Introduction

3Par conséquent, au sein de cet espace particulier des Alpes du Sud, plusieurs sources de disparités potentielles en matière sanitaire pouvant induire d’inégales accessibilités aux soins sont repérées : entre des littoraux et leurs arrière-pays, des espaces contigus, mais appartenant à des États différents. Toute la question étant de quantifier réellement le degré d’accessibilité des populations vivant dans ces sous-ensembles. Pour répondre à cette question, nous avons choisi de faire appel à un modèle issu de la théorie des graphes.

1. Méthodologie, le modèle de simulation des déplacements FRED

4Un des modèles les plus utilisés dans l’étude d’accessibilité est le modèle gravitaire sur graphe. Ce modèle est descriptif et statistique, il permet de réaliser des simulations d’interactions entre les lieux, afin de définir les probabilités de déplacements entre ces derniers. C’est bien entendu l’absence d’offre de soins dans les communes d’origine qui va influencer des déplacements à l’échelle intercommunale. Dans cette étude, nous émettons l’hypothèse que les usagers se déplacent vers le service le plus proche de leur commune d’origine. Nous supposons également qu’il existe un lien étroit entre la hiérarchie urbaine, l’offre de soins et le réseau routier. Plusieurs analyses ont déjà démontré que l’accessibilité aux soins augmente avec la taille de la ville et diminue avec la distance à celle-ci (modèle gravitaire de Reilly). Les lieux de destination sont ainsi pondérés par leur nombre d’habitants. La distance est un des éléments déterminants dans les déplacements de la population pour accéder à un service donné, mais, plus que la simple distance euclidienne, c’est la distance-temps qui doit être privilégiée pour une approche fine de l’accessibilité de la population aux soins, et ce, d’autant plus que dans l’arrière-pays les routes sont souvent sinueuses. Cette distance-temps est calculée en considérant la distance en kilomètres séparant deux lieux, et la vitesse de circulation, déterminée à partir des caractéristiques du réseau routier permettant d’atteindre le lieu disposant du service souhaité (vocation de la route, vitesse de circulation, sinuosité, connectivité du réseau, densité du réseau…). La typologie des routes dans la région étant complexe puisqu'une grande partie du réseau routier couvre un secteur montagneux, les vitesses moyennes sur les axes de circulation s'en trouvent réduites. Le tableau 1 indique les vitesses moyennes qui ont été affectées à chaque type de route.

Tableau 1 : Les vitesses moyennes des différents types de routes

Type de route et vitesse réglementaire	Vitesse moyenne en km/h
Autoroute (130)	110
Voie express (110)	90
Route principale (90) 2 voies larges (7 à 9m), Routes nationales ou départementales	70
Route secondaire large (90) 2 voies étroites (5 à 7m)	60
Route secondaire (90), 1voie (< 5m)	50
Voie rapide, rocade (70)	60
Boulevard urbain (50) chaussées séparées	40
Voie urbaine (50)	30
Route de montagne avec lacets	30
Petites routes carrossables de montagne	15

5Soit le graphe routier de notre espace d’étude (graphique 1).

6Les arcs représentent des tronçons routiers dont la distance est exprimée en minutes. Toutes les communes sont représentées par des nœuds qui sont des sommets du graphe et sur lesquels nous affectons des variables : médecins généralistes, médecins spécialistes, par exemple. A partir de ces données, l’intérêt est de calculer la distance-temps séparant le lieu d’origine du lieu de destination. Le lieu d’origine représente la commune qui ne dispose pas d’offre de soins, sa population va par conséquent se déplacer afin d’accéder à ce service. Le lieu de destination représente toute commune qui se caractérise par la présence d’un service de santé. La population de toute commune disposant d’une offre de soins ne se déplace pas, puisque nous privilégions la proximité des soins, et non le choix entre plusieurs destinations ou plusieurs praticiens.

8Par conséquent, en fonction de la répartition géographique de l’offre de soins, des usagers des services, et de l’infrastructure routière, l’accessibilité aux soins peut être spatialement différenciée et quantifiée. L’accès aux soins proprement-dit est divisé en deux parties : l’accès aux médecins généralistes, d’une part, et l’accès aux médecins spécialistes, d’autre part.

2. Modélisation de l’accessibilité aux médecins généralistes

12La province d’Imperia se caractérise par un temps moyen d’accès au médecin généraliste le plus proche globalement plus faible, de l’ordre de 2 min. Ceci peut s’expliquer par le fait que sa superficie est plus petite que les autres territoires et donc, le temps d’accès par le réseau routier est moindre que dans le département des Alpes-Maritimes. Cependant, on note un écart à cette moyenne pouvant aller jusqu’à 11 min dans la partie centrale de la province. Enfin, dans la province de Cuneo la distance moyenne est de 7 min, mais là encore des disparités apparaissent puisque 7 % des communes possèdent un temps d’accès supérieur à 20 min (3,6 % de la population). Il s’agit des communes de montagne situées dans la partie ouest de la province où la densité médicale de proximité est très faible, voire inexistante.

