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Lier la recherche en milieu urbain avec l’approche « livelihood » : défis et perspectives

Brigit Obrist et Kaspar Wyss

Résumés

En reliant une approche des moyens d'existence durables à la recherche de santé urbaine, des bénéfices importants sont possibles en matière de recherche et d’action. À l’aide d’un cadre conceptuel séparant la vulnérabilité en trois dimensions - la monnayabilité, les aléas environnementaux et la fragmentation sociale – il est possible d’approfondir les problématiques de la santé urbaine. En se basant sur une série d’études de cas d’Afrique de l’Ouest, cet article argumente que de nouveaux points de départ et des concepts novateurs sont développés en associant les approches de risque et de vulnérabilité - notamment ceux orientés vers l’accès aux services de base tels que la santé et l’éducation – avec celui de la résilience.

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Texte intégral

Introduction

  • 1  Le terme livelihood est ici pris dans le sens de Chambers (1989: 1) qui associe ce terme à l’expos (...)

1L’urbanisation restera un défi dans les années à venir et continuera d’avoir des implications importantes sur la santé des citadins. Le lien entre l’urbanisation, la pauvreté et la santé constituera toujours un intérêt particulier. En faisant référence à la transition épidémiologique en cours, allant d’une prédominance des maladies infectieuses à une prédominance des maladies chroniques, certains auteurs ont suggéré que les pauvres en milieu urbain souffrent « le pire des deux mondes » en étant exposé à une double charge des anciens et des nouveaux profiles (Harpham et Molyneux, 2001). Jusque-là, la recherche en milieu urbain a été principalement guidée par l’approche du risque et n’est pas parvenue à examiner la vulnérabilité dans une perspective compréhensive. Nous proposons d’évoluer vers un l'emploi d’un approche des moyens d'existence durable de type « livelihood »1 en vue d’examiner la vulnérabilité correspondant non seulement à l’étude de l’exposition des individus à des anciens et des nouveaux risques de maladies, mais aussi des moyens dont les individus disposent pour faire face à ces risques (Chambers, 1989). La recherche « livelihood » doit en même temps inclure le milieu urbain dans son orientation principale et non seulement le milieu rural (Rakodi et Lloyd-Jones, 2002). Si la recherche en santé urbaine se rallie à l’approche « livelihood », des bénéfices importants sont possibles en termes de recherche, de politiques ainsi que de pratiques. Ceci a été démontré par Caroline Moser (1998), par exemple, qui a développé un cadre conceptuel de vulnérabilité pour des contextes urbains et a identifié trois dimensions principales de la vulnérabilité urbaine : la monnayabilité ou marchandisation, les aléas environnementaux et la fragmentation sociale. C’est à la lumière de ces soucis que nous avons compilé le présent hors série de la revue VertigO. Tout en étant convaincus que les sujets abordés – bien que limités et sans le but d’englober la totalité de ces aspects – sont d’une importance cruciale pour la vision du développement en santé urbaine et en même temps rarement abordés.

Aspects critiques

2Les approches « livelihood » partagent un nombre de soucis avec la recherche dans le domaine de la santé publique, comme par exemple l’intérêt pour des causes proches, contribuantes ou sous-jacentes des problématiques sanitaires liées à l’eau (UN-Habitat, 2003). Ces contributions innovatrices de l’orientation « livelihood » ne consistent pas simplement à contextualiser les risques, mais surtout à mettre au centre des préoccupations les personnes ou ménages ainsi que leurs moyens (ou capacités ou ressources). Le changement de perspective des pathogènes vers les personnes infléchi l’attention sur les dimensions humaines, sociales et économiques de la santé urbaine. Ce transfert vers la vulnérabilité sociale a d’abord été pratiqué dans la recherche sur le VIH/sida (Parker, 1996) et a été souligné également pour la recherche sur le paludisme (Jones and Williams, 2004).

