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Ethnographier un établissement psychiatrique en qualité d’élève directrice d’hôpital

Une enquête en situation d’insider en cours de socialisation professionnelle : l’occasion de remettre le concept d’institution totale sur le métier
Audrey Higelin-Cruz

Résumés

Cet article se fonde sur un terrain ethnographique de huit semaines en établissement public de santé mentale (EPSM) pendant lesquelles la sociologue a tiré parti de la période de stage d’observation relative à sa formation de directrice d’hôpital pour mener une enquête circonscrite à son établissement de stage, un centre hospitalier parmi les plus grands de France au regard de son budget et de sa file active, pratiquant la psychiatrie générale, la psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent, ainsi que la psychiatrie de la personne âgée. L’objet de cet article est d’interroger les apports et les contraintes relatifs à des conditions d’enquête spécifiques, en prenant en compte les conséquences que ces modalités de réalisation ont eues sur le déroulé et les résultats de l’enquête. La sociologue, insider en cours de socialisation professionnelle, questionne ainsi les avantages et les limites de ce « dédoublement statutaire », avant d’évoquer en quoi les conditions spécifiques de l’enquête ont permis de remettre le concept d’« institution totale » sur le métier.

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Texte intégral

  • 1 Gold Raymond, « Jeux de rôles sur le terrain. Observation et participation dans l’enquête sociologi (...)
  • 2 Wacquant Loïc, Corps et âme : carnets ethnographiques d’un apprenti boxeur, Marseille, Agone, 2001.
  • 3 Jounin Nicolas, Chantier interdit au public. Enquête parmi les travailleurs du bâtiment, Paris, La (...)
  • 4 Soule Bastien, « Observation participante ou participation observante ? Usages et justification de (...)
  • 5 Benquet Marlène, Encaisser ! Enquête en immersion dans la grande distribution, Paris, La Découverte (...)
  • 6 Weber Claude, Un ethnologue dans les armées, Paris, Éditions Pierre de Taillac, 2023.
  • 7 Bourdieu Pierre, Le Sens pratique, Paris, Éditions de Minuit, 1980, p. 137.

1Les débats théoriques qui irriguent les recherches en situation d’insider sont féconds, qu’il s’agisse de définir les différents rôles possibles du chercheur sur son terrain1, situant alors des idéaux-types posturaux sur un continuum allant de la participation à l’observation, d’évoquer l’engagement physique du chercheur2, les problèmes déontologiques et éthiques que peuvent poser l’anonymat de ce dernier3 ou encore de débattre de la zone grise qui existe entre observation participante et participation observante4. Les risques et limites de ce positionnement sont ainsi source de réflexion, aussi bien dans le recueil que dans la production et l’interprétation du matériau5. Dès lors qu’il s’agit d’enquêter sur une institution en qualité d’insider permanent se superposent des questions de loyauté à l’égard de cette dernière, qui peuvent induire un risque conscient ou inconscient d’« autocensure du chercheur institutionnel6 », dans la mesure où « en produisant de la connaissance, l’insider permanent, plus que tout autre, peut potentiellement faire face à des réactions plus vives de la part des acteurs lorsqu’interviennent les étapes de la diffusion et de la communication de ses travaux7 ».

  • 8 Peneff Jean, L’Hôpital en urgence, Paris, Métailié, 1992.
  • 9 Goffman Erving, La Mise en scène de la vie quotidienne. La Présentation de soi, trad. par Alain Acc (...)
  • 10 Goffman Erving, Asiles. Étude sur la condition sociale des malades mentaux, trad. par Liliane Lainé(...)
  • 11 Rostaing Corinne, « Interroger les changements de la prison. Des processus de déprise et de reprise (...)
  • 12 Castel Robert, La Gestion des risques. De l’anti-psychiatrie à l’après-psychanalyse, Paris, Édition (...)
  • 13 Guillemain Hervé, Klein Alexandre et Thifault Marie-Claude, La fin de l’asile ? Histoire de la désh (...)
  • 14 Coldefi Magali, Gandre Coralie et Rallo Stéphanie, « Les soins sans consentement et les pratiques p (...)
  • 15 Moreau Delphine et Marques Ana, « Programmes de soins : quand la contrainte se déploie hors des mur (...)

2L’hôpital fait l’objet de plusieurs enquêtes par des chercheurs partie prenante de l’institution, plus ou moins durablement8, et la boîte à outils interactionniste semble particulièrement adaptée pour étudier les négociations auxquelles le chercheur est exposé9. A cet égard, s’agissant de l’hôpital psychiatrique, qui connaît des changements à l’avenant des transformations de la psychiatrie en tant que discipline médicale elle-même, le concept d’institution totale forgé par Erving Goffman10, utilisé comme idéal-type, reste un outil éclairant dès lors qu’il s’agit d’étudier les biais de « détotalisation11 » des institutions qu’il ne convient plus de qualifier trop rapidement de « totales ». En effet, un placage sans nuances du concept ne résiste plus à l’analyse. En outre, il convient de faire le départ entre l’éventuelle « détotalisation » de l’institution psychiatrique et les dispositifs qui concourent à sa « désinstitutionnalisation12 », qui est toutefois aujourd’hui regardée de manière plus nuancée, si bien que de récents travaux parlent plus volontiers de « déshospitalisation13 » compte-tenu de l’existence de dispositifs qui tendent à (ré)introduire du contrôle et de la coercition14, y compris dans des types de prises en charge d’apparence « détotalisantes » car extrahospitalières15.

  • 16 Au titre des entretiens formels : trois médecins psychiatres dont un chef de pôle émanant de trois (...)
  • 17 Le Projet Régional de Santé (PRS) est un document stratégique qui définit la politique régionale de (...)
  • 18 Le Projet Territorial en Santé Mentale (PTSM) est un outil de déclinaison de la politique de santé (...)
  • 19 Le Projet d’Établissement est un document interne à l’établissement, mais transmis à l’Agence Régio (...)

3C’est dans ce cadre théorique que s’inscrit le présent article, qui exploite plusieurs sources. Tout d’abord un carnet de terrain tenu pendant les huit semaines du stage de découverte qui précèdent le stage dans des fonctions de direction, pendant la formation des élèves directeurs d’hôpital. Également des entretiens informels et formels16 réalisés avec différents acteurs de l’institution (membres de l’équipe de direction, Président de la Commission Médicale d’Établissement – PCME, cadres supérieurs de santé, chefs de pôle, personnels médicaux, paramédicaux et administratifs). L’analyse est par ailleurs éclairée par une abondante documentation propre à l’établissement et à son environnement, dans les limites de la confidentialité, au titre desquels notamment : le Projet Régional de Santé (PRS)17, le Projet Territorial de Santé Mentale (PTSM)18 et le Projet d’Établissement (PE)19.

  • 20 Dans le contexte français, l’offre de soins en établissements de santé pour la psychiatrie s’organi (...)
  • 21 Favret-Saada Jeanne, Les Mots, la mort, les sorts, Paris, Gallimard, 1977.
  • 22 Olivier de Sardan Jean-Pierre, « Le “je” méthodologique. Implication et explicitation dans l’enquêt (...)
  • 23 Combessie Philippe, « Ouverture des prisons… jusqu’à quel point ? », in Veil Claude et Lhuilier Dom (...)

4Cette recherche s’inscrivant dans le contexte d’un terrain réalisé en établissement public de santé mentale (EPSM)20 pendant ma formation d’élève directrice d’hôpital, cet article se fixe pour objectif d’aborder dans un premier temps la manière dont ce positionnement original, à savoir mon statut d’insider en voie d’« indigénation21 » influe aussi bien sur le recueil des données que sur leur production. Ensuite sera interrogée la manière dont ce « dédoublement statutaire22 » permet un positionnement sur le terrain propice à remettre le concept d’institution totale sur le métier, par la diversité des postures qu’il permet. Enfin, il importera d’aborder la manière dont le concept d’institution totale, particulièrement si on l’utilise avec une approche microsociologique, reste un outil heuristique fécond23 pour analyser un écosystème complexe et en mutation, tel que l’est l’institution psychiatrique.

Un terrain réalisé dans des conditions originales

  • 24 Sociologue de formation, ayant travaillé sur les institutions, j’ai passé le concours de directrice (...)
  • 25 La formation de directeur-trice d’hôpital débute après la réussite du concours du même nom, et donn (...)
  • 26 E. Goffman Erving, Asiles, op. cit.
  • 27 « Au cours de mon stage à Ste-Elisabeth, je me suis attaché à étudier d’aussi près que possible la (...)
  • 28 Au jour de la parution de cet article, l’autrice a été nommée directrice de la recherche, de l’inno (...)
  • 29 Beaud Stéphane et Weber Florence, Guide de l’enquête de terrain, Paris, La Découverte, 1997.

5L’enquête réalisée est d’opportunité : elle n’était pas préméditée au moment de passer le concours de directrice d’hôpital (DH), ni même au début de ma formation théorique à l’École des Hautes Études en Santé Publique (EHESP). L’idée a germé alors que j’ai été affectée en stage en EPSM, ce qui constituait mon souhait initial24. Il se trouve en effet que je développais depuis plusieurs années des recherches sur l’institution carcérale, dans une filiation théorique interactionniste, interrogeant notamment le concept d’institution totale. Sociologue de formation, j’ai ainsi profité d’une séquence spécifique de mon parcours d’élève directrice d’hôpital (EDH)25, afin de mener une enquête dans l’établissement qui m’accueillait. Mes conditions d’enquête se rapprochent donc de celles d’E. Goffman lorsqu’il a effectué son terrain ethnographique à la base d’Asiles26, intégrant l’hôpital Ste-Elisabeth de Washington en qualité, « officiellement »27, d’assistant du directeur, entre 1955 et 1956. Toutefois, elles en diffèrent de manière significative dans la mesure où le sociologue était entré sur le terrain en sociologue, avec des desseins sociologiques explicites, un emploi de son temps à l’avenant, et l’intention de quitter le terrain à terme. Pour ma part, j’avais passé le concours de DH avec le projet sincère de devenir directrice d’hôpital28. Pour déterminée qu’ait été ma démarche d’enquête, elle n’impliquait donc pas les mêmes contraintes en termes, notamment, de positionnement sur le terrain, et de loyauté à l’égard de l’institution. Faisant mienne l’idée que les données d’enquête ne sont pas analysables en dehors de leur contexte de production29, il m’incombe ainsi en préambule d’être précise sur les modalités du stage, ainsi que les caractéristiques de l’enquêtrice et du terrain.

Enquêter sur un EPSM en qualité d’élève directrice d’hôpital

  • 30 Les caractéristiques de l’établissement sont volontairement vagues, afin de préserver l’anonymat du (...)
  • 31 La loi HPST dispose que « l’Agence Régionale de Santé (ARS) définit des territoires de santé pertin (...)
  • 32 La psychiatrie est organisée en secteurs créés pour répondre aux besoins de soins en proximité. Cha (...)
  • 33 Les sigles et acronymes sont spécifiés dès lors qu’ils sont, dans la pratique, les principaux véhic (...)
  • 34 « L’“aller vers” les personnes en souffrance psychique compose cette pratique facilitante qui consi (...)
  • 35 Les principaux dispositifs utiles aux développements qui vont suivre ont été évoqués, mais la liste (...)

