Remerciements : L’autrice remercie le comité éditorial et les personnes ayant évalué l’article pour leurs commentaires et suggestions. Merci également à Emeline Benetau-Guibert pour l’édition de l’article.
« Bureau des inscriptions et des rendez-vous, maternité Mauriceau. Une femme entre, elle vient pour une inscription. Elle attend son deuxième enfant. Élise Michalik, infirmière, procède aux opérations habituelles : elle récupère les documents apportés par la patiente, crée un dossier médical informatisé dans lequel elle reporte les informations fournies, et annonce la date prévue d’accouchement : le bébé est attendu pour septembre. La patiente ouvre de grands yeux et dit “ah”. »
(Notes d’observation, bureau des inscriptions, maternité Mauriceau, janvier 2014)
- 1 Dans les extraits d’observations et d’entretiens, tous les noms de personnes et d’établissements on (...)
« Cours de préparation à la naissance, maternité Tarnier. Joséphine Belmans, la sage-femme qui anime le cours, s’adresse à une des participantes : “Vous êtes au 9e mois, non ?
Yacinthe Bensaïd : Non au huitième.
Joséphine Belmans : Vous êtes à combien de semaines d’aménorrhée ?
Yacinthe Bensaïd : Je ne sais pas, j’accouche le 3 décembre. »
(Notes d’observation, cours de préparation à la naissance, maternité Mauriceau, octobre 20151)
1Une professionnelle de santé annonce une date estimée d’accouchement. Une autre se repère dans le déroulement d’une grossesse en comptant des « semaines d’aménorrhée ». Dans ces situations, les patientes concernées par ces opérations de quantification du temps ne les maîtrisent pas. Les deux exemples cités ici ne sont pas isolés : pour nombre de femmes enceintes rencontrées au fil de l’enquête, la quantification médicale du temps de la grossesse apparaît ésotérique, donnant parfois lieu à des incompréhensions et des impairs. Pourtant, cette quantification est omniprésente et régit le parcours de soins prénatal. Un des premiers actes réalisés par les professionnel·les de santé est l’estimation d’une date de début de grossesse, le plus souvent à partir d’une prise de sang ou d’une échographie, parfois à partir de la déclaration par la patiente de la date de ses dernières règles. Dans ce dernier cas, l’estimation est revue après la réalisation d’une mesure biologique ou échographique. À cette date de début de grossesse sont ajoutées 39 semaines pour calculer la date prévue d’accouchement. Cette date est systématiquement communiquée aux patientes qui sont ainsi en mesure d’annoncer, comme Yacinthe Bensaïd citée en exergue, qu’elles accoucheront un jour précis.
2La quantification du temps est également centrale dans la mise en œuvre de l’encadrement légal et social des grossesses : la date estimée de début de grossesse est le point de départ d’un calendrier qui impose des obligations aux personnes enceintes, en particulier celle de déclarer leur grossesse auprès de la Sécurité sociale avant le 3e mois révolu pour bénéficier de la prise en charge des soins ; la date prévue d’accouchement détermine les dates de début et de fin du congé dit de maternité, qui est aussi une période au cours de laquelle une salariée enceinte ne peut être licenciée.
3Bien que les modes de calculs ne soient pas – et de loin – maîtrisés par toutes les personnes enceintes, cette mise en nombre du temps de la grossesse s’est largement imposée. Ainsi, la date prévue d’accouchement est très généralement connue par les personnes qui la communiquent à leurs proches, à leur employeur, et à la Sécurité sociale. D’après l’Enquête nationale périnatale de 2016, l’immense majorité des grossesses (92,7 %) sont déclarées « dans les temps », soit avant la fin du 3e mois, tandis que 0,6 % des grossesses ne le sont pas du tout2. Une telle précision dans l’estimation des dates de début et de fin de grossesse est relativement récente. Dans l’une des premières éditions de l’ouvrage de vulgarisation médicale J’attends un enfant, Laurence Pernoud expliquait qu’« un médecin ne peut être affirmatif avant la sixième semaine de la grossesse, c’est-à-dire au moment où, pour la deuxième fois consécutive, les règles n’apparaissent pas » (1960, 3e éd., p. 11). L’identification de l’état de grossesse reposait alors sur une auto-déclaration (l’absence des règles) et ne pouvait être considérée comme médicalement crédible qu’au bout d’un mois et demi de grossesse minimum. L’ouvrage de L. Pernoud ne dit toutefois rien des pratiques effectives des médecins, ni de l’auto-observation qui aurait permis de déceler plus tôt une grossesse. Il est également intéressant de relever que la durée « normale » d’une grossesse varie dans le temps et selon les pays. Dans ce même ouvrage, Laurence Pernoud s’appuie sur les conventions médicales pour affirmer que « [la] durée moyenne [d’une grossesse est] de 280 jours, soit 40 semaines » (1960, p. 161). La durée considérée comme « normale » aujourd’hui en France est de 39 semaines de grossesse (soit 41 semaines d’aménorrhée, c’est-à-dire depuis le premier jour des dernières règles), elle est de 38 semaines au Québec (40 semaines d’aménorrhée)3, elle est comprise entre 37 et 39 semaines de grossesse en Suisse (entre 39 et 41 semaines d’aménorrhée)4. Ces variations pointent le caractère arbitraire de la détermination de la durée « normale » de la grossesse, et les autrices d’une revue de la littérature en obstétrique sur ce sujet soulignent que : « il n’y a pas de consensus [scientifique, ni médical] sur la définition de la DPA [date prévue d’accouchement] » (Le Ray, Anselem, 2011, p. 703). Qui plus est, la durée fixée comme « normale » ne représente au mieux que la moyenne de la distribution des naissances, ce qui laisse de côté toute la variabilité observée empiriquement. Ainsi, les données de l’Enquête nationale périnatale de 2016 indiquent que, en France, la moitié des naissances ont lieu entre 35 et 37 semaines de grossesse, c’est-à-dire avant la date utilisée comme standard (fig. 1). Des études menées à large échelle en Scandinavie montrent des résultats similaires (Le Ray, Anselem, 2011).