13Nous venons de voir que dans les parties occidentales du département des Alpes-Maritimes et de la province de Cuneo, ainsi que dans la partie centrale de la province d’Imperia, la population devait se déplacer à plus de 20 min, voire 30 min, avant de pouvoir accéder au premier médecin généraliste. Il est temps à présent de porter l’attention sur les communes destinataires (carte 4).

14La carte 4 permet de constater l’effet de polarisation exercé sur leur voisinage par un certain nombre de communes qu’il est possible de regrouper en trois catégories. Tout d’abord, les communes du moyen-pays, ainsi que celles autour de Cuneo qui sont accessibles à moins de 20 min et proposent une offre en médecins généralistes satisfaisante. Puis, des communes également accessibles à moins de 20 min, mais où l’offre est moindre que précédemment (arrière-pays grassois, haut-pays des Alpes-Maritimes, arrière-pays d’Imperia, partie orientale de la Province de Cuneo). Enfin, dans la partie centrale de l’arrière-pays des Alpes-Maritimes, des communes qui possèdent un nombre de médecins généralistes inférieur à la précédente catégorie, plus éloignées (à plus de 20 min des communes émettrices), mais qui jouent néanmoins, à leur niveau, le rôle de pôle attractif. Certaines unités semblent particulièrement réceptrices en flux de patients, citons Guillaumes 15 %, l’Escarène (13 %), Menton (11 %) ainsi que dans une moindre mesure : Carros, Valderoure, Puget-Théniers et Roquesteron. Dans la province d’Imperia, il s’agit des communes de Riva Ligure qui reçoit 41 % de la population des communes environnantes, San Remo (15 %) et Taggia (12 %) et enfin pour la province de Cuneo : Boves (11,5 %), Castigliole Saluzzo (6,7 %), Roccaforte Mondovi (4,5 %) et Borgo (4 %).

3. Modélisation de l’accessibilité aux médecins spécialistes

15Au niveau de l’accès cette fois à une médecine plus spécialisée les tendances observées précédemment pour les médecins généralistes ne peuvent a priori qu’être encore plus accentuées puisque ce type d’offre sanitaire est généralement concentré dans les principaux pôles (carte 5).

16Dans les Alpes-Maritimes, la distance-temps moyenne d’accès à l’offre de médecins spécialistes est de l’ordre de 13 min. Cependant, 37 % des communes du département se caractérisent par un temps d’accès supérieur à cette moyenne (entre 20 et 45 min). Il s’agit là encore des communes situées dans la partie ouest des Alpes-Maritimes, au nord du pays grassois (temps supérieur à 45 min). La distance-temps moyenne au médecin spécialiste est plus élevée dans les provinces italiennes, de l’ordre de 20 min, en raison d’une concentration de ces derniers encore plus forte que sur le versant français, essentiellement dans les principales villes (Imperia, San Remo et Cuneo). Enfin, pour 17 communes de la partie ouest de la province de Cuneo (3 620 habitants), le temps d’accès est supérieur à 20 min. Les communes dépourvues de médecins spécialistes se déplacent vers les 88 communes qui en sont pourvues et qui sont situées à une distance minimale de leur commune d’origine (carte 6).

17Dans les Alpes-Maritimes, ce sont les communes de Puget-Théniers, Menton, l’Escarène, Contes, Roquebillière, et Carros qui attirent beaucoup de patients situés à proximité. Cependant, l’attention doit être portée sur les communes de destination qui ne comptent qu’un médecin spécialiste (Péone, Drap, Séranon, Gilette, Saint-Martin-Vésubie et Saint-Etienne-de-Tinée), car, l’éventuel départ du spécialiste dans ces communes ne peut qu’aggraver la situation des communes environnantes en terme d’accessibilité. Cette situation s’observe également dans les provinces italiennes d’Imperia (Pieve di Teco, Isolabona et Pontedassio) et de Cuneo (essentiellement dans les comunita montane), alors que les communes d’Alba, Bra, Mondovi, Fossano, et Savigliano se caractérisent par un nombre important de médecins spécialistes, un faible temps d’accès (inférieur à la moyenne) et par conséquent un nombre élevé d’habitants attiré vers ces communes.

18Nous avons voulu porter notre attention sur une certaine partie de la population qui pouvait rencontrer des difficultés à se déplacer et pour qui le temps d’accès aux soins pouvait être un facteur discriminant alors que leurs besoins sont importants : les personnes âgées. Une carte représentant les indices de vieillesse au sein de notre espace d’étude a été réalisée (carte 7), elle laisse apparaître l’existence d’une corrélation entre les communes qui sont éloignées des médecins et les communes possédant des indices de vieillesse forts.