6L’hôpital qui fait l’objet de l’enquête est l’un des plus grands établissements publics de santé mentale (EPSM) en France, comportant plus de 800 lits et employant plus de 2500 agents30, dont près de 150 personnels médicaux dont une grande majorité de psychiatres. Établissement de référence sur le territoire de santé31, il assure les prises en charge de soins psychiatriques sur un mode sectorisé32 et intersectoriel pour adultes, adolescents et enfants, et accueille les patients en hospitalisation sans consentement. Il se compose d’un site principal, un hôpital de type pavillonnaire, et de structures extérieures ambulatoires dans le département. Il se décompose ainsi en pôles comportant des lits d’hospitalisation sur le site principal, et des lieux d’accueil sur l’ensemble du département (centres médico-psychologiques – CMP33, hôpitaux de jour, centres d’accueil thérapeutique à temps partiel – CATTP). L’établissement est doté de plusieurs équipes mobiles s’inscrivant, selon le Projet d’Établissement (PE), dans la volonté de développer « l’aller vers »34 afin de limiter le recours à l’hospitalisation35.

  • 36 Précédemment appelé « stage ouvrier » ou « stage blouse blanche », terminologie qui subsiste auprès (...)
  • 37 Le stage dit « de direction » confronte l’élève à des missions destinées à le former aux différente (...)
  • 38 L’article a été relu à la fin du stage en situation de direction, et certaines modifications ont ét (...)
  • 39 Puisque l’élève directrice est une femme, l’usage du féminin s’impose.

7La présence sur ce terrain correspond à la durée de mes stages d’élève directrice d’hôpital. En effet, sur les vingt-quatre mois que dure la formation, dix sont consacrés aux deux stages hospitaliers, qui doivent se dérouler dans le même établissement : le stage dit « de découverte »36 et le stage dans des fonctions de direction37. Le terrain à proprement parler exploite principalement le stage de découverte38. Ce stage se décompose en plusieurs temps, permettant d’appréhender l’écosystème de l’hôpital et donnant une vue d’ensemble d’un établissement. Ses modalités telles que définies par l’EHESP prévoient la présence de l’élève dans les fonctions de production, la découverte en pratique des services médico-technique, logistique et administratif de l’hôpital, plusieurs semaines en qualité de « faisant fonction d’aide-soignante (AS) ou d’agente des services hospitaliers (ASH) »39, une participation aux instances médicales et administratives, ainsi qu’une sensibilisation aux métiers de cadres de santé, personnels soignants et paramédicaux, et de médecins. En pratique, chaque élève fait un stage différent, en fonction de nombreuses variables au titre desquelles, notamment, la taille et la nature de l’établissement, les relations du maître de stage avec les différents professionnels de l’établissement, ou encore les demandes spécifiques de l’élève.

  • 40 La typologie des établissements hospitaliers détermine deux grandes familles, les établissements qu (...)

8En ce qui me concerne, ma tutrice de stage avait établi un programme volontairement très souple, me laissant négocier mes activités avec les personnels d’encadrement une fois sur place. Elle a en outre accédé à toutes mes demandes, et les a appuyées auprès des personnes concernées. Elle connaissait mon profil de sociologue, et l’accueillait avec intérêt. J’ai ainsi été libre, pendant mon stage, de prendre attache avec tous les professionnels auprès desquels je souhaitais évoluer, afin de compléter mon planning. Je me suis comportée exactement comme lorsque je mène une enquête de terrain, variant les postures d’enquête, identifiant les gatekeepers, et tenant scrupuleusement, in situ ou ex post, mon carnet d’observations. Je n’ai pas fait mystère auprès de mes encadrants de mon souhait d’exploiter ce matériau dans un travail de nature socio-anthropologique, ce qui a été regardé avec bienveillance et intérêt. J’ai effectué ma semaine hors de l’établissement dans un centre hospitalier pratiquant la médecine, la chirurgie et l’obstétrique (MCO)40, ce qui m’a permis d’avoir une très modeste perspective comparatiste.

L’enquêtrice : une insider en cours de socialisation professionnelle

  • 41 J.-P. Olivier de Sardan, « Le “je” méthodologique », art. cit.
  • 42 Comme l’a notamment fait Thierry Berche (Berche Thierry, Anthropologie et santé publique en pays do (...)
  • 43 J.-P. Olivier de Sardan, « Le “je” méthodologique », art. cit., p. 431.

9S’attarder sur les caractéristiques socio-démographiques et biographiques de l’enquêtrice expose indéniablement aux dérives de l’usage du « je méthodologique41 ». Toutefois, mon statut d’élève directrice d’hôpital dont l’enquête de terrain n’est qu’incidente à la formation42 me place dans une situation de « dédoublement statutaire » qui « combine des ressources nouvelles et des contraintes supplémentaires43 » et impose ainsi certaines précisions en ce qu’elle pose des problèmes méthodologiques et influe sur mes interactions avec les différents acteurs rencontrés.

  • 44 E. Goffman, La Mise en scène de la vie quotidienne, op. cit., p. 24.
  • 45 Bue Nicolas, « Gérer les relations d’enquête en terrains imbriqués. Risque d’enclicage et distance (...)

10En qualité d’élève directrice d’hôpital, je suis une insider à l’institution, mais aussi soumise à une socialisation professionnelle en train de se faire, puisqu’encore élève. Le stage de découverte me permet de me socialiser avec mon futur milieu de travail en l’expérimentant « de l’intérieur », à savoir auprès des professionnels avec lesquels je n’aurai plus, une fois en fonction, des interactions d’une telle nature. Ce qui est attendu de moi par mes interlocuteurs, habitués à recevoir des élèves directeurs, est l’observance d’un rôle qui correspond à mon statut, mais qui laisse de la souplesse dans son interprétation : le rôle d’élève, avec les maladresses et tâtonnements qu’il induit, et qui permet la profusion de questions naïves, peut supplanter celui de directrice en devenir et permettre d’avoir des interactions qui permettent de sortir des discours convenus. Dans les développements qui vont suivre, je ferai mienne la définition de rôle telle que proposée par E. Goffman, qui semble bien convenir à la situation dans laquelle je me trouve : « En définissant le social role comme l’actualisation des droits et des devoirs attachés à un statut donné, on peut dire qu’un social role recouvre un ou plusieurs rôles (parts) et que l’acteur peut présenter chacun de ces rôles, dans toute une série d’occasions, à des publics de même type ou bien à un seul public constitué des mêmes personnes44. » Le fait de passer mon temps à prendre des notes dans un carnet de terrain n’a en outre suscité aucun étonnement particulier : c’est ce que fait une stagiaire. Enfin, ma posture avec les professionnels et les usagers n’était pas calculée. L’extrême curiosité et la sympathie a priori que je manifestais à l’égard de l’écosystème étaient sincère, ce qui n’a pas manqué de poser la question de la gestion de la distance aux enquêtés45, de même que les relations d’alliance créées pendant le terrain.

  • 46 Bizeul Daniel, « Le récit des conditions d’enquête : exploiter l’information en connaissance de cau (...)

11En outre, « [l]’identité que le chercheur se voit d’entrée de jeu attribuée repose pour une part sur des caractères immédiatement perceptibles comme le sexe, le type racial, l’âge apparent, la qualité physique46 ». Il en va de même de la stagiaire. Lors de mon entrée sur le terrain, j’étais une femme blanche de 43 ans, bien dotée en capitaux culturel et symbolique, qui se présentait à ses interlocuteurs comme une élève directrice d’hôpital, sociologue de formation, qui avait choisi de passer le concours afin d’entamer une deuxième partie de carrière dans des fonctions plus opérationnelles : présentation qui était la stricte réalité de mon statut et de mes projets professionnels.

  • 47 E. Goffman, La Mise en scène de la vie quotidienne, op. cit., p. 41.

12Outre le fait que mon statut me précédait, cette présentation de soi, jouant du « répertoire symbolique approprié47 » préalable à toute interaction, s’est révélée être un sésame avec certains médecins, qui du fait notamment de mon doctorat, étaient plus enclins à engager avec moi une relation symétrique propice à des échanges très ouverts, ce à quoi je ne m’attendais pas, compte-tenu de la différence de nos disciplines respectives, et le caractère très spécifique des études de médecine, peu comparables avec les cursus en sciences sociales.

13C’est bien ainsi des caractéristiques personnelles, qui n’avaient rien à voir avec mon statut d’élève directrice, qui ont permis de dépasser des résistances réelles ou supposées. Ainsi en fut-il avec le chef du pôle de psychiatrie en milieu pénitentiaire quand j’ai demandé à ma tutrice de stage de pouvoir visiter l’Unité Hospitalière Spécialement Aménagée (UHSA), destinée à accueillir les détenus pris en charge pour des troubles psychiatriques. La visite d’un EDH peut se révéler lourde pour des équipes médico-soignantes déjà très sollicitées par une patientèle spécifique, dans un contexte de coexistence professionnelle et matérielle avec l’administration pénitentiaire, qui impose de multiples négociations. Lorsque ma tutrice a formulé sa demande par mail au pôle, intercédant en ma faveur, elle a présenté mon profil universitaire, notamment ma thèse de doctorat sur la prison, afin de soutenir l’intérêt que j’avais à cette visite. Je n’ai pas déterminé dans quelle mesure cette présentation a joué dans l’accueil qui m’a été réservé à l’UHSA, mais au-delà de la visite de l’unité, cette rencontre a donné lieu à des discussions longues et riches avec chef de pôle et cadre de santé, orientées autour des sujets théoriques qui nous préoccupaient en éthique et sciences sociales, et non pas autour de mes futures fonctions de directrice.

  • 48 Pour une étude sur les AS et les ASH, se reporter à Arborio Anne-Marie, Un personnel invisible. Les (...)
  • 49 Je précise volontairement la nature culturelle des pâtisseries, sans culturalisme pour autant. En e (...)
  • 50 Certaines de ces relations ont perduré sur un mode cordial et chaleureux pendant toute la durée de (...)

14À l’inverse, la position de surplomb que l’on m’attribuait parfois du seul fait de mon statut d’élève directrice était un frein a priori à une communication fluide certaines AS et ASH48, qui m’ont toujours accueillie avec professionnalisme et cordialité, mais la plupart du temps avec réserve. Cependant, les temps interstitiels ouvraient des espaces de communication d’une nature plus personnelle, pendant lesquels j’ai eu l’occasion de m’étendre spontanément et sans stratégie sur mes origines modestes et ma famille issue de l’immigration. On peut ainsi formuler l’hypothèse qu’en plus de mon statut d’élève, qui me donnait un sursis avant d’être rangée dans la catégorie des cadres supérieurs, ces caractéristiques personnelles me permettaient également d’obtenir la confiance des AS et ASH par un effet d’homologie de classe et de condition : en témoignent notamment le fait que certaines d’entre elles aient voulu garder mon numéro de téléphone pour « prendre des nouvelles », les invitations que j’ai rapidement reçues à partager des pâtisseries orientales lors d’occasions spécifiques49, alors même que je n’étais plus en stage dans l’unité, ou les propositions réitérées que j’avais de venir déjeuner avec elles en salle de pause plutôt qu’au self avec des membres de l’équipe de direction50. Les démarches de l’élève directrice pour se former en découvrant son écosystème et celles de la sociologue se superposaient, ce qui amène également à questionner cette posture d’enquête dans ce qu’elle peut apporter au recueil du matériau, à sa production, et, partant, à ce qu’elle apporte dès lors qu’il s’agit d’interroger l’institution psychiatrique.

Élève directrice d’hôpital et sociologue : fortune et limites d’un « dédoublement statutaire »

  • 51 Peneff Jean, L’Hôpital en urgence, Paris, Métailié, 1992 ; A. Strauss, La Trame de la négociation, (...)

