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Bricolages et incidents en chaîne

Récit de la vie d’une usine chimique
Michèle Dupré et Jean-Christophe Le Coze

Résumés

Cet article relate des évènements qui se sont déroulés dans une usine moyenne de chimie de spécialité classée Seveso seuil haut, qui stocke et utilise pour la production des matières dangereuses. Il expose sous forme de récit la banalité des dysfonctionnements menant à un surincident qui a pour origine un bricolage sur un organe important utilisé dans une usine chimique dans la zone de dépotage. La narration développe en deux actes les diverses composantes de cette dérive : le premier acte détaille les premières actions malencontreuses qui ont abouti à la fuite de liquide polluant dans les égouts ; le deuxième acte montre les erreurs et les mauvaises décisions qui mènent à la panne de solutions. Incident classé comme technique, cette pollution de l’eau stockée sur le site révèle la fragilité de cet ensemble complexe. Il montre, en s’attachant au travail accompli, l’enchaînement des ‘pannes’ de natures diverses : techniques, chimiques, managériales, organisationnelles qui mène à la crise paralysant l’usine. Il propose une réflexion méthodologique sur l’enquête et la constitution d’un récit rendant compte du travail de recherche.

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Texte intégral

« Si la réalité pour le chimiste est ce sur quoi et avec quoi il peut opérer, ce rapport original à la matière implique une véritable coopération des substances et des chimistes. Il s’agit d’un travail conjoint, d’actions et réactions, dans lequel l’objet et le sujet de la connaissance agissent de concert. » (B. Bensaude-Vincent 2005 : 22)

  • 1 L’émotion suscitée par le rejet accidentel de dioxine en 1976 sur la commune de Seveso en Italie, a (...)

Notre article résulte d’un travail de terrain de type ethnographique dans une entreprise française de chimie de spécialité, employant 250 salariés et classée Seveso seuil haut 1. Cette enquête s’intègre dans une recherche au long cours commencée en 2004 qui vise à collecter des connaissances sur la manière dont est « produite » la sécurité dans ces installations industrielles complexes et dangereuses en s’appuyant tant sur la littérature en matière de sécurité que sur les rapports d’accidents.

1. Étiquetage indiquant la dangerosité des produits utilisés

1. Étiquetage indiquant la dangerosité des produits utilisés

Affiche INRS

  • 2 Certes la thématique des risques et celle associée de la sécurité sont très prégnantes dans nos soc (...)
  • 3 Nous aurions pu analyser l’évènement en nous référant à l’étude de danger, en observant les barrièr (...)

1Le récit proposé ici prend ses distances avec les théories sur la sécurité, les risques ou la fiabilité organisationnelle qui nourrissent pourtant nos enquêtes (Dupré & Le Coze 2014, Le Coze 2016). Nous avons en effet conscience que la revue et son public ne sont pas forcément familiers de l’univers de la sécurité industrielle 2, tant concrètement que théoriquement. L’objectif est de laisser plus de place aux faits et à la montée vers l’évènement inattendu. Pour mener à bien cet exercice, nous nous appuierons en revanche sur Primo Levi, chimiste, mais aussi écrivain, pour qui l’expérience professionnelle première a contribué à façonner la seconde : « La chimie est l’art de séparer, de peser et de distinguer, trois exercices également utiles à qui se propose de décrire des faits réels ou imaginaires. » (Levi 1985 : 27). Comme l’auteur italien dans les nombreuses pages qu’il consacre dans son œuvre à la chimie, discipline scientifique qui fut aussi son métier et sa profession, nous décrirons cet enchaînement vers le surincident sans qualifier les différentes composantes à l’aide d’un jargon spécialisé 3, commun à des pairs, difficile d’accès toutefois à des néophytes.

  • 4 Nous passerons par la traduction anglaise pour distinguer les deux termes tels qu’utilisés ici : ri (...)

2Il s’agit donc d’une simple narration du travail dans une entreprise industrielle, des gestes accomplis et des interactions hommes-machines, mais aussi des dysfonctionnements qui surgissent au quotidien au détour d’une action. Celle-ci révèle donc l’avers et l’envers du travail industriel. Comme notre recherche, la description prend au sérieux la technique et la part importante qui lui revient dans la production de la sécurité industrielle. Elle reconnaît tout autant la contribution considérable des hommes au travail, pas seulement des opérateurs, mais aussi des autres « travailleurs » dans l’usine, qui concourent à la production d’une meilleure prévention des risques industriels et professionnels 4. Notre récit souligne donc la double qualité sociale et technique de ce travail de prévention.

  • 5 1979 est l’année de l’accident de Three Mile Island, année importante pour tous les opposants au dé (...)