3Les articles dans ce dossier hors série de VertigO ont focalisé sur le paludisme, le VIH/sida et d’autres maladies de la pauvreté et soulignent des aspects critiques dans une perspective combinée de l’approche risque – vulnérabilité. Ils examinent et associent des aspects de la dégradation environnementale, de la monnayabilité et de la fragmentation sociale tels que présentés par Moser (1998) en faisant référence aux trois dimensions « exposition », « capacité » et « potentiel » (voir article Obrist (2006) dans ce dossier hors série).

4La dégradation environnementale, telle que la désertification, pousse les nomades dans des villes comme Nouakchott (Ould Taleb et coll., 2006), où ils sont amenés à se sédentariser dans les quartiers périphériques habituellement sans leurs animaux, la ressource la plus précieuse et prestigieuse dont ils disposent. D’autres immigrants, par exemple à Abidjan, se sont vus forcés de s’installer dans des habitats illégaux et précaires dans des zones initialement réservées à d’autres fins (Granado et coll., 2006; Kouadio et coll., 2006; Kablan et coll., 2006; Matthys et al, 2006). Dans les deux types de milieux, les résidents sont exposés à divers pathogènes dûs à une absence des services publics de première nécessité tels que l’accès à l’eau potable, des services d’assainissement et de collecte d’ordures. À Abidjan, la situation environnementale dans certains espaces périurbains et dans des villages avoisinants est même plus précaire que dans les zones urbaines appelées « habitats précaires » (Obrist et coll. 2005; Koné et coll., 2006). Des caniveaux transportent les déchets délaissés des « habitats précaires » vers les villages en zones périurbaines et transforment la lagune en décharge d’ordures. Les villageois se plaignent d’être des victimes de la ville. Les déchets de la ville polluent la lagune, mais en même temps, ils assurent la survie de ceux qui en vivent. Les déchets contribuent ainsi à leur existence.

5Les problèmes financiers et économiques incluent le chômage, la baisse du pouvoir d'achat et la charge des frais d'habitation (le loyer, l'eau et l'électricité). En parallèle, les maraîchers à Abidjan expriment le déclin de la sécurité due à la situation sociale et politique du pays. Cet état difficile freine les activités économiques et devient leur problème primordial se traduisant en difficultés quotidiennes pour assurer une alimentation appropriée (Matthys et coll., 2006).

6C’est ainsi que les capitaux traditionnels, tels que la sécurité et l’accès à un environnement sain, se sont dégradés en laissant les individus avec des capitaux physiques, financiers et sociaux réduits. Leur vulnérabilité a augmenté durant la dernière décennie, non seulement à cause de la pollution croissante, mais également à cause du manque de ressources, de l’absence de sécurité et de la négligence des autorités urbaines. Cet exemple démontre l’importance d’analyser également les relations entre les régions rurales, périurbaines et urbaines dans le domaine des problèmes de santé environnementale et d’y inclure la perspective des personnes concernées (Satterthwaite et Tacoli, 2002). L’exemple souligne aussi que les solutions aux problèmes environnementaux à large échelle, tel que l’évacuation des eaux polluées à travers des canaux ou des cites de traitements, sont au-delà des capacités des communautés locales et ceci même si celles-ci disposent de ressources de type « livelihood ». Les initiatives communautaires et l’appui de ces initiatives doivent s’insérer dans un cadre plus large et s’aligner avec les tâches des municipalités urbaines et des agences opérant à échelle nationale et internationale.