15La question est pour moi ici de savoir ce que mon statut d’EDH, et la posture sur le terrain qui en découle, apportent non pas de plus ou de moins, mais de différent, à une enquête en qualité de sociologue insider51, particulièrement en ce qui concerne une institution telle que l’hôpital dédié à la prise en charge psychiatrique.

Un positionnement sur le terrain alternant tous les degrés d’engagement

  • 52 Les ECT se pratiquent au bloc, sous anesthésie générale. L’EPSM objet de l’enquête dispose de locau (...)
  • 53 Becker Howard S., Sociological Work, Method and Substance, Chicago, Aldine Publishing, 1970.

16Mon statut d’EDH me rendait légitime à accéder à toutes les structures et observer toutes les pratiques, parfois au plus près des patients. Me montrer en demande de découverte était accueilli comme une volonté de me former. Aussi, aucun accès ne m’a été radicalement refusé, en dépit de certaines nécessaires négociations. Ainsi en a-t-il été de ma demande d’assister à des séances d’électroconvulsothérapie (ou électrochocs). Même si mon accueil au sein du bloc a été un peu tendu, et que j’avais conscience du fait que la présence d’une stagiaire non soignante pouvait être regardée comme inadaptée au contexte52, mon statut d’insider en formation, qui plus est élève directrice, rendait ma présence difficilement contestable. A cet égard, il convient de noter deux biais. D’une part, l’EPSM dans lequel j’évoluais est un grand établissement, qui a l’habitude d’accueillir des stagiaires de tous ordres. Aussi, de la même manière que Howard S. Becker l’a montré pour l’attention portée à la présence du chercheur, qui finit par s’estomper, au point qu’un nombre croissant de personnes se comporte envers lui, à la longue, comme avec un membre quelconque du groupe, l’attention portée au stagiaire devient de moins en moins significative à mesure qu’il se fond durablement dans l’écosystème53.

  • 54 Le colloque singulier est, dans son acception première, la relation bilatérale et protégée, en conf (...)
  • 55 Cette attitude était toutefois très minoritaire, et sous réserve de l’accord des patients et de leu (...)
  • 56 Sainsaulieu Ivan, L’Hôpital et ses acteurs, Paris, Belin, 2007.
  • 57 Goffman Erving, 2002. « La “distance au rôle” en salle d’opération », trad. par Yves Winkin, Actes (...)
  • 58 E. Goffman, La Mise en scène de la vie quotidienne, op. cit., p. 11.
  • 59 Bogdan Robert et Taylor Steven, Qualitative Research Methods, New York, Wiley, 1984 [1975], p. 20.

17D’autre part, je n’étais pas une stagiaire lambda : me destinant à des fonctions de direction, il est possible qu’aucun professionnel ne se soit senti véritablement fondé à me refuser un quelconque accès, étant donné qu’il était de l’intérêt de tous que je me forme, sauf à mentionner celui du colloque singulier54 entre le patient et le médecin, à de rares occasions55. La configuration du terrain d’enquête montrait là un de ses traits saillants : l’hôpital public est un terrain marqué par des antagonismes forts entre groupes, notamment entre personnels médico-soignants et personnels administratifs56, et en tant qu’EDH, j’étais vue comme alliée des seconds, ce qui biaisait ab initio mon rapport avec les premiers, et ceci de différentes manières : soit dans la défiance, soit par des stratégies d’alliance destinées à faire passer des messages à mes encadrants – ou à moi-même, dès lors que je serais en fonction. Il m’a donc fallu, en ce qui concerne mon statut, adopter régulièrement une distance au rôle57 qui lui était assigné, tournant moi-même en dérision mes futures fonctions en investissant les représentations qui leur sont régulièrement dévolues, « vous savez moi je n’y comprends rien, je suis une future gratte-papier », ce qui m’était rendu particulièrement possible par mon statut d’élève. Les différentes séquences de mon stage d’observation, multipliant les interlocuteurs, et donc les répertoires dans lesquels il m’a fallu puiser, m’ont amenée à exercer inconsciemment, constat que j’ai établi au moment d’analyser mon matériau, un « contrôle de l’impression exercée sur autrui58 » en mobilisant mes caractéristiques socio-démographiques évoquées plus haut. Le fait que je sois titulaire d’un doctorat mettait à l’aise certains médecins, et le fait que je sois femme et d’origine modeste brisait la glace avec les ASH. Mais le plus souvent, j’étais simplement une élève soucieuse de se voir titularisée à la fin de sa formation, posture susceptible de susciter l’empathie quel que soit l’interlocuteur59. Le fait est que la nature même du déroulé du stage obligeait à des changements de posture et des jeux de rôle, ce qui me permettait de multiplier les situations d’observation et de recueillir ce faisant un matériau suffisamment riche et varié pour interroger les différents types de prise en charge de patients, et leur caractère éventuellement totalisant.

  • 60 R. Gold, « Jeux de rôles sur le terrain », art. cit.
  • 61 Le shadowing est une méthode de recherche qui consiste à suivre une personne comme son ombre, parti (...)
  • 62 Vasques Consuelo, « Devenir l’ombre de soi-même et de l’autre », Revue internationale de psychosoci (...)
  • 63 Latour Bruno, Changer de société, refaire de la sociologie, Paris, La Découverte, 2006.
  • 64 Ce continuum entre l’observation et la participation a été également mobilisé par Audrey Linder con (...)
  • 65 Il existe une zone grise entre ces deux degrés de participation. En ce qui me concerne, ils ne dépe (...)
  • 66 Bourdieu Pierre, Méditations pascaliennes, Paris, Seuil, 1997.

18Les différentes séquences du stage engageaient en effet à exploiter les quatre rôles possibles sur le terrain60, se répartissant sur un continuum entre l’observation et la participation. Lorsque je binômais avec un médecin, pratiquant techniquement ce que l’on peut qualifier de shadowing61, j’étais en situation de « pure observatrice », en observation directe dénuée de toute participation62. Je pouvais alors tenir un carnet de terrain précis, permettant les comptages, descriptions et suivi des interactions63, au plus près de la réalité du médecin, y compris sur ses temps de pause.64 Lorsque j’accompagnais une AS dans sa journée de travail, et que je l’aidais ponctuellement dans sa tâche auprès des patients, tout en échangeant avec elle sur son métier, j’étais alors une « observatrice-comme-participante ». Passer une matinée avec une ASH à nettoyer les sanitaires faisait de moi une « participante-comme-observatrice »65. Dans ces deux cas, j’apprenais « par corps66 » la réalité de ces professions.

  • 67 Le nom de ce centre a été modifié pour les besoins d’anonymisation des lieux et des personnes.

19Enfin, pratiquant la danse classique de très longue date, il m’a été donné la possibilité, à ma demande, d’animer une séance d’« expression corporelle » qui s’insérait dans les séances du groupe « estime de soi » du Centre Psycho-Social67 (CPS) pratiquant la réhabilitation psychosociale. Les activités proposées et les projets développés par le CPS visent à améliorer l’état de santé des patients en entretenant ou en améliorant les échanges et les liens sociaux pendant et, éventuellement, après l’hospitalisation. L’équipe soignante qui anime le CPS contribue à entretenir, avec les personnes hospitalisées ou suivies en ambulatoire, une vie sociale et/ou professionnelle. J’ai construit ma séance en fonction de ce que j’imaginais des besoins et capacités des patients, et d’une discussion de cadrage préalable avec l’infirmière coordonnatrice. J’étais présentée aux patients comme animatrice de cet atelier au regard de ma maîtrise de la danse, qualité intrinsèque à ma personne sans rapport avec ma future profession, et ai géré deux groupes successifs sous sa supervision. Cette situation de « pure-participante » m’a permis une interaction directe avec les patients, mais aussi une expérimentation de l’intérieur d’un dispositif propre à la réhabilitation psychosociale.

  • 68 Arborio Anne-Marie et Fournier Pierre, L’Observation directe, Paris, Armand Colin, 2015 [1999].
  • 69 Goffman parle de strip (séquence) pour désigner les « morceaux de réel » auxquels s’intéresse l’ana (...)

20Ces huit semaines d’observation m’ont permis d’atteindre, dans l’appréhension que j’avais de l’établissement, une « cohérence par fragments68 ». Toutefois, loin de l’illusion positiviste, il me fallait avoir conscience que ces « morceaux de réel69 » atomisés, parfois recherchés par mes soins, nécessitaient une grande prudence au moment de leur traitement et de leur restitution.

Risques méthodologiques et interprétatifs relatifs à un positionnement hybride

  • 70 En témoignent les remarques régulières qui étaient faites à mon sujet, me ramenant régulièrement à (...)
  • 71 Becker Howard S., « Whose side are we on? », Social Problems, no 14, 1967, p. 239-247.
  • 72 A. Linder, « Une institution totale, vraiment ? », art. cit.

21Même si mes desseins scientifiques étaient sus de mes encadrants, la manière dont je me présentais aux différents acteurs était invariable, et c’était la raison même de ma présence sur le terrain : j’étais élève directrice d’hôpital. Aussi étais-je prioritairement perçue ainsi par les membres du personnel, ce qui déterminait nécessairement la nature des informations qu’ils étaient susceptibles de me délivrer, ou des scènes qu’ils me donnaient à voir. J’étais « du côté de la direction »70, pour répondre à l’interrogation de H. Becker : « Whose side are we on ?71 », qui est une question féconde, particulièrement lorsqu’on enquête en établissement psychiatrique72. En effet, pour H. Becker, il y a deux côtés, qui ne voient pas de la même manière l’institution dans laquelle ils évoluent, les plus haut placés dans la hiérarchie ayant le pouvoir, du fait de leur plus grande crédibilité, d’imposer leur définition de la réalité. J’étais une administrative, et ne pouvais pas voir la réalité comme les personnels médico-soignants, quand bien même je les ai suivis comme une ombre ou assistés dans leurs tâches les plus concrètes.

22Parfois, cette conscience du statut de directrice qui allait m’échoir était une barrière symbolique prégnante dans l’accès à la réalité des professionnels rencontrés. Ainsi en fut-il de l’ASH avec qui je devais nettoyer les sols et les sanitaires du service de pédopsychiatrie, qui, après m’avoir été présentée, m’a regardée sidérée : « Vous allez devenir directrice ? Mais je ne vais pas vous demander de nettoyer les toilettes ! » J’ai insisté en lui expliquant que c’était précisément l’objet de mon stage, mais elle a persisté à se montrer embarrassée, m’expliquant comment elle nettoyait mais refusant de me donner des gants ou des détergents. De même a-t-elle accepté de mauvaise grâce le tutoiement que je lui proposais, parce que dans ce contexte, lui expliquais-je, pour ce temps de travail là, j’estimais que nous étions collègues. Elle revenait régulièrement au vouvoiement : nous ne serions jamais véritablement collègues – en tout cas pas de manière horizontale, ne partageant pas le même quotidien, et elle le savait. Je n’étais pas « de son côté », pour répondre à la question posée par Becker. En outre, je réalisais plus tard, au moment de l’analyse de mes données, que j’imposais là une violence symbolique en insistant pour installer un tutoiement de façade à une personne qui n’était pas dans une situation symétrique avec moi, et ne le serait jamais, d’un strict point de vue hiérarchique.

23Je n’étais pas non plus du côté des patients, à qui j’étais parfois présentée comme EDH (choix que je faisais systématiquement lorsqu’on me laissait me présenter moi-même), parfois comme « collègue » (de la part des AS et ASH, par facilité, et étant donné que j’accomplissais leurs tâches à leurs côtés), le plus souvent comme « stagiaire » de manière indéterminée, étiquetage le plus facilitant dans mon rapport aux patients. Mais le fait est, pour revenir à H. Becker, que j’étais, quels que soient mes interlocuteurs, du côté de ceux qui décidaient de ce qu’était la réalité de l’institution, et que force est d’admettre que je l’avais intégré.