3Dans un monde industriel où la technique règne en maître et où les ingénieurs sont des acteurs importants de l’ordre sociotechnique qui se met en place au fil de l’histoire, les pannes et incidents, plus rarement les accidents, marquent la vie des hommes et des rares femmes employés au travail de production chimique. Ce sont en effet les opérateurs et les dépoteurs qui sont le plus souvent confrontés à des évènements exceptionnels dont ils peuvent être par ailleurs victimes. Ce sont eux qui travaillent dans les zones à risques et en interaction avec des réacteurs, des containers, des organes techniques divers qui peuvent se révéler dangereux. Ces incidents et accidents relèvent la complexité technique, sociale et organisationnelle de ces ensembles industriels en leur entier, au-delà même des ateliers, des salles de contrôle et des installations de dépotage et de stockage. En disant cela, nous nous distinguons du message central de l’ouvrage marquant de Charles Perrow : Normal Accidents (1984), tel qu’il circule dans le monde académique non spécialisé et dans l’univers des praticiens de la sécurité. Au cours de ces transferts multiples, de l’arène sociologique vers celle des actions pratiques, le message du sociologue américain des organisations est en effet réduit jusqu’à pointer la complexité technique comme source principale des incidents et des accidents 5.

2. Opérateur devant des vannes

2. Opérateur devant des vannes

Photo : David Desaleux

  • 6 Comme le sur-accident, le sur-incident vient aggraver les incidents qui l’ont précédé. Ainsi les ca (...)

4Le texte montre un enchaînement d’incidents qui dérive vers un surincident 6 et aboutit à un événement singulier, à savoir le fait que l’usine est « en panne de solutions ». Tout comme la complexité relève de plusieurs dimensions de l’action, la panne recouvre ici plusieurs acceptions : panne technique, panne managériale, panne organisationnelle. Il s’agit là de registres de pannes différents donc, qui ont en commun d’être des écarts par rapport à des attendus ou normes de fonctionnement. La panne, telle que déclinée ainsi, révèle différents aspects cachés derrière l’apparente solidité et rationalité de cet ensemble sociotechnique.

  • 7 Au fil de nos recherches, nous avons découvert avec étonnement comment ces ensembles complexes tien (...)
  • 8 Il convient sans doute de souligner ici la différence entre la pétrochimie où l’homme est à distanc (...)

5Le récit, relaté ici, s’inscrit dans le cours de l’action, et aboutit à un évènement hors-norme qui se traduit par un coût élevé de dépollution de l’eau stockée sur le site, mais n’ayant ni causé de victimes, ni produit de dommages à l’environnement hors usine. Il ne verse pas dans le catastrophisme 7. Il entend éclairer une partie du travail, qui se donne peu à voir, mais qui fait partie intégrante du quotidien de ces usines complexes, à savoir la délicate gestion des incidents et des accidents et la banalité des dysfonctionnements 8. Comme le rappelle Primo Levi dans un court texte intitulé Invité du capitaine Nemo : « il serait naïf de croire que tout est prévu et qu’il ne se produit jamais d’accident dans un système aussi complexe. » (Levi 2008 : 102). Des hommes, divers par leur statut, leur formation, leur expérience, œuvrent alors en commun pour tenter de surmonter « la panne », pensée ici comme une suite de dysfonctionnements paralysant l’activité de l’usine.

À propos de ce récit

  • 9 Kurumi Sugita, anthropologue, est une chercheure CNRS à la retraite. Elle exerçait à l’Institut d’A (...)

Comme Kurumi Sugita 9 dans sa description d’Une journée d’une ouvrière japonaise, l’objectif est ici « de donner un statut à part entière au concret, entendu non plus comme données premières de terrain, mais comme produit de l’enquête, construction suivant l’étape de l’analyse. » (1993 : 18).

6La question méthodologique prend alors toute son importance pour pouvoir apprécier le statut de ce récit dont la trame principale semble être l’enchevêtrement d’éléments concrets de la vie de l’usine, décrite à partir d’un évènement singulier. Par notre approche ethnographique, nous entendons rester au plus près de l’activité de travail des différents protagonistes contribuant à « produire » la sécurité : « L’ethnographe doit avoir le souci d’être exact, complet ; il doit avoir le sens des faits et de leurs rapports entre eux, le sens des proportions et des articulations. » (Mauss 1947 : 5).

  • 10 Chacun avec son propre questionnement de recherche et dans un secteur industriel particulier.
  • 11 L’analyse de l’analyse est en fait une méta-analyse puisque nous relisons l’incident, mais aussi l’ (...)

7Comme pour d’autres chercheurs 10 (Roy 2006, Bernoux 1973, Trompette 2004, Rot 2006, Fournier 2012, Colmellere 2014), il s’est agi pour nous d’observer et de suivre rigoureusement au fil des semaines le travail de prévention des risques mis en œuvre dans l’usine en commençant toutefois par les ateliers de production et le dépotage où se cristallisent toutes les interactions entre les différents services (HSE, maintenance, travaux neufs…). Cela nous a permis d’entrer de plain-pied dans ces univers à risques et de constater l’omniprésence des incidents et la capacité à faire tenir tant bien que mal ces ensembles sociotechniques complexes. Cette phase de travail intense a été suivie, dans cette usine comme dans les autres où nous avons conduit notre recherche, d’une phase de sélection d’incidents et/ou d’accidents révélateurs de dysfonctionnements latents. L’étude des documents produits par l’usine, ainsi que des entretiens avec les acteurs ayant participé aux actions dérivant vers un incident/accident, servirent alors de base à l’analyse de l’analyse 11 dont nous avons rendu compte lors des restitutions de notre travail d’enquête.

