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Les échelles territoriales de l’intervention sociale

Au cœur de la réforme des soins de santé mentale en Belgique : les coordinateurs de réseau

Inside the Belgian reform of mental health care delivery: network coordinators
Sophie Thunus et Nadège Lorquet

Résumés

Cet article étudie la réforme des soins de santé mentale en Belgique comme une traduction en deux étapes (Callon 1986) : la problématisation  – la conception d’un nouveau modèle de soins au niveau politique et l’intéressement – par lequel les coordinateurs locaux tentent d’intéresser les acteurs de terrain à ce modèle. Deux constats empiriques sont mis en évidence : la fonction de coordination revêt différentes interprétations, de l’intermédiaire au médiateur ; et l’intéressement est influencé par des systèmes d’action concrets (Friedberg, 1997). En conséquence, lorsque les traducteurs sont chargés d’intéresser les acteurs locaux à la problématisation de la sphère politique, leur performance est mieux évaluée en considérant leur engagement à se comporter en intermédiaires fidèles ou en médiateurs stratégiques et les jeux informels régulant leurs systèmes d’action.

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Texte intégral

Introduction

1La réforme des soins de santé mentale, ou « Psy 107 », entamée au début du printemps 2010, soulève en Belgique des enjeux institutionnels, professionnels et organisationnels importants. En effet, bien que plusieurs initiatives politiques et/ou professionnelles aient permis à des services de soins communautaires de se développer, le secteur de la santé mentale demeure organisé, institutionnellement, en fonction d’un modèle hospitalier et médical.

2Omniprésent sur la scène internationale, le glissement d’une psychiatrie hospitalière à une psychiatrie communautaire est le plus souvent analysé en termes de changement de paradigme (Freeman et al., 2012). Le modèle que la réforme 107 vise à implémenter implique effectivement des changements portant à la fois sur la conception des problèmes de santé mentale et sur les moyens à mettre en œuvre afin d’y répondre.

3Dans cet article, nous analysons la transition du paradigme hospitalier au paradigme communautaire en termes de traduction (Callon, 1986 ; Latour, 2005 ; Freeman, 2009), au centre de laquelle se trouve le coordinateur de réseau.

  • 2 Guide « Vers de meilleurs soins de santé mentale par la réalisation des réseaux et circuits de soin (...)

4La phase exploratoire de la réforme est ainsi conceptualisée comme un processus comportant différentes étapes (Callon, 1986), au cours duquel l’identité des principaux acteurs du système de soins de santé mentale, ainsi que leurs relations, sont renégociées dans le cadre défini par le paradigme de la psychiatrie communautaire. La première phase de ce processus est celle de la problématisation (Ibid.). La « problématisation 107 » est entièrement contenue dans un « petit guide bleu 2 » où sont exposés le modèle de soins que les autorités souhaitent implémenter et les modalités de l’implémentation : des « projets d’exploration » au sein desquels les « coordinateurs de réseau » reçoivent un rôle crucial, celui de traducteur. La seconde phase du processus est l’intéressement (Ibid.). La présentation publique du petit guide bleu est le premier moment de cette phase. Les autorités soumettent alors aux principaux acteurs du secteur les hypothèses qu’elles ont formulées quant à la façon dont ils devraient travailler, c’est-à-dire quant aux moyens de réaliser des soins répondant à une conception biopsychosociale de la santé mentale. Ensuite, l’intéressement se poursuit au sein des projets d’exploration. Ils sont autant de dispositifs destinés à confronter la problématisation 107 aux réalités de territoires définis. Ils constituent un cadre dans lequel la problématisation des autorités publiques doit être progressivement traduite au niveau local, en regard des ressources et des besoins particuliers du territoire concerné.

5Le coordinateur est l’acteur central de ces projets. Il est chargé d’inscrire la construction des réseaux de soins locaux dans la problématique 107. En effet, la prise en compte des spécificités locales, souhaitée par les autorités, ne doit pas impliquer la réappropriation du modèle de soins, en vertu des intérêts particuliers d’acteurs ou de groupes d’acteurs. Différents moyens (sélection des projets, coaching et formation des coordinateurs) sont prévus afin de veiller au respect de la « philosophie générale ». Ils consistent à confronter systématiquement la problématisation 107 à la réalité, évolutive, des projets d’exploration : à la façon dont les acteurs locaux, emmenés par le coordinateur, traduisent la réforme sur un territoire déterminé.

6Les projets exploratoires étant toujours en cours, l’intéressement est actuellement inachevé et il ne nous appartient pas de dire si les autorités publiques parviendront finalement à enrôler (Callon, 1986) les acteurs de terrain ; c’est-à-dire à ce que ces derniers acceptent les rôles que les autorités publiques ont défini pour eux. Par contre, nous sommes en mesure de suivre les coordinateurs dans leur mission, de nous intéresser à la façon dont ils remplissent leur rôle de traducteurs ; tantôt à la façon d’intermédiaires relayant la problématisation et tantôt à la façon de médiateurs, la modifiant dans le cours de l’action (Latour 2005).

7Cet intérêt pour le travail des coordinateurs nous conduit à distinguer deux nouvelles phases. D’une part, celle au cours de laquelle ils établissent un dossier de candidature qui définit formellement ce que pourrait être le réseau local. D’autre part, la phase au cours de laquelle le projet est effectivement mis en œuvre, à condition qu’il ait reçu l’aval des autorités publiques. Suivant les coordinateurs au cœur de ces deux phases, nous considérons les ressources dont ils disposent, les obstacles qui se dressent sur leurs chemins et les compromis qu’ils réalisent afin de les surmonter. L’existence de ces compromis et leur importance sont l’occasion de questionner, dans une discussion conclusive, les conditions dans lesquelles la valorisation des particularités territoriales, au travers d’un dispositif rendant des coordinateurs-traducteurs responsables de la réussite de l’entreprise, est susceptible de s’accommoder des stratégies de réappropriation locale de l’action publique.

  • 3 Ces trois projets portent respectivement sur : un territoire étendu, urbain et à forte densité de p (...)