Figure : Répartition des naissances en fonction du nombre de semaines d’aménorrhée, maternité Mauriceau et Enquête nationale périnatale (2016)
Sources : Base de données de la maternité Mauriceau, exploitée par l’autrice, et chiffres indiqués dans le rapport de l’Enquête nationale périnatale de 2016 (Blondel et al., 2017). Champs : Base Mauriceau : naissances vivantes et naissances « non renseignées », N = 345 ; ENP 2016 : métropole et DROM, ensemble des naissances, N = 14 106.
Lecture : En 2016, 22 % des naissances à la maternité Mauriceau et 27 % des naissances au niveau national ont eu lieu à 39 semaines d’aménorrhée (SA), soit 37 semaines de grossesse.
N.B. La part des naissances ayant lieu à 42 SA n’est pas disponible dans le rapport de l’ENP 2016. La base de données de l’ENP 2016 ne détaille pas la semaine d’aménorrhée à la naissance, seuls sont disponibles les chiffres calculés présentés ici.
4Ces premiers éléments invitent à analyser la mise en nombre du temps de la grossesse sous l’angle de la quantification telle qu’elle a été définie par A. Desrosières (1993). En étudiant l’institutionnalisation des statistiques, notamment dans le champ de la santé publique et des politiques économiques, A. Desrosières souligne que la production de nombres suppose deux opérations : s’accorder sur ce que l’on veut mesurer, c’est-à-dire produire une catégorie (par exemple, dans le domaine sanitaire, la prématurité, ou encore dans le domaine économique, le chômage), puis réaliser une mesure (un nombre de naissances prématurées, un pourcentage de chômeurs) (Desrosières, 1993). L’analyse de la mise en nombre ne doit donc pas se contenter d’examiner la mesure (Comment dénombrer ?), mais elle doit aussi se pencher sur les conventions préalables (Quels sont les contours de ce que l’on souhaite dénombrer ? Que laisse-t-on dans l’ombre ?). Enfin, l’approche critique de la quantification interroge les effets sociaux de ces opérations de mise en nombre.
« Ce verbe quantifier, dans sa forme active (faire du nombre), implique qu’il existe une série de conventions préalables, de négociations, de compromis, de traductions, d’inscriptions, de codages et de calculs conduisant à la mise en nombre. La quantification se décompose en deux moments : convenir et mesurer. L’usage du verbe quantifier attire l’attention sur la dimension, socialement et cognitivement créatrice, de cette activité. Celle-ci ne fournit pas seulement un reflet du monde (point de vue méthodologique usuel), mais elle le transforme, en le reconfigurant autrement. » (Desrosières, Kott, 2005, p. 2).
5Dans la perspective d’une sociologie de la quantification, cet article interroge la mise en nombre du temps de la grossesse : quelles sont les conventions qui président à la quantification du temps de la grossesse ? Quelles en sont les logiques sous-jacentes ? Quels sont les effets de ces opérations de quantification ?
6Après une présentation des méthodes d’enquête et des données mobilisées, nous verrons que le temps de la grossesse a progressivement été mis en nombre par les politiques publiques et les pratiques médicales, selon une logique de surveillance des femmes. Puis nous interrogerons les conventions sous-jacentes à la mise en nombre du temps de la grossesse, ainsi que les effets sociaux de cette quantification.
7Cet article est issu d’une enquête de terrain menée entre 2014 et 2017 en Île-de-France. Des observations ont été réalisées dans deux maternités publiques, renommées maternité Mauriceau et maternité Tarnier, à différentes étapes du suivi de grossesse : inscriptions, prises des rendez-vous, consultations avec une sage-femme ou une gynécologue, examens (échographie, monitoring), cours de préparation à la naissance, suivi diététique. Ce sont les principaux matériaux qui sont mobilisés ici. En parallèle des observations, des entretiens longs ont été menés avec 30 femmes enceintes aux profils et aux trajectoires diversifiées, la plupart rencontrées dans les maternités observées. Dans quelques cas, les conjoints ont pu également être interrogés (5 entretiens en couple, 1 entretien avec un homme). Cet article mobilise enfin les éditions successives, depuis les années 1960, de l’ouvrage de Laurence Pernoud, J’attends un enfant, disponibles à la Bibliothèque nationale de France. Ce corpus n’a pas donné lieu à une analyse systématique, il a été mobilisé afin d’identifier les évolutions dans le traitement du temps de la grossesse (durée, bornes, unités de mesure).
8L’idée que la grossesse puisse être formalisée par un calendrier spécifique, séquencé en mois et en trimestres, marqué par des seuils (seuil des 3 mois, période de réalisation des échographies, seuil de viabilité du fœtus etc.) et délimité par une prévision au jour près de l’accouchement semble aujourd’hui aller de soi. Retracer la généalogie de ce séquençage temporel de la grossesse permet alors de défaire l’évidence, en mettant en lumière ses transformations au fil de l’histoire récente et en soulignant l’ancrage politique de la mise en nombre du temps de la grossesse.
9Les premières mesures à destination des femmes enceintes, parturientes ou allaitantes, sont mises en place au tournant du xxe siècle dans un objectif nataliste : l’accès aux soins et les premiers systèmes d’allocations sont pensés comme un moyen de réduire la mortalité infantile et de promouvoir la santé des nourrissons, la santé des femmes étant un moyen pour atteindre cette fin (Jenson, 1986). L’enjeu, du côté des pouvoirs publics et des promoteurs de la natalité, est un double contrôle de la quantité et de la qualité de la population : accroître le nombre de naissances (notamment via des incitations monétaires), et favoriser la bonne santé des enfants (Carol, 1996 ; Lenoir, 1995). Le « gouvernement des grossesses », selon l’expression de l’historien F. Cahen, alors mis en place comporte trois volets : un volet sanitaire (promouvoir le recours aux professionnel·les de santé pendant la grossesse), un volet social (distribuer des allocations de maternité, des primes d’allaitement), et un volet répressif (renforcer la répression de l’avortement, interdire la diffusion des informations sur la contraception) (Cahen, 2014).