8Le surincident, présenté ici, est un des évènements retenus parce qu’il permettait selon nous le recul réflexif de nombreux acteurs de l’usine sur les divers ingrédients sociaux (managériaux, organisationnels…) et techniques d’une suite de dysfonctionnements, passés presque sous silence parce qu’ils n’avaient pas entraîné de victimes. Cette remarque montre l’empreinte d’un mode de gouvernement des risques : la conséquence, à savoir le nombre des victimes et la gravité des évènements, comptabilisés en termes d’arrêts de travail, sert à ranger les incidents et accidents sur l’échelle de maîtrise des risques. Cela revient à occulter le potentiel apprentissage que pourrait permettre l’analyse d’incidents classés dans la base de données comme seulement techniques (Dupré, Étienne, Le Coze 2009).

Acte I : Un dépotage en contexte dégradé

  • 12 Dépoter : Transférer tout ou partie de la cargaison d’un camion, d’un wagon, etc. dans la citerne d (...)
  • 13 CDI : Contrat à Durée Indéterminée. CDD : Contrat à Durée Déterminée.

Le récit commence par une action de dépotage 12 accomplie en fin de poste, juste avant que l’opérateur ne quitte l’usine pour rentrer chez lui. Le personnage central à ce moment de l’action est un dépoteur du service logistique qui a pour mission de transférer des produits, livrés par camions en vrac, c’est-à-dire non conditionnés dans des sacs ou des fûts, vers des bacs où ils seront stockés jusqu’à leur utilisation par le service production. Ce dépoteur est salarié de l’entreprise, en CDI 13, statut indiquant qu’il a fait ses preuves puisqu’il a franchi, comme la plupart des opérateurs, plusieurs étapes : intérimaire, puis emploi en CDD avant d’être embauché en CDI. Il dispose donc d’une expérience en matière de dépotage, nécessaire pour pouvoir agir dans ce monde technique où s’entrecroisent les équipements et les tuyaux.

3. Usine chimique

3. Usine chimique

Photo : Irma / Sébastien Gominet

Le lieu de l’action est important : l’action de dépotage se déroule dans la rue 2 de l’usine : « C’est pas forcément une rue où on aime passer… on essaye de l’éviter, y’a un égout tout le long, y’a des fumeroles tout le temps, y’a des produits, on sait que c’est pas sain. Et nous à la logistique, on n’a pas de bac dans le coin. » (Chef d’équipe vrac)

9Cette dernière phrase nous introduit dans l’ordre gestionnaire : l’usine a été découpée en unités affectées à différents services de l’usine, renforçant ainsi l’idée que les installations sont la « propriété » de tel ou tel service. C’est ainsi qu’il faut entendre les propos du responsable du secteur logistique vrac : « ce bac-là, il appartient à la production ». Et il ajoute : « donc, la pompe et les vannes (de ce bac) sont contrôlées par la production ».

10Un des équipements importants pour réaliser ce travail est l’ordinateur de supervision, sur lequel peut être suivi le déroulement du dépotage et qui montre l’état des différents organes. Comme le bac et les organes afférents appartiennent à la production, l’ordinateur est installé dans la salle de contrôle du service production, dans un lieu qui est donc moins familier au dépoteur. Les personnes, qu’il côtoie alors dans cette phase de son activité, ne sont pas d’autres dépoteurs, mais des opérateurs de production avec lesquels il entretient des relations plus distendues qu’avec les dépoteurs qu’il connaît pour beaucoup depuis de longues années et qui agissent dans le même univers de pratiques, construit autour de règles, normes et routines en vigueur.

4. La salle de contrôle permettant de suivre le déroulement des activités et des réactions

4. La salle de contrôle permettant de suivre le déroulement des activités et des réactions

Dessin : Jean-Christophe Le Coze

11À cette description du lieu et du temps, il peut être utile d’ajouter la rareté de l’opération qui aurait pu engendrer une action de prudence évoquée par le coordinateur technique : ce dépotage « n’est pas une question de routine […] sur ce bac, on fait un dépotage par mois, voire tous les deux mois. Le mieux dans ce cas est d’y aller à deux » (coordinateur technique). Mais il n’en est rien, le dépoteur est seul pour mener à bien sa dernière séquence de travail de la journée.

  • 14 Et dont l’historique dans l’œuvre de Leroy-Gourhan est bien retracé par Nathan Schlanger (2004).

12Le dépotage peut se lire comme une « chaîne opératoire » au sens donné à ce terme par Leroi-Gourhan 14 (1964), mais ici étendu à un ensemble d’actions et d’interactions visant à produire une activité s’insérant dans un processus industriel plus large : l’approvisionnement en matières participant du système technicien et opératoire à l’œuvre dans l’usine.

5. Camion entrant sur un site chimique

5. Camion entrant sur un site chimique

Photo : David Desaleux

13Le dépoteur attend au pied du bac le camion. À son arrivée, il lance les opérations sécurisant le véhicule pendant cette activité. Il se rend ensuite dans la salle de contrôle, ici du service production, pour lancer l’opération sur l’ordinateur. Il revient vers son poste de travail, et cherche à connecter le flexible au camion, il constate alors que celui-ci est bouché : « il me faut une demi-heure pour le déboucher. » Un temps long quand la fin du poste approche et que le chauffeur est lui aussi pressé de reprendre la route. Le dépoteur est en outre gêné dans cette opération par le « brouillard » produit par les condensats chauds qui circulent dans l’égout non loin du poste de dépotage. Des plaques métalliques avaient été posées pour enrayer cette nuisance, mais elles ont disparu, déplacées sans doute vers un poste de travail plus fréquemment occupé. Le flexible connecté, il ouvre la vanne de dépotage sans avoir la pleine conscience que le levier qu’il manipule est coudé. Il procède mécaniquement à ce geste qui se révèle efficace puisque le liquide s’écoule comme prévu du camion vers le bac. Rien ne suscite alors son étonnement.