Encadré : Méthode

Le matériau empirique sur lequel repose notre analyse a été collecté de septembre 2009 à janvier 2013. Nous avons réalisé neufs entretiens semi-directifs avec le responsable fédéral de la coordination et nous avons rencontré à plusieurs reprises douze coordinateurs régionaux. Nous avons également observé, au travers d’études de cas approfondies, trois réseaux possédant des caractéristiques distinctes 3 et situés dans des régions différentes. Cela représente notre participation à 51 réunions de réseaux. Enfin, une analyse portant sur les documents politiques et administratifs relatifs à la réforme, les conventions de collaboration entre les organisations de soins et les procès-verbaux de réunions, nous ont permis de confronter le discours et les interactions avec la production documentaire qui en émane.

La problématisation 107

8La problématisation 107 désigne un modèle de soins de santé mentale, le « modèle des réseaux et circuits des soins », ainsi qu’un dispositif d’implémentation reposant sur des « projets d’explorations ». Le modèle des réseaux et circuits de soins résulte d’un long processus au cours duquel différents acteurs (associations professionnelles, institutions, acteurs politiques et administratifs) ont traduit les expériences internationales en matière de psychiatrie communautaire, dans un modèle adapté au contexte institutionnel belge (Schoenaers et al., 2011).

Un petit guide pour un grand modèle

9Dès 2009, le « coordinateur fédéral » de la réforme, chef de projet engagé par le service public fédéral santé publique, sécurité de la chaîne alimentaire et environnement (SPF santé publique), s’est attelé à inscrire le résultat de ce processus dans un petit guide bleu. Celui-ci constitue le seul support matériel de la problématisation 107. La finalité du modèle de soins qu’il décrit est « le maintien des personnes au sein de leur environnement et de leur tissu social par la mise en place de parcours thérapeutiques individualisés » (Guide 2010, p. 10). L’opérationnalisation de ces « circuits de soins » suppose un

« réseau de collaborations entre des structures et des ressources qui vont […] définir un fonctionnement et des objectifs communs, ceci afin de garantir l’efficacité du suivi des patients, une meilleure continuité des soins, l’amélioration de l’offre et l’amélioration de la qualité de la prise en charge. » (Ibid., p. 12).

10Concrètement, les prestataires de soins sont invités à assurer cinq fonctions.

  • la première fonction concerne les activités de prévention, de promotion de la santé mentale, de détection précoce et de diagnostic. Elle implique un premier accueil de la demande des usagers et l’organisation d’une réponse adaptée.

  • la seconde fonction concerne les traitements intensifs dispensés à domicile par des équipes mobiles spécialisées dans les problèmes psychiques aigus ou chroniques.

  • la troisième fonction est relative à la réinsertion et à l’inclusion sociale. Cette fonction nécessite une approche transversale, associant les acteurs sociaux et ceux de la santé mentale.

  • la quatrième fonction concerne les unités intensives de traitement résidentiel lorsqu’une hospitalisation s’avère indispensable. Les séjours sont d’une durée minimale, d’une grande intensité et nécessitent un encadrement spécialisé.

  • enfin, la cinquième fonction prévoit des formules résidentielles spécifiques destinées aux usagers souffrant de problèmes psychiatriques chroniques stabilisés et qui présentent des possibilités d’intégration sociale réduites.

11L’accent mis sur le maintien de la personne dans son environnement social, la réhabilitation, la réinsertion, le travail en réseau, intersectoriel et pluridisciplinaire, témoigne de l’ancrage de la réforme dans un modèle de psychiatrie communautaire.

12La réforme 107 amorce en l’occurrence, en Belgique, un changement de paradigme observé sur la scène internationale au cours des dernières décennies : d’une psychiatrie hospitalière vers une psychiatrie communautaire (Freeman et al., 2012). Affectant à la fois la conception des troubles de santé mentale, les moyens thérapeutiques développés, le travail des professionnels et leurs relations aux usagers des soins de santé mentale, la psychiatrie communautaire représente un modèle de connaissance à part entière – impliquant une définition du problème et de ses solutions (Kuhn, 1970).

13La problématisation 107 est communiquée au secteur durant le printemps 2010. La présentation publique du petit guide bleu est un moment charnière : il consacre sa sortie du monde politique qui l’a vu naitre et son entrée dans le monde professionnel des prestataires de soins de santé mentale. À la charnière entre ces mondes : les projets d’explorations et les coordinateurs. Les premiers constituent un dispositif d’intéressement à destination des prestataires de soins et les seconds en sont les leaders.

14Le recours aux projets d’exploration traduit à la fois une volonté des autorités publiques de valoriser les ressources matérielles et humaines de chaque territoire et leur souci d’obtenir l’adhésion et la participation d’acteurs dont la problématisation questionne les intérêts matériels et symboliques (ex : la répartition des ressources financières entre les secteurs et les organisations de soins et l’autorité respective des groupes professionnels et des usagers).

15À cet égard, il convient de mentionner le mécanisme sur lequel repose le financement des projets. L’acronyme « 107 » désigne une technique financière consistant à recourir au budget traditionnellement alloué aux hôpitaux pour le financement des lits psychiatriques et à réaffecter les ressources financières et humaines qu’il recouvre à la mise en place des équipes mobiles. Autrement dit, ce sont les directions des hôpitaux psychiatriques, dont la réforme entend modifier le rôle, qui sont invitées à se positionner comme promoteurs des projets d’exploration.

16Par ailleurs, ces projets constituent le cadre d’une « construction participative des outils » et des méthodologies (Guide 2010, pp. 13-14). En vertu de celle-ci, les autorités n’exposent qu’un cadre minimum, destiné à « déterminer les différentes étapes nécessaires à la construction d’un réseau de collaboration » et à « définir le profil de coordinateur de réseau ainsi que son rôle essentiel dans la construction du processus » (Ibid., p. 12).

17Ces étapes sont les suivantes. D’abord, un « promoteur » (un hôpital psychiatrique) et des « partenaires » (des services à la population qui interviendront dans une ou plusieurs fonctions), parmi lesquels un « coordinateur de réseau » pressenti, soumettent un projet au jury. Ce dossier de candidature explique comment les promoteurs et les partenaires prévoient de réaliser localement le modèle de soins, y compris les cinq fonctions.