10Sur le plan sanitaire, ce sont d’abord les maladies vénériennes qui préoccupent les pouvoirs publics : les couples et en particulier les femmes enceintes sont incitées à se soumettre à un dépistage de la tuberculose et de la syphilis pour éviter la transmission au fœtus, et ce dès l’identification de la grossesse. Les premières assurances sociales garantissent aux personnes les plus pauvres un accès à des consultations médicales prénatales (Cahen, 2014). Elles instaurent également un congé indemnisé dit de maternité, alors uniquement post-natal (en 1913 pour les salariées, en 1917 pour les autres ; ce congé est allongé en 1928). Comme les consultations gratuites et les primes (prime d’accouchement, prime d’allaitement), le congé ne concerne alors que les personnes aux revenus les plus faibles, selon une logique d’assistance (Thébaud, 1986).
11L’instauration du congé post-natal s’accompagne de la mise en place de l’obligation de déclarer sa grossesse dans un délai imposé. La contrainte est d’abord très souple, puisque la grossesse doit être déclarée avant l’accouchement. Le délai est réduit dans les années 1930 et est établi par la jurisprudence autour de quatre mois de grossesse, quand les mouvements du fœtus deviennent perceptibles par la personne enceinte (Cahen, 2014).
- 5 Les tests de grossesse sont alors peu accessibles (test biologique réalisé sur des crapaudes ou des (...)
12La création de la Sécurité sociale en 1945 marque un tournant. D’une logique d’assistance aux nécessiteuses, on passe à une logique d’assurance « universelle » : la prise en charge des soins et les allocations familiales concernent toutes les personnes qui remplissent les conditions de cotisation (Thébaud, 1986). Des examens médicaux prénataux sont rendus obligatoires en 1942, et la loi du 22 août 1945 formalise un parcours de soins de grossesse conditionnant l’accès aux allocations familiales par une déclaration de grossesse avant le 3e mois (révolu), qui mentionne une date ou une période prévue d’accouchement, et par la réalisation de trois consultations prénatales (Cahen, 2014). L’obligation de déclaration précoce5 joue alors un double rôle : inciter les femmes à faire surveiller médicalement leur grossesse, et les décourager de recourir à l’avortement (Cahen, 2014). L’encadrement médico-social des grossesses établit une durée « normale » de la grossesse de 280 jours, soit 40 semaines, et définit des limites temporelles pour la réalisation des consultations et examens (3e, 6e et 8e mois). Les cas de contestation relevés par F. Cahen dans les archives de la Sécurité sociale et dans celles des directions départementales de la santé révèlent les limites de cette normalisation temporelle : certaines personnes demandent à bénéficier des allocations même si elles ont déclaré leur grossesse après 3 mois, car elles n’ont pas pu établir leur état de grossesse plus tôt ; d’autres contentieux portent sur la date prévue d’accouchement, qui peut être stipulée au jour près ou au mois près selon le médecin qui établit la déclaration de grossesse (Olszynko-Gryn, 2014). L’armature d’un calendrier standardisé de la grossesse est en place : identification du début de la grossesse, déclaration de grossesse dans un délai imparti, périodes prescrites pour les examens médicaux, et estimation de la date d’accouchement.
13Deux évolutions majeures sont sensibles dans la seconde moitié du xxe siècle : une identification de plus en plus précoce des grossesses incitant à commencer la surveillance médicale de plus en plus tôt ; et une subdivision plus fine du temps qui accompagne la multiplication des étapes du calendrier standard du suivi de grossesse.
- 6 Développée à partir du milieu des années 1950 sur la base de machines utilisées dans l’industrie, l (...)
14Dès 1960, Laurence Pernoud se fait le relais des préoccupations natalistes et médicales en affirmant qu’il « faut [...] savoir tôt » si l’on est enceinte afin de prendre « les précautions indispensables » (1960, p. 14). Or, comme on l’a vu plus haut, l’identification de la grossesse se fait sur la base de l’absence des règles pendant deux cycles consécutifs, soit environ au bout d’un mois et demi. À partir des années 1970, le développement des tests de grossesse et de l’échographie obstétricale6 permet d’établir de plus en plus précocement l’état de grossesse. La commercialisation des autotests dans les années 1970 permet aux femmes d’identifier une grossesse par elles-mêmes de manière relativement fiable, tout en produisant des effets variés. D’un côté, l’autotest a pu être utilisé, à ses débuts, dans une perspective féministe pour détecter au plus vite une grossesse pour les personnes souhaitant recourir à l’avortement (Olszynko-Gryn, 2019), ou encore pour s’approprier un diagnostic jusque-là réservé aux médecins (Childerhose, MacDonald, 2013). D’un autre côté, son utilisation précoce produit ce que S. Han appelle, à la suite des biologistes, des « grossesses chimiques » : les tests rendent possibles l’identification très rapide d’une fécondation et son interprétation comme une grossesse, y compris dans des cas où la gestation est rapidement interrompue spontanément. Sans l’usage du test, ces avortements spontanés très précoces seraient apparus comme des règles en retard (Han, 2014). L’outil de mesure (le test) ne permet pas seulement d’identifier un phénomène, mais il lui attribue aussi une signification : une grossesse suivie d’une fausse-couche précoce. Parmi les femmes interrogées au cours de l’enquête de terrain, l’identification précoce de la grossesse était la norme : la plupart ont eu recours à un autotest, certaines ont directement réalisé une prise de sang sur prescription de leur médecin.
- 7 Un apport insuffisant en vitamine B9 (folates) est identifié comme un facteur de risque de malform (...)
