir sur leurs jeunes collègues débutantes qu’elles vont se charger de former là aussi sur le tas.

12Côté travail, les rapports sociaux entre anciennes et débutantes relèvent d’un rapport de pouvoir qui profite aux soignantes expérimentées. Les anciennes (aides-soignantes et ASH) trouvent dans cet état des forces en présence une manière de compenser leur position dominée dans la hiérarchie des soignantes (elles font partie du « petit personnel »). Leur statut informel d’« anciennes » leur procure une reconnaissance professionnelle. Elles ont par ailleurs la responsabilité de former les nouvelles, de leur transmettre le métier. C’est la logique du don/contre-don qui prévaut : le métier, les savoirs s’échangent contre une forme de revalorisation symbolique. Côté emploi, l’intégration immédiate des débutantes dans un emploi à vie perdure et se trouve même renforcée avec la création de la fonction publique hospitalière en 1986.

À partir de la moitié des années 1990 : une transmission du métier sur un support d’emploi fragilisé

13À la moitié des années 1990, un nouveau tournant s’amorce, faisant suite à celui du début des années 1980. Les réformes et les restrictions budgétaires s’intensifient. De nouvelles logiques gestionnaires et instances voient le jour, telle que l’Agence régionale hospitalière (ARH) en 1996. Cette période est également marquée par la mise en place en 1990 des contrats aidés avec l’apparition des Contrats emploi solidarité (CES), forme atypique d’emploi qui a connu un grand succès dans les hôpitaux en France. Si, côté travail, rien ne change encore dans cet hôpital local, côté emploi, l’intégration n’est plus immédiate, mais différée dans le temps. Les débutantes doivent passer par une phase de « mise en attente », plus ou moins longue (de quelques mois à plusieurs années), avant de pouvoir être titularisées.

14Dans son acception restreinte, la notion de « transmission du métier » peut amener le chercheur à focaliser son regard sur des dimensions techniques, pratiques et trop descriptives de l’interaction entre « transmetteurs » et apprenants. Un questionnement centré sur « qui transmet et reçoit quoi et comment ? », ou sur le statut des parties prenantes et sur les contenus et les modes opérationnels de transmission, ne fait qu’effleurer la complexité de l’objet étudié. Les pièges de la « neutralisation sociographique » (Bozon & Chamboredon, 1980) sont évités si la transmission du métier est prise au sens large, c’est-à-dire considérée dans son contexte historique et en fonction des enjeux sociaux qui le traversent. Dans une telle perspective, les pratiques de transmission entre travailleurs expérimentés et novices sont démystifiées et désidéalisées. Elles révèlent leurs principes sous-jacents, c’est-à-dire la nature des logiques qui sous-tendent les rapports sociaux propres à un milieu de travail entre des travailleurs inégalement dotés de ressources ou de pouvoir. En l’occurrence, la transmission du métier de soignante a obéi à des systèmes de valeurs et de justifications professionnelles contrastés et évolutifs de l’ordre organisationnel qui ont permis une intégration plus ou moins « douce » des nouvelles arrivantes au sein d’un collectif de travail structuré par l’adhésion à des croyances (religieuses puis laïques) porteuses de modèles de la « bonne soignante » auxquels les générations successives de travailleuses ont dû se conformer, au moins en apparence. Le métier, fondé sur des formes successives de transmission, est aujourd’hui heurté par des changements institutionnels et gestionnaires qui visent en premier lieu à rationaliser l’emploi des soignantes et ce faisant à les précariser.

À partir du début des années 2000 : une transmission du métier empêchée

15L’analyse d’investigations de terrain vient démystifier la vision idéalisée de la transmission du métier. Elle ne saurait se résumer à la passation généreuse de savoirs entre un ancien et un débutant, pratique individualisée et personnalisée mise au service des intérêts collectifs de la perpétuation du métier. Alors que l’on pourrait s’attendre à ce que les entreprises (publiques ou privées, de petite ou grande taille) favorisent la transmission du métier entre travailleurs dans le but de conserver des biens rares (compétences, connaissances, savoirs, savoir-faire) qu’elles maîtrisent souvent mal du fait de leur caractère incorporé et informel, la priorité semble aujourd’hui donnée à d’autres finalités.