7La monnayabilité représente un autre défi majeur. Les anciens nomades à Nouakchott ont perdu une importante partie de leur capital qui était constitué par leurs bovins, mais vivent aujourd’hui dans un contexte urbain où le logement, la nourriture et les services sont payants (Ould Taleb, 2006). Pour ceux qui disposent à peine de ressources financières, la maîtrise des problèmes économiques est prioritaire. Ceux qui ont plus de moyens deviennent concernés des problèmes environnementaux et hygiéniques. Parallèlement, les pauvres dépensent largement trop de leurs faibles ressources pour le traitement du paludisme et le surtraitement avec des médicaments est devenu un problème important (Wang et coll., 2006). Une étude ethnographique des cas du paludisme a rendu possible d’expliquer le pourquoi (Granado et coll., 2006). Beaucoup de personnes considèrent le palu, forme abrégée pour le paludisme, comme une maladie transmise par des moustiques, mais habituellement en combinaison avec d’autres causes. En même temps, palu est devenu une métaphore de la dureté de la vie urbaine associée à des travaux physiques en plein soleil en combinaison avec une absence d’hygiène et d’alimentation appropriée. Ainsi, palu représente la vulnérabilité sociale des individus vécue dans et à travers leur corps. La métaphore signifie une expérience corporelle spécifique et offre un guide pour des actions afin de maîtriser les risques quotidiens de la vie urbaine : le recours à de divers itinéraires thérapeutiques allant de l’autotraitement à base de plantes en passant par l’achat des remèdes pharmaceutiques auprès des vendeurs ambulants aux visites auprès des services de santé. Cependant, ces itinéraires thérapeutiques augmentent davantage la vulnérabilité des personnes, étant donné qu’elles payent des montants considérables pour des traitements inefficaces (Kouadio et coll., 2006). Le temps nécessaire pour ces recours correspond à des coûts d’opportunité importants et pourrait alternativement être utilisé pour assurer la survie.

8Des personnes pauvres ont un accès limité aux structures et services, tout d’abord parce qu’ils sont trop cher et non parce qu’ils seraient trop éloignés. Les conséquences sont potentiellement sévères : les personnes sont non seulement exposées à la double charge des maladies décrites plus haut, mais ils souffrent en même temps des inégalités d’accès à des services de base y inclus les services de santé. Des observations similaires ont été décrites pour de multiples villes d’Afrique, d’Asie et d’Amérique du Sud (Harpham et Molyneux, 2001 ; Brown et Lloyd-Jones, 2002). La proximité des services de base signifie très peu si l’accès est dénié (Beall, 2002).

9Selon le cadre conceptuel de Moser (1998), la fragmentation sociale est une autre dimension de la vulnérabilité urbaine. En même temps, le capital social est une des seules ressources de laquelle les pauvres disposent (Phillips, 2002). La solidarité est une valeur essentielle, aussi dans les villes de l’Afrique de l’Ouest. Elle peut être basée sur des obligations entre les membres d’un groupe d’une même descendance, telle que présentée dans l’étude sur les nomades récemment immigrés à Nouakchott (Ould Taleb et coll., 2006). Cependant, au fil du temps, les liens sociaux entre les membres d’un groupe de proches se dénouent et se fragilisent (Beall, 2002). Ils peuvent être affectés négativement par un climat d’insécurité tel qu’à Abidjan au cours des dernières années (Matthys et coll., 2006). Une autre étude à Abidjan a identifié que les membres de famille, les collègues de travail et les voisins fournissent typiquement un support moral, plutôt que de l’aide financier, en cas de maladie (Bossart, 2005).

10Les relations sociales deviennent particulièrement tendues dans le contexte d’une maladie stigmatisée, telle que le sida. À Abidjan, le sida est associé à la honte et peut mener à l’exclusion sociale (Kablan et coll., 2006). Un nombre important de femmes se tait sur leur condition, d’autres se confient à des personnes ciblées, mais plus que la moitié des dernières ont été exclues ensuite, soit par le conjoint ou par la famille. Pour des femmes sans enfant, le risque lié au VIH/sida aggrave la vulnérabilité sociale. Elles sont discriminées socialement parce qu’elles sont infertiles et infectées. Dans ces conditions, les femmes sont forcées de prendre des décisions difficiles. Si elles restent silencieuses, elles ne peuvent pas demander d’aide et risquent l’isolement social et émotionnel. Dans le cas alternatif, elles seront exclues et ne pourront à peine subvenir à leurs besoins à elles seules. De nouvelles formes de solidarité peuvent se tisser, tel que, par exemple, dans le cas de l’association Amepouh à Abidjan. L’objectif de cette association est d’offrir de l’assistance morale, matérielle et financière, soit l’accès à des informations, à des médicaments, à l’éducation, à des emprunts et à de l’aide alimentaire. L’article de Kablan et coll. (2006) décrit que ces objectifs sont atteints jusqu’à un certain degré, mais que les femmes restent dépendantes de l’association et en conséquence l’accaparent jusqu’à la limite.