15Bien que le délai pour la déclaration de grossesse n’ait pas changé depuis 1945 (avant 3 mois révolus, soit avant 12 semaines de grossesse ou 14 semaines d’aménorrhée), l’encadrement médical des grossesses commence de plus en plus tôt. En 2007, la Haute Autorité de santé (HAS) recommande une consultation précoce avant 10 semaines d’aménorrhée (8 semaines de grossesse) (Haute Autorité de santé, 2007) et, dès 2010, le rapport de l’Enquête nationale périnatale affirme que « les femmes doivent commencer leur surveillance prénatale au plus tôt, et donc déclarer leur grossesse le plus rapidement possible » (Drees, 2011, p. 2). Le début de la surveillance médicale et de l’autosurveillance par les personnes elles-mêmes peut même remonter en amont de la fécondation : une campagne de l’Institut national de prévention et d’éducation à la santé menée en 2013 enjoint ainsi les femmes qui envisagent une grossesse à consommer de la vitamine B97 et à consulter un médecin (fig. 2). Parallèlement à cette avancée de l’identification de la grossesse et de la surveillance médicale, le maillage temporel se resserre : les étapes de suivi se multiplient, augmentant ainsi la cadence, et l’unité de décompte du temps se réduit, passant du trimestre au mois, puis à la semaine et, dans certains cas, au jour. Les dernières pages de l’ouvrage de Laurence Pernoud J’attends un enfant comportent un « aide-mémoire de votre grossesse », organisé sous la forme d’un tableau divisé en périodes et indiquant les dates prescrites pour la réalisation des consultations et examens. La transformation de cet « aide-mémoire » au fil des éditions successives de l’ouvrage permet d’appréhender l’évolution du séquençage temporel de la grossesse en France.
Figure 2 : Affiche de prévention de l’INPES (2013)
- 8 Décret no 92-143 du 14 février 1992 relatif aux examens obligatoires prénuptial, pré et postnatal. (...)
16Ainsi, dans l’édition de 1989, l’aide-mémoire est divisé en mois et mentionne quatre examens prénataux (Pernoud, 1989). En plus des consultations et examens de dépistage, le recours aux échographies est généralisé dans les années 1980, et les cours de préparation à la naissance se sont institutionnalisés dans les maternités. Un décret de 1992 modifie le nombre de consultations prénatales obligatoires qui passe de quatre à sept, et impose un examen postnatal en plus de l’examen prénatal instauré dans les années 19408. L’édition de 1994 stipule ainsi qu’« [e]n France, il y a maintenant sept examens médicaux obligatoires » (Pernoud, 1994, p. 215), et « l’aide-mémoire » est divisé en mois, chacun doté d’une consultation. L’édition de 1997 introduit les semaines d’aménorrhée (semaines écoulées depuis le premier jour des dernières règles), unité qui s’est aujourd’hui imposée mais qui a mis du temps à être adoptée par le milieu médical en France. Dans une publication de 1973, le démographe H. Leridon qualifiait ce mode de calcul de « coutume anglo-saxonne » (1973, p. 16). La semaine d’aménorrhée est aujourd’hui l’unité dominante dans les publications médicales et de santé publique (recommandations, etc.), ainsi que dans les pratiques professionnelles courantes comme on l’a vu dans l’extrait d’observation cité en exergue.
17Le calendrier de grossesse se complexifie encore dans les années 2000 : le dépistage des trisomies est de plus en plus souvent proposé et il est remboursé par la Sécurité sociale à partir de 2009, ce qui introduit une confusion entre les examens obligatoires et ceux qui ne le sont pas (Vassy, 2011). Le Plan périnatalité de 2005-2007 fait passer le nombre de séances de préparation à la naissance de quatre à sept et met en place un entretien prénatal précoce ; et la HAS recommande une consultation dès le deuxième mois de grossesse. D’un temps relativement incertain scandé par trois consultations obligatoires, on est passé à un calendrier précis au jour près, divisé en mois marquant chacun une étape dans le suivi de grossesse, balisé par une diversité de repères administratifs ou légaux (déclaration de grossesse à la sécurité sociale, à l’employeur, etc.) et médicaux (entretien prénatal précoce, échographie, etc.) (fig. 3). Dans la pratique, ce calendrier officiel est largement effectif, comme l’indiquent les résultats des Enquêtes nationales périnatales (Blondel et al., 2017 ; Le Ray, Lelong, 2022), ce que j’ai également constaté sur mon terrain.
Figure 3 : Extrait du livret maternité fournit par le département et distribué à la maternité Tarnier (2014-2015)
18Un outil observé dans les maternités pendant l’enquête synthétise ce calendrier et illustre les processus de quantification et de standardisation du temps de la grossesse. Il s’agit d’une roulette utilisée par les soignant·es pour visualiser rapidement, à partir de la date de début de grossesse estimée par échographie ou prise de sang, le terme théorique (c’est-à-dire la date prévue d’accouchement) et les dates prescrites d’examens et de consultation (fig. 4). Composée de disques concentriques en carton, elle comporte une frise temporelle en jours et mois du calendrier civil, sur laquelle pivote une frise temporelle mathématique, divisée en mois de 31 jours, numérotés de 1 à 9, et en semaines d’aménorrhée (SA). Sur cette frise mathématique sont indiquées les périodes prescrites de consultations prénatales, d’examens échographiques et d’examens de dépistages. Certaines roulettes comportent également les seuils du passage de l’embryon au fœtus (21 SA) et les dates limites de réalisation d’une interruption volontaire de grossesse médicamenteuse (7 SA) et chirurgicale (14 SA), ainsi que le seuil de viabilité fœtale légalement définie (22 SA).