  • 4 La réforme a débuté à la veille de la chute du gouvernement en 2010. Le début de l’implémentation a (...)
  • 5 Parmi les dix-neuf candidats, un seul projet a été autorisé à démarrer lors de la première sélectio (...)
  • 6 Les lits psychiatriques ne sont pas supprimés, mais gelés le temps d’expérimenter le nouveau modèle (...)

18Composé des représentants politiques et administratifs, soutenus par des scientifiques et des experts internationaux, le jury statue sur le caractère réaliste du projet et sur son adéquation à la philosophie de la réforme. Deux scénarios sont alors possibles : soit les candidats doivent réaliser des modifications légères et/ou profondes à leur dossier et n’obtiennent que le financement du coordinateur (en raison d’incertitude budgétaire 4 et afin qu’il construise le réseau en prévision du lancement du projet), soit ils sont autorisés à débuter le projet 5. Dans ce cas, le promoteur doit « geler 6 » le nombre de lits nécessaire à la mise en place des équipes mobiles et reçoit, outre le financement du coordinateur, un budget forfaitaire relatif à la fonction médicale. Le « terrain » est alors outillé afin de s’engager pleinement dans le travail en réseau.

La fonction de coordination

19Le coordinateur est mandaté par les autorités publiques pour orchestrer la construction d’un réseau de soins de santé mentale réalisant les cinq fonctions du modèle sur le territoire du projet. À cette fin, il doit organiser des réunions, pour chaque fonction, où les acteurs de terrain représentant les partenaires, où les « garants de services », se rencontrent pour élaborer des procédures destinées à coordonner leurs services dans le cadre du travail autour du patient. Acteurs centraux des projets d’exploration, les coordinateurs doivent orchestrer le développement de nouvelles réponses organisationnelles au sein d’un réseau valorisant les ressources locales :

« En grande partie, la réussite du processus est entre leurs mains. Ils doivent parvenir à la construction d’un réseau intégré avec des processus et des procédures très clairs qui doivent apporter la bonne réponse. Le concept mis en place est très global et on attend que la réalité, l’expertise, la créativité locale, viennent s’inscrire dans ce concept… Lui [le coordinateur] il est le chef d’orchestre de tout ça, il doit trouver le dénominateur commun entre toutes ces ressources et construire des outils communs basés sur l’usager » (Coordinateur fédéral).

20Étant donné l’importance du rôle du coordinateur, les autorités ont établi un « profil très précis de leurs missions et bien sûr [elles] attendent d’eux qu’ils réussissent ». De manière générale, ce profil établit le rôle du coordinateur comme suit :

« Choisi pour un territoire donné, [le coordinateur] prend connaissance des ressources mobilisables existantes sur le territoire du projet… Il connaît les spécificités des différentes ressources, il connaît les projets en cours… Il rencontre les responsables, pouvoirs organisateurs et directions de ces structures, il s’imprègne de l’offre des différentes ressources mais aussi de leurs limites, il en connaît les législations… » (Guide 2010, p. 13).

21Plus précisément 7, le coordinateur doit faire preuve de « leadership de contexte » ; c’est-à-dire qu’il possède des « connaissances transdisciplinaires, interorganisationnelles, intersectorielles […] et de réseaux ». Il doit également « avoir du charisme, […] faire preuve d’empathie et de patience ». En ce qui concerne le réseau, le coordinateur doit « pouvoir faciliter et obtenir la collaboration, […] être capable de former des coalitions et des équipes et créer un environnement d’apprentissage dans lequel la réflexion est encouragée ». Capable de « développer une vision et de la partager », le coordinateur est « constamment orienté vers l’amélioration des processus ». Enfin, « l’intégrité, l’autodiscipline […] et la créativité » sont des atouts pour exercer la fonction de coordinateur.

22Le nombre et la diversité des connaissances et compétences qu’énonce le profil de fonction confirme l’importance qu’elle revêt dans la construction du réseau. Par ailleurs, tantôt relatives à la connaissance du secteur et tantôt à la gestion de projet, ces compétences tracent les contours d’un profil inédit.

23Le programme de formation des coordinateurs peut être vu comme une réponse à la fois à la nouveauté et à la difficulté de la fonction. Par ce biais, le coordinateur fédéral « essaie de sentir où ils [les coordinateurs locaux] en sont et de les soutenir : je ne suis pas séparé des coordinateur locaux… on essaie de former un groupe » (Coordinateur fédéral). La formation est donc d’abord conçue comme un moyen de créer une identité de coordinateur, partagée par ceux qui exercent ce rôle dans le cadre de la réforme. En outre, des formations relatives aux principes centraux de la réforme ont pour objectif de préserver une homogénéité relative dans la compréhension du modèle. Enfin, des séances de coaching individuel avec le coordinateur fédéral sont destinées à soutenir et à outiller les coordinateurs locaux, particulièrement dans la mesure où ils sont confrontés à de nombreuses résistances au changement.

De la problématisation 107 aux problématisations locales

24Nous avons montré que la conception que les autorités ont du rôle du coordinateur en fait un traducteur. Le coordinateur doit intéresser, susciter l’adhésion, enrôler et mobiliser, afin de traduire une offre de soins à dominante résidentielle et médicale dans une offre de soins différente, répondant à un autre ensemble de connaissances et définie par d’autres acteurs. Traducteur par définition, le coordinateur est donc aussi traducteur par délégation : la responsabilité lui est déléguée de porter une problématisation qui ne lui appartient pas, au sens où il n’a pas participé aux négociations qui ont entouré l’élaboration du modèle et la rédaction du guide.

25Dans cette seconde partie, nous suivons le coordinateur-traducteur au cours des trois principales étapes de l’intéressement planifié par les autorités publiques, afin de comprendre comment il « négocie sa traduction » (Friedberg, 1997) et de faire émerger les effets de cette négociation sur l’ensemble du processus.

Le moment d’information national

26Les représentants « du terrain » ont découvert le modèle de la réforme le 21 mai 2010, sous la forme d’un petit guide bleu. Le moment d’information national débute le processus d’intéressement car c’est la première fois que les autorités confrontent les hypothèses formulées dans leur problématisation 107 au terrain, s’exposant à d’éventuelles oppositions, venant d’acteurs portant des problématisations concurrentes.