6. Levier coudé de la vanne

6. Levier coudé de la vanne

Dessin : Jean-Christophe Le Coze

14Le camion étant vidé, le liquide transféré dans le bac, le dépoteur doit à présent terminer l’action : fermer la vanne, mettre le flexible en position surélevée pour éviter les écoulements, vérifier sur l’ordinateur que l’action de dépotage est bien close. Il va donc dans la salle de contrôle et constate sur l’interface visuelle de l’ordinateur que la vanne est indiquée ouverte. Il fait alors plusieurs allers-retours entre la salle de contrôle et le poste de dépotage et tranche en faveur d’une erreur d’affichage de l’ordinateur : « je retourne sur le poste, je savais plus la position de la vanne. Je retourne voir, je vais en salle de contrôle, je retourne sur la vanne, j’ai oublié qu’elle était montée à l’envers, je pense qu’elle est fermée. » C’est la fin du poste de dépotage, il quitte son poste, persuadé qu’il a agi comme indiqué dans les procédures. Le lendemain matin, il est accueilli avec une remarque acerbe qu’il nous relate ainsi : « tu t’es trompé hier soir, tu as laissé la vanne ouverte, tu as contaminé toute l’eau du site. » (responsable logistique).

15Lors de l’analyse de l’analyse, un opérationnel du service Hygiène, Sécurité et Environnement (HSE) explique que « quelquefois le capteur est défectueux. Ce qu’on voit à l’écran ne correspond pas à la réalité […] » il aurait pu demander à l’opérateur en poste : « je vais manœuvrer la vanne, dis-moi si ça bouge. » Mais il ne l’a pas fait, la distance avec les opérateurs, le manque de familiarité avec la salle de contrôle production, la fatigue de fin de poste sont sans aucun doute des éléments qui ont pesé sur la décision d’agir seul.

7. L’opérateur devant son ordinateur

7. L’opérateur devant son ordinateur

Dessin : Jean-Christophe Le Coze

16Le dépotage est terminé à 15h10. Le dépoteur quitte son poste à 16h30. Le débordement commence vers 16h45 et est détecté vers 17h15.

Acte II : D’un débordement de liquide vers des débordements

La vanne n’étant pas fermée et le bac étant plein, une pression va s’exercer et pousser le liquide vers l’extérieur. Visqueux, il se répand alors dans l’égout et gagne en fluidité sous l’influence de condensats chauds du réseau vapeur destiné au chauffage des installations, qui s’écoulent anormalement dans l’égout à ce moment-là. Au cours de sa tournée d’inspection du site avant la fin du poste, le chef de quart du service production passe dans la rue 2 qui fait partie de son périmètre d’action. Il détecte la fuite et décide de détourner le flux afin qu’il ne se dirige pas vers le fleuve jouxtant le site.

17Il connaît cependant mal le circuit de ces différents égouts en réseaux qui quadrillent la surface de l’usine, matérialisés en partie seulement par des grilles au sol et qui se sont complexifiés au fur et à mesure du développement de l’usine. Au fil des transformations de l’usine, ils n’ont jamais été documentés précisément. Le chantier de repérage de ces circuits d’évacuation des eaux usées est en cours. Il est mené par le service des fluides qui traite de cette question après avoir répondu aux nombreuses autres demandes des services portant sur les productions en cours ou à venir, il n’est donc pas jugé central par l’ensemble des acteurs de l’usine qui décident de la hiérarchisation des actions à réaliser en priorité.

18Le liquide se dirige alors vers une fosse de décantation, très vite polluée par le produit du dépotage. Le chef de poste va aussitôt déclencher une cellule de crise pour tenter d’enrayer la pollution. Le chef de quart, qui prend la relève, devient chef PC. Il y a alors, selon les dires de plusieurs acteurs, « branle-bas de combat ».

8. Cellule de crise dans une usine chimique

8. Cellule de crise dans une usine chimique

Photo : Irma / Sébastien Gominet

19Il est fait appel à la direction de l’usine et aux cadres d’astreinte, issus de plusieurs services, qui vont alors intervenir pour tenter d’échafauder une solution. Cette notation conforte la lecture faite par un opérateur de ce type d’évènement : « on sait au nombre de cols blancs autour du poste de travail qu’on n’est pas dans la routine. »

  • 15 HSE : Hygiène sécurité environnement.

20Il est décidé de détourner le produit vers une fosse intermédiaire. Un opérationnel du service HSE 15 est rappelé par son responsable pour tenter de faire baisser le pH de l’eau dans la fosse. Le pH est en effet à 12 à son arrivée alors que le maximum autorisé est à 8.5.