16Depuis une vingtaine d’années, le new public management (Bezes et al., 2011) tend à instaurer les logiques des entreprises privées au sein des organisations publiques. L’hôpital est le lieu de réformes, de mesures et de restructurations qui visent avant tout à réduire les dépenses. Le modèle de l’hôpital-entreprise a ainsi émergé 

« Via une réforme du financement des hôpitaux, le PMSI et la tarification à l’activité, les plans "Hôpital 2007", "Hôpital 2012", puis la Loi "Hôpital, patients, santé et territoires" (HPST), s’est mise en place une dynamique de transposition du modèle de l’entreprise privée à l’hôpital. Le nouveau système de financement des hôpitaux par le biais de la tarification à l’activité a placé depuis 1er janvier 2007 les établissements de santé dans l’obligation d’ajuster leurs "stratégies de développement" et "coûts de production" aux lois d’un quasi-marché. Dans ce système, l’établissement de santé performant est celui qui peut faire le choix stratégique de se positionner sur un éventail d’activités "rentables" avec de larges incitations à standardiser les soins, à sélectionner les soins programmés et calibrés, plutôt que les situations imprévues et hétérogènes, à soutenir une activité à flux tendu pour réduire la durée de séjour » (Danet, 2011, pp. 25-26).

17La durée moyenne de séjour (DMS) n’a pas été le premier sujet de préoccupation de l’hôpital local étudié. En effet, les EHPAD ne peuvent par définition être concernés par ce critère, même si le service de médecine n’a pas échappé à cette contrainte. Pour sa part, ce petit établissement a été durement touché dans la gestion de son personnel et par une dégradation des conditions d’emploi : instauration des contrats de travail atypiques dits « aidés » puis des contrats à durée déterminée et non remplacement des départs.

18Ces nouvelles formes d’emploi ont redéfini la nature des deux catégories de soignantes présentes au sein de l’hôpital local. Les « anciennes » ont perdu leur nom pour devenir des « titulaires » et les « nouvelles » ou « débutantes » des « remplaçantes ». Ces glissements sémantiques symbolisent clairement le processus de précarisation des personnels qui s’est installé, comme on l’a vu, à partir du milieu des années 1990.

19Cette évolution s’accompagne d’une intensification de la charge de travail et des contraintes gestionnaires : le nombre des emplois diminue, les départs en retraite ne sont pas systématiquement remplacés, la logique « qualité » apporte son lot d’enquêtes, de réorganisations, de restructurations, de contrôle des actes de soins (traçabilité, accréditation, reporting, dossiers informatisés, etc.). Parallèlement, le profil des résidents change, ils entrent en institution à un âge de plus en plus avancé, le « quittent » de plus en plus longtemps après leur admission et présentent un état de dépendance de plus en plus lourd. La somme de ces facteurs de nature différente accentue la fatigue des soignantes et conduit certaines à l’épuisement. L’absentéisme augmente, tout comme le nombre des remplaçantes. La cadre de santé a été obligée de mettre en place un « pool de remplaçantes » pour compenser les absences et le manque de personnel titulaire. Ce remède n’est pas satisfaisant, comme en témoigne le fort taux de turn over des soignantes précaires.

20Côté travail, l’absentéisme produit des effets jusqu’à présent inconnus. L’obligation d’assurer la continuité des soins nécessite de procéder à d’incessants remplacements « au pied levé ». La transmission du métier est empêchée et se résume à une « mise en route » accélérée. Les remplaçantes sont « brusquées » dès leur arrivée, mal formées et s’estiment maltraitées. Les titulaires s’épuisent à (mal)former « à tour de bras » les nouvelles arrivantes, sans retour sur investissement puisque la plupart des contractuelles partent rapidement. Il leur faut par ailleurs « repasser derrière » les remplaçantes, c’est-à-dire s’assurer que le travail a été correctement fait par des novices qu’elles ne peuvent correctement encadrer. Côté emploi, les remplaçantes n’ont aucun espoir d’intégration dans un emploi stable, les titularisations se faisant de plus en plus rares. Celles qui n’ont pas les ressources suffisantes pour trouver un autre emploi ailleurs n’ont d’autre solution que de compter sur la reconduction de leurs contrats à durée déterminée (parfois d’une durée d’un mois) et voient dans la signature d’un contrat aidé (d’une durée de 6 ou 12 mois) une amélioration de leur état précaire (Divay, 2010).

21Sous l’effet conjugué de ces contraintes et de ces restrictions, l’ambiance de travail s’est considérablement détériorée. La précarisation déstabilise à la fois les travailleuses stables protégées par leur statut de fonctionnaire et les travailleuses précaires (Castel, 1995). Dans de telles conditions, la transmission du métier ne peut plus avoir lieu. Presque immédiatement après leur embauche, les remplaçantes sont mises en situation de travail sans pouvoir bénéficier d’une phase d’adaptation en binôme auprès d’une ancienne et les soignantes expérimentées déplorent de plus en plus le « travail mal fait » par ces nouvelles. Inexorablement, la « qualité » des soins diminue et ce sont les patients et leur famille qui font les frais de ces dysfonctionnements.