« On a surtout senti l’inquiétude. On a entendu "enfin voilà quelque chose d’ambitieux", en passant par "c’est n’importe quoi de fermer les hôpitaux". Je pense qu’à ce moment-là […] ce n’était pas des réflexions globales mais des réflexions qui reflétaient le point de vue des personnes par rapport à la situation dans laquelle elles étaient » (Coordinateur fédéral).

27Les propos du coordinateur fédéral résument bien la portée du moment d’information national et par extension, la façon dont le guide a été reçu par le terrain. À cet égard, trois observations doivent être formulées. Dans la mesure où nous nous focalisons sur le coordinateur de réseau, nous les illustrerons au travers de leurs discours.

28Premièrement, le modèle n’a pas suscité d’oppositions importantes ni de surprises démesurées dans la mesure où de précédents projets-pilotes avaient déjà intéressé les acteurs de terrain à d’autres façons de travailler en santé mentale (Thunus et al., 2012, 2014).

« Ça m’intéressait parce que depuis longtemps, ce que j’essayais de faire, c’était des petits endroits dans l’hôpital où on crée d’autres dispositifs… Moi, j’ai toujours pensé que le dispositif hospitalier… ce n’était pas un dispositif approprié à la maladie mentale » (Coordinateur du réseau n°4).
« J’ai travaillé dans un [projet] SPAD [soins psychiatriques à domicile]… J’ai également travaillé pendant deux ans comme psychologue coordinateur dans un hôpital de jour… Donc là, on est plus dans un autre aspect de la réforme qui est la réadaptation psychosociale… Tout ce parcours de formation fait que la réforme fait partie de mon parcours » (Coordinateur du réseau n°3).
« De fil en aiguille j’ai connu pas mal de façons de travailler, j’ai toujours à mon avis beaucoup travaillé dans le réseau […] mais c’était vraiment microscopique et donc la fonction de coordinatrice au niveau réseau c’est plutôt la fonction macroscopique » (Coordinatrice du réseau n°5).

29Deuxièmement, le modèle a été perçu de manières diverses en fonction des situations particulières (différents secteurs, professions, organisations) et des logiques d’actions spécifiques (plus ou moins liées à ces situations) des acteurs de terrain. Dans le chef des coordinateurs, ces différences sont autant relatives à la signification qu’ils donnent à la réforme qu’au rôle qu’ils doivent y jouer.

30Ainsi, certains peuvent affirmer que « c’est quand même une réforme des soins psychiatriques et ça, malgré le SPF, je voudrais l’assumer ». À l’inverse, d’autres coordinateurs pensent que la réforme ne concerne « pas spécialement les hôpitaux psychiatriques… c’est vraiment changer la façon de fonctionner de l’ensemble du réseau et pas seulement des grosses structures ».

31Par ailleurs, en adéquation avec la vision du coordinateur fédéral, un coordinateur interprète son rôle comme suit :

« Moi, mon job, c’est de faire en sorte que ça fonctionne, c'est-à-dire que ça rende des meilleurs services aux gens, que ça se rapproche d’eux, que ça limite le nombre et la durée des hospitalisations, qu’il y ait une meilleure accessibilité des soins, une meilleure continuité des soins ».

32Cette approche coexiste avec celle des coordinateurs qui affirment que « ce n’est pas aux pouvoirs publics de définir des approches et des techniques au niveau quasi-clinique », ou que « l’évolution des cultures de travail… ce n’est pas quelque chose qu’on décrète » ; ces derniers interprétant leur rôle comme consistant à : « faire circuler l’information», « favoriser le partage des compétences », « construire du consensus » « susciter l’adhésion des acteurs » et « la construction des procédures par les acteurs ».

33Troisièmement, la problématisation volontairement « minimaliste » formulée par les autorités publiques a rempli son rôle. Concept et objet « frontière » [loose concept-boundary object] (Star & Griesemer, 1989 ; Löwy, 1992), le petit guide bleu dans lequel elle est inscrite est parvenu à intéresser différentes catégories d’acteurs, quoiqu’ils aient des intérêts et/ou des conceptions diverses à l’égard de la problématique soulevée. À cet égard, le taux de participation des hôpitaux psychiatriques est significatif. En effet, alors que la réforme les menace au moins théoriquement, 70% des institutions belges se sont portées candidates aux projets d’exploration : « Le cadre est suffisamment souple, large et c’est essentiel la créativité sur le plan local. Ce qui serait mortifère, ce serait que la réforme prédéfinisse dans les moindres détails le fonctionnement du projet… à ce moment-là, plus personne ne suivra » (Coordinateur fédéral).

La rédaction des projets locaux

34Enrôlés par le petit Guide bleu, les traducteurs se sont effectivement mobilisés afin de rédiger un projet et d’y intéresser les services de soins locaux. Ce processus a suscité de nombreux déplacements auprès des partenaires potentiels afin de présenter la réforme et pour participer à des réunions où le réseau local était co-construit. Ainsi, à cette étape, le petit guide bleu a véritablement mis le secteur en mouvement, déplaçant les uns et les autres de leurs institutions vers des salles de réunions (Callon 1985).

35L’adéquation aux besoins locaux et la valorisation des ressources existant sur le territoire étant perçues comme de bons moyens de convaincre à la fois les services partenaires de participer et les autorités de financer le projet, les traducteurs ont commencé par les inscrire dans la problématisation générale.

36Cependant, au-delà des particularismes locaux, les versions locales du 107 ont rapidement été teintées des particularités des traducteurs, plus ou moins ouverts et instruits aux concepts de la psychiatrie communautaire. Or, si ces dernières inflexions sont de nature à faciliter l’enrôlement des partenaires dont la vision concorde avec celle des traducteurs, elles sont de nature à compliquer celui des partenaires qui s’en écartent. Par exemple, les traducteurs proposant une version « très médicale » de la réforme ont eu plus de facilités à enrôler les médecins généralistes, mais moins d’aisance à convaincre des travailleurs sociaux. Ainsi, l’enrôlement lui-même a été source de négociations qui ont résulté dans de nouveaux compromis relatifs à la version locale de la réforme. Si ceux-ci la rapprochaient de celle que le Guide propose, tant mieux, sinon tant pis… tout du moins leur permettaient-elles de soumettre un dossier recevable.