11Pour les adolescents à Mongo et à N’Djaména au Tchad, le risque du VIH accentue leur vulnérabilité sociale, particulièrement celle des filles et jeunes femmes, à cause du tabou de parler de la sexualité entre les générations avoisinantes (Nodjiadjim Laoubaou et coll., 2006). Selon les normes, les jeunes filles devraient rester vierges jusqu’à leur mariage, car la virginité est considérée comme un grand honneur pour la jeune fille et ces parents. Si les jeunes filles discutent ou posent des questions par rapport à leur sexualité, les parents les traitent presque comme des prostitués. Ainsi, les adolescents obtiennent des informations sur la sexualité ou le VIH/sida à travers leurs pairs et les médias, sans bénéficier d’une éducation sexuelle et sans disposer d’outils optimaux pour se protéger contre le VIH. En cas d’une grossesse ou d’une infection VIH, leurs liens avec la famille deviennent très tendus et fragiles.

12Avec ou sans la menace du VIH/sida, les évidences de différentes parties du monde présentent une image mélangée : d'une part, les relations et les réseaux basés sur la parenté deviennent plus fragiles et ont tendance à se briser, que ce soit dans des milieux ruraux ou urbains. D’autre part, de nouvelles formes de vie associative émergent. Le degré de participation des personnes dans la vie associative en milieu urbain ainsi que les bénéfices qu’elles en tirent dépendent de leurs propres ressources économiques, sociales et politiques (Philips, 2002) ainsi que des ressources des associations. En même temps, on observe des situations dans lesquelles la cohésion sociale se renforce, par exemple à cause de la forte pression extérieure ou de l’insécurité générale, telle que décrite pour les maraîchers à Abidjan (Matthys et coll., 2006).

13En paraphrasant Rakodi et Lloyd Jones (2002), il est possible de dire que la vulnérabilité est caractérisée par un manque de moyens et l’incapacité d’accumuler un portfolio de ceux-ci, ainsi que d’un manque de choix de stratégies effectives pour surmonter les défis quotidiens. Des ménages vulnérables doivent adopter des stratégies de survie, mais n’ont pas les possibilités d’améliorer leur bien-être. Ceci a été démontré, par exemple, dans l’étude sur le paludisme dans ce hors série (Granado et coll., 2006). Le recours aux traitements et spécifiquement la consommation des herbes ainsi que des médicaments crée une « illusion de prise d’influence ». Les personnes se sentent réconfortées parce qu’elles peuvent faire quelque chose, mais les actions qu’elles peuvent entreprendre les rendent plus vulnérables sur le plan économique et sanitaire, parce qu’elles n’arrivent pas à traiter les causes sous-jacentes. Des arguments similaires sont applicables pour les femmes vivant avec le sida qui adhèrent à l’association Amepouh. Leur participation ne les rend pas vraiment plus fortes, au contraire, elles deviennent plus dépendantes (Kablan et coll., 2006). Dans le contexte de la pandémie du VIH/sida en Afrique, les stratégies des adolescents, pour obtenir auprès des pairs et des médias des informations qui touchent à leur sexualité, les rendent vulnérables. Ceci est dû à la qualité souvent déficiente et fragmentaire des informations, aux tabous qui entourent la sexualité et à la déficience de communication entre les adolescents et leurs parents (Nodjiadjim Laoubaou et coll., 2006).

14Tous ces résultats indiquent ce que Beall (2002) a appelé « l’inefficacité de la pauvreté ».

« La pauvreté est partout coûteuse (acheter des biens en petites quantités coûte toujours plus cher), nécessite du temps (faire la queue pour des promotions prend plusieurs heures de la vie quotidienne d’une ménagère), est une perte de créativité et de potentiel, ou pour le poser différemment, est une perte de capital humain et social. Enfin, [….] l’inefficacité de la pauvreté est inégale dans son impact, spécifiquement à travers les genres et les générations, renforçant des relations sociales existantes basées sur l’accès inégal aux ressources et le contrôle de celles-ci » (Beall, 2002).