Figure 4 : Roulette pour le calcul du calendrier de grossesse (maternité Mauriceau, 2014-2015)
19L’établissement d’un calendrier standardisé de grossesse repose sur une opération de commensuration, c’est-à-dire la « transformation de différentes qualités en une métrique commune », dans les termes de W. Espeland et M. Stevens (1998, p. 316). La commensuration « transforme les qualités en quantités, la différence en magnitude. C’est une façon de réduire et simplifier une information disparate en des nombres qui peuvent être aisément comparés » (Espeland, Stevens, 1998, p. 316). Elle consiste donc à rendre comparables des éléments hétérogènes. Dans le cas de la grossesse, l’instauration de standards temporels suppose que toutes les personnes gestantes puissent être positionnées sur une échelle temporelle unidimensionnelle en fonction de l’avancée en jours ou en semaines d’aménorrhée. Comme le relève W. Simonds, l’obstétrique contemporaine est structurée par « des standards temporels rigides » (Simonds, 2002, p. 560) qui ne rendent pas compte des variations entre individus, ces variations étant recodées comme des écarts à la norme : une patiente se situe en-deçà ou au-delà de la prise de poids « normale » pour un nombre donné de semaines de grossesse, un accouchement survient « en avance » ou « en retard » par rapport au terme théorique. La quantification du temps de la grossesse met en jeu le « temps dominant, celui de la culturel temporelle industrielle », c’est-à-dire « un temps spatialisé, computable, linéaire, monochrone » dans les termes de M. Bessin et C. Gaudart (2009).
20L’usage de ces standards temporels signifie que chaque femme enceinte peut, en fonction du nombre de semaines de grossesse (ou d’aménorrhée) écoulées, être comparée à des statistiques de référence : courbes de croissance fœtale, courbe de poids maternel, courbes de taux hormonal, etc., ce qui sert d’outil diagnostic, par exemple, pour repérer un retard de croissance ou au contraire une croissance jugée trop importante du fœtus. Comme le relève E. Sänger, « en obstétrique, les standards de normalité sont avant tout des standards temporels » (Sänger, 2015, p. 106). De plus, cette formalisation du temps de la grossesse fournit aux professionnel·les de santé « un ordre cognitif très fiable », ainsi qu’« une sorte “de répertoire” de ce qui est attendu, ce qui est probable, ou improbable entre des frontières temporelles définies » (Zerubavel, 1979, p. 125 ; cité par Simonds, 2002, p. 562). Les standards temporels organisent les parcours de soin, facilitent la coopération entre professionnel·les, et servent à l’établissement de protocoles hospitaliers.
21La mise en nombre du temps de la grossesse est un processus qui s’inscrit dans l’histoire récente des politiques publiques et de la médecine. Elle repose sur des conventions qui ont été progressivement solidifiées, et qui sont aujourd’hui très largement admises comme « reflétant » les processus physiologiques. Toutefois, ces conventions sont loin d’être neutres : non seulement elles ont un caractère normatif, mais elles opèrent aussi une « transformation du monde », pour reprendre les termes de Desrosières et Kott (2005).
22Un examen plus précis des manières de mettre en nombre le temps de la grossesse permet d’éclairer les implicites normatifs du processus de quantification. La pratique qui s’est désormais imposée de compter en temps révolu révèle la centralité du patient-fœtus dans le suivi médical de grossesse. L’observation des pratiques concrètes informe sur les marges de manœuvres et les aménagements de cette temporalité standardisée. Enfin, l’analyse du « terme théorique » montre que cette convention temporelle joue un rôle performatif.
23On l’a vu plus haut, la formalisation du calendrier de grossesse met en jeu deux comptabilités superposées : le calendrier civil, d’une part, un séquençage du temps en unités de longueur identiques ; les semaines d’aménorrhée, d’autre part. L’aménorrhée renvoie à la cessation des règles, et les semaines d’aménorrhée sont, dans les conventions médicales, les semaines révolues depuis le premier jour des dernières règles – ce qui n’a rien d’intuitif puisque les premiers jours d’aménorrhée sont des jours de règles. Par convention également, comme l’illustre la roulette utilisée par les soignant·es (fig. 4), le démarrage d’une grossesse se situe quatorze jours après le premier jour des dernières règles, il y a donc deux semaines d’écarts entre la durée de la grossesse comptabilisée en semaines d’aménorrhée et la durée de la grossesse comptabilisée en semaines de grossesse. Les quatorze jours qui séparent le premier jour des dernières règles de la date conventionnelle de début de grossesse correspondent au temps qui s’écoule supposément entre le premier jour des dernières règles et l’ovulation. Ce mode de calcul, outre qu’il présuppose que toutes les personnes menstruées ont des cycles identiques et réguliers, est adossé à l’idée que la grossesse commence dès l’ovulation, et non dès la fécondation (qui peut avoir lieu quelques jours après l’ovulation). Implicitement, un ovule serait donc un bébé-en-devenir, ce qui rappelle le traitement des menstruations comme un « gâchis » ou une « fécondation manquée » dans les manuels de biologie analysés par E. Martin (1991).
24Cette formalisation du temps va de pair avec une pratique qui ne manque pas de donner du fil à retordre aux patientes (comme l’illustre l’extrait d’observation présenté en exergue) : celle de compter le temps en unités révolues. Ainsi, le 3e mois de grossesse n’indique pas que le 3e mois est en cours (ce qui correspond à la manière courante de se repérer dans le temps calendaire), mais plutôt que trois mois se sont écoulés, il désigne donc le 4e mois de grossesse en cours. De la même manière, la formule « 12 semaines d’aménorrhée » désigne une période comprise entre 12 semaines + 1 jour et 13 semaines. Cette pratique à première vue étonnante prend tout son sens lorsqu’on comprend que ce qui est comptabilisé est ce qui est appelé dans les textes médicaux « l’âge gestationnel », autrement dit « l’âge » du fœtus. La quantification du temps de la grossesse repose sur une convention lourde de sens : la date « normale » d’ovulation (14 jours après le premier jour des dernières règles) est instituée comme le premier jour de vie d’un individu-fœtus. Le parcours de soin est ensuite organisé en fonction de « l’âge gestationnel », particulièrement important pour la réalisation des échographies. En effet, l’examen échographique consiste à comparer les mesures individuelles à des courbes de croissance de référence, il est donc indispensable, pour que la comparaison soit valable, que le fœtus mesuré ait le même « âge » que la population à laquelle il est comparé. La borne de 37 semaines d’aménorrhée (35 semaines de grossesse) constitue le terme ; elle désigne le moment à partir duquel le corps médical considère le fœtus comme « suffisamment âgé » pour naître. Les manières de mettre en nombre le temps de la grossesse participent ainsi à la constitution du « sujet fœtal » (Morgan, Michaels, 1999) : la structuration du parcours de soin en fonction de l’âge fœtal révèle que c’est le fœtus qui constitue l’objet premier de la surveillance médicale, les femmes enceintes étant un objet secondaire des soins (Boulet, 2022a). Le fait que les soins pendant la grossesse soient au service prioritaire du bon développement fœtal n’est pas nouveau : on l’a vu plus haut, les premières mesures à destination des femmes enceintes étaient pensées avant tout comme des mesures natalistes, et non comme une manière de favoriser la bonne santé des femmes en tant que telle. Les soins prénataux, comme les congés, relèvent autant d’un droit des femmes en tant qu’individu que d’un devoir en tant que génitrices (Boulet, 2021). À cet égard, A. Sauvy, démographe et personnalité importante parmi les défenseurs du natalisme, se réjouissait de la mise en place en 1945 de l’obligation de déclarer sa grossesse et de se soumettre à des consultations, obligation qui consacrait d’après lui « l’existence de l’enfant prénatal » (Cahen, 2014, p. 53).