37Au final, travaillant à intéresser à la fois les services partenaires à la réforme et les autorités à leur projet d’exploration local, les traducteurs ont pu opérer un glissement significatif : de la traduction d’une offre de soins locale à l’aune de la problématisation, à la traduction de cette problématisation dans un contexte d’action local (Friedberg, 1997).

38Les refus qu’ont essuyés un grand nombre de projets au premier et même au second tour des sélections témoignent de l’importance des compromis réalisés. Cependant, le refus n’était jamais définitif : le jury a invité les candidats à revoir leur copie jusqu’à ce que la problématisation locale paraisse en accord avec la problématisation fédérale.

39Comme nous l’avons mentionné, en gage d’engagement vis-à-vis des candidats, elles ont même décidé de financer les coordinateurs de façon prévisionnelle : afin qu’ils construisent le réseau en perspective du démarrage du projet. Pourtant, l’objectif immédiat de ces coordinateurs étant que « leur projet » soit accepté, ils se sont attachés à mobiliser les ressources, humaines ou matérielles, qui selon leur perception de la situation, leur permettraient de convaincre les autorités publiques.

40Le coordinateur fédéral, soulignant l’association qui a pu être faite entre la mise en place des équipes mobiles (sous la responsabilité des hôpitaux) et le démarrage du projet étendu à l’ensemble du système de soins, déplore que les coordinateurs n’aient pas utilisé cette période pour préparer le réseau :

« C’est un bon signe… au moins ça confirme que les autorités considèrent le travail qui est réalisé de manière assez positive, puisqu’elles font le choix, dans une période assez compliquée [restrictions budgétaires], de prolonger les coordinateurs. […] Si les coordinateurs des projets 1b et 2 [non sélectionnés] sont toujours en piste, c’est parce qu’on leur donne cette opportunité étonnante de travailler ! Le réseau est à construire, qu’il y ait les équipes mobiles ou pas ! […] Mais il y a des projets où le coordinateur ne comprend pas ça, où il est dans une vision hospitalo-hospitalière et pose des questions pour les hospitaliers » (Coordinateur fédéral).

41Le travail réalisé par les coordinateurs entre l’octroi de leur financement et la sélection a consisté à trouver des soutiens (par exemple auprès des élus locaux ou d’associations professionnelles) ; à rencontrer à nouveau les partenaires pour les informer de la « situation du projet » et répondre à leurs questions ; et généralement, à réécrire le projet de façon à répondre aux remarques du jury et à valoriser les efforts déjà réalisés localement depuis la première candidature.

« On a reçu la lettre… disant que les coordinateurs en tout cas étaient financés. À ce moment-là, je savais à nouveau que je pouvais travailler sur le réseau… Depuis… ce que j’ai fait comme coordinateur de réseau c’est essentiellement du lobbying. Ça veut dire que j’ai rencontré tous les partis politiques, les différents parlementaires… Au niveau des partenaires, il y a eu des réunions où ils ont été mis au courant de l’avancée ou du statu quo du projet. Ce qu’il a fallu faire aussi, c’est la structuration du réseau. Nous délimitons de manière consensuelle les objectifs, les partenaires et toute une série de choses comme ça quand ça va démarrer, il y aura déjà un point de consensus qui permettra d’aller plus loin » (Coordinateur du réseau n°1).

42En bref, les coordinateurs des projets non sélectionnés ont repris le travail entamé lors de la rédaction du dossier de candidature et le processus d’endogénéisation de la problématisation 107 qui s’était amorcé à cette occasion s’est amplifié. En effet, pour répondre aux remarques du jury, les coordinateurs ont dû susciter de nouveaux compromis locaux (entre des institutions, des professionnels, etc.). Étant les artisans de ces compromis, contrairement à la problématisation 107, ils s’en sont fait les porte-parole auprès des autorités.

43De son côté, nous l’avons vu, le coordinateur fédéral a interprété ce processus d’endogénéisation en termes d’instrumentalisation des coordinateurs locaux par certains partenaires. En conséquence, il a programmé des coachings individuels.

« Ils sont dans une position difficile les coordinateurs. À certains moments, si on met trop de pression, on risque de les voir s’effondrer… et d’autre part, il faut quand même qu’ils respectent un certain nombre de choses. Mais on essaie de gérer cela au travers du coaching, principalement. Mais je ne sais pas quelle est… la capacité que l’on a à pouvoir récupérer cela par rapport au poids du promoteur… » (Coordinateur fédéral).

44Ces coachings ont été ressentis de diverses façons par les coordinateurs. Ceux auxquels les coachings ont rappelé qu’ils étaient mandatés pour être les porte-parole du 107 et non du terrain, ont pu les percevoir comme une affirmation du soutien qu’ils pouvaient trouver au niveau fédéral. Au contraire, se débattant entre les souhaits souvent contradictoires des partenaires du réseau, d’autres ont pu ressentir un manque de compréhension de la réalité à laquelle ils étaient confrontés. Ces ressentis des coachings ont encore eu des conséquences différentes selon que le projet avait déjà reçu l’autorisation de débuter ou non ; affectant la position du coordinateur tantôt par rapport au promoteur et aux partenaires des projets, tantôt dans son travail de construction de réseau.

La mise en œuvre des projets locaux

45Dans la plupart des cas, c’est l’accord du jury sur le démarrage du projet qui a signifié, à des moments différents, une évolution du travail des coordinateurs. En effet, ils ont alors entamé la définition opérationnelle de chacune des cinq fonctions, avec les groupes de travail constitués à cette fin : les comités de fonction et les comités de réseau. Ce travail constitue, du point de vue des autorités, une étape supplémentaire de l’intéressement. En effet, au cours de ces réunions, le modèle est véritablement confronté aux réalités des intervenants de terrain, puisque ce sont eux qui tentent d’établir, avec le coordinateur, des procédures de réseau.