  • 73 Olivier de Sardan Jean-Pierre, La Rigueur du qualitatif. Les contraintes empiriques de l’interpréta (...)

24Ainsi, mon carnet de terrain laisse-t-il apparaître, après seulement deux semaines de stage, un « nous » significatif, qui me globalisait dans l’établissement avec lequel je n’ai pas tardé à faire corps : ainsi expliquais-je à mon entourage les dispositifs de soins que « nous » portions dans « notre » établissement. C’est ainsi qu’est apparu un biais propre à ma situation d’insider et mon statut d’EDH, qui avait trouvé des informateurs privilégiés principalement auprès des personnels d’encadrement et médecins, que Jean-Pierre Olivier de Sardan appelle l’« encliquage73 ». J’étais d’autant plus assimilée à une « clique » (et m’y assimilais moi-même) que mon statut d’élève m’inscrivait dans un processus d’« indigénation » aussi bien comme hospitalière que comme membre du personnel de direction. Cette clique à laquelle on me voyait appartenir était perçue comme celle des « dominants », ce qui biaisait à la fois la compréhension que j’avais de mon terrain, et me fermait la porte d’autres groupes constitués, qui lisaient nos interactions au prisme des rapports de pouvoir, et m’offraient des discours convenus et/ou corporatistes. L’encliquage est un biais qui n’est certes pas propre au sociologue insider, mais était renforcé par ma socialisation professionnelle progressive.

  • 74 Trotoux Camille, « Militaire et chercheuse : les enjeux du retour du terrain sensible », Revue Défe (...)
  • 75 Ce qui ne saurait être interprété comme un exemple de maltraitance. Si j’avais observé des actes d’ (...)
  • 76 Extrait du carnet de terrain du 26 mars 2022, au sujet de cette scène, après une journée passée en (...)
  • 77 Favret-Saada Jeanne, « Être affecté », Gradhiva, no 8, 1990, p. 3-10.
  • 78 Gaudin Olivier et Le Calve Maxime (Éds.), « Exercices d’ambiance », Communications, no 102, 2018, p (...)

25Négocier le statut d’EDH et de chercheuse soulève ainsi des enjeux sur le recueil des données, mais aussi sur l’objectivation et la production des savoirs. Ma présence sur le terrain était mue par l’apprentissage de mon futur métier, et mon acculturation à l’écosystème dans lequel j’allais évoluer. Une question déontologique s’est alors posée : comment gérer les rapports entre le chercheur et son terrain quand celui-ci est l’institution qui l’emploie… précisément à faire un autre travail que de la recherche ? La question de la dualité est une interrogation classique des sociologues insiders, et pose « des questions éthiques et épistémologiques d’objectivation et de production de savoir74 », et les émotions dont j’ai été l’objet doivent rentrer dans l’analyse. Nourrir à la petite cuillère une patiente paraplégique atteinte de démence, alors que je faisais fonction d’ASH au sein du gérontopôle, attendre qu’elle déglutisse pour lui donner la prochaine bouchée en lui faisant la conversation, et constater que d’autres ASH avaient pendant ce temps terminé leur office avec le patient dont elles avaient la charge75, ou encore faire l’expérience inédite de la visite d’une unité d’hospitalisation longue durée et observer le comportement de patients souffrant de multiples troubles76, regard dans le vide et langue pendante, furent autant d’occasions pour moi d’« être affectée77 », sentiment redoublé par l’ambiance particulière de la psychiatrie78.

26Méthodologiquement, cela ouvrait deux espaces : d’abord, celui de la connaissance de la réalité de l’autre. Je me destinais à des fonctions de direction et allais avoir une influence, à terme, sur l’écosystème que j’étais en train de découvrir. On me parlait plus volontiers non pas seulement parce que j’étais similairement affectée, mais parce que j’étais similairement concernée, peut-être même davantage concernée, puisque j’aurai, à terme, un pouvoir de décision, ce qui est le propre des fonctions de direction.

  • 79 C. Trotoux, « Militaire et chercheuse », art. cit.
  • 80 Peneff Jean, La France malade de ses médecins, Paris, Les Empêcheurs de penser en rond, 2005.

27En outre, l’opération de distanciation réflexive nécessaire au fait d’aborder les données produites dans une posture qui sied au travail de sociologue était rendue ardue par le fait qu’elle intervient généralement quand on quitte le terrain. Or non seulement je ne le quittais pas, mais avais encore plusieurs mois de stage de direction à y évoluer dans des conditions que je voulais bonnes, puisque j’allais y être évaluée, conscience diffuse mais inexorable qui a nécessairement influencé mon positionnement. Aussi courais-je également le risque de l’autocensure, aussi bien au moment du recueil de données que de l’écriture, par loyauté à l’institution dont je devenais membre79, mais aussi d’un point de vue éthique à l’égard de mes informateurs80, parlant à une personne qu’ils considéraient comme une collègue, voire, une alliée.

Des modalités d’effectuation du terrain qui engagent à remettre sur le métier le concept d’institution totale

  • 81 Velpry Livia, L’Expérience sociale de la maladie mentale : être un patient à long terme en psychiat (...)

28De récents travaux concernant l’institution psychiatrique au sens large, abordant les prises en charge intra et extrahospitalières, étudient ces dernières en mobilisant une approche microsociologique permettant de discerner ce qui, au sein même des divers dispositifs de prise en charge, peut être, parfois de manière contre-intuitive, qualifié de totalisant au sens où le définit Goffman81.

Une relative « détotalisation » de l’institution psychiatrique

  • 82 I. Sainsaulieu, L’Hôpital et ses acteurs, op. cit., p. 25. La terminologie est alors remplacée par (...)

29L’« Hôpital n’existe pas (…), ni d’ailleurs l’hôpital, disparu avec la loi de 197082 », écrit Ivan Sainsaulieu en 2007. Ce propos général vaut également pour l’hôpital psychiatrique en particulier. Le terrain, en effet, par sa nature même, bat en brèche une conception globale et uniforme de l’institution psychiatrique, et le fait d’avoir pu évoluer librement dans différentes unités d’un grand établissement, au plus proche de la pratique des différents acteurs, m’a permis de le vérifier. La seule terminologie d’EPSM sous-tend d’ailleurs l’idée, aujourd’hui admise en France dans les établissements de même nature, que ces derniers ne prennent pas en charge que les pathologies psychiatriques, mais tout le spectre de la santé mentale, ce qui induit nécessairement l’idée d’une multitude de types de prise en charge. En effet, l’hétérogénéité des structures, conceptions de la psychiatrie, pratiques et dispositifs mis en œuvre ne permet pas un placage par trop rapide du concept d’institution totale à ce type d’établissement.

30D’une part, les caractéristiques de l’établissement détaillées plus haut témoignent d’une diversité de structures : la prise en charge des patients en unité d’admission, qui elle-même dépend du statut du patient (hospitalisation libre ou sous contrainte, unité de long séjour), est nécessairement plus contraignante que celle des patients fréquentant les structures ambulatoires, même si la prise en charge ambulatoire n’est pas exempte de caractéristiques contenantes.

  • 83 L’offre de soins publique en psychiatrie est organisée en secteurs. Le secteur est un découpage géo (...)
  • 84 Pour une contextualisation juridique et historique de la réforme de la psychiatrie en France et de (...)

31D’autre part, la psychiatrie française est organisée, dans ses grandes lignes, sur le principe de la sectorisation83, ce qui expose notamment à des disparités dans la prise en charge des patients, relativisant une idée « totalisante » de la prise en charge, en ce qu’elle serait monolithique et standardisée84. L’EPSM objet de l’enquête est en effet, en plus de pôles intersectoriels et spécifiques, organisé en pôles sectoriels, similairement organisés en unités hospitalières et extrahospitalières. Si les dispositions qui encadrent la prise en charge des patients doivent être similaires, avoir pu réaliser des observations dans plusieurs pôles avec le même type d’acteurs m’a permis d’observer une grande diversité des pratiques, qui font une vraie différence en ce qui concerne la prise en charge des patients. Ainsi, un psychologue du pôle A m’a-t-il expliqué son orientation lacanienne, alors que celui du pôle B me présentait sa filiation cognitiviste. Des différences de conception de la psychiatrie comparables se retrouvent dans toute la chaîne de prise en charge de patients, si bien qu’on peut davantage parler de « culture de pôle » que de « culture d’établissement ».

  • 85 E. Goffman, Asiles, op. cit., p. 61.
  • 86 Je n’ai observé cette différence que de la part des personnels soignants, AS et ASH, le tutoiement (...)

32Ainsi, on peut conclure qu’en fonction d’un critère à certains égards aléatoire comme le zonage géographique, la prise en charge du patient peut différer. Il en va de même au sein de différents centres médico-psychologiques (CMP), et même des unités de soins destinées pourtant au même type de prise en charge à l’intérieur d’un même pôle. J’ai à cet égard pu noter des différences de pratique dans le rapport aux patients : à titre d’exemple, certains soignants les tutoient et les appellent par leur prénom, ce qui peut être vécu diversement : rassurer le patient par la familiarité et favoriser l’alliance thérapeutique ou rappeler la « mutilation de la personnalité85 » évoquée par E. Goffman ; d’autres les vouvoient et les appellent par leur nom de famille précédé alors de leur civilité86.

  • 87 Projet d’Établissement 2021 – 2025. (Numéro des pages éludées pour souscrire aux impératifs d’anony (...)
  • 88 En place depuis 20 ans, la certification est une procédure indépendante d’évaluation obligatoire du (...)
  • 89 L’établissement enquêté assure la prise en charge de 75 % de la population de son département d’imp (...)

33L’Établissement objet de l’enquête est également promoteur de « dispositifs ambulatoires », et/ou « d’inclusion dans le milieu ordinaire », et prône « le décloisonnement et la transversalité87 ». Ce sont des « valeurs fondatrices » inscrites dans le Projet d’Établissement, et régulièrement rappelées oralement par la direction et le PCME lors de temps institutionnels collectifs comme la visite de certification HAS88. Concrètement, l’établissement impulse une dynamique, sur le territoire de santé, en ce qui concerne le développement d’équipes mobiles, notamment d’intervention précoce, et inscrit ces dispositifs dans une politique d’essaimage89. Sa stratégie de transformation de l’offre de soins va dans le sens du déploiement de dispositifs ambulatoires, dans une dynamique affichée de déstigmatisation, considérant que ce qui se passe « en ville » est moins stigmatisant que ce qui se passe en intra-hospitalier.

  • 90 E. Goffman, Asiles, op. cit., p. 56.
  • 91 Ibid., p. 59.

34Les critères de certification comportent quant à eux plusieurs items relatifs aux droits des patients, notamment la liberté d’aller et venir et le respect de la dignité du patient, préoccupations particulièrement prégnantes en psychiatrie. Ce souci se traduit dans des initiatives concrètes, qui s’inscrivent en faux contre la « dépersonnalisation » du sujet propre aux institutions totales90 : une boutique de vêtements solidaire a ainsi été créée au sein de l’établissement, afin que les patients dans le besoin puissent se vêtir dignement. Le port du pyjama est une exception qui doit être dûment justifiée par le psychiatre. Ces dispositifs et précautions atténuent le « dépouillement systématique et complexe » et les « sentiments de spoliation propres aux cérémonies d’admission91 ».