Les formes de résistances individuelles à la transmission du métier

22Loin de l’image d’Épinal de la transmission du métier considérée comme un don spontané de savoirs, nos observations de terrain montrent que les anciennes ne jouent pas toujours un rôle d’aînées bienveillantes à l’égard des novices. L’acquisition du métier se mérite et se paye parfois au prix fort : l’obtention d’une reconnaissance professionnelle, le passage de l’état de profane à celui de travailleuse reconnue par ses pairs supposent une soumission vis-à-vis des anciennes et une acceptation de leurs conditions, de leurs règles formelles et informelles. Cette régulation de l’ordre social s’exerce par l’application d’une violence symbolique qui garantit une intégration dans le collectif de travail. Toutefois, la transmission du métier peut être le théâtre d’un autre type de violence lorsque l’organisation adopte des choix de gestion du personnel ou des emplois qui précarisent les travailleurs, interdisent l’intégration des débutants et empêchent les pratiques de transmission.

23Mais les entraves à la transmission du métier prennent encore d’autres formes liées à la nature des contenus à transmettre qui recouvrent des pratiques, des principes, des croyances transgressives. Tout professionnel est soumis à des règles morales. Il hérite de celles qui lui sont enseignées à l’école, puis plus tard de celles que son équipe a élaborées en fonction des spécificités (ressources et limites) du contexte local de travail. Ces deux sortes de règles ne sont pas étrangères l’une à l’autre, les secondes s’inspirant parfois en partie des premières. Elles sont revendiquées par le biais d’une rhétorique professionnelle, discours à travers lequel les travailleurs affichent une image valorisante d’eux-mêmes et de leur utilité sociale. Mais l’écart peut être grand entre les principes et leur application, entre autres parce que le respect des règles peut s’avérer très contraignant pour les travailleurs. Ces derniers mettent alors en place des arrangements déviants individuels ou collectifs, qu’ils veillent à cacher soit à tout autre collègue, soit aux membres extérieurs à leur groupe. Ces transgressions secrètes sont dangereuses pour ceux qui les commettent. Ceux-ci sont susceptibles d’être découverts et ils encourent des sanctions plus ou moins graves. Aussi, la transmission du métier – et des pratiques déviantes que sa mise en œuvre recouvre – n’est-elle pas systématiquement appréciée par les travailleurs expérimentés. Ils doivent d’une part se protéger du regard naïf des débutants qui risquent de dévoiler les arrangements personnels ou collectifs ; et d’autre part évaluer le degré de confiance à leur accorder en fonction de leurs réactions, mais aussi de leur probable destinée dans l’organisation.

24Nous illustrerons cet aspect caché de la transmission du métier à travers l’étude du groupe professionnel des infirmières, groupe investi de lourdes responsabilités techniques et morales à l’égard de leurs patients. Toutes les facettes de ces travailleuses ne pourront pas être prises en compte. Nous retiendrons celle qui s’avère sans doute la plus contraignante parce que très ancienne et essentialisée. En effet, les qualités des soignantes ont été en grande partie définies par rapport à leur appartenance à la catégorie de sexe féminin. On attend d’elles qu’elles fassent montre de dévouement, de douceur, de compassion, d’empathie, de disponibilité, de docilité (surtout envers les médecins), de modestie, de discrétion, etc. À l’usage, de telles assignations de rôle s’avèrent bien lourdes à porter même si leur intériorisation est profonde. Afin d’alléger cette charge morale et mentale, bien des soignantes construisent des stratégies défensives qu’elles doivent masquer ou justifier en présence d’une débutante. Mais voyons tout d’abord plus précisément quelles sont les caractéristiques du modèle professionnel auxquelles les infirmières sont censées se conformer.

Soignante : une prédestination professionnelle pour les femmes

25L’appartenance au genre féminin peut être considérée comme une variable déterminante dans le « choix » d’embrasser une carrière de soignante. Les femmes se conforment à un destin socialement construit qui répond aux attentes tout à la fois de leur entourage et du milieu professionnel dans lequel elles « décident » d’entrer. Subjectivement, elles peuvent avoir le sentiment d’être à leur place dans ces emplois car, même s’il leur a fallu suivre une formation et obtenir une qualification, elles ont à mobiliser des ressources féminines personnelles acquises au cours de leur socialisation primaire. De façons certes variables, mais de façon certaine tout de même, chaque petite fille reçoit une éducation sexuée, subit un conditionnement (Gianini Belotti, 1973) qui les dote des qualités féminines requises chez les soignantes. Ces qualités « professionnalisées » relèvent d’un « régime de la compassion » qui correspond « au fait d’être"pris", en pratique et de manière non nécessairement réfléchie, par un sentiment de responsabilité vis-à-vis de la détresse d’autrui, dans le face à face et la proximité des corps » (Corcuff, 1996, p. 31).