46À nouveau, cette confrontation donne lieu à de nombreuses inflexions. Celles-ci sont le reflet des conceptions des participants à chaque comité de fonction ainsi que des ressources et des contraintes existant dans leur territoire. D’une part, les coordinateurs ont pu véritablement mettre en œuvre la gestion du projet qu’ils avaient imaginée. Ainsi certains se sont attachés à produire des premiers résultats qu’ils pourraient rapidement mobiliser pour convaincre de l’intérêt de la réforme ; d’autres se sont attachés à écouter et à rassurer les partenaires et d’autres encore ont tenté de donner à chaque groupe une identité qu’il serait tenté de défendre. D’autre part, les garants de fonction eux-mêmes ont pu influencer le résultat du travail de chaque comité. En effet, s’il advenait que leurs pratiques quotidiennes s’apparentent déjà au travail en réseau, ils ont pu enrichir la fonction de leurs expériences et expertises. Au contraire, s’ils se sont engagés dans la réforme malgré leurs réticences « par rapport au concept », ils ont pu remettre en question chaque orientation décidée par le groupe jusqu’à ce qu’un compromis acceptable pour tous soit atteint.

47Finalement, à l’image des problématisations précédentes, celles qui sont relatives à la « définition opérationnelle » des fonctions constituent autant de compromis locaux, permettant à la réforme d’avancer – quoique dans des voies différentes – et qui ne peuvent en aucun cas être rapportées à la seule personne du coordinateur.

Discussion sur les limites de la traduction et sur le diagnostic de la réforme

48Dans cette discussion, nous résumons d’abord les résultats empiriques de l’analyse précédente. Ensuite, en regard de ces résultats, nous soulevons la question des limites que présente le concept de traduction lorsque les entités à traduire, humaines ou non, font preuve de résistance (Friedberg, 1997, pp. 212-220). Enfin, cette discussion théorique est l’occasion de formuler quelques éléments de diagnostic relatifs aux deux premières années de la phase exploratoire de la réforme.

49La description du modèle de soins et du dispositif d’implémentation présentés dans le petit guide bleu nous a permis de mettre en évidence une « problématisation 107 » ; c’est-à-dire les hypothèses formulées par les autorités publiques au sujet des rôles que les acteurs de terrain devraient jouer au cours de la réforme et au-delà de celle-ci, en vertu du paradigme de la psychiatrie communautaire qu’elles soutiennent.

  • 8 Les projets d’exploration constituent bien un dispositif d’intéressement du point de vue des autori (...)

50Nous nous sommes focalisées sur le rôle du coordinateur de réseau. Nous avons vu que les autorités l’ont mandaté pour être le porte-parole d’une vision, pour le champ de la santé mentale, d’un nouveau paradigme impliquant une définition spécifique des problèmes de santé mentale et des solutions à y apporter. En outre, le coordinateur doit intéresser à la problématisation 107 une série d’acteurs que séparent leurs professions (ex : psychiatres, assistants sociaux), leurs secteurs d’activités (ex : emploi, formation, aide sociale), leurs organisations (ex : hôpitaux et centre de santé mentale) et leurs fonctions (ex : managers d’une organisation ou thérapeutes). Enfin, la mission du coordinateur est de mobiliser 8 ces acteurs au travers des projets d’exploration, c’est-à-dire de les déplacer (Callon, 1985) de leurs juridictions (Abbott, 1988), secteurs et organisations, vers les organes du réseau matérialisant le nouveau paradigme. Ce déplacement est réussi lorsque ces professionnels endossent les nouveaux rôles du réseau : ceux des garants de services par exemple. Au total, la description de la fonction de coordinateur nous a permis de mettre en évidence que les autorités concevaient le coordinateur comme un traducteur, au sens de Michel Callon (1985) et de Bruno Latour (2005).

51En conséquence, nous nous sommes penchées sur les différents moments auxquels le coordinateur doit accomplir son travail : intéresser, enrôler et mobiliser. Nous avons alors observé que le coordinateur- traducteur se comportait davantage en médiateur, changeant le sens du message qu’il doit transporter, qu’en intermédiaire, relayant ce message avec fidélité (Latour, 2005). Cependant, la médiation opérée par le coordinateur ne s’est pas limitée à modifier la signification de la problématisation 107. Au contraire, à chaque moment de l’intéressement, elle a consisté à co-construire, avec les acteurs à intéresser, de nouvelles problématisations plus ou moins concurrentes de la problématisation 107, en fonction de l’importance des négociations nécessaires. Ce mouvement de problématisations « en cascade » a brouillé les pistes de la traduction.

  • 9 Pour rappel, ce processus d’endogénéisation a été accentué par les aléas de la réforme au niveau po (...)

52En effet, si l’endogénéisation de la problématisation au niveau local 9 permet de rendre compte de ce processus de problématisations successives, elle a pour conséquence de faire du coordinateur mandaté pour être le porte-parole de la problématisation 107, le porte-parole d’une problématisation locale à laquelle il participe. En conséquence, les statuts des uns et des autres se sont inversés et les autorités sont devenues les acteurs à intéresser à une problématisation que le coordinateur endosse et défend d’autant plus qu’il y adhère. Nous avons d’ailleurs mentionné que relativement à cette problématisation, certains coordinateurs agissaient en véritables traducteurs, cherchant des soutiens, mobilisant des alliés et recomposant les systèmes d’action de telle façon à ce qu’ils portent leur cause (Callon, 1985 ; Latour, 1983, 2005).

53Pourtant, du point de vue des autorités publiques, le corollaire des problématisations en cascade réside dans la multiplication et dans le changement du sens des moments d’intéressement. En effet, si chaque problématisation déclenche un intéressement, chacun d’eux charrie son lot de négociations et de compromis rendant la réforme possible, localement et provisoirement. De cette façon, lorsque le coordinateur est institué à la fois porte-parole formel d’une problématisation 107 et porte-parole informel d’une problématisation locale, l’intéressement évolue vers la construction, à chaque fois répétée, de compromis locaux (Friedberg, 1997). Et de manière générale, le processus de changement devient, complètement émergent et « irréductiblement contingent des interactions » (Ibid., p. 329) entre les acteurs y participant.

54Ces conclusions empiriques nous invitent à soulever, avec Erhard Friedberg, la question des limites du concept de traducteur pour rendre compte d’un processus où les entités à traduire sont capables de stratégie d’une part ; et où le contexte dans lequel intervient la traduction est fortement structuré par des relations de pouvoir d’autre part (Ibid., pp. 212-220).