19Conscient de la difficulté que pouvaient justement rencontrer certains de ses concitoyens âgés dans l’accès aux soins, le maire de la commune de Valderoure a mis à la disposition du Conseil Général des Alpes-Maritimes un terrain sur lequel est sortie de terre en mars 2008 une maison de santé pluridisciplinaire. Les précédents calculs ne tiennent pas compte de cette structure. Mais nous avons voulu voir comment ce nouveau dispositif modifie positivement les temps d’accès aux médecins spécialistes dans l’arrière-pays grassois (carte 8).

20À l’échelle du Département le gain de temps est de 1 min (l’accès aux médecins spécialistes passe de 13 à 12 min). Ce sont bien entendu les communes situées à proximité de Valderoure qui bénéficient d’un temps d’accès moindre, mais lesquelles exactement, et de combien de minutes est ce gain de temps ? Avant l’implantation, la commune de destination la plus proche des communes d’Aiglun, d’Amirat, de Briançonnet, de Gars, de Greolières, du Mas, des Mujouls et de Saint-Auban était Séranon (carte 9). Ces communes se caractérisent par de faibles densités démographiques, des taux élevés de personnes âgées et des temps d’accès aux soins très supérieurs à la moyenne. Après la mise en place de cette maison de santé la commune la plus proche devient la commune de Valderoure, et le gain de temps estimé est alors de 6 min. Ainsi, la mise en place de la maison de santé réduit le temps d’accès aux soins, mais uniquement pour les communes situées à proximité de Valderoure. Toutefois, son existence enrichit l’offre en médecins spécialistes dans ce secteur puisque on ne relevait auparavant qu’un seul médecin spécialiste dans la commune de Séranon (tableau 2).

Tableau 2 : La distance-temps d’accès au plus proche médecin spécialiste avant et après la mise en place de la maison de santé à Valderoure

	Avant	Après
Commune d'origine	Seranon	Valderoure	Gain de temps en min
Aiglun	42	38	4
Amirat	40	31	9
Brianconnet	50	44	6
Gars	36	32	4
Greolières	26	20	6
Le Mas	32	28	4
Les Mujouls	38	32	6
Saint Auban	29	24	5

21Cependant, pour certaines communes de l’arrière-pays des Alpes-Maritimes les temps d’accès aux médecins spécialistes demeurent encore très supérieurs à la moyenne. Ce sont les communes autour de Péone, Gilette et Villars-sur-Var. Il conviendrait donc, à présent, en prenant appui sur les simulations réalisées, de proposer la création d’autres maisons de santé dans ces secteurs de Péone, de Gilette, et de Villars-sur-Var.

Conclusion

22Les diverses analyses menées ont permis de mettre en évidence des espaces à enjeux d’un point de vue sanitaire. Ces espaces se caractérisent par des densités démographiques faibles, des indices de vieillesse de la population importants, une offre sanitaire pratiquement absente, et par conséquent une accessibilité aux soins faible. Ces espaces se rencontrent aussi bien dans le département français que dans les provinces italiennes. En fait, comme nous le pressentions, les différences les plus fortes en matière d’accès aux soins ne sont pas tant transnationales qu’entre les littoraux et leurs arrière-pays, ou bien entre la plaine et les zones de montagnes pour la province de Cuneo. Ces logiques d’organisation spatiale prévalent surtout lorsque l’accès aux médecins généralistes est considéré. Par contre, l’accès cette fois à une médecine plus spécialisée révèle des oppositions plus nettes de part et d’autre de la frontière, les logiques nationales de répartition de l’offre sanitaire prenant alors le dessus (beveridgien-bismarkien), les temps d’accès s’allongent par exemple en Italie, où cette offre de soins est beaucoup plus concentrée dans les principales villes.

23Il conviendrait à présent de compléter ces résultats par des études relatives à l’état de santé de la population, afin de voir si ces plus faibles accessibilités se traduisent par une plus grande morbidité. Nous sommes conscients des limites du modèle utilisé, dans le sens, où, l’accessibilité réelle aux soins est bien plus complexe que la simple proximité à ceux-ci. Pour être exhaustif sur le sujet, il faudrait tenir compte de l’accessibilité économique, culturelle et sociale de la population, de ses préférences, et inclure d’autres paramètres qui peuvent également avoir une influence sur l’accessibilité aux soins, tels que l’existence d’un réseau de transports collectifs (bien que celui-ci ne soit pas très performant sur notre espace d’étude…). De même, l’accessibilité de certaines tranches de la population, aux besoins en soins importants, mériterait d’être approfondie (personnes âgées).

24Enfin, l’accessibilité aux soins risque, à très court terme, de se dégrader dans les arrières-pays, car en raison de conditions de travail difficiles dans ces secteurs (difficultés à se faire remplacer, problèmes de gardes, routes sinueuses) les médecins généralistes ne sont pas tentés de s’y implanter. De plus, avec les problèmes de démographie médicale annoncés (vieillissement des professionnels de santé, départs massifs en retraite, perte d’attractivité de la profession vis-à-vis des jeunes…) non seulement le pourcentage de communes pourvues en médecin généraliste risque de diminuer, mais le temps d’accès à ce professionnel de santé élémentaire risque corrélativement d’augmenter.