26Les institutions employeuses rémunèrent (et instrumentalisent) donc tout à la fois des qualifications, mais également des compétences personnelles et parfois uniquement des compétences personnelles lorsqu’elles embauchent des salariées sans diplôme (comme la plupart des ASH, par exemple). Afin de maintenir l’adhésion des soignantes au modèle comportemental imposé, les responsables des établissements de santé produisent des croyances qu’ils font circuler par le biais de règles formelles ou informelles, de formules orales parées de la force de l’évidence et énoncées par des membres de différentes sphères institutionnelles : écoles de formation, équipe de direction, équipes de travail et parfois famille des patients et patients eux-mêmes. Ces croyances, qui définissent le rôle des soignantes, diffusent une « éthique de la sollicitude » (Avril, 2008) et sous-tendent la réalisation d’un travail relationnel.

27Par conséquent, rien d’inné ou de naturel dans ce qui a pu être appelé le « don de soi » ou dans cette norme de la sollicitude. Les femmes sont socialisées, puis confrontées à des injonctions souvent implicites qui les contraignent à développer un souci des autres et, parallèlement, un oubli de soi en tant qu’individus de sexe féminin, incarnant alternativement les rôles d’épouse, de mère ou encore de soignante, rôles dont la caractéristique principale et commune réside dans leur dimension relationnelle.

Les résistances face à l’éthique de la sollicitude

Poids de la dimension relationnelle

  • 6 Voir plus haut l’encadré méthodologique.

28Les enquêtes que nous avons menées dans les trois établissements de santé étudiés 6 démontrent que la mise en œuvre de ces qualités relationnelles n’a rien de « naturel ». Si elle est souvent spontanée, presque indépendante de la volonté des soignantes, elle n’est pas sans susciter des tensions, un malaise, une gêne du fait des comportements qu’elle implique, réactions pouvant aller jusqu’au refus de se conformer à ces attentes normatives. Surcharge de travail, pression temporelle, poids de la routine, manque de moyens, humiliations dues au mépris social de la hiérarchie (notamment des médecins), mais aussi à l’obligation de faire le sale boulot dont les collègues se déchargent, toutes ces contraintes contribuent à « désidéaliser » l’image de la « bonne soignante », tant ce rôle se révèle difficile à incarner. Les travailleuses du care mettent en place différentes stratégies de résistance et de défense grâce auxquelles elles se distancient du modèle comportemental professionnel qu’on leur impose tout en prenant des précautions, c’est-à-dire en dissimulant cette distanciation dont elles peuvent se sentir coupables et qui les expose à un risque de sanction si elles donnent l’impression d’être « indifférentes » au sort des patients.

Limites des discours professionnels normatifs

29Dans un établissement de santé, les qualités relationnelles des soignantes sont vantées par tous les membres de l’organisation, quelle que soit leur position hiérarchique. Du directeur à l’ASH, un même principe fait consensus : la qualité des soins ne saurait dépendre uniquement de leur technicité médicale. Une bonne prise en charge des patients suppose une écoute attentive de leurs interrogations et de leurs appréhensions, un accompagnement tout au long de leur hospitalisation et un souci permanent de préserver leur dignité. Ces principes moraux sont particulièrement défendus dans les services de long séjour où les patients ou résidents sont placés pour y finir leurs jours. L’établissement de soins représentant pour ces patients un « lieu de vie », les relations établies quotidiennement avec eux comptent autant que la technicité des soins infirmiers et médicaux.

30Toutefois, la confrontation des discours (unanimes) aux pratiques réelles de travail des soignantes fait apparaître un décalage qui laisse l’observateur perplexe. Pour résumer, les actes des soignantes ne concordent pas avec les principes qu’elles énoncent et le « relationnel » semble parfois être soit oublié, soit s’établir en dehors du patient. Afin de préciser le sens de ce décalage, nous allons dans un premier temps présenter brièvement le contenu des discours tenus par les agents rencontrés, puis les comparer aux pratiques observées pour tenter de comprendre pourquoi les soignantes sont amenées à « ne pas faire ce qu’elles disent ».

Quels discours et quels principes moraux ? Éléments de rhétorique professionnelle

Accord implicite sur les principes moraux indigènes

31Les principes moraux valorisant le travail relationnel des soignantes sont formulés soit de façon quasi solennelle, par exemple dans le cadre d’un entretien d’enquête, soit évoqués à l’improviste au cours d’une conversation entre collègues. La variété des contextes d’énonciation des mêmes principes montre que ceux-ci sont tout à la fois revendiqués et intériorisés par les travailleuses du care et leur hiérarchie.