55À cet égard, notre analyse nous invite d’abord à souligner l’importance fondamentale des contextes d’action. De fait, en suivant véritablement le traducteur, c’est-à-dire en prenant au sérieux son parcours y compris les obstacles qui s’y dressent, nous avons été emmenées bien au-delà de lui-même, au cœur de négociations impliquant des logiques d’action souvent incommensurables. Nous avons effectivement présenté un processus de traduction constamment « débordé par l’action » (pour reprendre les termes de Bruno Latour (Latour, 2005, p. 63) ; c’est-à-dire dans notre cas, dont le résultat est indissociable du contexte d’action dans lequel il s’inscrit.

56Par ailleurs, rapportée à la raison d’être du processus analysé – le changement du secteur de la santé mentale – notre analyse nous conduit à nous demander si, alors, le processus de changement est définitivement imprévisible, substantiellement émergent et contingent. Relativement à cette interrogation, c’est l’importance fondamentale de la connaissance des contextes d’action que notre analyse nous invite à souligner. Nous développons cette affirmation à l’occasion des quelques éléments de diagnostic qui clôturent cette discussion.

57La flexibilité du modèle de soins et le recours aux projets d’exploration s’avèrent dans un premier temps efficaces : le guide parvient à inscrire dans un même mouvement des acteurs aux rationalités diverses. À l’inverse, le rôle de traducteur donné au coordinateur apparait problématique. Pas dans l’absolu, mais pour deux raisons précises. D’une part, parce que le traducteur n’est pas partie prenante de la problématisation dont il doit être le porte-parole. D’autre part, parce que la compréhension que proposent les autorités de ce rôle de traducteur en fait un intermédiaire et non un médiateur.

58La conséquence de cette appréhension du traducteur comme intermédiaire est effectivement que les autorités ont programmé une one-way traduction, en lieu et place d’anticiper une n-ways traduction ; c’est-à-dire des traductions qui sont réalisées simultanément par plusieurs acteurs, chacun essayant d’intéresser l’autre et de s’établir comme point de passage obligé dans le cours d’une action (Star & Griesemer, 1989). Or, au-delà du fait que cet éclatement de la traduction soit abstraitement pensable dès le moment où elle intervient au carrefour entre des mondes aux logiques différentes, mais dont la coopération est nécessaire (Ibid.), il semble empiriquement inévitable. Tout du moins, dès le moment où l’on prend conscience, éventuellement en en faisant les frais, de la quantité et de l’importance des logiques d’action et des intérêts qui structurent le secteur. En effet, au-delà des tentatives des institutions et organisations de se garantir une position centrale dans la réforme, le coordinateur est confronté à une multitude de logiques professionnelles, représentant toutes les spécialités existant dans le secteur et qui expriment sans cesse autant d’intérêts que de valeurs.

59Dès lors, la question qui se pose est celle de la gestion de cet éclatement. Confrontés à cette interrogation, Susan Leigh Star et James R. Griesemer ont avancé que le développement des objets-frontière ou boundary-objects et la standardisation des méthodes étaient les deux activités centrales lorsque la traduction se trouvait au carrefour entre différents points de vue (Star & Griesemer, 1989). En effet, ces objets et ces méthodes sont à la fois suffisamment flexibles pour être adaptables à ces points de vue, et suffisamment résistants pour maintenir une identité au-delà des divergences (Ibid.). Aussi, impatient que les coordinateurs aillent au-delà de la construction institutionnelle du réseau (construction des comités de fonction et de réseau) pour se consacrer à sa construction opérationnelle (définition des procédures), le coordinateur fédéral relaie ce point de vue.

60Mais dans quelle mesure les coordinateurs sont-ils concernés par le développement de tels instruments ? Dans quelle mesure sont-ils préparés à les élaborer ? Pour rappel, bien que leur profil de fonction prévoie qu’ils soient à la fois managers et experts du terrain, les coordinateurs sont quasi-exclusivement experts du terrain. À la fois « practitionners » (Freidson, 1988) et « enracinés dans le terrain », il est vraisemblable que la plupart des coordinateurs éprouvent plus de facilités à construire des solutions contingentes et répondant à une logique professionnelle, qu’à s’identifier comme manager, porte-parole d’une « écologie politique » (Abbott, 2005).

  • 10 Selon John Law, la matérialité des « immutables mobiles » (objets, documents, instruments, etc.) ac (...)

61Ainsi, leur préoccupation pour le développement d’outils n’apparait pas évidente, d’autant plus que ces outils, quoique boundary (ou frontière), ne sont pas neutres. D’une part, ils sont effectivement porteurs d’une philosophie de soins que les coordinateurs ne partagent pas forcément : la psychiatrie communautaire. D’autre part, en formalisant les procédures, ils augmentent la prévisibilité et la stabilité des solutions qui seront apportées aux problèmes futurs (Law, 1986). Or, le corollaire de ce gain de prévisibilité est la diminution de la marge de liberté de certains acteurs 10, professionnels et usagers, dont il arrive aux coordinateurs de se faire les porte-parole. Ces effets de la procéduralisation du réseau sont ressentis par les participants et font partie des craintes que les coordinateurs doivent gérer. En l’occurrence, afin d’apprécier la difficulté de leur mission, ils gagnent à être reconnus.

62À défaut de rendre la communication entre le coordinateur fédéral et les coordinateurs locaux fondamentalement ambiguë, l’écart existant entre le profil théorique des coordinateurs et leur profil réel semble finalement nécessaire à prendre en compte. Dans la mesure où le premier fonde ses espoirs dans les seconds sur des hypothèses qui ne se vérifient pas, il ne peut effectivement qu’être déçu. En outre, la justesse du jugement que portent les autorités quant aux actions des coordinateurs s’en voit affectée, de même que l’adéquation des actions qu’elles proposent en vertu de ce jugement, par exemple les formations.

Conclusion

63L’analyse en termes de traduction nous a permis de comprendre plusieurs difficultés observées dans les projets d’exploration. Ainsi, la diversité des pratiques et des conceptions que recouvrent les projets prend racine dans l’appropriation, individuelle ou collective, de la problématisation 107 par les acteurs de terrain.