35Notons aussi que, de manière contre-intuitive, une unité pénitentiaire qui en principe redouble le caractère total de la prise en charge ouvre une brèche de liberté aux détenus. Alors que je visitais l’UHSA, la cadre supérieure de santé m’a ainsi expliqué :

  • 92 Entretien avec la cadre supérieure de santé, 28 mars 2022.

La cour de promenade ici sappelle « cour de promenade thérapeutique », nous nous sommes battus pour ça au moment de la construction de lunité. Si ça avait été une simple « cour de promenade », elle aurait dépendu de ladministration pénitentiaire, qui aurait imposé ses horaires aux patients détenus. Pour nous, ce sont des patients avant d’être des détenus. Dès lors que cest thérapeutique, ça dépend de lhôpital, et les patients ont accès à la cour plus souvent92.

  • 93 A. Strauss, La Trame de la négociation, op. cit.

36Cet exemple tend à démontrer comment des rapports de pouvoir et de négociations interinstitutionnels peuvent avoir des externalités positives à l’égard des patients détenus, la boite à outils interactionniste ne pouvant se passer dans l’analyse d’une prise en compte du contexte structurel et des rapports de forces agissants93. Ici, c’est l’institution psychiatrique qui tend à « détotaliser » l’institution pénitentiaire. Même s’il ne faut pas être naïf dans l’analyse. Quelle que soit la marge de négociation, c’est l’institution qui fixe les règles, que l’une soit plus souple que l’autre sur les heures de fréquentation de la cour ne change rien aux rapports de domination de l’institution sur la personne qui y est prise en charge.

Un faisceau de contraintes plus subtiles

  • 94 La loi du 4 mars 2002 reconnaît la nécessité du consentement aux soins du patient (R. Castel, La Ge (...)
  • 95 M. Coldefi, C. Gandre et S. Rallo, « Les soins sans consentement et les pratiques privatives de lib (...)

37Comme nous l’avons évoqué plus haut, l’institution psychiatrique française, s’appuyant par principe sur le consentement et l’autonomie des patients94, n’est plus aujourd’hui explicitement pensée comme une institution d’enfermement, alors même qu’elle en recouvre encore les caractéristiques dans certains types de prise en charge, comme l’hospitalisation sous contrainte, qui, si elle n’est pas le type de prise en charge le plus pratiqué, connaît toutefois une hausse sensible depuis 201295. Le simple fait que les établissements psychiatriques rentrent dans le périmètre du Contrôleur Général des Lieux de Privation de Liberté (CGLPL) suffirait à attester du fait qu’ils restent encore en France, aujourd’hui, un lieu de privation de liberté dans certains cas. Cela étant posé, si l’on ne considère que la prise en charge en hospitalisation libre, certains dispositifs présentent toutefois, à côté de caractéristiques qui pourraient être analysées comme détotalisantes, des spécificités particulièrement contenantes, de manière contre-intuitive, qu’il convient d’analyser.

  • 96 Le terrain a été réalisé entre mars et juin 2022. Depuis, au jour de la publication de cet article, (...)

38D’une part, l’hétérogénéité des prises en charge évoquée plus haut peut également avoir des caractéristiques totalisantes dans ses effets. Par exemple, s’il existe des unités ouvertes et des unités fermées, il est apparu dans mes observations que certaines unités ouvertes sont dans la pratique fermées, du fait d’un seul patient nécessitant ce type de prise en charge et ne pouvant être hospitalisé dans une unité idoine faute de lit disponible, exposant les patients initialement en hospitalisation libre à la fermeture de l’unité96.

  • 97 Décret no 2021-537 du 30 avril 2021 relatif à la procédure applicable devant le juge des libertés e (...)
  • 98 Moreau Delphine, Contraindre pour soigner ? Les tensions normatives et institutionnelles de l’inter (...)

39S’agissant précisément de la contrainte, nonobstant la récente réforme des soins sans consentement97, ce sont des pratiques qui persistent à exister, de même que l’obligation de soins, le port du pyjama, la limitation des visites et des appels, sous couvert de dispositions toutefois très encadrées98.

  • 99 Freidson Eliot, Profession of medicine: A study of the sociology of applied knowledge, New York, Ha (...)
  • 100 T. Tartour, « L’évincement de la capacité à consentir aux urgences psychiatriques », art. cit.

40D’une manière générale, enfin, la relation médecin-patient n’est pas symétrique99, et la contrainte symbolique, notamment consubstantielle au statut des acteurs, débute dès l’instant de la prise en charge du patient, au point que Tonya Tartour parle d’« évincement de la capacité à consentir aux urgences psychiatriques100 ».

41D’autre part, les dispositifs s’inscrivant dans les courants de la réhabilitation psychosociale et du rétablissement, que l’on peut considérer intuitivement comme détotalisants, peuvent aussi être analysés au prisme de l’emprise qu’ils exercent sur le patient, qui serait alors certes plus subtile, mais en définitive pas moins prégnante. Le CPS décrit plus haut intervient pendant et/ou après l’hospitalisation, ainsi qu’auprès des patients suivis en CMP, afin de favoriser des activités culturelles ou de loisirs et d’autres visant l’insertion professionnelle et le logement. L’établissement est également promoteur d’équipes mobiles, y compris en soins somatiques, qui, pratiquant l’« aller vers », et battant ainsi en brèche l’hospitalocentrisme, interviennent directement dans le quotidien du patient, notamment par des soins à domicile.

42La prise en charge « globale » du patient est un fait assumé positivement dans les équipes, et pensé dans l’intérêt du patient. Tous les entretiens, aussi bien avec les personnels médico-soignants qu’avec les patients, n’ont évoqué explicitement que les aspects positifs des soins à domicile.

  • 101 « Médiation thérapeutique » est un terme générique employé pour désigner des soins d’un type partic (...)

43Cependant, ces médiations thérapeutiques101 et autres visites à domicile, alors même qu’elles éloignent manifestement le patient du caractère contenant et stigmatisant des murs de l’hôpital, peuvent être lues, et donc vécues, comme une présence imposée de l’institution dans la sphère de l’intime.

  • 102 Projet d’une unité dédiée aux troubles post-naissance dans l’établissement enquêté.
  • 103 L’établissement est doté d’un pôle dédié à l’addiction et à la précarité qui gère des CSAPA, ce qui (...)
  • 104 La place de l’établissement sur le territoire de santé implique qu’il soit doté d’une CUMP.
  • 105 Moreau Delphine, « Après l’asile. La reconfiguration des tensions entre soin, sécurité et liberté d (...)
  • 106 Brossard Baptiste et Chandler Amy, Explaining mental illness, sociological perspectives, Bristol, B (...)
  • 107 Morel Stanislas, 2012, « Les professeurs des écoles et la psychologie », Sociétés contemporaines, n(...)
  • 108 B. Eyraud et L. Velpry, « De la critique de l’asile à la gestion de l’offre en santé mentale », art (...)

44En outre, l’établissement, par sa taille et le nombre de ses structures, élargissant son offre de soins à la néonatalité102, la dépendance103, ou encore aux traumatismes104, de manière non-exhaustive, témoigne de la « reconfiguration actuelle de la place assignée à la psychiatrie sous la figure de la “santé mentale”105 ». Cette extension de l’institution, que j’ai observée dans certains types de prise en charge au sein de l’établissement enquêté, pourrait laisser penser au développement d’un « dispositif de santé mentale106 » tissant une toile très étendue dans la vie des patients, non seulement en prenant en charge de plus en plus de troubles, en se coordonnant avec la santé somatique, en investissant la sphère privée du domicile et partant, de la famille le cas échéant, et en mobilisant dans le cadre de la prise en charge de nombreux acteurs qui vont du psychologue aux enseignants107 en passant par des travailleurs sociaux et divers thérapeutes (ergonomes, sophrologues, etc.). Ces constats sont de nature à relativiser de manière significative une analyse de la psychiatrie au prisme de sa « désintitutionnalisation », dans la droite ligne de récents travaux108.

45L’emprise de l’institution sur le patient n’est donc pas uniquement matérielle – quand elle l’est. Par exemple, l’éducation thérapeutique du patient peut à la fois être entendue comme une réappropriation par ce dernier de sa pathologie et de son parcours de soin, donc comme un viatique détotalisant, et comme une manière de faire du patient son propre geôlier, garant du contrôle que l’institution exerce sur lui.

  • 109 Linder Audrey, « De la contestation à la collaboration : tensions et luttes de pouvoir entre usager (...)
  • 110 Dennis Deborah et Monahan John, Coercion and aggressive community treatment: A new frontier in ment (...)
  • 111 Moreau Delphine, « La coordination de l’accompagnement en santé mentale : perte du monopole psychia (...)
  • 112 E. Goffman, Asiles, op. cit., p. 122.

46Par son expansion extrahospitalière109, et l’implication des familles dans le projet thérapeutique, l’institution psychiatrique semble ainsi créer un continuum totalisant110. La psychiatrie aurait alors ainsi conservé « le mandat total de l’accompagnement des personnes vivant avec des troubles psychiques, intervenant du dépistage des troubles jusqu’à la réhabilitation et la réinsertion111 » – quand ces dernières interviennent, sans quoi la prise en charge institutionnelle est définitive et inscrite dans le parcours biographique du patient comme un invariant, faisant de l’homme « un usage continu112 ».

  • 113 Touraut Caroline, La Famille à l’épreuve de la prison, Paris, Presses universitaires de France, 201 (...)

47La force de E. Goffman, dans Asiles, est de distinguer plusieurs types d’institutions totales, détenant les mêmes caractéristiques, ce qui engage à une analyse interinstitutionnelle et à des analogies. Ainsi est-il possible, en pensant à l’éducation thérapeutique, à l’« aller vers » étendu aux soins somatiques, aux dispositifs de réhabilitation psychosociale recouvrant également des soins à domicile et à l’implication grandissante des familles au titre des usagers, de parler d’« expérience psychiatrique élargie », au même titre que Caroline Touraut parle d’« expérience carcérale élargie113 », dans la mesure où, par des dispositifs de moins en moins hospitalo-centrés, l’institution psychiatrique irrigue dans toutes les sphères de la vie du patient, dans sa vie sociale, familiale, et au sein de son foyer.

  • 114 Moreau Delphine, « Contraindre pour soigner ? Le care à l’épreuve de la contrainte dans un service (...)
  • 115 Chambon Nicolas, Gilliot Elodie et Sorba Mathilde, « L’intervention sociale à l’épreuve d’une préoc (...)

48L’ethos des soignants en psychiatrie est également sous-tendu par l’idée qu’« en psychiatrie s’est élaborée une articulation spécifique du cure et du care, où le care est considéré comme constructif et thérapeutique114 ». Or, certains types de prises en charge fondées sur le care et la réhabilitation psychosociale peuvent mener à une « invisibilisation paradoxale des rapports de pouvoir115 ». A titre d’exemple, les bâtiments du CPS disposent d’une cafétéria ouverte à tous, patients, familles, personnels, et même personnes extérieures, à laquelle sont associés des patients pour des activités de vente de boissons. Personnels soignants et patients travaillent ensemble, se tutoient, s’appellent par leur prénom. A certains égards, ce type de dispositifs participe de la déshospitalisation, à d’autres, il épouse le caractère contenant de la prise en charge totale du patient. Ainsi un infirmier nous explique-t-il :

  • 116 Extrait du carnet de terrain de l’autrice, 24 février 2022.

Les collègues dans les services pensent quici on sert des cafés. Mais à chaque moment, quand je suis avec les patients, je fais des évaluations, et on en parle entre nous, si on voit un changement, si on sent un problème. Et si le patient est hospitalisé, on fait remonter aux services116.

  • 117 E. Goffman, Asiles, op. cit., p. .