25Ainsi, la durée de la grossesse est comptée « du point de vue du fœtus », et non pas du point de vue de la personne gestante. On notera d’ailleurs que, pour cette dernière, la grossesse ne dure jamais vraiment neuf mois (sauf en cas de procréation médicalement assistée) : elle « commence » à partir du moment où elle est découverte, et le début de la grossesse est « avancé » une fois l’âge gestationnel établi. Cette requalification d’une période donnée en « début de grossesse » peut engendrer des inquiétudes a posteriori quant aux effets de comportements individuels considérés comme néfastes pour le fœtus, typiquement la consommation de produits psychotropes (alcool, cannabis, etc.).
26L’enquête de terrain a permis de mettre en lumière l’écart entre les normes temporelles officielles et les pratiques réelles des professionnel·les et des patientes. Si les délais et les périodes pour la réalisation des examens et consultations sont déterminés de manière stricte, au jour près, cela n’empêche pas les professionnel·les d’aménager ces standards temporels.
« Consultation sage-femme, maternité Tarnier. Il s’agit d’une consultation d’inscription. Charlotte Lepied, la sage-femme, s’adresse à la patiente : “Je vous fais l’ordonnance pour l’échographie. Il faut que vous la fassiez précisément entre [elle regarde la roulette] le 1er avril et [elle regarde à nouveau la roulette] et le 20 avril, idéalement entre les deux, pas trop près du 1er, pas trop près du 20, idéalement le 10 avril”. »
(Notes d’observation, consultations sage-femme, maternité Tarnier, mars 2014)
27Dans cet échange, la date idéale de réalisation de l’échographie est déterminée par la sage-femme en calculant la moyenne arithmétique entre les deux seuils de réalisation de l’examen. Lors d’un séminaire avec des sages-femmes travaillant en PMI, celles-ci ont affirmé que cette pratique est courante et qu’elles-mêmes la mettaient en œuvre afin d’avoir des mesures échographiques les plus fiables possibles. Sur mon terrain, l’appréciation de la « meilleure » date de réalisation de l’échographie varie d’une prescriptrice à l’autre : Charlotte Lepied préconise le centre du segment temporel, tandis qu’Évelyne Michalik favorise son extrémité.
« Bureau des inscriptions et des rendez-vous, maternité Tarnier. Je remarque qu’Evelyne Michalik (infirmière) prescrit les échographies du premier trimestre à la fin de la fourchette : par exemple si la roulette indique “entre le 1er et le 20 mars”, elle fait une ordonnance pour “entre le 15 et le 20 mars”. Je l’interroge à ce sujet et elle m’explique que c’est à cette période-là qu’on voit le mieux la nuque du fœtus [pour le dépistage de la trisomie 21]. »
(Notes d’observation, bureau des inscriptions, maternité Mauriceau, février 2015)
28L’adaptation personnelle des recommandations concernant l’examen échographique par Évelyne Michalik, outre qu’elle n’est pas explicitée auprès des patientes, renforce la contrainte temporelle en réduisant la période de passation de l’examen de vingt à cinq jours.
29Du côté des patientes, l’appropriation des conventions temporelles médicales est loin d’être évidente, dans la mesure où ces dernières ne correspondent ni à leurs représentations, ni à leurs usages. Dans les entretiens, les femmes rencontrées se repèrent spontanément en mois de grossesse, rarement en semaines de grossesse et jamais en semaines d’aménorrhée ; nombreuses sont celles qui comptent en mois courants plutôt qu’en mois révolus. Cet écart entre les conventions médicales et les usages courants peut amener à des incompréhensions, voire à des « impairs ». Gabrielle Mongo, par exemple, a réalisé une échographie après le délai imparti en raison d’un mauvais calcul.
« Gabrielle Mongo : Et en fait le médecin m’a donné un rendez-vous… et quand j’ai regardé, j’ai fait “mais c’est pas possible, il s’est planté, enfin...” [...] pour les trois mois, l’échographie des trois mois, il s’est planté de deux semaines quoi. Et en fait c’est juste que j’ai pas compté en semaines d’aménorrhée, j’avais compté à partir de la conception. Et donc en fait j’ai fait [...] l’échographie du premier trimestre, je l’ai faite avec deux semaines de retard. »
(41 ans, premier enfant, 4e mois de grossesse, récemment diplômée comme éducatrice spécialisée, sans emploi ; en couple cohabitant ; conjoint 41 ans, peintre en bâtiment)
30Dans quelques cas, j’ai observé une remise en question de la mesure médicale du temps : il s’agissait de situations où les patientes faisaient valoir leur expérience incarnée contre la technologie biomédicale pour déterminer de la date du début de la grossesse.
