1De nombreux travaux ont montré comment la mise en cause du rôle des États et des politiques publiques de santé au profit des acteurs privés et des marchés a engagé la santé globale dans un tournant néolibéral. Mais rares sont ceux qui ont pris pour objet les métriques, les indicateurs et les pratiques sociales de quantification sur lesquels reposent cette privatisation de la santé et sa mise en économie. C’est ce manque dans la littérature que comble Metrics. What Counts in Global Health, ouvrage édité par Vincanne Adams, professeure d’anthropologie médicale à l’université de Californie qui a notamment publié Doctors for Democracy. Health Professionals in the Nepal Revolution et Glyphosate and the Swirl. An Agroindustrial Chemical on the Move. L’introduction rédigée par l’éditrice explicite la démarche commune aux neuf contributions que rassemble ce livre : la santé globale est comprise comme une manière spécifique de compter (« elle s’imagine capable de compter les choses différemment », p. 5). Les auteurs s’écartent du paradigme des « Two Regimes of Global Health » d’Andrew Lakoff, devenu classique dans les travaux des historiens et des anthropologues de la santé globale, d’après lequel cette santé globale s’est construite dans les années 1980 de deux façons : par des techniques de sécurité ciblant les maladies infectieuses émergentes et par des actions humanitaires dans les pays les plus pauvres. Ils empruntent la voie, sans la nommer, de la socio-histoire de la quantification. V. Adams la justifie par une courte analyse généalogique qui lui permet de définir la « global health » par opposition à deux moments antérieurs : la « colonial health era » et la « postcolonial postwar health era ». D’après l’autrice, ce qui caractérise les acteurs de la santé globale, c’est leur prétention à s’affranchir à la fois de l’État-nation comme échelle politique des interventions sanitaires – ce par quoi la « postcolonial postwar health era » se différencie de la « colonial health era » – et des débats sur la hiérarchie entre économie et santé qui traversent tant la « colonial health era » que la « postcolonial postwar health era ». Sur quoi fondent-ils ces revendications ? Sur les métriques.

2Définies comme « des technologies de quantification, et plus spécifiquement des technologies de quantification qui configurent le savoir global » (p. 6), les métriques construisent les problèmes de santé publique comme des problèmes apolitiques d’échelle (« scale ») et de mesure (« measurement ») alors même qu’elles participent à l’exercice de nouvelles formes de souveraineté. Les contributions de cet ouvrage articulent la question de la souveraineté à la question de la quantification économique de la santé pour rendre visible la manière dont les indicateurs de la santé globale viennent contester la souveraineté des États-nations au profit d’acteurs privés. C’est ce que montre V. Adams dans le premier chapitre de l’ouvrage, intitulé « Metrics of Global Sovereign. Numbers and Stories in Global Health ». Elle y avance une thèse très forte : « la santé globale est aujourd’hui devenue une plateforme qui lie de façon inédite les intérêts publics et privés, héritant du sens commun néolibéral et mobilisant de plus en plus le secteur privé et ses solutions adossées aux marchés financiers, orientées vers le profit, pour répondre à l’ensemble des problèmes de santé » (p. 25). Elle commence par discuter de l’émergence de deux indicateurs, les QALYs (Quality-Adjusted Life Year) et les DALYs (Disability-Adjusted Life Year), qui quantifient respectivement le nombre d’années de vie en bonne santé gagnées et le nombre d’années de vie en bonne santé perdues. Elle défend l’idée que les QALYs ont été produits dans le Nord global en réaction à une crise des financements – compter ce que coûte le fait de garder les gens en vie – tandis que les DALYs ont été conçus dans le Sud global en réponse à une crise des données – légitimer la poursuite des dépenses au regard du poids de la mortalité et des maladies. Elle poursuit en caractérisant le passage de la santé publique internationale à la santé globale par le remplacement d’un indicateur dominant par un autre : les DALYs ont cédé la place à un nouvel étalon d’or, les RCTs (Randomized Clinical Trials), dispositifs expérimentaux où des individus sont aléatoirement répartis dans au moins deux groupes (traitement vs contrôle) pour estimer l’effet causal moyen d’un traitement. Cette transformation de métrique entraîne une transformation de la nature même des interventions : les programmes sanitaires deviennent des programmes de recherche qui doivent non seulement dispenser des soins mais aussi – voire surtout – récolter des données fiables pouvant être réutilisées par la suite selon d’autres finalités, en particulier économiques. D’après l’autrice, les métriques transforment les données de santé en nouvelles sources de profits, et si les RCTs en sont venus à dominer le champ des indicateurs de la santé globale, c’est qu’ils montrent très efficacement aux investisseurs le potentiel financier des technologies biomédicales et des interventions sanitaires en établissant qu’elles peuvent être déployées à grande échelle (« scaled up »). V. Adams conclut à une « financiarisation de la vie » dans laquelle les métriques joueraient un rôle de premier plan : « nous en venons désormais à légitimer les opportunités de profit par le biais d’un processus de métricisation qui réduit la vie à son rôle dans la production d’interventions et d’investissements » (p. 43).