64Celle-ci est rendue possible à la fois par la flexibilité du modèle de soins et par l’intervention d’un traducteur-médiateur. En effet, nous avons vu que dans la mesure où ils n’ont pas participé à la formulation de la problématisation 107, les coordinateurs n’y adhèrent pas pleinement. En conséquence, ils ne se comportent pas en fidèles intermédiaires, transportant la problématisation sans en modifier le sens. Au contraire, celle-ci est sans cesse négociée et transformée à l’aune des formations, logiques et contextes d’action des coordinateurs et des partenaires. Les résultats de ces négociations s’apparentent davantage à des compromis, ou problématisations locales, qu’à la traduction de la réalité locale dans le cadre de la réforme. Pourtant, lorsque ces compromis sont replacés au sein de contextes d’actions dont les dynamiques sont connues, il apparait que leur objet est de rendre la réforme possible.

65Pour cette raison, nous avons affirmé que la réalisation d’un tel processus, reposant sur un cadre flexible et sur la construction participative des outils, ne pouvait faire l’économie d’une compréhension des contextes locaux de l’implémentation, à défaut de ne pas être en mesure de l’apprécier avec justesse. Ni, d’ailleurs, d’apprécier justement le travail des personnes responsables du succès de l’implémentation.

66Par ailleurs, nous avons soutenu l’idée selon laquelle, lorsqu’elle intervient entre différentes écologies (professionnelles, politiques, etc.), la traduction n’est pas réductible au parcours triomphant d’un traducteur. Au contraire, elle intervient au croisement des intéressements auxquels les uns et les autres se livrent, tentant tour à tour de s’établir comme point de passage obligé.

67Dans ce cas, la gestion de la traduction, c’est-à-dire l’inscription des actions de la multitude dans un paradigme commun, est favorisée par la création de boundary-objects (approximativement traduits comme objets-frontières). Mais une fois encore, il apparait important de soumettre cet idéal à une épreuve de réalité. Effectivement, ces objets, instruments ou procédures, ne sont pas neutres et accroissent la prévisibilité de l’action de groupes particuliers, réduisant ainsi leur marge de liberté. En l’occurrence, l’appartenance de l’acteur en charge de l’implémentation de ces objets aux groupes dont il cadre l’action peut s’avérer problématique.

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Bibliographie

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Notes

1 La traduction en espagnol des concepts clés de la théorie du réseau d’action auxquels il est fait référence dans ce résumé se fonde sur l’article de Michel Callon (1995).

2 Guide « Vers de meilleurs soins de santé mentale par la réalisation des réseaux et circuits de soins », consultable à l’adresse : http://www.psy107.be

3 Ces trois projets portent respectivement sur : un territoire étendu, urbain et à forte densité de population ; un territoire étendu, rural et à densité de population faible ; un territoire moyen, moyennement urbanisé et à densité de population moyenne. Par ailleurs, les hôpitaux promoteurs de ces projets sont tantôt privés et tantôt publics. Enfin, ces projets ont des temporalités différentes dans la mesure où les autorités les ont autorisés à démarrer à trois moments différents entre juin 2010 et janvier 2013.

4 La réforme a débuté à la veille de la chute du gouvernement en 2010. Le début de l’implémentation a donc été géré par un gouvernement en affaires courantes, confronté en outre à des restrictions budgétaires. Le financement prévisionnel des coordinateurs de réseau constituait donc une garantie, pour les acteurs de terrain, de l’engagement politique relatif à la réforme.

5 Parmi les dix-neuf candidats, un seul projet a été autorisé à démarrer lors de la première sélection (12/2010), neuf lors de la seconde (06/2011) et neuf lors de la troisième (06/2012).

6 Les lits psychiatriques ne sont pas supprimés, mais gelés le temps d’expérimenter le nouveau modèle et d’éprouver son efficacité. La réouverture de ces lits n’est donc pas exclue. Bien que cette issue ne corresponde pas au souhait des autorités, il est essentiel qu’elle existe. D’une part, pour se distinguer de réformes radicales de la psychiatrie dont les résultats ne sont pas satisfaisants (exemple italien) ; et d’autre part, pour rassurer le secteur au sein duquel les institutions hospitalières détiennent un pouvoir considérable.

7 http://www.psy107.be/site/site.asp?id=9&lv=3

8 Les projets d’exploration constituent bien un dispositif d’intéressement du point de vue des autorités. En effet, ils consistent à confronter le modèle de soins que celles-ci ont développé aux réalités du terrain durant une phase exploratoire de trois ans. Mais au niveau du coordinateur, la construction du réseau au travers des projets implique de rendre mobiles des acteurs de terrain : de parvenir à ce qu’ils consacrent du temps et se déplacent afin de participer à la définition des fonctions et à ce qu’ils retournent vers leurs organisations respectives avec le résultat de ce travail.

9 Pour rappel, ce processus d’endogénéisation a été accentué par les aléas de la réforme au niveau politique.

10 Selon John Law, la matérialité des « immutables mobiles » (objets, documents, instruments, etc.) accroit la stabilité du contenu qu’ils portent (connaissances, informations, recommandations, etc.). Dès lors, ils permettent d’appliquer un système de connaissance d’exercer du pouvoir à distance sans systématiquement contrôler les acteurs (Law, 1986).

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Pour citer cet article

Référence électronique

Sophie Thunus et Nadège Lorquet, « Au cœur de la réforme des soins de santé mentale en Belgique : les coordinateurs de réseau », SociologieS [En ligne], Dossiers, Les échelles territoriales de l’intervention sociale, mis en ligne le 10 novembre 2014, consulté le 14 décembre 2019. URL : http://journals.openedition.org/sociologies/4853

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Auteurs

Sophie Thunus

Université de Liège, Centre de recherche et d'interventions sociologiques (CRIS), (Belgique) - sophie.thunus@ulg.ac.be

Nadège Lorquet

Université de Liège, Laboratoire d’études des nouvelles technologies, de l’innovation et du changement (LENTIC-HEC) (Belgique) - nlorquet@ulg.ac.be

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