32« On est là pour le patient » compte parmi les devises les plus répandues dans les établissements de soins. Elle peut être rappelée par une cadre de santé au cours d’une réunion de transmissions comme une règle commune de conduite professionnelle ou formulée par une soignante lors d’une pause entre collègues. Elle peut être rapprochée d’un autre énoncé souvent entendu tant de la bouche d’une aide-soignante que de son directeur : « Il faut laisser ses problèmes au vestiaire en arrivant et les reprendre en partant ! ». Cette affirmation contient la double injonction du souci des autres et de l’oubli de soi : pour bien soigner les patients, tout le monde s’accorde à dire que la soignante doit faire abstraction de ses problèmes pour concentrer toute son attention sur les besoins et les demandes des malades. Toutefois, cette disponibilité offerte aux patients doit être dosée, et « ce réglage de la "bonne distance" avec le public constitue la marque du professionnel » (Weller, 2002, p. 76). Ce principe d’action est particulièrement véhiculé par les formateurs d’école d’infirmières ou d’aides-soignantes, mais aussi par divers autres formateurs intervenant dans le cadre de la formation continue des soignantes. Ces dernières ne sont toutefois pas en reste ; elles adhèrent également à ce principe, mais utilisent d’autres mots plus expressifs pour l’énoncer. Ainsi, il n’est pas rare d’entendre des anciennes recommander aux plus jeunes de prendre garde « à ne pas se laisser bouffer par les patients ». En tout état de cause, la relation avec les malades demeure primordiale et plus d’une infirmière déclare, par exemple, refuser le passage cadre afin de « rester travailler au lit du patient ». Enfin, pour refaire un crochet par l’univers spécifique de la gériatrie, les soignantes disent devoir « passer du temps » avec les résidents qui souffrent souvent de solitude, ce qui amène ces dernières à justifier ainsi l’importance de leur présence : « On est leur seule famille ! » ou « Ils n’ont plus que nous ! ».

Les raisons de l’adhésion aux principes moraux

33L’ensemble de ces normes de comportement ont en commun de valoriser la dimension relationnelle du travail des soignantes auxquelles il est ainsi spécifié qu’elles ne doivent pas se limiter à l’exécution de leurs tâches techniques. Les soins s’appliquent dans le cadre d’une interaction directe, nécessitant souvent un contact physique, qui ne saurait être menée à bien sans une implication psychologique ou émotionnelle contrôlée par les soignantes. Plusieurs raisons poussent les travailleuses du care à adhérer à ce modèle : ces normes sont prônées par leurs responsables hiérarchiques ; elles présentent l’avantage, surtout pour les personnels les moins qualifiés, de valoriser les métiers du soin ; elles entrent en concordance avec les qualités féminines que les soignantes sont supposées développer « naturellement ».

Les décalages observables entre règles et pratiques

Impossible oubli de soi

34Un des décalages frappants est celui qui existe entre l’injonction à l’oubli de soi (pour mieux se consacrer à autrui) et la place que prennent les échanges personnels entre les soignantes. Les discussions portant sur la vie privée débordent des moments de pause ; elles ont lieu non seulement au cours de l’exécution de tâches matérielles (dans la salle de soins pendant que les infirmières « font leur chariot » ou à l’office alors que les aides-soignantes « font la vaisselle »), mais également dans les chambres des patients, pendant les soins. Cet oubli de l’autre, réduit à l’état de corps réifié, est tout particulièrement facilité lorsque le patient est une personne âgée sénile apparemment coupée de la réalité. Les soignantes abordent au cours de ces conversations des sujets très variés et relatent des événements heureux ou malheureux, cherchant et trouvant ainsi souvent du réconfort auprès de leurs collègues. Il apparaît donc clairement que les problèmes personnels ne sont pas « laissés au vestiaire » et qu’ils supplantent bien souvent l’attention qui devrait être portée aux malades (si l’on s’en tient aux principes moraux professionnels).

35Les problèmes professionnels dus à des dysfonctionnements organisationnels et/ou des tensions entre personnels viennent également « parasiter » le travail de soin. Les changes de l’après-midi peuvent par exemple être accélérés si les soignantes ont hâte de se retrouver à la pause pour discuter de conflits avec un(e) supérieur(e) hiérarchique, la direction ou un autre service. La dimension relationnelle se situe donc également entre collègues et sa nature détermine la qualité de « l’ambiance au travail ».