« Consultation d’inscription avec une sage-femme, maternité Tarnier. La patiente attend son troisième enfant, elle est en début de grossesse. Elle travaille comme professeure de musique en conservatoire, son conjoint est cadre dans le privé. Charlotte Lepied, la sage-femme, regarde les résultats de l’échographie et annonce que le début de grossesse était le 21 décembre. La patiente rectifie : “Nous [mon mari et moi] on sait que c’est le 24 parce qu’on ne s’est pas vu beaucoup. Si on veut me déclencher le 21 [au terme de 9e mois] je le dirai.” »
(Notes d’observation, consultations sage-femme, maternité Tarnier, avril 2014)
31Dans cette scène, la patiente affirme connaître avec précision la date de conception, mieux que la technologie biomédicale utilisée pour identifier l’âge du fœtus. Elle fait valoir son savoir expérientiel contre le savoir-faisant-autorité dans l’arène médicale (Jordan, 1997). Il s’agit là d’une femme aisée et diplômée de l’enseignement supérieur, qui travaille comme professeure de musique. Elle maîtrise partiellement les conventions médicales puisqu’elle sait que la date prévue d’accouchement est celle qui détermine, dans les protocoles hospitaliers, le moment à partir duquel un déclenchement artificiel est envisagé par les professionnel·les des maternités. Elle confond toutefois mois calendaires et mois « mathématiques » (4 semaines de 7 jours), en estimant que le terme tombera un 21. En suivant L. Boltanski pour qui « la qualité du “colloque singulier” cro[ît] quand on s’élève dans la hiérarchie sociale, c’est-à-dire quand diminue la distance sociale entre le médecin et son malade » (Boltanski, 1971, p. 213), on peut faire l’hypothèse que le capital culturel de cette femme, ainsi que sa proximité sociale avec les sages-femmes et médecins, lui permettent de contester le calcul de la date du début de grossesse et de remettre en cause une éventuelle intervention médicale. Une autre femme rencontrée à la maternité Mauriceau a, elle aussi, exprimé ses doutes quant à la date estimée de début de grossesse, mais elle s’est heurtée à une fin de non-recevoir de la part de l’obstétricienne.
« Consultation obstétricienne, maternité Mauriceau. Mélanie Bouteroux, obstétricienne, reçoit une femme marocaine d’une quarantaine d’années, qui attend son sixième enfant (profession non renseignée). La consultation commence par les questions d’usage. Une discussion s’engage sur la date de début de grossesse : la patiente signale qu’il ne peut pas s’agir du 29 août, comme le stipule le compte-rendu d’échographie. Elle explique que la conception a eu lieu au Maroc. Mélanie Bouteroux propose le 28 août, la patiente répond que c’est impossible, car elle était déjà sur la route du retour, elle suggère le 27 août. La médecin clôt l’échange : “Bon, on va mettre le 29 août. Quand on a un rapport on ne tombe pas forcément enceinte tout de suite, les spermatozoïdes peuvent vivre quatre jours dans l’utérus”. »
(Notes d’observation, consultations obstétricienne, maternité Mauriceau, novembre 2015)
32La patiente conteste la date de début de grossesse établie par l’échographie, mais l’obstétricienne reporte tout de même cette estimation dans le dossier médical, c’est donc elle qui fera foi pour organiser le suivi de grossesse et pour calculer la date prévue d’accouchement. Elle clôt l’échange en réaffirmant la validité de l’estimation biomédicale et en prenant une posture pédagogique, sinon paternaliste. Dans ce second cas, outre la distance sociale et raciale qui sépare la professionnelle et la femme enceinte, l’écart entre l’estimation échographique et la déclaration de la patiente joue peut-être en faveur de la date établie par échographie : cette dernière étant plus tardive que la date de début de grossesse déclarée par la patiente, elle permet de repousser le terme théorique et donc un éventuel déclenchement artificiel de l’accouchement. Reste que l’expérience incarnée de la patiente est évincée, alors même qu’elle n’est pas stricto sensu contradictoire avec l’estimation biomédicale, puisque la mesure échographique estime la date de début de grossesse avec une précision de plus ou moins cinq jours (Salomon, 2011).
33Le terme théorique est, comme la date de début de grossesse, une estimation fondée sur une distribution statistique. Cette estimation produit deux réductions : d’une part, elle fait passer d’une moyenne statistique, c’est-à-dire un calcul sur un grand nombre de personnes, à une valeur individuelle (la date prévue d’accouchement de Mme X) ; d’autre part, elle fait passer la période de plusieurs semaines pendant laquelle l’accouchement est statistiquement probable à la détermination précise d’une « date d’accouchement prévu ». Or, sur le plan scientifique, non seulement il n’y a pas de consensus sur la meilleure manière d’estimer la date de début de grossesse, mais il n’y a pas non plus d’accord sur la meilleure estimation de la durée de la grossesse (voir, par exemple : Le Ray, Anselem, 2011 ; Salomon, 2011 ; Margulis et al., 2015 ; Boiro et al., 2020).
34Pourtant, le terme théorique s’est imposé symboliquement et dans la pratique. Sur le plan symbolique, W. Simonds relève que les femmes en viennent à penser le dépassement de ce terme comme un « retard » qui leur est d’une certaine manière imputable.
« Les termes que les femmes utilisent couramment sont “j’étais en retard pour mes deux bébés” ou “mes deux bébés étaient en retard” : soit la mère, soit le bébé, peut être défini comme celui qui est en retard, mais la définition médicale du retard n’est pas contestée. » (Simonds, 2002, p. 564)
35J’ai fait le même constat au fil des observations et des entretiens : les femmes qui évoquent un accouchement passé parlent fréquemment de « retard » ou « d’avance ».
« Consultation sage-femme, maternité Tarnier. La première patiente de la matinée vient pour une inscription, elle attend son troisième enfant. Elle travaille comme cadre dans les ressources humaines. Charlotte Lepied, la sage-femme, lit le rapport sur les accouchements précédents : “2,5 kg pour la première, elle était pas lourde. ”
La patiente : Moi, je ne pesais que 2,4 kg.