21Un produit est alors choisi suite à un échange d’informations entre plusieurs acteurs issus de différents services. Mal adapté à la pollution en cours, il dégrade encore plus la situation. Quand les autres acteurs, dont le directeur, le responsable logistique vrac et le responsable HSE, parviennent sur le site, la pollution a contaminé à la fois le bassin de décantation et la fosse. Le laboratoire, auquel sont envoyés des échantillons, ne parvient pas à proposer des solutions de décontamination fiables.

9. Flacons de solvants au laboratoire

9. Flacons de solvants au laboratoire

Photo : CNRS

  • 16 400 tonnes d’eau polluée seront envoyées en destruction pour une fuite de 1 300 kg de produit conta (...)
  • 17 Il faut cependant relativiser le coût supporté par l’entreprise, notamment en le mettant en relatio (...)

22L’usine est donc en panne de solutions. La cellule de crise décide de détruire toute l’eau contaminée 16, ce qui signifie : la transférer dans des camions, la conduire sur un site spécialisé dans le traitement des eaux. Le coût économique est important pour l’usine 17, mais l’environnement hors usine n’a pas été touché. Quand l’usine sera à nouveau approvisionnée en « eau propre », elle pourra redémarrer et les activités de production suivre le cours habituel de l’action. Le levier coudé, qui ne répond pas aux normes techniques en vigueur, est à l’origine d’une suite d’actions et de réactions des hommes et des substances, comme l’indique Bernadette Bensaude-Vincent dans la citation, mise en exergue à ce récit, qui aboutit à la paralysie de l’usine.

Épilogue I : Le devenir d’un objet bricolé

Le dépotage dans la rue 2 sur un bac peu utilisé devait permettre de stocker des produits en vue de leur utilisation ultérieure par la production.

23Il convient de nous arrêter un instant sur le bras de levier coudé de la vanne qui joue un rôle prépondérant dans l’action. La vanne a pour fonction dans une installation industrielle de réguler le flux des liquides en circulation dans l’installation. Elle se manœuvre simplement grâce au levier. Quand le levier est perpendiculaire à la tubulure, la vanne est fermée. Quand il est dans le même sens que la tuyauterie, la vanne est ouverte, comme l’indique le schéma ci-dessous.

10. Schéma d’une vanne représentant la position du levier à l’ouverture et à la fermeture

10. Schéma d’une vanne représentant la position du levier à l’ouverture et à la fermeture

Photo : serco-tools

24Dans l’installation concernée, la vanne a été installée dans un passage déjà fort encombré. L’installateur, un prestataire, a, selon les dires du responsable logistique, « mal monté la vanne », ce qui signifie qu’elle a été posée « à l’envers des codes techniques habituels ». Le bras de levier a en effet été coudé par l’installateur « pour que la commande de la vanne ne vienne entraver personne ». Cette dernière remarque du responsable logistique introduit déjà une nuance : l’ouvrier a pris conscience de l’encombrement et de la gêne occasionnée par le levier, et il a décidé d’opérer un bricolage, pour lui utile et facilitant les déplacements dans une allée réputée « encombrée et peu sûre ».

25Après l’incident, lors de son analyse, le bricolage est dit « astucieux » par les uns qui entendent souligner la démarche pratique du monteur en action. À ce bricolage, terme qui laisse apparaître la péjoration dans laquelle il est tenu, s’opposent les « normes techniques en vigueur » qui relèvent prétendument du monde des ingénieurs. Or que nous montrent nos observations de terrain, l’ouvrage de Florence Odin et de Christian Thudéroz Les mondes bricolés (2010), ainsi que Primo Levi, notamment dans son ouvrage La clef à molette (1978) ? Tout d’abord que la systématicité d’opposition entre ces deux figures sociales que sont l’ingénieur et le bricoleur ne tient pas, que les deux démarches sont valides et ensuite qu’il y a une pluralité de mondes bricolés, y compris dans les univers industriels dominés par les ingénieurs, comme dans l’usine dont il est question ici.

26Le bricolage qui déclenche le premier incident revient à détourner l’objet des normes techniques en vigueur pour pouvoir répondre aux contraintes spatiales du milieu dans lequel cet équipement a été installé. Élément de l’ordre technique, il devient un élément relevant de l’ordre social par la décision autonome et volontaire de l’homme qui l’a installé. Ce dernier accomplit comme le mécanicien décrit par Crawford une action qu’il juge pertinente dans le contexte spatial contraint dans lequel il doit agir : « une solution réaliste doit nécessairement prendre en compte les contraintes ad hoc qui ne sont connaissables qu’à travers la pratique, c’est-à-dire des manipulations physiques. » (Crawford 2010 : 32).

27Si, dans cette veine d’interprétation, le bras de levier coudé de la vanne peut être considéré comme relevant d’une « habileté supérieure », il n’empêche qu’il peut donner lieu à une interprétation erronée du positionnement de la vanne : fermée/ouverte, comme ce fut le cas ici. Et pourtant ce danger d’interprétation, repéré par certains, a donné lieu à plusieurs signalements, notamment via un dispositif gestionnaire mis en place pour développer la vigilance collective. Il s’agit d’une fiche que tout salarié de l’usine peut et doit même rédiger pour faire part d’observations de faits qui peuvent gêner le fonctionnement général de l’usine. Mais ces observations n’ont jamais été suivies d’actions, notamment par le service HSE en charge de la sécurité sur le site qui en a sans aucun doute mésestimé la portée.