Le modèle de la « bonne soignante » : un idéal inaccessible

36Le modèle de la « bonne soignante » recouvre entre autres les qualités ou compétences relationnelles suivantes : disponibilité, écoute, sens de l’observation, empathie, compassion, maîtrise de soi et de ses émotions, réglage de la bonne distance, discrétion, apport d’un soutien moral. Les soignantes rencontrées sur nos terrains d’enquête souscrivent à ce modèle, mais très peu semblent capables de le mettre pleinement en pratique, tout au moins de manière permanente. Pour y parvenir, il faudrait qu’un ensemble de conditions favorables soient réunies : une tranquillité d’esprit personnelle, un collectif de travail serein, une charge de travail supportable, l’absence de pression temporelle, des horaires de travail réguliers, des marques de considération de la part des supérieurs hiérarchiques, des tâches de travail intéressantes, etc.

37En établissement de santé, les soignantes ne sont que très rarement placées dans de telles conditions et ce d’autant plus que les restrictions budgétaires se multiplient année après année. Même la plus « solide » ou la plus « équilibrée » d’entre elles connaît des moments de faiblesse :

« Quand on n’est pas trop fatigué, enfin moi personnellement quand je ne suis pas fatiguée, quand ça va, je peux prendre du recul, être à l’écoute, évidemment c’est stressant parce que, c’est quand même stressant puisque ce qu’ils vous racontent c’est toujours des choses dramatiques […] C’est vrai que si on est fatigué, on ne va pas pouvoir écouter et là c’est difficile, parce qu’il faut se protéger aussi » (Infirmière d’un établissement spécialisé en cancérologie, citée par Acker, 2004, p. 157).

38À la fatigue s’ajoutent parfois momentanément ou sur le long terme d’autres difficultés plus lourdes telles que des problèmes de santé, des tensions familiales, le décès d’un proche ou encore de lourds soucis financiers. Toutes les soignantes sont donc à un moment ou à un autre de leur carrière touchées par des troubles physiquement et/ou psychologiquement plus ou moins perturbants. Rares sont celles à pouvoir jouir de façon durable d’une forme resplendissante et d’une ardeur constante au travail.

39Nous ferons donc l’hypothèse ici, d’une part, que toutes les soignantes sont soumises à cette norme comportementale du care qui constitue un modèle idéal inaccessible et que, d’autre part – et par conséquent – elles sont toutes amenées à mettre en place des stratégies de défense et d’évitement afin de se protéger de la tyrannie de cette norme. Ces stratégies défensives sont de force variable et entraînent des prises de décision et l’élaboration de tactiques plus ou moins radicales. Dans la partie suivante, un éventail des différents types de défense sera présenté afin de mieux comprendre comment les soignantes se positionnent face à une norme comportementale imposée dans le milieu professionnel, entrant plus ou moins en résonance avec des dispositions tout d’abord intériorisées dans le cadre de leur socialisation primaire, puis transformées tout au long de leur parcours de vie.

Éventail des stratégies défensives par rapport à la norme du care, adoption de pratiques déviantes

40Selon les contraintes qui pèsent sur elles, les soignantes parviennent plus ou moins à supporter les exigences de la norme du care ; leurs stratégies défensives sont de ce fait d’intensité et de durée variables, allant de la simple réaction temporaire, le temps d’une journée, à la décision définitive de quitter le métier. Ces deux pôles extrêmes, bien qu’apparemment sans lien, obéissent à la même nécessité et à la même intention de se mettre à l’abri des exigences d’une norme comportementale imposée à toutes les soignantes.

41Qui n’a pas entendu des patients se plaindre de la mauvaise humeur occasionnelle ou de la froideur permanente d’une des infirmières du service où ils sont hospitalisés ? Certaines sont dites « caractérielles » parce que leur humeur fluctue, d’autres « méchantes » parce que leurs gestes et leur attitude manquent de douceur. Un tel comportement installé ou ponctuel peut être adopté par une soignante qui souhaite se tenir à distance des patients et les dissuader de faire part de leurs inquiétudes ou encore de se lancer dans des confidences.

42Parce qu’elle endure un sentiment de saturation qu’on peut appeler psychologique ou mentale, la soignante se ferme aux attentes des patients. Elle ne procède pas seule à ce repli ; elle s’appuie sur ses collègues qui peuvent elles aussi éprouver la même surcharge mentale. Ensemble, elles prodiguent les soins techniques nécessaires tout en réduisant le patient à un corps sur lequel elles travaillent. Cette réification du patient, déjà mentionnée plus haut, relève d’une technique comportementale répandue et qui permet aux soignantes de « tenir le coup ». Cette pratique s’étaye sur des catégorisations collectives des patients qui servent de justification à une limitation de la durée des interactions de soins. Ainsi, est-il fréquent d’entendre des soignantes lors d’une réunion de transmission mettre en garde les collègues qui prennent la relève à propos d’un patient qui se révèle de plus en plus « demandeur » et qui les « épuise ». Ce travail de tri des patients entre les « bons » et les « mauvais clients » autorise les soignantes d’un service à déroger à la norme du care.