15Nous argumentons que « l’inefficacité de la pauvreté » induit des effets majeurs sur la santé et peut être abordée au mieux par une combinaison des approches de risque et de vulnérabilité dans un cadre de type « livelihood ». À l’aide du cadre conceptuel appelé « Asset Vulnerability Framework » de Caroline Moser (1998), il est possible d’examiner des caractéristiques importantes de la vulnérabilité urbaine. Cependant, cette approche, comme la plupart des approches « livelihood », connaît des faiblesses. Tel que indiqué par De Haan et Zoomers (2005), ces cadres « livelihood » accordent peu d’attention aux normes, aux institutions et aux procédures qui structurent l’accès des personnes, non seulement aux ressources, mais également aux organismes gouvernementaux ou internationaux et de la société civile. La plupart des articles dans ce dossier hors série parlent des problèmes d’accéder à des institutions de niveau élevé, tels que la société civile et le système étatique, mais aucun d’eux ne les aborde d’une manière systématique. Ce transfert de perspective est impératif pour la recherche innovatrice et pertinente autant que pour les politiques et les pratiques.

Nouvelle orientation et nouveaux concepts

16Si nous comprenons la vulnérabilité comme « la combinaison entre l’exposition à des risques et le manque de moyens adéquats pour les gérer » (Chambers, 1989), nous devons reconnaître que « les moyens adéquats » ne peuvent pas uniquement se référer à des biens ou des moyens d’existence au niveau des ménages et des communautés. Et même si des « moyens adéquats » sont disponibles au niveau des ménages et des communautés, tous les membres d’un ménage ou d’une communauté n’ont pas le droit et l’accès à ceux-ci de façon égale ou juste. L’accès est toujours réglé par des lois et des normes sociales. L’accès peut être accordé ou refusé : les responsables peuvent le favoriser ou l’empêcher. Ce qui est valable pour le droit et l’accès au niveau des ménages s’applique également à l’accès aux ressources et services fournis par le gouvernement et des organismes de la société civile. Ceci est d’une pertinence supérieure dans un monde qui vit une urbanisation rapide caractérisée par une augmentation de la densité, la diversité et la dynamique des institutions et des organisations.

17Nous proposons que « l’accès » soit un point focal pour la recherche en santé urbaine. Une telle nouvelle orientation peut se baser sur un nombre de publications axées sur l’accès dans une perspective de systèmes de santé (par exemple Penchansky et Thomas, 1981; Fiedler, 1981 ; Andersen, 1995). Certains auteurs identifient et examinent les barrières d’accès aux services, par exemple les délais dans le recours aux soins maternels (Maine, 1997). Ces délais incluent : 1) la décision de recourir à des soins, 2) l’arrivée vers une structure, et 3) l’obtention des soins appropriés auprès d’un service de santé. Les deux premiers points s’articulent autour des problèmes au niveau de la demande, tandis que le troisième est un problème de l’offre du système de santé.

18La recherche innovatrice en santé urbaine devrait combiner les soucis formulés dans une perspective de système de santé avec ceux de l’approche de risque et de vulnérabilité dans une orientation de type « livelihood ». La question cruciale est : quelles normes, lois et institutions facilitent ou empêchent l’accès des personnes aux ressources « livelihood » au niveau ménager et communautaire ? Le travail devrait inclure l’accès aux services sanitaires et sociaux au niveau supérieur du système, par exemple au niveau du district, voire régional ou national. Comme indiqué par Bates et coll. (2004a et 2004b), une pareille approche aiderait à préciser les modèles actuels pour examiner la vulnérabilité face aux maladies, notamment le sida, la tuberculose ou le paludisme.

Accès et résilience

19La notion des « moyens adéquats » renvoie également à un autre concept. Il se réfère aux potentiels de faire face à un problème ainsi qu’aux capacités d’une personne ou d’un ménage de les gérer. Cette idée est étroitement liée à la résilience et ces connotations de combattre les effets adverses, d’activer les forces récupératrices et de parvenir à des ajustements positifs basés sur un processus d’apprentissage. En effet, le concept de la résilience a gagné une grande popularité dans les discours publics et les analyses académiques au cours des dernières années. Cependant, il connaît déjà une longue histoire, notamment en écologie (Adger, 2003; Schoon, 2005) et en psychologie du développement (Luthar, 2003).