  • 18 Nous aimons aussi la formule de Bruno Latour : «Matérialiser, c’est socialiser, socialiser, c’est m (...)

28Nos enquêtes dans les entreprises industrielles à risques majeurs montrent au fil du temps l’intrication forte du social et du technique, sans laquelle l’usine ne peut fonctionner. Il convient donc d’accorder de l’importance aux faits sociaux « considérés comme des choses » suivant la proposition de Durkheim, mais aussi aux choses techniques que, à l’instar de Mauss 18, nous pouvons considérer aussi comme des faits sociaux. Pour ce faire, il convient d’engager une démarche permettant de voir en un objet un fait social, « tout objet doit être étudié : 1° en lui-même ; 2° par rapport aux gens qui s’en servent ; 3° par rapport à la totalité du système observé » (Mauss 1947 : 26-27). Objet coudé qui ne correspond pas aux normes en vigueur (1°), le bras de levier a induit une erreur humaine (2°) et produit un incident qui serait peut-être resté sans conséquences si d’autres incidents ultérieurs n’en avaient augmenté la portée (3°).

Épilogue II : La panne de solutions comme un révélateur

La panne de solutions, qui mobilise de nombreux acteurs dans l’usine, nous semble alors un puissant révélateur de diverses dimensions caractéristiques de la chimie. Tout d’abord, on constate la difficulté à résoudre la question des interactions chimiques entre les substances en train de s’écouler et celles déversées pour tenter de réduire la pollution. Ce constat nous semble révéler « la nature duale de la chimie – science et industrie » (Bensaude-Vincent 2005). Cette double dimension renvoie à des questions différentes portant sur l’objectif de la chimie : la première question concerne les connaissances : « que puis-je connaître ? », la deuxième question porte sur la technique : « que puis-je faire ? » (ibid. : 215). Que connaissent les ingénieurs et laborantins des matières en interaction dans cet incident (la chimie comme science) ? Que peuvent-ils faire alors confrontés à cette dérive vers le sur incident (la chimie dans l’industrie) ? À cela s’ajoute le fait que « les chimistes évoluent dans un espace de contraintes imposées par les rapports entre des actants nombreux, différents et même hétérogènes. » (ibid. : 227) comme nous l’a montré le récit.

  • 19 Métastabilité : (équilibre, corps chimique) qui n’est pas stable, mais dont la vitesse de transform (...)

29Le deuxième caractère dévoilé est la métastabilité 19 de ces systèmes sociotechniques, qui affecte tant la technique que le social dont parle Primo Levi dans un petit texte intitulé Stable/Instable : « Les frontières de cette fragile stabilité que les chimistes appellent métastabilité sont vastes. Elles comprennent outre tout ce qui est vivant, presque toutes les substances organiques – tant naturelles que synthétiques, et d’autres substances encore, toutes celles que nous voyons changer brusquement d’état à l’improviste […] Mais la tentation est forte de pousser plus loin ces frontières, jusqu’à y englober nos comportements sociaux, nos tensions, l’humanité d’aujourd’hui tout entière condamnée et habituée à vivre dans un monde où tout semble stable et ne l’est pas, où des énergies formidables (et je ne parle pas seulement des réserves nucléaires) dorment d’un sommeil léger. » (Levi 1985 : 224). Les matières en interaction ont produit des réactions non connues, donc non maîtrisables rapidement. Les hommes alertés à cause de l’évènement ne prennent pas les bonnes décisions : mauvaise orientation du flux pollué dans l’usine, mauvais choix du produit censé enrayer la production. Le remplacement des opérateurs et des dépoteurs par des ingénieurs et des managers autour de l’installation polluée n’a pas permis d’aboutir à une solution. L’univers de l’usine qui affiche souvent la maîtrise des évènements en cours révèle sa fragile stabilité. Et ce malgré le travail de prévention, comme le souligne Gilbert de Terssac à propos de l’accident d’AZF en intitulant son ouvrage : Les paradoxes de la sécurité (2011).

30Le texte dévoile également les modes d’existence pluriels de l’usine : à l’ordre technique et à l’ordre social vient se rajouter un ordre gestionnaire qui va découper l’usine selon des modalités qui lui sont propres. Les différents espaces de l’usine appartiennent de ce fait à différents services qui prennent alors la main sur les équipements et leur environnement, ces espaces deviennent de ce fait des zones sombres pour les autres services. En affectant par morceaux l’usine à des services qui en ont la charge, l’ordre gestionnaire ne crée pas, contrairement à ses aspirations, de la transparence, mais réduit la connaissance qu’ont les équipes sur certaines zones. Il en va ainsi du bac et de la vanne qui appartiennent à la production, mais qui doivent être mis en service par des personnels de la logistique, peu familiers de cette zone de l’usine.

31La narration, qui souligne le caractère ordinaire des faits dont l’enchaînement implacable les fait surgir de la banalité, va également rendre visibles des éléments peu mis en lumière quand on évoque le fonctionnement habituel de l’usine. Il en va ainsi des égouts, qui contribuent fortement au fonctionnement de l’usine, qu’il soit vertueux ou au contraire fatal. On songe alors à l’ouvrage en textes et photos Paris ville invisible de Bruno Latour (2009 : 128) : « Il y a longtemps, par exemple, que la tour Eiffel joue son rôle dans la scénarisation de Paris comme totalité. » La Tour Eiffel laisse alors dans l’ombre tout un tas d’objets divers appartenant au capharnaüm de la ville : sanisettes, bancs, horodateurs etc. Dans l’usine, ce sont les réacteurs qui figurent la Tour Eiffel dans son rôle totalisant, et les canalisations sont à ranger dans le capharnaüm qui tombe souvent dans l’oubli. Ils n’en sont pas moins importants dans l’usine au même titre que les sanisettes dans la capitale parisienne, comme le démontre l’incident décrit ici.