49Aussi ouverte que puisse être l’institution, il y existerait ainsi quand même une « constante tension (…) pour le maniement des hommes117 ».

  • 118 Goffman Erving, Stigmate. Les usages sociaux des handicaps, trad. par Alain Kihm, Paris, Éditions d (...)

50Enfin, le propre d’une institution totale est un certain degré de fermeture sur elle-même, qu’elle soit intrinsèque ou consécutive à un stigmate qui lui serait assigné. Or, en dépit des efforts nombreux et répétés que l’on peut observer dans la plupart des pays d’Europe de l’Ouest, notamment en France, des associations et des professionnels pour déstigmatiser les problèmes de santé mentale, les personnes qui en sont porteuses, et les institutions destinées à les prendre en charge, on observe a minima une grande méconnaissance de la psychiatrie, quand ce n’est pas la persistance d’un stigmate118, assigné aussi bien aux patients qu’aux professionnels, de la part même du corps médical. En témoigne cet échange avec un chirurgien viscéral alors que j’étais en semaine de stage hors de l’établissement, dans un centre hospitalier pratiquant la MCO sur le même territoire de santé.

AHC : « Je fais un échange avec mon collègue en stage dans votre établissement pendant une semaine. Moi, je suis en EPSM »

Dr. Z : « Cest quoi un EPSM ? »

AHC : « Un établissement public de santé mentale. La psychiatrie. Je suis au CH X »

Dr. Z : « Ah, le CH X (silence, mouvement de raidissement du corps et léger recul). Cest un autre monde la psychiatrie. Complètement un autre monde. Il en faut [silence] ».

51Cette remarque est un exemple topique de tous les échanges que j’ai eus pendant ma semaine en MCO et d’une manière générale depuis que j’ai choisi d’aller faire mon stage en EPSM. A commencer par la réticence de mes collègues EDH, convaincus que faire son stage en EPSM condamnait à y faire carrière et fermait la porte des autres établissements, en particulier les plus prestigieux, comme les CHU. Le transfert de stigmate va jusqu’aux corps de direction.

  • 119 Sainsaulieu Ivan, « Les appartenances collectives à l’hôpital », Sociologie du travail, no 48/1, 20 (...)
  • 120 El-Haïk Wagner Nicolas, « “On est plus dans le cocooning”. Au bloc opératoire pédiatrique, une “dét (...)

52Le fait est que les personnels administratifs rencontrés en EPSM déclaraient pour la grande majorité avoir choisi ce lieu de travail, ou choisi d’y rester durablement après l’avoir découvert. Il m’a également été donné d’observer une identité professionnelle forte au sein des acteurs qui travaillent en psychiatrie. Ivan Sainsaulieu a forgé le concept de communauté soignante, et note à cet égard l’importance de la filière de soins, plus importante que l’identité de l’hôpital en ce qui concerne le sentiment d’appartenance collective119, ce que certains travaux récents sur l’hôpital MCO tendent à confirmer120. C’est particulièrement vrai en psychiatrie. Entre l’assignation d’un stigmate et la revendication d’une identité forte, il est loisible de conclure qu’à plus d’un égard la filière psychiatrique, quelle que soit ses modalités, reste un isolat, caractéristique propice au maintien de certaines pratiques totalisantes.

Conclusion

  • 121 Que l’établissement qui m’a accueillie et permis cette enquête, menée en plus de mes missions de st (...)

53Ce terrain ethnographique m’aura permis d’établir plusieurs constats121. D’une part, s’agissant des conditions de sa réalisation et de mon statut spécifique sur le terrain, ma qualité d’élève directrice d’hôpital n’a pas été à ce point surdéterminante dans le recueil, la production et l’analyse du matériau. Ce « brevet de légitimité » relatif à mon statut officiel m’ouvrant toutes les portes de l’établissement m’aura permis de camper plusieurs rôles, adoptant des postures nombreuses et variées, sur un continuum allant de l’observation à la participation, ce qui a été particulièrement fécond en ce qui concerne la variété du matériau récolté. La légitimité de ma présence sur le terrain, et de mon exploration d’une multiplicité de dimensions des différentes prises en charge proposées par l’établissement, ainsi que la possibilité d’y retourner le week-end ou sur mon temps personnel, m’ont permis de compenser la relative brièveté du terrain. Cette brièveté, qui ne saurait être considérée comme un avantage, m’a néanmoins permis de garder ma capacité d’étonnement, donc de questionnement, intacte face à ce que j’observais. Le temps de déprise du terrain m’a en outre été offert, dans une moindre mesure, par le stage de direction, qui ne m’a plus confrontée directement aux patients, personnels infirmiers, AS et ASH, au point qu’il m’est arrivé d’interroger la perte relative pour un personnel de direction de la conscience de l’écosystème dans et pour lequel il travaille.

  • 122 E. Goffman, Asiles, op. cit., p. 47.
  • 123 Rostaing Corinne, « Institution totale : ambiguïtés et potentialités d’un concept bien vivant », et (...)

54D’autre part, il est aujourd’hui largement admis que le concept d’« institution totale » est construit selon « une méthode idéal-typique, en dégageant les traits communs, avec l’espoir de mettre plus tard en lumière les différences spécifiques122 », et c’est ainsi qu’il convient de l’exploiter dans l’analyse, à l’inverse de tout placage, usage qui, lui, se révèle obsolète s’agissant de la psychiatrie telle qu’elle est pratiquée en France dans les années 2020. Le terrain à l’origine de cet article, en m’offrant la possibilité d’enquêter aussi bien en intra qu’en extra hospitalier, et de multiplier les observations et les postures d’enquête au plus près des acteurs de la prise en charge, me permet en revanche de confirmer, dans la droite ligne de travaux récents, que le concept d’« institution totale » reste un outil opératoire et heuristique fécond123 pour étudier finement une organisation en mutation telle que l’hôpital psychiatrique. Il permet en effet de faire le départ entre ce qui serait de l’ordre de la « détotalisation » et de la « déshospitalisation », et déterminer, en adoptant une approche microsociologique, ce qui, dans les différents types de prise en charge des patients, et au sein même de ces prises en charge, dans leurs dispositifs et dans leurs effets, tendrait à être détotalisant, ou au contraire retotalisant à certains égards.

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Annexe

Liste des sigles et acronymes

ARS : Agence Régionale de Santé

AS : Aide-Soignant·e

ASH : Agent·e des Services Hospitaliers

CATTP : Centre d’Accueil Thérapeutique à Temps Partiel

CGLPL : Contrôleur Général des Lieux de Privation de Liberté

CMP : Centre Médico-Psychologique

CSAPA : Centre de Soins, d’Accompagnement et de Prévention en Addictologie

CPS : Centre Psycho-Social

CUMP : Cellule d’Urgence Médico-Psychologique

DH : Directeur·rice d’Hôpital

EDH : Élève Directeur·rice d’Hôpital

EHESP : École des Hautes Études en Santé Publique

EIG : Événement Indésirable Grave

EPSM : Établissement Public de Santé Mentale

Loi HPST : Loi Hôpital Patients Santé Territoires

MCO : Médecine, Chirurgie, Obstétrique

PCME : Président de la Commission Médicale d’Établissement

PE : Projet d’Établissement

PRS : Projet Régional de Santé

PTSM : Projet Territorial de Santé Mentale

UHSA : Unité Hospitalière Spécialement Aménagée

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Notes

1 Gold Raymond, « Jeux de rôles sur le terrain. Observation et participation dans l’enquête sociologique », in Cefaï Daniel (Éd.), L’Enquête de terrain, trad. par Daniel Cefaï, Paris, La Découverte, 2003 [1958], p. 340-349.

2 Wacquant Loïc, Corps et âme : carnets ethnographiques d’un apprenti boxeur, Marseille, Agone, 2001.

3 Jounin Nicolas, Chantier interdit au public. Enquête parmi les travailleurs du bâtiment, Paris, La Découverte, 2009.

4 Soule Bastien, « Observation participante ou participation observante ? Usages et justification de la notion de participation observante en sciences sociales », Recherches qualitatives, no 27/1, 2007, p. 127-140.

5 Benquet Marlène, Encaisser ! Enquête en immersion dans la grande distribution, Paris, La Découverte, 2013.

6 Weber Claude, Un ethnologue dans les armées, Paris, Éditions Pierre de Taillac, 2023.

7 Bourdieu Pierre, Le Sens pratique, Paris, Éditions de Minuit, 1980, p. 137.

8 Peneff Jean, L’Hôpital en urgence, Paris, Métailié, 1992.

9 Goffman Erving, La Mise en scène de la vie quotidienne. La Présentation de soi, trad. par Alain Accardo, II/I, Paris, Éditions de Minuit, 1973 [1959] ; Strauss Anselm, La Trame de la négociation. Sociologie qualitative et interactionnisme, trad. par Isabelle Baszanger, Paris, L’Harmattan, 1992.

10 Goffman Erving, Asiles. Étude sur la condition sociale des malades mentaux, trad. par Liliane Lainé et Claude Lainé, Paris, Éditions de Minuit, 1968 [1961].

11 Rostaing Corinne, « Interroger les changements de la prison. Des processus de déprise et de reprise institutionnelle », Tracés. Revue de Sciences Humaines, no 17/2, 2009, p. 89-108.

12 Castel Robert, La Gestion des risques. De l’anti-psychiatrie à l’après-psychanalyse, Paris, Éditions de Minuit, 1981.

13 Guillemain Hervé, Klein Alexandre et Thifault Marie-Claude, La fin de l’asile ? Histoire de la déshospitalisation psychiatrique dans l’espace francophone au XXe siècle, Rennes, Presses Universitaires de Rennes, 2018.

14 Coldefi Magali, Gandre Coralie et Rallo Stéphanie, « Les soins sans consentement et les pratiques privatives de liberté en psychiatrie : un objectif de réduction qui reste à atteindre », Questions d’économie de la santé, no 269, 2022, p. 1-8.

15 Moreau Delphine et Marques Ana, « Programmes de soins : quand la contrainte se déploie hors des murs de l’hôpital », L’information psychiatrique, no 96, 2020, p. 177-184.

16 Au titre des entretiens formels : trois médecins psychiatres dont un chef de pôle émanant de trois pôles différents, deux cadres supérieurs de santé, émanant de deux pôles différents, trois infirmières, travaillant dans trois pôles différents, dont une exclusivement en centre médico-psychologique.

17 Le Projet Régional de Santé (PRS) est un document stratégique qui définit la politique régionale de santé. 

18 Le Projet Territorial en Santé Mentale (PTSM) est un outil de déclinaison de la politique de santé mentale, élaboré à l’initiative des acteurs locaux, qui a pour objectif d’améliorer l’accès des personnes concernées à des parcours de santé et de vie de qualité, sécurisés et sans rupture.

19 Le Projet d’Établissement est un document interne à l’établissement, mais transmis à l’Agence Régionale de Santé (ARS), qui définit la politique générale de l’établissement.

20 Dans le contexte français, l’offre de soins en établissements de santé pour la psychiatrie s’organise autour de trois types de prise en charge : l’hospitalisation à temps plein, à temps partiel en hôpital de jour ou de nuit, et en ambulatoire, coordonnée par des centres médico-psychologiques. Les établissements prenant en charge les problématiques de psychiatrie et de santé mentale ont changé plusieurs fois d’appellation au fil de l’histoire et des changements juridiques afférents. Même si la dénomination d’hôpital psychiatrique est encore très présente dans les esprits dès lors qu’il s’agit d’évoquer un établissement prenant en charge des troubles relatifs à la santé mentale, elle est désormais juridiquement obsolète. Il existe en France plusieurs types d’établissements autorisés à pratiquer une prise en charge hospitalière en psychiatrie : établissements publics, privés, ou privés à but non lucratif. Depuis la loi HPST no 2009-879 du 21 juillet 2009, on parle, s’agissant des structures publiques, d’établissements publics de santé mentale (EPSM), centres hospitaliers dédiés à la prise en charge non pas exclusivement des troubles psychiatriques, mais embrassant tout le spectre de la santé mentale. L’établissement enquêté fait partie de cette catégorie.