20Nos connaissances de ce qui constitue la résilience, comment ce concept peut être décrit et analysé et particulièrement comment la résilience peut être renforcée, restent limitées en comparaison avec les connaissances des besoins, menaces, dangers, risques ou de la vulnérabilité. Cela se reflète également dans les articles de ce hors série de VertigO. Les experts sont d’accord que la résilience n’existe que dans le contexte de transformations ou transitions potentiellement négatives et qu’elle est liée au risque et à la vulnérabilité. Tous les trois concepts – risque, vulnérabilité et résilience – sont relationnels et sont réciproquement connectés. La plupart des modèles et approches théoriques tentent de considérer ce fait, qu’ils soient centrés sur les personnes ou sur les systèmes ou qu’ils examinent les relations complexes entre l’homme et l’environnement. Pourtant, à ce jour, nos préoccupations ont été orientées vers les dimensions du risque et de la vulnérabilité.

21L’avantage d’attribuer un intérêt explicite aux concepts positifs est qu’il peut animer les chercheurs à avoir des pensées novatrices et de les amener à considérer les potentiels et les capacités au sein de groupes, organisations et états typiquement reflétés en matière de problèmes et déficiences. Le danger, par contre, est qu’il peut renforcer des perspectives qui accusent les victimes. Une importante précaution est une prise de position claire en précisant que la résilience se réfère à des processus et non pas à des traits personnels, sociaux ou culturels.

22La recherche qui, jusque-là, s’intéressait au risque, à la vulnérabilité et à la résilience n’a pas développé une terminologie généralement acceptée et opérationnelle, ni au sein, ni à travers les disciplines ou les sujets de recherche. Ainsi, il est d’autant plus important d’assurer la définition des mots-clés (tels que résilience, risque, adaptation positive, vulnérabilité ou protection) avec exactitude et clarté ainsi que d’encadrer les résultats en spécifiant le contexte, les conditions et les théories sous-jacentes de la recherche. Si un processus est considéré comme une manifestation de résilience, cette déclaration découle d’un jugement sur la base de critères explicites ou implicites. Donc, tout chercheur devrait rendre transparent les critères utilisés et la façon avec laquelle ils ont été négociés, par exemple dans l’arène trans-locale de la collaboration pour le développement.

23Nous proposons ainsi les deux concepts d’» accès » et de « résilience » comme concepts clés pour de futures recherches. L’obtention de l’accès à des moyens et des capacités au niveau ménager et communautaire contribue à la résilience. En même temps, la constitution de résilience demande de trouver accès à des ressources. La résilience peut au mieux être comprise comme un processus à multiples étapes au cours duquel l’accès à des ressources, au soutien et à des services est mobilisé à divers niveaux du système de santé, à partir du ménage en passant par la communauté, au district jusqu’au niveau national, voire international. Une telle approche nous aide à mieux comprendre, non seulement les processus qui augmentent la vulnérabilité, mais aussi les processus qui forment et renforcent la résilience par un meilleur accès à des ressources de soins et des services sanitaires.

Implications pour les politiques et les pratiques de développement urbain

24Tel que décrit dans un autre article (Obrist, 2006), les trois concepts du risque, de la vulnérabilité et de la résilience sont normatifs. Ils représentent des valeurs et objectifs de ceux qui les définissent et ils sont encadrés par des contextes sociaux, économiques et politiques plus larges. Leurs significations doivent être négociées, non seulement entre les disciplines, mais plutôt d’une manière transdisciplinaire impliquant des scientifiques, le public, les politiciens et les praticiens. Pour paraphraser ce que Hurni et Wiesmann (2004) ont décrit pour la « durabilité », les concepts de « risque », de « vulnérabilité » et de « résilience » fournissent un cadre pour établir des valeurs et objectifs dans le processus du développement (ce qui devrait être), mais également pour évaluer les impacts (ce qui est) et pour guider les actions (ce qui devrait être fait). En raison de leur caractère normatif, les trois concepts renvoient au besoin de réflexion théorique par des chercheurs indépendants et critiques travaillant en dehors de la communauté des bailleurs et qui s’engagent dans l’autoréflexion – conjointement avec les politiciens, les praticiens et la société civile.