32Le récit va également montrer des évènements, mais aussi des lieux et des acteurs qui vont intervenir, se croiser, interagir dans cet enchaînement d’incidents qui vont mettre à mal l’usine jusqu’à révéler la panne de solutions qui oblige à une décision coûteuse, la seule peut-être que l’usine peut rapidement invoquer pour mettre fin à la crise, c’est-à-dire pour remettre l’usine en mouvement.

Épilogue III : L’enquête de terrain ou décrire le concret en s’armant de concepts

Au terme de ce récit, il semble important de revenir sur le statut de ce texte. Tel le geste d’écriture de Primo Levi, qui s’engage en donnant à voir, le texte se défait des ancrages sociologiques qui constituent pourtant la matrice intellectuelle à partir de laquelle a été élaborée la posture d’enquête. L’intention n’est pas de réduire la portée de l’évènement, mais de le rendre plus immédiatement accessible à un public plus large.

33Dans nos enquêtes de terrain, notre approche de l’entreprise est articulée sur un questionnement portant sur le travail de prévention des risques industriels majeurs résultant selon nous d’une articulation entre différentes dimensions : relations à l’État, à la technique fortement présente dans ces lieux, rapports hiérarchiques, mais aussi entre les services, stratégie de l’entreprise qui va décider des ressources à dédier pour répondre à ce questionnement, histoire de ces productions et de la politique de sécurité. Ces questionnements formatent notre enquête. Notre approche ethnographique, ne se réduit donc pas « à l’accès direct au concret, aux évènements de la vie quotidienne […] sans la médiation au concept. » (Sélim 1986 : 37).

34Mais dans l’étape d’écriture, d’ouverture aux autres, il convient de réfléchir à la manière de rendre compte de ce que nous avons appris et compris. Se pose alors la question de la qualité du récit selon les lecteurs auxquels il s’adresse, comme le rappelle l’ancien président de l’American Sociological Association, Alfred McClung Lee, dans son texte d’ouverture du Congrès en 1976 : Sociology for Whom ? Son objectif comme le nôtre, est « to give sociology its full public image » (1976 : 934). Le récit de cet enchaînement de faits, de cette banalité des dysfonctionnements en chaîne dans une usine chimique ne procède pas d’un affadissement de la réalité, mais d’une forme d’engagement qui consiste à donner à voir, sans écran.

35Alors pourquoi cette volonté de présenter cette dérive vers le surincident comme un récit concret ? Le détour par Primo Levi est important. Dans un petit texte, sensible : Stable/instable, l’écrivain/chimiste italien aborde la sécurité à travers un récit qui s’interroge sur l’auto-combustion d’un fût de sciure, phénomène inquiétant, sur lequel reviennent longuement nombre de manuels de chimie : « À chaque fois, une masse apparemment inerte oubliée quelque part […] “se rappelait” tout à coup, sous l’action d’une instance presque toujours inconnue, qu’elle possédait une énergie, qu’elle n’était pas en syntonie avec le milieu, qu’elle se trouvait en somme dans la situation de la boule de billard sur son plateau » (1985 : 224) Ce texte ne serait pas sans son expérience de chimiste, la narration concrète ne peut être pensée sans ses interrogations théorisées au fil des années et qu’il abandonne pour mieux pouvoir les transmettre.

36En guise de brève conclusion, nous voudrions souligner trois points. Le récit de cet suite fatale de dysfonctionnements, que nous venons de relater – comme le texte : Une journée d’une ouvrière japonaise : de l’abstrait au concret (Sugita 1993) – ne précède pas l’enquête, il en est la résultante. Il s’engage à donner à voir, se défait à cette fin du langage analytique et restitue les évènements en s’attachant à les décrire concrètement. Il montre, sans les appuyer, les bricolages, erreurs, bévues et pannes diverses : technologiques, chimiques, mais aussi managériales et organisationnelles qui peuvent conduire à un surincident.

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Bibliographie

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Notes

1 L’émotion suscitée par le rejet accidentel de dioxine en 1976 sur la commune de Seveso en Italie, a incité les États européens à se doter, à travers la mise en œuvre de la directive « Seveso », d’une politique commune en matière de prévention des risques industriels majeurs. Elle distingue deux types d’établissements, selon la quantité totale de matières dangereuses sur site : les établissements Seveso seuil haut ; les établissements Seveso seuil bas. https://www.ecologique-solidaire.gouv.fr/risques-technologiques-directive-seveso-et-loi-risques.

2 Certes la thématique des risques et celle associée de la sécurité sont très prégnantes dans nos sociétés contemporaines industrialisées, mais la sécurité industrielle est un domaine d’action en soi, fortement procéduralisé, renforcé par les règlementations des dernières décennies et résultant des relations entre régulateur et régulé. Tout ceci contribue à l’éloigner de la sécurité dans la sphère domestique ou privée.