21 Favret-Saada Jeanne, Les Mots, la mort, les sorts, Paris, Gallimard, 1977.

22 Olivier de Sardan Jean-Pierre, « Le “je” méthodologique. Implication et explicitation dans l’enquête de terrain », Revue française de sociologie, no 41/3, 2000, p. 431.

23 Combessie Philippe, « Ouverture des prisons… jusqu’à quel point ? », in Veil Claude et Lhuilier Dominique (Éds.), La Prison en changement, Toulouse, Erès, 2000, p. 69-99.

24 Sociologue de formation, ayant travaillé sur les institutions, j’ai passé le concours de directrice d’hôpital avec le projet d’orienter mon exercice professionnel en psychiatrie.

25 La formation de directeur-trice d’hôpital débute après la réussite du concours du même nom, et donne droit à une formation de 24 mois au sein de l’École des Hautes Études en Santé Publique (EHESP), alternant périodes de formation théorique et de stage. Les conditions d’inscription au concours sont les mêmes que pour tous les concours administratifs A+ de la fonction publique.

26 E. Goffman Erving, Asiles, op. cit.

27 « Au cours de mon stage à Ste-Elisabeth, je me suis attaché à étudier d’aussi près que possible la façon dont le malade vivait subjectivement ses rapports avec l’environnement hospitalier. Officiellement, j’étais l’assistant du directeur et lorsqu’on me demandait les véritables raisons de ma présence, je ne dissimulais pas que j’étais là pour étudier la vie de la communauté et l’organisation des loisirs ; passant ainsi mon temps avec les malades, j’évitais d’entrer en contact avec le personnel hospitalier et de me montrer avec une clé de l’établissement » (Ibid., p. 37).

28 Au jour de la parution de cet article, l’autrice a été nommée directrice de la recherche, de l’innovation et des relations internationales au sein d’un EPSM.

29 Beaud Stéphane et Weber Florence, Guide de l’enquête de terrain, Paris, La Découverte, 1997.

30 Les caractéristiques de l’établissement sont volontairement vagues, afin de préserver l’anonymat du lieu.

31 La loi HPST dispose que « l’Agence Régionale de Santé (ARS) définit des territoires de santé pertinents pour les activités de santé publique, de soins et d’équipement des établissements de santé, de prise en charge et d’accompagnement médico-social ainsi que pour l’accès aux soins de premier recours » (art. L1434-16 du code de la Santé Publique).

32 La psychiatrie est organisée en secteurs créés pour répondre aux besoins de soins en proximité. Chaque secteur couvre une zone d’environ 80 000 habitants et rassemble, pour la psychiatrie publique, l’ensemble des structures de soins. Chaque département est ainsi découpé en secteurs de psychiatrie.

33 Les sigles et acronymes sont spécifiés dès lors qu’ils sont, dans la pratique, les principaux véhicules utilisés pour qualifier ces structures.

34 « L’“aller vers” les personnes en souffrance psychique compose cette pratique facilitante qui consiste à provoquer la rencontre, à tenir le lien pour, au minimum, décoder une demande implicite et au mieux faire formuler une demande explicite, puis si possible poursuivre par un accompagnement vers des lieux où des soins sont offerts. » (Mercuel Alain, « Aller vers… » en psychiatrie et précarité : l’opposé du « voir venir… » ! » Rhizome, no 68/2, 2018, p. 3-4)

35 Les principaux dispositifs utiles aux développements qui vont suivre ont été évoqués, mais la liste ne saurait être exhaustive, d’une part pour éviter l’inventaire à la Prévert, d’autre part pour préserver l’anonymat du lieu.

36 Précédemment appelé « stage ouvrier » ou « stage blouse blanche », terminologie qui subsiste auprès des directeurs en poste et est fréquemment employée dans les discussions au sujet de ce stage. Son contenu a évolué au fil du temps mais l’esprit reste le même : découvrir les métiers « ouvriers », d’AS et d’ASH.

37 Le stage dit « de direction » confronte l’élève à des missions destinées à le former aux différentes directions fonctionnelles accessibles en sortie d’école. Il est évalué et compte de manière significative pour la titularisation.

38 L’article a été relu à la fin du stage en situation de direction, et certaines modifications ont été apportées à la lumière de cette période.

39 Puisque l’élève directrice est une femme, l’usage du féminin s’impose.

40 La typologie des établissements hospitaliers détermine deux grandes familles, les établissements qui pratiquent la MCO et les EPSM, spécialisés en santé mentale, même s’il existe des liens entre les deux, et que les centres hospitaliers peuvent disposer d’une offre de psychiatrie de premier recours.

41 J.-P. Olivier de Sardan, « Le “je” méthodologique », art. cit.

42 Comme l’a notamment fait Thierry Berche (Berche Thierry, Anthropologie et santé publique en pays dogon, Paris, Karthala, 1998).

43 J.-P. Olivier de Sardan, « Le “je” méthodologique », art. cit., p. 431.

44 E. Goffman, La Mise en scène de la vie quotidienne, op. cit., p. 24.

45 Bue Nicolas, « Gérer les relations d’enquête en terrains imbriqués. Risque d’enclicage et distance aux enquêtés dans une recherche sur une coalition partisane locale », Revue internationale de politique comparée, no 17, 2010, p. 77-91.

46 Bizeul Daniel, « Le récit des conditions d’enquête : exploiter l’information en connaissance de cause », Revue française de sociologie, no 39/4, 1998, p. 754.

47 E. Goffman, La Mise en scène de la vie quotidienne, op. cit., p. 41.

48 Pour une étude sur les AS et les ASH, se reporter à Arborio Anne-Marie, Un personnel invisible. Les aides-soignantes à l’hôpital, Paris, Anthropos-Economica, 2001.

49 Je précise volontairement la nature culturelle des pâtisseries, sans culturalisme pour autant. En effet, lors de ce type de dégustation, j’ai eu l’occasion d’évoquer avec les AS et ASH qui partageaient ces pâtisseries mon enfance au sein d’une famille élargie issue de l’immigration d’Afrique du Nord, les réminiscences de l’enfance provoquées par ces pâtisseries, que je n’avais plus aujourd’hui l’occasion de déguster aussi régulièrement que par le passé. Plus qu’une connivence culturelle, j’avais suscité là chez mes interlocutrices une bienveillance maternante, renforcée par nos âges respectifs et mon statut insécurisant de stagiaire.

50 Certaines de ces relations ont perduré sur un mode cordial et chaleureux pendant toute la durée de mon stage. A la fin de ma formation, j’ai fêté la fin de ma scolarité au sein d’un pôle au contact de ces mêmes personnes, dont la bienveillance m’avait accompagnée pendant ma formation.

51 Peneff Jean, L’Hôpital en urgence, Paris, Métailié, 1992 ; A. Strauss, La Trame de la négociation, op. cit.

52 Les ECT se pratiquent au bloc, sous anesthésie générale. L’EPSM objet de l’enquête dispose de locaux idoines, et les équipes mobilisées ne sont pas toutes issues de l’établissement. Le médecin anesthésiste, notamment, vient du CHU voisin expressément pour pratiquer ces actes programmés.

53 Becker Howard S., Sociological Work, Method and Substance, Chicago, Aldine Publishing, 1970.

54 Le colloque singulier est, dans son acception première, la relation bilatérale et protégée, en confiance, du médecin et de son patient.

55 Cette attitude était toutefois très minoritaire, et sous réserve de l’accord des patients et de leurs familles le cas échéant, j’ai pu assister à de nombreuses consultations, patients et familles se montrant bienveillants à l’égard de « la stagiaire », présentée comme telle. « Il faut bien que vous appreniez votre métier » entendais-je souvent.

56 Sainsaulieu Ivan, L’Hôpital et ses acteurs, Paris, Belin, 2007.

57 Goffman Erving, 2002. « La “distance au rôle” en salle d’opération », trad. par Yves Winkin, Actes de la recherche en sciences sociales, no 143, 2002, p. 80-87.

58 E. Goffman, La Mise en scène de la vie quotidienne, op. cit., p. 11.

59 Bogdan Robert et Taylor Steven, Qualitative Research Methods, New York, Wiley, 1984 [1975], p. 20.

60 R. Gold, « Jeux de rôles sur le terrain », art. cit.

61 Le shadowing est une méthode de recherche qui consiste à suivre une personne comme son ombre, particulièrement utilisée dans les études portant sur l’organisation.

62 Vasques Consuelo, « Devenir l’ombre de soi-même et de l’autre », Revue internationale de psychosociologie et de gestion des comportements organisationnels, Supplément, 2013, p. 69-89.

63 Latour Bruno, Changer de société, refaire de la sociologie, Paris, La Découverte, 2006.

64 Ce continuum entre l’observation et la participation a été également mobilisé par Audrey Linder concernant l’hôpital psychiatrique (Linder Audrey, « Une institution totale, vraiment ? Enjeux méthodologiques de l’enquête ethnographique en psychiatrie communautaire », ethnographiques.org, no 46, 2023 [En ligne]) et Claude Weber concernant l’institution militaire (C. Weber, Un ethnologue dans les armées, op. cit.).

65 Il existe une zone grise entre ces deux degrés de participation. En ce qui me concerne, ils ne dépendaient pas tant des tâches dévolues aux AS ou ASH que du degré d’autonomie que mes encadrantes me laissaient dans leur accomplissement à leurs côtés.

66 Bourdieu Pierre, Méditations pascaliennes, Paris, Seuil, 1997.

67 Le nom de ce centre a été modifié pour les besoins d’anonymisation des lieux et des personnes.

68 Arborio Anne-Marie et Fournier Pierre, L’Observation directe, Paris, Armand Colin, 2015 [1999].

69 Goffman parle de strip (séquence) pour désigner les « morceaux de réel » auxquels s’intéresse l’analyste (Goffman Erving, Les Cadres de l’expérience, trad. par Isaac Joseph, Michel Dartevelle et Pascale Joseph, Paris, Éditions de Minuit, 1991 [1974]).

70 En témoignent les remarques régulières qui étaient faites à mon sujet, me ramenant régulièrement à mes futures fonctions, et ma nécessaire proximité avec l’équipe de direction. Ainsi par exemple un infirmier, coupant la parole à une de ses collègues alors que j’étais à ses côtés, par un « attention il y a l’œil de Moscou à côté de nous ».

71 Becker Howard S., « Whose side are we on? », Social Problems, no 14, 1967, p. 239-247.

72 A. Linder, « Une institution totale, vraiment ? », art. cit.

73 Olivier de Sardan Jean-Pierre, La Rigueur du qualitatif. Les contraintes empiriques de l’interprétation socio-anthropologique, Louvain-la-Neuve, Bruylant Academia, 2008.

74 Trotoux Camille, « Militaire et chercheuse : les enjeux du retour du terrain sensible », Revue Défense Nationale, no 840/5, 2021, p. 18.

75 Ce qui ne saurait être interprété comme un exemple de maltraitance. Si j’avais observé des actes d’une telle nature, il m’aurait incombé de le signaler sur le champ. La relative rapidité observée par l’ASH est à mettre en balance avec ma lenteur de novice, qui plus est émue par le contexte.