25Incontestablement, des actions sont nécessaires pour surmonter « l’inefficacité de la pauvreté » qui représente une perte du capital humain, social et financier (Beall, 2002). Certains groupes de la société n’arrive pas à couvrir leurs besoins en matière de soins de santé à cause des mécanismes de distribution des revenus, des différences de pouvoir d’achat ou des relations de pouvoir et de dominance au sein des ménages. Si l’équité sociale constitue un objectif, il y a un besoin de transformer les structures présentes.

26Au niveau des politiques de développement urbain, il y a un besoin de politiques favorables et régulatrices qui ciblent les plus pauvres et qui ont un impact autant sur la pauvreté que sur la charge des maladies. Cependant, ceci est plus facilement revendiqué que mis en pratique, y inclut parce qu’il y a une littérature abondante au sujet des barrières à l’accès et en même temps un manque de littérature sur les possibilités et moyens de réduire ces barrières (Ensor et Cooper, 2004).

27Les politiques pour construire le capital humain sont cruciales, particulièrement en milieu urbain où les connaissances, l’information et le savoir-faire sont les déterminants les plus importants pour expliquer les changements dans le statut socio-économique à travers le temps (Rakodi, 2002). Ces éléments sont liés, car  la capacité de comprendre et d’intégrer des messages de santé dans la vie quotidienne dépend du niveau d’éducation en général. L’éducation peut améliorer la capacité des individus de prendre en charge leur santé par des mesures de vie saine davantage que de reposer sur des services de santé. En même temps, il existe bien de l’évidence que des meilleurs niveaux d’éducation peuvent favoriser l’utilisation des services de santé (Ensor et Cooper, 2004). L’information peut aussi avoir des effets spécifiques sur la santé et les soins de santé, par exemple en affaiblissant les craintes non justifiées des effets secondaires des nouveaux médicaments ou en fournissant des connaissances des schémas et dosages thérapeutiques corrects. Afin d’amener les informations plus près des personnes, certains programmes ont eu recours à des éducateurs communautaires, ils ont combiné une éducation plus générale de la population avec la formation d’agents communautaires de la santé, par exemple des accoucheuses traditionnelles, ou ils ont collaboré avec des organisations communautaires de base ou non gouvernementales.

28Les politiques et interventions devront également s’occuper de la construction du capital social. Des personnes signifiantes, des pairs et des réseaux d’entraide au niveau local peuvent jouer un rôle crucial pour améliorer l’accès et pour établir la résilience. Ils peuvent influencer le comportement de risque, fournir du support mutuel et de l’aide et favoriser des échanges informels (Islam et coll., 2006). Cependant, le capital social n’est pas un outil pour résoudre tous les problèmes de santé des populations. Il peut même générer des résultats de santé négatifs, par exemple à travers l’exclusion des personnes marginales ou oppressées des ressources contrôlées par les membres d’un réseau ou de la société majoritaire, à travers des revendications excessives de membres ayant des stratégies couronnées de succès ou encore à travers des restrictions de libertés individuelles (Portes, 1998). Les politiques de santé et les interventions devront ainsi être informés par des analyses institutionnelles à tous les nivaux du système de santé pour identifier les acteurs clés et leurs relations et interactions. Il est d’une importance vitale de comprendre les capacités organisatrices des pauvres, les intérêts politiques dans des contextes sociaux et des points d’appui qui favorisent l’établissement des consensus. Attribuables à leurs connotations positives, l’accès et la résilience fournissent de tels points focaux.