3 Nous aurions pu analyser l’évènement en nous référant à l’étude de danger, en observant les barrières (techniques, humaines et organisationnelles) mises en place pour éviter la survenue de tels problèmes, en partant des procédures pour analyser les écarts, etc.

4 Nous passerons par la traduction anglaise pour distinguer les deux termes tels qu’utilisés ici : risques industriels = process safety (explosion, incendie, emballement de réaction, etc.) ; risques professionnels : personal safety (chutes, brûlures, accidents corporels non liés au déroulement du process de production).

5 1979 est l’année de l’accident de Three Mile Island, année importante pour tous les opposants au développement technique non régulé dont fait partie Charles Perrow.. Dans un ouvrage dense comportant plusieurs thèses, Normal Accidents, Living with High-Risk Technologies, le sociologue américain souligne les risques engendrés par la complexité technique (Le Coze 2015).

6 Comme le sur-accident, le sur-incident vient aggraver les incidents qui l’ont précédé. Ainsi les carambolages qui surviennent après un premier accident sont des suraccidents.

7 Au fil de nos recherches, nous avons découvert avec étonnement comment ces ensembles complexes tiennent malgré les incidents rencontrés. Cela est dû pour partie à la technique et pour une partie conséquente au travail quotidien des hommes, peu reconnu à sa juste valeur par les industriels et par les régulateurs qui mettent en avant la difficulté à coter cette fiabilité humaine, fragilisée souvent par le manque de fiabilité organisationnelle.

8 Il convient sans doute de souligner ici la différence entre la pétrochimie où l’homme est à distance des matières et la chimie de spécialité où l’intervention sur les matières est fréquente.

9 Kurumi Sugita, anthropologue, est une chercheure CNRS à la retraite. Elle exerçait à l’Institut d’Asie Orientale (IAO) à l’ENS de Lyon.

10 Chacun avec son propre questionnement de recherche et dans un secteur industriel particulier.

11 L’analyse de l’analyse est en fait une méta-analyse puisque nous relisons l’incident, mais aussi l’analyse qui en a été faite dans l’usine et les actions qui ont alors été développées.

12 Dépoter : Transférer tout ou partie de la cargaison d’un camion, d’un wagon, etc. dans la citerne destinée à le recevoir. Dépoter un wagon-citerne. https://www.cnrtl.fr/definition/d%C3%A9poter.

13 CDI : Contrat à Durée Indéterminée. CDD : Contrat à Durée Déterminée.

14 Et dont l’historique dans l’œuvre de Leroy-Gourhan est bien retracé par Nathan Schlanger (2004).

15 HSE : Hygiène sécurité environnement.

16 400 tonnes d’eau polluée seront envoyées en destruction pour une fuite de 1 300 kg de produit contaminant.

17 Il faut cependant relativiser le coût supporté par l’entreprise, notamment en le mettant en relation avec le coût de ces installations complexes et avec le montant des bénéfices réalisés dans cette usine jusque là non confrontée à des difficultés économiques.

18 Nous aimons aussi la formule de Bruno Latour : «Matérialiser, c’est socialiser, socialiser, c’est matérialiser » (2010 : 65).

19 Métastabilité : (équilibre, corps chimique) qui n’est pas stable, mais dont la vitesse de transformation est tellement lente qu’il a l’apparence de la stabilité (d’apr. Méd. Biol. t. 2 1971). cnrtl.fr/definition/m%C3%A9tastabilit%C3%A9

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Table des illustrations

Titre 1. Étiquetage indiquant la dangerosité des produits utilisés
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Titre 2. Opérateur devant des vannes
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Titre 3. Usine chimique
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Titre 4. La salle de contrôle permettant de suivre le déroulement des activités et des réactions
Crédits Dessin : Jean-Christophe Le Coze
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Titre 5. Camion entrant sur un site chimique
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Titre 6. Levier coudé de la vanne
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Titre 7. L’opérateur devant son ordinateur
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Titre 8. Cellule de crise dans une usine chimique
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Titre 9. Flacons de solvants au laboratoire
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Titre 10. Schéma d’une vanne représentant la position du levier à l’ouverture et à la fermeture
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Pour citer cet article

Référence électronique

Michèle Dupré et Jean-Christophe Le Coze, « Bricolages et incidents en chaîne », Techniques & Culture [En ligne], Suppléments au n°72, mis en ligne le 25 novembre 2019, consulté le 28 février 2020. URL : http://journals.openedition.org/tc/12108

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Auteurs

Michèle Dupré

Michèle Dupré est sociologue du travail au Centre Max Weber (UMR 5283). Depuis 2004, en collaboration avec l’Ineris et notamment Jean-Christophe Le Coze, elle mène une recherche au long cours dans le secteur de la chimie de spécialité pour comprendre comment se construit la prévention des risques industriels majeurs.

Articles du même auteur

Jean-Christophe Le Coze

Jean-Christophe Le Coze est docteur en « science et génie des activités à risques » de Mines ParisTech. Il est responsable du programme de recherche, à la direction des risques accidentels de l’Ineris (Institut de l’environnement industriel et des risques), consacré à l’apport des sciences humaines et sociales à la prévention des risques technologiques majeurs.

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