3Cette thèse est approfondie dans la troisième partie de l’ouvrage, « Metrics Economics », qui regroupe les contributions de Susan Erikson, « Metrics and Market Logics of Global Health », et de Lily Walkover, « When Good Works Count ». S. Erikson reprend à son compte l’idée élaborée par V. Adams d’une transition de la santé publique internationale à la santé globale comme transition de métriques, mais elle la reformule. Elle propose de distinguer d’une part les « accountability metrics » ou « numbers-for-audit » et d’autre part les « value metrics » ou « numbers-for-investment ». Propre de la santé publique internationale, la première catégorie de métriques, que l’auteur qualifie de « rétrospectives », a pour fonction de rendre compte des dépenses engagées ou d’évaluer l’impact d’un programme. La deuxième catégorie de métriques caractérise la santé globale et est caractérisée par sa subordination à des logiques de marchés. Ces métriques sont qualifiées de « prospectives » ou d’« anticipatoires » : elles doivent permettre aux investisseurs de quantifier les bénéfices pouvant être attendus de l’investissement dans tel médicament ou telle intervention sanitaire. Car la santé mondiale, jusqu’alors perçue comme un secteur fonctionnant à perte, débiteur des subventions étatiques, est devenue un domaine d’investissement dont se sont massivement emparés les acteurs de la finance à la suite de la crise des subprimes. Par l’étude de nouvelles associations d’acteurs alliant fondations philanthropiques et banques d’affaires, comme le Global Health Investment Fund qui réunit à la fois la Fondation Gates et la banque JP Morgan, S. Erikson observe un changement de paradigme. Il n’est plus question, dans le discours de ces acteurs, de « financer » des interventions sanitaires, mais d’« investir », ce qui transforme la définition de la « valeur » en santé mondiale : à la question de savoir si un traitement a permis à un certain nombre d’individus d’aller mieux s’est substituée la spéculation sur la probabilité que ce traitement soit vendu à grande échelle dans le futur. Le chapitre s’achève en soulignant les conséquences d’un tel changement : « l’une des menaces les plus graves que font peser les nouveaux instruments et agencements financiers de la santé globale tient à la manière dont ils transforment notre compréhension du soin, en déplaçant l’attention de la souffrance des personnes vers des métriques qui postulent que, dès lors que de l’argent a été gagné, une forme de soin a nécessairement été assurée » (p. 161).

4L. Walkover développe une thèse rapidement avancée par S. Erikson d’après laquelle les indicateurs statistiques en santé globale reconfigurent les réseaux de l’action humanitaire en les liant à la sphère économique. Sa contribution explicite l’inadéquation entre les injonctions imposées par les donateurs via ces nouvelles métriques et le travail réalisé par les organisations humanitaires au sein des communautés les plus défavorisées, prenant pour terrain la Hesperian Health Guides, une association américaine qui produit des guides de soins de santé primaire à destination des populations dépourvues d’accès aux soins. L. Walkover y travailla cinq ans dans les années 2010. Elle décrit les processus d’élaboration de ces guides, construits avec les communautés auxquels ils sont destinés, ainsi que les difficultés posées par la quantification de l’« empowerment » de ces communautés pour justifier les financements obtenus. Comment compter le nombre de vies sauvées par ces guides alors même que leurs cibles sont des populations laissées-pour-compte ? Comment demander à ces communautés de consacrer du temps à répondre à des questionnaires où elles doivent elles-mêmes attester de leur dénuement ? La chercheuse finit par rejoindre l’analyse de V. Adams en montrant comment le modèle de la « recherche-action » contraint les ONG à transformer la réalité en problèmes pourvoyeurs de données et à proposer des interventions court-termistes.

5Certaines contributions s’éloignent de cette trame, mais pour le plus grand intérêt du lecteur. Il trouvera dans le chapitre écrit par Claire Wendland une analyse passionnante, alliant précision technique et clarté, des équations utilisées par l’ONU et la WHO (World Health Organization) pour estimer la mortalité maternelle. Commentant chaque variable, elle fait apparaître la centralité de certains indicateurs – PIB, SAB (« skilled attendance at birth ») –, souligne l’absence de facteurs pourtant cruciaux – stabilité politique, inégalité de genre, financement par l’État du système de santé –, ou discute la pertinence de la méthode des « sisterhood surveys » pour inférer des données manquantes. D’autres passages méritent d’être cités, notamment celui où l’autrice analyse la façon dont l’usage du logarithme, en aplanissant les courbes, tend à invisibiliser les effets d’événements tels que les guerres civiles sur la mortalité maternelle. C’est une illustration convaincante de la manière dont « l’infrastructure statistique de la modélisation de la mortalité rend certaines manières de penser dominantes en les incorporant à l’architecture de l’épidémiologie » (p. 73).

6En 2026, dix ans après la parution de Metrics. What Counts in Global Health, quel est l’état des travaux sur les métriques en santé mondiale ? Parue en 2025, une enquête de S. Erikson témoigne de la formation d’un courant des « Global health studies » qui s’est saisi de la santé globale à partir de ses indicateurs, de ses chiffres, de ses dispositifs d’évaluation quantitative et de ses données. Associant anthropologie des « pandemic bonds » et ethnographie de la production de données de santé au Sierra Leone, Investable! When Pandemic Risk Meets Speculative Finance met en lumière deux perspectives désormais centrales dans l’étude de ces métriques : la financiarisation de la santé mondiale et la production de ses données de santé. Dans le monde anglo-saxon, la plupart de ces travaux s’inscrivent dans le champ de la medical anthropology. Dans le monde francophone, malgré le dynamisme de la socio-histoire de la quantification, cet objet reste peu visible. Nous espérons que ce compte-rendu donnera aux lecteurs de la revue l’envie non seulement de lire cet ouvrage, mais aussi de mettre ses thèses à l’épreuve du terrain et d’explorer davantage ce champ de recherche.