29À part la construction du capital humain et social, l’accès physique et financier devraient être améliorés par des investissements dans des activités génératrices de revenus, le transport et des technologies qui favorisent la communication et l’échange d’informations au sein et à travers des groups sociaux. Bien évidemment, les politiques et interventions de santé ne peuvent pas résoudre tous ces problèmes elles seules, mais elles peuvent créer des synergies à travers une collaboration multisectorielle et avec des organismes de la société civile. L’objectif devrait être d’inclure les acteurs d’autres secteurs et organisations impliqués dans la lutte contre la pauvreté afin qu’ils jouent un rôle actif dans le contrôle des maladies au sein des communautés pauvres. Des interventions pilotes suivies et évaluées de près sont nécessaires pour vérifier que les coûts de la réduction de certaines barrières d’accès aux soins ne dépassent pas les gains et que ces interventions soient menées dans l’intérêt de la population entière et non seulement de groupes ou individus particuliers.

Remerciements

30Le Fonds National Suisse et la Direction du Développement et de la Coopération Suisse ont financé la recherche sur laquelle cette édition spéciale est basée, à travers le « Pôle de recherche national Nord-Sud (NCCR North-South): Partenariats de recherche pour atténuer les syndromes du changement global », en particulier le « Projet Individuel (IP4) : Santé et Bien-être » (2001-2005) dirigé par M. Tanner, directeur de l’Institut Tropical Suisse. Nous sommes également très reconnaissants pour les contributions intellectuelles de nos collègues des équipes de recherche du NCCR en Suisse, au Tchad et en Côte d’Ivoire, et spécialement de notre Coordinateur régional de la région d’études de cas associées d’Afrique de l’Ouest, G. Cissé, directeur du Centre Suisse de Recherche Scientifique. Un grand merci aussi à Mme P. Schwärzler de l’Institut Tropical Suisse pour l’excellente traduction scientifique. Nous apprécions hautement l’appui continuel de la Municipalité de Yopougon et des Ministères de la Recherche de Côte d’Ivoire, du Tchad et de Mauritanie. Nous remercions également nos guides locaux, assistants de terrain, superviseurs, intervieweurs et le personnel de saisie des données pour leur dévouement au travail dans des conditions souvent difficiles. Enfin, et ce n’est pas le moins important, nous voudrions remercier les leaders locaux et résidents de nos aires de recherche pour leur participation à nos investigations.

Biographie

31Maître de conférence à l’Institut d’Anthropologie Sociale, Université de Bâle, et directrice de projets à l’Institut Tropical Suisse à Bâle, Suisse. Auteur de nombreuses publications sur la santé rurale et urbaine, la maladie liée à la malaria et également la migration et la santé en Papouasie-Nouvelle-Guinée, en Tanzanie et en Suisse.

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Notes

1  Le terme livelihood est ici pris dans le sens de Chambers (1989: 1) qui associe ce terme à l’exposition à des contingences et des situations de stress et les difficultés de faire face à eux. La vulnérabilité contient de perspectives : une externe lié à des risques, chocs et stress auxquels un individu ou un ménage est exposé : et une interne qui consiste dans l’absence des moyens pour faire face aux pertes. Les pertes peuvent se présenter sous plusieurs formes- devenir ou étant physiquement faible, économiquement appauvri, socialement dépendant, humilié ou psychologiquement blessé.

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Pour citer cet article

Référence électronique

Brigit Obrist et Kaspar Wyss, « Lier la recherche en milieu urbain avec l’approche « livelihood » : défis et perspectives », VertigO - la revue électronique en sciences de l'environnement [En ligne], Hors-série 3 | décembre 2006, mis en ligne le 20 décembre 2006, consulté le 19 janvier 2019. URL : http://journals.openedition.org/vertigo/1876 ; DOI : 10.4000/vertigo.1876

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Auteurs

Brigit Obrist

Institut d’anthropologie sociale, Université de Bâle, Münsterplatz 19, 4051 Bâle, Suisse, Institut Tropical Suisse, Boîte postale, 4002 Bâle, Suisse brigit.obrist@unibas.ch

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Kaspar Wyss

Institut Tropical Suisse, Boîte postale, 4002 Bâle, Suisse brigit.obrist@unibas.ch

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