Charlotte Lepied : La deuxième 3,4 kg, là c’était un gros bébé. Vous étiez à terme ?
La patiente : La première, il y avait 10 jours d’avance ; pour la deuxième, 5 jours d’avance.” »
(Notes d’observation, consultations sage-femme, maternité Tarnier, avril 2014)
36S. St-Aman dresse les mêmes constats au Québec : « L’expression “selon l’échographie, le bébé a près de deux semaines d’avance” est très parlante, car elle laisse presque entendre que le fœtus aurait pu “anticiper” sa conception ou encore accélérer sa gestation. Sémantiquement, le doute n’est pas porté du côté des mensurations échographiques » (St-Aman, 2013, p. 212).
- 9 Si l’accouchement a lieu avant le terme théorique, les jours de congé prénatal restants sont report (...)
37Sur le plan pratique, la date de début de grossesse et la date présumée d’accouchement, bien qu’elles soient des estimations imparfaites, sont consolidées par le poids que leur confèrent les institutions. Légalement et dans les recommandations médicales, la date de début de grossesse détermine la chronologie du parcours de soin, la date limite de déclaration de grossesse, et le terme théorique définit les bornes du congé dit de maternité9. Le terme théorique joue un rôle organisationnel majeur à l’hôpital, ainsi que me l’explique Évelyne Michalik, à mesure qu’elle complète le dossier informatisé d’une patiente : il permet au service d’estimer combien d’accouchements auront lieu chaque mois calendaire. Ainsi, « ouvrir des places » pour un mois donné consiste, dans ce cadre, à autoriser l’inscription de patientes dont le terme théorique tombe ce mois-là.
38De plus, dans les protocoles hospitaliers, le terme théorique constitue une durée limite de la gestation, au-delà de laquelle la poursuite de la grossesse est jugée risquée pour le fœtus. À la maternité Mauriceau, en conformité avec les recommandations nationales (Haute Autorité de santé, 2008), les patientes sont soumises à une surveillance resserrée à partir du terme théorique : elles doivent se rendre à la maternité pour des examens (échographie, monitoring, etc.) tous les deux jours, et si l’accouchement n’a pas eu lieu à terme théorique +5 jours, il est déclenché artificiellement. Les recommandations de la HAS prévoient d’ailleurs que le déclenchement peut être réalisé plus tôt en cas de « nécessité d’organisation des soins » (Haute Autorité de santé, 2008, p. 5). Ce protocole dit de surveillance du terme confère un caractère performatif à ce dernier, puisqu’en conséquence des pratiques médicales, aucune naissance hospitalière n’a lieu après la 40e semaine de grossesse (42 semaines d’aménorrhée). La courbe des naissances est donc tronquée à droite.
39Du côté des personnes enceintes, S. St-Aman relève les pratiques d’auto-induction (tentatives de déclenchement de l’accouchement) une fois le terme théorique atteint, ou même avant : « L’habitude d’un quasi-chronométrage de la grossesse a rapidement réussi à faire intégrer aux femmes enceintes qu’il doit se passer quelque chose aussitôt la DPA [date prévue d’accouchement] atteinte – voire aussi tôt que 37 SA [semaines d’aménorrhée] (limite inférieure de la fenêtre du terme théorique) – et que le fœtus est forcément à terme à 40 semaines “échographiques” d’aménorrhée » (St-Aman, 2013, p. 212). Outre l’efficacité symbolique du terme théorique, c’est aussi la perspective d’un déclenchement artificiel de l’accouchement à l’hôpital qui peut pousser les personnes enceintes à chercher à provoquer les contractions par des méthodes considérées comme « naturelles » (rapports sexuels, consommation de certains aliments, activité physique, par exemple).
40Le temps de la grossesse a progressivement été mis en nombre sous la double impulsion des politiques publiques (promotion de la natalité, mesures de santé publique, politiques sociales) et de l’évolution des technologies biomédicales. D’un temps relativement incertain scandé par trois étapes médicales (consultations prénatales) et borné par une déclaration obligatoire de grossesse et une période prévue d’accouchement, on est passé aujourd’hui à un calendrier de grossesse délimité au jour près, séquencé par une multitude d’étapes administratives, légales et médicales. L’examen des conventions qui sous-tendent cette quantification du temps de la grossesse révèle le caractère normatif de cette mise en nombre : le calcul de la date de début de grossesse repose sur l’idée que l’ovulation est le premier jour de « vie » d’un individu-fœtus qui constitue l’objet principal du parcours de soin. Ce parcours est en effet structuré en fonction de « l’âge gestationnel », ou « âge fœtal ». Le seuil de 37 semaines d’aménorrhée constitue le moment à partir duquel le corps médical considère le fœtus comme « suffisamment âgé » pour naître sans risque. Le « terme théorique », fixé en France à 41 semaines d’aménorrhée, ne représente pas le jour le plus probable d’accouchement, mais une date limite à partir de laquelle la poursuite de la gestation est considérée comme médicalement risquée pour le fœtus. Cette standardisation de la durée de la gestation a un caractère performatif puisque les protocoles hospitaliers prévoient le déclenchement artificiel de l’accouchement avant 42 semaines d’aménorrhée. La quantification du temps de la grossesse s’est ainsi largement imposée dans les pratiques, jusqu’à intervenir sur les processus physiologiques. Elle s’est aussi imposée symboliquement dans la manière de penser la grossesse comme une période de neuf mois, marquée par des seuils, dont le début et la fin peuvent être connues avec certitude. Les institutions confèrent légitimité et solidité à cette mise en nombre : la standardisation du temps de la grossesse est inscrite dans le fonctionnement de la Sécurité sociale, dans le droit du travail, dans l’organisation des parcours de soin. La quantification du temps va de pair avec la mise en équivalence de toutes les personnes enceintes et de tous les fœtus, qui peuvent être comparés à des chiffres de référence. La mise en nombre opère ainsi une réduction et une re-signification : les variations deviennent des écarts risqués, voire pathologiques, à la norme.
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