76 Extrait du carnet de terrain du 26 mars 2022, au sujet de cette scène, après une journée passée en unité de long séjour « Lorsque la médecin a vu ma sidération face à ces patients, elle m’a touché le bras. J’ai sursauté. On porte encore le masque à l’hôpital, il n’y a pas de contacts physiques de cette nature. Elle a vu mon émotion et m’a expliqué les pathologies du patient que je regardais de manière insistante, et expliqué la manière dont il était pris en charge. Elle m’a fait visiter les chambres et les différentes salles de l’unité, en m’assurant que tout était mis en œuvre pour tenter de satisfaire les besoins de chacun. Je n’écoutais rien, j’étais simplement sidérée, incapable de la rassurer à mon tour quant au fait que je comprenais ce qu’elle était en train de m’expliquer ».

77 Favret-Saada Jeanne, « Être affecté », Gradhiva, no 8, 1990, p. 3-10.

78 Gaudin Olivier et Le Calve Maxime (Éds.), « Exercices d’ambiance », Communications, no 102, 2018, p.5-249.

79 C. Trotoux, « Militaire et chercheuse », art. cit.

80 Peneff Jean, La France malade de ses médecins, Paris, Les Empêcheurs de penser en rond, 2005.

81 Velpry Livia, L’Expérience sociale de la maladie mentale : être un patient à long terme en psychiatrie de secteur, Thèse de doctorat en sociologie sous la direction d’Alain Ehrenberg, Paris, Paris 5, 2006 ; Henckes Nicolas, Le Nouveau Monde de la psychiatrie française. Les psychiatres, l’État et la réforme des hôpitaux psychiatriques de l’après-guerre aux années 1970, Thèse de doctorat en sociologie sous la direction de Isabelle Baszanger, Paris, École des Hautes Études en Sciences Sociales, 2007 ; Moreau Delphine, « Limiter la contrainte ? Usages et régulation des usages de la contrainte psychiatrique en Suisse », L’information psychiatrique, no 93/7, 2017, p. 551-557 ; Marques Ana, Construire sa légitimité au quotidien : le travail micropolitique autour d’une Équipe Mobile de Psychiatrie-Précarité, Thèse de doctorat en sociologie sous la direction de Nicolas Dodier, Paris, École des Hautes Études en Sciences Sociales, 2010.

82 I. Sainsaulieu, L’Hôpital et ses acteurs, op. cit., p. 25. La terminologie est alors remplacée par « centre hospitalier ».

83 L’offre de soins publique en psychiatrie est organisée en secteurs. Le secteur est un découpage géographique et démographique offrant un panier de soins pour la prévention et le traitement des troubles psychiques. L’adresse de résidence de la personne détermine le secteur dont elle dépend.

84 Pour une contextualisation juridique et historique de la réforme de la psychiatrie en France et de la réforme donnant lieu à la sectorisation voir Eyraud Benoît et Velpry Livia, « De la critique de l’asile à la gestion de l’offre en santé mentale : une désinstitutionnalisation à la française de la psychiatrie », Revue française d’administration publique, no 149/1, 2014, p. 207-222.

85 E. Goffman, Asiles, op. cit., p. 61.

86 Je n’ai observé cette différence que de la part des personnels soignants, AS et ASH, le tutoiement étant principalement utilisé pour les patients les plus jeunes et/ou les plus connus du service, pour y rester longtemps ou revenir régulièrement. Les médecins ont toujours utilisé devant moi le nom de famille précédé de la civilité. S’agissant du tutoiement, il serait erroné d’y voir une intention dégradante de la part des personnels. On peut plutôt analyser cette proximité au prisme du « piège de la compassion » évoqué par Goffman, qui peut générer un rapprochement de type affectif avec les reclus.

87 Projet d’Établissement 2021 – 2025. (Numéro des pages éludées pour souscrire aux impératifs d’anonymisation des lieux et des personnes)

88 En place depuis 20 ans, la certification est une procédure indépendante d’évaluation obligatoire du niveau de qualité et de sécurité des soins dans les établissements de santé, publics et privés. Elle est réalisée tous les 4 ans par des professionnels (des pairs) mandatés par la HAS, les experts-visiteurs. L’une de mes misions de stage de direction m’a impliquée directement dans la visite de certification. Ainsi ai-je assisté à tous les temps forts des visites des experts, comptes-rendus et réunions institutionnelles.

89 L’établissement enquêté assure la prise en charge de 75 % de la population de son département d’implantation. Il est moteur dans la duplication des dispositifs qu’il porte, et a un rôle d’impulsion et d’expérimentation. C’est particulièrement vrai pour les dispositifs ambulatoires dont il est à l’origine. Les établissements de premier recours du territoire de santé sont demandeurs d’essaimage.

90 E. Goffman, Asiles, op. cit., p. 56.

91 Ibid., p. 59.

92 Entretien avec la cadre supérieure de santé, 28 mars 2022.

93 A. Strauss, La Trame de la négociation, op. cit.

94 La loi du 4 mars 2002 reconnaît la nécessité du consentement aux soins du patient (R. Castel, La Gestion des risques, op . cit. ; Fassin Didier, « L’éthique, au-delà de la règle », Sociétés contemporaines, no 71/3, 2008, p. 117-135).

95 M. Coldefi, C. Gandre et S. Rallo, « Les soins sans consentement et les pratiques privatives de liberté en psychiatrie », art. cit.

96 Le terrain a été réalisé entre mars et juin 2022. Depuis, au jour de la publication de cet article, ce constat ayant été établi par la direction qualité gestion des risques de l’établissement, le sujet a été évoqué en instances et des mesures ont été prises afin de garantir la liberté d’aller et venir des patients, qui est un critère HAS dans le cadre de la certification.

97 Décret no 2021-537 du 30 avril 2021 relatif à la procédure applicable devant le juge des libertés et de la détention en matière d’isolement et de contention mis en œuvre dans le cadre de soins psychiatriques sans consentement.

98 Moreau Delphine, Contraindre pour soigner ? Les tensions normatives et institutionnelles de l’intervention psychiatrique après l’asile, Thèse de doctorat en sociologie sous la direction de Nicolas Dodier, Paris ; École des Hautes Études en Sciences Sociales, 2015 ; B. Eyraud et L. Velpry, « De la critique de l’asile à la gestion de l’offre en santé mentale », art. cit. ; Tartour Tonya, « L’évincement de la capacité à consentir aux urgences psychiatriques », in Eyraud Benoît, Minoc Julie et Hanon Cécile, Choisir et agir pour autrui ?, Paris, Doin, 2018, p. 194-198.

99 Freidson Eliot, Profession of medicine: A study of the sociology of applied knowledge, New York, Harper & Row, 1970 ; Fainzang Sylvie, La relation médecins-malades : information et mensonge, Paris, Presses universitaires de France, 2006.

100 T. Tartour, « L’évincement de la capacité à consentir aux urgences psychiatriques », art. cit.

101 « Médiation thérapeutique » est un terme générique employé pour désigner des soins d’un type particulier, organisé autour d’une activité spécifique. A titre d’exemple, la culinothérapie, activité de soins par le biais d’un atelier de cuisine, est très pratiquée dans l’établissement enquêté, qui dispose de locaux à cet effet.

102 Projet d’une unité dédiée aux troubles post-naissance dans l’établissement enquêté.

103 L’établissement est doté d’un pôle dédié à l’addiction et à la précarité qui gère des CSAPA, ce qui est peu courant pour un EPSM.

104 La place de l’établissement sur le territoire de santé implique qu’il soit doté d’une CUMP.

105 Moreau Delphine, « Après l’asile. La reconfiguration des tensions entre soin, sécurité et liberté dans le traitement social des troubles mentaux », Labyrinthe, no 29, 2008, p. 54.

106 Brossard Baptiste et Chandler Amy, Explaining mental illness, sociological perspectives, Bristol, Bristol University Press, 2022.

107 Morel Stanislas, 2012, « Les professeurs des écoles et la psychologie », Sociétés contemporaines, no 85/1, 2012, p. 133-159.

108 B. Eyraud et L. Velpry, « De la critique de l’asile à la gestion de l’offre en santé mentale », art. cit.

109 Linder Audrey, « De la contestation à la collaboration : tensions et luttes de pouvoir entre usagers et professionnels de la psychiatrie », Sociologie, no 13/1, 2022, p. 43-61.

110 Dennis Deborah et Monahan John, Coercion and aggressive community treatment: A new frontier in mental health law, New York, Springer, 1996.

111 Moreau Delphine, « La coordination de l’accompagnement en santé mentale : perte du monopole psychiatrique et nouvelle place des personnes accompagnées. Commentaire », Sciences sociales et santé, no 40, 2022, p. 69.

112 E. Goffman, Asiles, op. cit., p. 122.

113 Touraut Caroline, La Famille à l’épreuve de la prison, Paris, Presses universitaires de France, 2012, p. 22.

114 Moreau Delphine, « Contraindre pour soigner ? Le care à l’épreuve de la contrainte dans un service d’hospitalisation psychiatrique », in Crignon-De Oliveira Claire et Gaille Marie (Éds.), Qu’est-ce qu’un bon patient ? Qu’est-ce qu’un bon médecin ?, Paris, Seli Arslan, 2010, p. 5.

115 Chambon Nicolas, Gilliot Elodie et Sorba Mathilde, « L’intervention sociale à l’épreuve d’une préoccupation pour la santé mentale. Mobilisation du rétablissement et politique de logement d’abord », Revue française des affaires sociales, no 2, 2020, p. 112.

116 Extrait du carnet de terrain de l’autrice, 24 février 2022.

117 E. Goffman, Asiles, op. cit., p. .

118 Goffman Erving, Stigmate. Les usages sociaux des handicaps, trad. par Alain Kihm, Paris, Éditions de Minuit, 1975 [1963].

119 Sainsaulieu Ivan, « Les appartenances collectives à l’hôpital », Sociologie du travail, no 48/1, 2006, p. 72-87.

120 El-Haïk Wagner Nicolas, « “On est plus dans le cocooning”. Au bloc opératoire pédiatrique, une “détotalisation” par petites touches », ethnographiques.org, no 46, 2023 [En ligne].

121 Que l’établissement qui m’a accueillie et permis cette enquête, menée en plus de mes missions de stage, sans réserve ni velléité de censure du propos scientifique, en soit sincèrement remercié.

122 E. Goffman, Asiles, op. cit., p. 47.

123 Rostaing Corinne, « Institution totale : ambiguïtés et potentialités d’un concept bien vivant », ethnographiques.org, no 46, 2023 [En ligne].

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Pour citer cet article

Référence électronique

Audrey Higelin-Cruz, « Ethnographier un établissement psychiatrique en qualité d’élève directrice d’hôpital »Terrains/Théories [En ligne], 18 | 2024, mis en ligne le 11 mars 2024, consulté le 18 mai 2024. URL : http://journals.openedition.org/teth/5610 ; DOI : https://doi.org/10.4000/teth.5610

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Auteur

Audrey Higelin-Cruz

Audrey Higelin Cruz est directrice de la recherche, de l’innovation et des coopérations internationales au centre hospitalier Guillaume Régnier à Rennes. Docteure en sciences humaines et sociales, elle est également chercheuse rattachée au laboratoire Sophiapol, à l’Université Paris Nanterre. Après avoir mené des recherches en sociologie de la prison et de la sexualité, elle développe aujourd’hui des travaux dans les domaines de la sociologie de la santé et de l’éthique de la recherche en sciences sociales.

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