Transgression versus transmission

43Comment une infirmière parvient-elle à combiner transgression de la norme du care et transmission du métier auprès d’une débutante ? Comme nous venons de le voir, le modèle de la bonne soignante, très (trop) exigeant, est porteur de contradictions parfois indépassables quand les conditions de travail deviennent pénibles, voire insupportables. La travailleuse peut tenter d’esquiver la situation de transmission et de trouver le moyen de ne pas prendre en charge les novices (élèves ou jeunes collègues). Elle a également la possibilité de ne pas dissimuler sa distanciation vis-à-vis de la norme et d’expliquer de façon plus ou moins assurée (du fait de la culpabilité éprouvée par rapport à la force de la norme) les bonnes raisons qui la conduisent à se protéger de ses effets dangereux. Dans leur recherche sur « la transmission des savoirs professionnels entre anciens et nouveaux à l’hôpital », Corinne Gaudart et Jeanne Thébault rendent compte des commentaires qu’une infirmière fait d’une situation de transmission dans laquelle elle est engagée et qui a été enregistrée :

« L’entretien en auto-confrontation avec l’ancienne de la situation 2 [mettant en présence une infirmière ayant 20 années d’ancienneté et une stagiaire dans un service de rhumatologie] révèle une attitude ambivalente au sujet de la dimension relationnelle aux patients. Cet entretien, volontaire, reste toutefois difficile à réaliser : méfiante, exprimant qu’elle ne se souvient plus de la vacation en question, ne voulant rester que peu de temps. Elle mentionne que l’aspect relationnel avec le patient est une dimension importante du travail : "Donner des soins, ce n’est pas un travail à la chaîne". Toutefois, elle précise qu’à cause des contraintes temporelles élevées, elle préfère parler aux patients après les petits déjeuners car auparavant, les tâches sont nombreuses et elle se veut très respectueuse des horaires. Elle choisit donc les périodes où elle souhaite entrer en relation et précise qu’elle n’est pas très causante avec les patients. Elle se plaint par ailleurs des patients qu’elle trouve de plus en plus passifs, mais aussi de plus en plus exigeants sur la connaissance de leur traitement […]. Elle dit également évoquer la dimension relationnelle aux patients avec les nouveaux, mais elle n’en aura rien fait pour la vacation observée. Durant celle-ci, la seule stratégie explicitée au nouveau est relative à l’économie de soi : "Il faut grouper tes soins". L’explication mise en avant est celle d’un gain de temps : "Ce n’est pas pour t’embêter mais il faut que tu t’organises. Éviter les va-et-vient et qui dit va-et-vient veut dire perte de temps". Pourtant, en auto-confrontation, elle expliquera que grouper les soins, c’est aussi prendre en compte le patient ; ce qu’elle n’expliquera pas à l’élève. Elle terminera l’entretien en disant qu’elle n’aime pas particulièrement le travail dans ce service, mais, après 20 années d’ancienneté, elle appréhende d’en changer. Aux conditions organisationnelles difficiles de la vacation s’ajoutent ici des dimensions plus individuelles relatives à une usure professionnelle et à une difficulté à mettre en mot le care » (Gaudart & Thébault, 2012, pp. 250-251)

44Ce témoignage est riche d’informations car il donne à voir les tensions qui agitent cette soignante en son for intérieur. Elle ne parvient pas à dissimuler sa non-conformation aux exigences de la norme du care et laisse voir ses pratiques déviantes, c’est-à-dire la dose insuffisante de relationnel qu’elle accorde aux patients. Elle « enrobe » cette scène avec des arguments qui lui permettent de justifier son souci de se protéger des effets nocifs d’une usure professionnelle. Mais en même temps, elle se sent obligée d’ajouter que ce souci de soi est également bénéfique pour le patient, invoquant ainsi un des principes moraux primordial des soignantes dont le seul objectif doit être le bien-être des patients (voir plus haut). Finalement, les auteures interprètent cette ambivalence et la confusion du commentaire comme le résultat d’une « difficulté à mettre en mot le care », alors qu’on peut y voir la révélation d’un rapport déviant et culpabilisant à la norme du care. Dans de telles conditions, cette infirmière expérimentée n’est pas en mesure de transmettre un message clair à la débutante qu’elle encadre. Quel sens cette novice peut-elle donner au travail de son aînée ? Elle ne détient pas les clés de lecture qui lui permettraient de dénouer les contradictions et de comprendre les causes du trouble de sa tutrice prisonnière d’une définition inavouable de son rôle professionnel et de son exercice du métier d’infirmière.

Conclusion

45Construire la transmission du métier en objet d’analyse implique de dépasser une vision simplifiée et faussement a-conflictuelle des pratiques et logiques qu’elle recouvre. Les travailleurs n’ont pas toujours intérêt/envie ou la possibilité d’assurer sereinement cette passation de savoirs. Elle se concrétise souvent sur un fond de luttes qui n’implique pas des travailleurs libres d’organiser la perpétuation de leur métier.

46De nombreux facteurs entrent en jeu et façonnent la nature de leurs rapports sociaux. Nous l’avons vu, dans les établissements, la politique de gestion des emplois détermine fortement les relations entre travailleurs, allant jusqu’à entraver les cycles de renouvellement des générations de gens de métier. Les normes professionnelles sont, elles aussi, potentiellement à l’origine de dysfonctionnements dans la transmission.

47Aucun dispositif de transmission n’offre une garantie de stabilité tant les métiers sont sujets à des évolutions dues à des facteurs exogènes. Ainsi, bien que solidement ancré sur un système traditionnel, l’apprentissage s’avère également vulnérable à des mesures et des lois qui en modifient les conditions :

« On ne peut pas à la fois se complaire à rappeler que le contrat d’apprentissage est, par opposition à l’école, un contrat de travail et s’étonner qu’il instaure des récriminations ou des revendications, en un mot des rapports salariaux. Au contraire, avec des apprentis qui "vieillissent" en âge physiologique et social (du fait de la réforme de 1987), le phénomène, s’il n’est pas régulé, ne peut que s’amplifier. De même, on ne peut pas opposer aux abus sur les horaires les contraintes des métiers sans supposer implicitement qu’apprendre une profession c’est aussi s’initier aux contraintes d’un statut (celui d’indépendant). C’est alors confondre formation professionnelle et acculturation. En fait, les controverses de transmission du métier par l’apprentissage naissent de cette double superposition : lien salarial / relation pédagogique d’une part ; formation / socialisation d’autre part. L’arrivée des nouveaux diplômes de niveau IV et III n’a fait qu’amplifier ce mécanisme : le métier n’est plus un et sa transmission est appréciée différentiellement suivant la position de l’apprenti dans ce nouveau dispositif » (Jalaudin & Moreau, 2002, p. 76)

48Les modalités de transmission sont bien au cœur de la dynamique des métiers et au centre de leurs évolutions. Pour mieux en saisir l’importance et les mécanismes, il reste à en dégager les différents types, des plus connus comme l’apprentissage qui débouche sur la délivrance d’un diplôme aux moins visibles comme la transmission de savoirs non formalisés entre travailleurs dépourvus de qualification officielle.

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Bibliographie

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Notes

1 Il n’existe pas de formation préparant au métier d’agent des services hospitaliers. Les ASH sont souvent recrutées avec le BEP Sanitaire et Social ou le BEP bio-services. Les aides-soignantes sont titulaires du Diplôme d’État d’aide-soignant (DEAS) de niveau V qui s’acquiert à l’issue d’une formation d’un an. Les infirmières sont titulaires du Diplôme d’État infirmier (DEI) et suivent une formation de trois ans qui leur confère le grade de Licence.

2 Les actes de « nursing » recouvrent quatre catégories de soins relevant de l'hygiène, de la surveillance et observation, de la prévention et du suivi relationnel. Ils visent notamment à maintenir, restaurer ou compenser l’autonomie des personnes âgées.

3 EHPAD : établissement d’hébergement pour personnes âgées dépendantes.

4 Dans le même ordre d’idée, Jean Peneff rapporte avoir observé la prise en charge par des infirmières de jeunes médecins (Peneff, 1992).

5 Période la plus ancienne à laquelle les souvenirs des soignantes nous ont permis de remonter.

6 Voir plus haut l’encadré méthodologique.

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Pour citer cet article

Référence électronique

Sophie Divay, « Les dessous cachés de la transmission du métier de soignante », SociologieS [En ligne], Dossiers, La transmission du métier, mis en ligne le 07 mars 2014, consulté le 26 février 2021. URL : http://journals.openedition.org/sociologies/4545

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Auteur

Sophie Divay

Maître de conférences en sociologie, Centre d'étude et de recherche sur les emplois et les professionnalisations (CEREP), Université de Reims Champagne Ardenne (France) - sophie.divay@univ-reims.fr

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